5.2. Кесарево сечение

Кесарево сечение в настоящее время является наиболее (распространенной родоразрешающей операцией. Расширение показаний к этой операции является одной из особенностей современного акушерства. Этому способствует развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и другие факторы.

Проблеме кесарева сечения в нашей стране уделяется I особое внимание. Она неоднократно обсуждалась на объединенном пленуме правлений Всесоюзного и Всероссийского научных обществ акушеров-гинекологов (1979, 1988), на I съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов в 1995 г.

Рис. 50. Частота операции кесарева сечения.

По данным Российской Федерации, частота кесаревых сечений в последнее десятилетие возросла примерно в 3 раза и в 1996 г. составила 11,06% (рис. 50) и продолжает расти. В то же время, не наблюдается снижения перинатальной смертности — она равна примерно 18%о, что требует изыскания путей решения этой проблемы.

По данным Российской Федерации, в 1997 г. Частота кесарева сечения составила 12,2%, по данным родильных домов г. Москвы, в 1997 г. она составила 13,8% и продолжает расти.

Во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной патологии, частота кесарева сечения превышает 30%.

По данным национальной статистики США, за последние десять лет (1985-1994 гг.) частота операции стабилизировалась на уровне 22,0-22,3%, перинатальная смертность снизилась с 13,2 до 8,7%о. Частота кесарева сечения в Шотландии повысилась с 8,5% в 1975 г. до 16,0% в 1994 г. (Wilkinson С. et al., 1998), в Англии с 5,5% в 1970 г. до 14,0% в 1993 г., при этом перинатальная смертность составила 8,2%о (Savage W., 1995). Частота кесарева сечения в 1993 г. в Испании была равна 21,2%, в Мексике - 22,5%, на Кубе - 33,9%, в Бразилии -35%. В частных клиниках этот показатель значительно выше.

При проведении кесарева сечения следует учитывать стоимость оперативного вмешательства. Так в США, по данным Американского общества акушеров и гинекологов (1995), стоимость операции в 1993 г. составила 11000 американских долларов, тогда как стоимость родов — 6430 американских долларов.

Причинами роста частоты кесарева сечения являются ограничение в семье рождением одного ребенка; увеличение числа первородящих старше 30 лет; внедрение в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода во время беременности и в родах; расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании, тяжелых формах гестоза, недоношенной беременности; воздержание от наложения полостных щипцов и вакуум-экстрактора; утяжеление контингента беременных с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией; увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарева сечения; совершенствование реанимационно-интенсивной помощи новорожденным; недостаточная квалификация акушеров-гинекологов в плане рационального ведения родов; социально-экономические и демографические факторы (влияние "оборонительной" медицины, культурное влияние, национальные традиции, религиозные особенности и т. д.).

Известно, что расширение показаний к кесареву сечению ведет к снижению профессионализма при ведении родов через естественные родовые пути. Стремление решить все проблемы в акушерстве только с помощью кесарева сечения несостоятельно, однако неоправдано и сокращение показаний для абдоминального родоразрешения.

Родоразрешеиие путем кесарева сечения должно прийти на смену длительным травматичным родам с повторной стимуляцией родовой деятельности. Оно должно также способствовать уменьшению частоты таких родоразрешаю-щих операций, как экстракция плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, хотя полностью исключить оперативное родоразрешение через естественные родовые пути нереально.

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

По-видимому, правильнее считать, что за последние 10 лет речь идет не о преднамеренном расширении, а об уточнении показаний к абдоминальному родразрешению в интересах матери и плода.

Однако необходимо отметить, что расширение показаний к кесареву сечению, производимого для уменьшения перинатальной смертности, может быть оправдано лишь до определенных пределов (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1997; Stephenson P.A. et al., 1993; Savage W., 1995; Erkkola R. 1997). Согласно рекомендации ВОЗ (1985), частота кесарева сечения не должна превышать 15%.

По данным Л.М. Комиссаровой (1998), в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии частота операции, влияющая на перинатальные показатели составляет 28-80%.

Необоснованный рост частоты кесарева сечения не сопровождается дальнейшим снижением перинатальных потерь, но чреват серьезной угрозой для здоровья и жизни женщины, особенно при недооценке противопоказаний к операции. Риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10 раз и более (Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. 1985; Серов В.Н., 1988; Старостина ТА.. Фролова О.Г. 1989; Stephenson PA. et al.. 1993; Erkkola R., 1997), а риск материн-482

ской смертности - в 5-11 раз (Moldin P. et al., 1984; Lieford RJ. et al., 1990; Erkkola R. 1997).

В настоящее время "ультрахирургическое" направление в акушерстве уже постепенно уходит в прошлое. В ФРГ, Швеции, Англии и других странах Европы в последние годы частота абдоминального родоразрешения не превышает 8-10%.

Заслуживает внимания решение Департамента Здоровья США (1990) о снижении национальной частоты кесарева сечения к общему числу родов до 15% к 2000 году. При этом имеется в виду, что не будет увеличения перинатальной и материнской смертности.

В Центре по Контролю Заболеваний (ЦКЗ) в США в 1991 г. национальная частота кесарева сечения составляла 23,5%, и при этом было установлено, что 349 000 (36,1%) кесаревых сечений из 966 000 было произведено без показаний (New York Times, April 23, 1993). Национальная стоимость необоснованных кесаревых сечений, по сравнению с вагинальным родоразрешением, составляет более 1 биллиона долларов ежегодно, что сказывается на бюджете государства, где на здравоохранение выделяется 12%. Кроме того надо учитывать медицинские, психологические и социально-экономические факторы и их влияние на пациента и его семью.

Для снижения частоты кесарева сечения составлены специальные рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, директоров медицинских учреждений и руководителей отделений, акушерок, сестер, инструкторов, для медицинских школ (институтов) и других служб, включая юридическую.

В рекомендациях приведена акушерская патология, при которой можно снизить частоту кесаревых сечений. Так например, при недостаточном прогрессе родов (слабости родовой деятельности) рекомендуется снизить частоту операций на 5% за счет улучшения терапии данной патологии и родоразрешения вагинальным путем. Рекомендуется уменьшить на 5% частоту родоразрешения при наличии кесарева сечения в анамнезе. Согласно данным Американского Общества Акушеров и Гинекологов (1988) 75% женщин с рубцом на матке могут быть родоразрешены вагинальным путем.

Все указанные рекомендации весьма аргументированы, но верится с трудом, что их можно реализовать на практике и снизить частоту кесаревых сечений в США до 15% в 2000 году. Если это удастся, то данный опыт можно будет рекомендовать и другим странам.

Показания к операции кесарева сечения определяются состоянием беременной и плода. Вопрос о показаниях к абдоминальному родоразрешению прошел сложный путь эволюции. Длительное время использовались только так называемые абсолютные показания к этой операции; с конца XIX столетия операцию начали производить по относительным показаниям. Однако нередко разделить эти показания очень трудно.

В настоящее время показания к проведению операции претерпели значительные изменения и появились новые, например, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, стимуляции овуляции и др. Многие авторы различают показания со стороны матери и со стороны плода, но и такое деление во многом является условным. С нашей точки зрения, целесообразно заменить прежние термины (абсолютные и относительные показания) на показания к кесареву сечению во время беременности и в родах.

Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются:

• полное предлежание плаценты;

• неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробного страдания плода;

• несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

• два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

• анатомически узкий таз II-III степени сужения (истинная конъюгата 9 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;

• состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе;

• пороки развития матки и влагалища;

• опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути;

• множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположение узла;

• тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях;

• тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.);

• рубцовые сужения шейки матки и влагалища послепластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

• рубец на промежности после зашивания разрыва III степени при предшествующих родах;

• выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

• поперечное положение плода;

• сросшаяся двойня;

• тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза;

• тазовое предлежание или поперечное положение 1-го плода при многоплодной беременности;

• три и более плодов при многоплодии;

• экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;

• хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающиеся медикаментозной терапии;

• возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией;

• длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

• гемолитическая болезнь плода при неподготовленностиродовых путей;

• переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленности родовых путей и отсутствии эффекта от родовозбуждения;

• экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

• обострение герпес-вирусной инфекции половых путей.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

• клинически узкий таз;

• преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

• аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии;

• острая гипоксия плода;

• отслойка нормально или низко расположенной плаценты; угрожающий или начинающийся разрыв матки;

• предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;

• неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

• состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Кесарево сечение часто выполняется по, так называемым, комплексным показаниям. Эти показания называют также сочетанными, комбинированными. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Значительный интерес представляет изучение места кесарева сечения при преждевременных родах. По нашим данным, частота кесарева сечения при преждевременных родах колеблется от 6 до 7,4%. Основными показаниями для абдоминального родоразрешения при преждевременных родах являются тяжелые формы гестоза, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, выраженная плацентарная недостаточность. Для достижения хороших результатов при преждевременных родах необходимо наличие высококвалифицированной неонатальной службы, позволяющей выхаживать маловесных детей.

При решении вопроса о родоразрешении путем операции кесарева сечения, особенно планового, следует учитывать просьбу беременной (Johnson S.R. et al., 1986; Hall M., 1987; Mould Т.Д. et al., 1996). В Англии, согласно документа Changing Childbirth (1993), беременная имеет свободу выбора метода родоразрешения. 486

По данным С. Wilkinson и соавт. (1998), среди 8369 женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения (при од-ноплодной беременности), 7,7% (19,8% в целом при плановом родоразрешении и 43,6% при тазовом предлежании плода) высказались в пользу абдоминального родоразрешения.

В отечественной литературе подобные исследования отсутствуют, как нет и нормативных документов, запрещающих проведение операции по просьбе беременной (родственников). С нашей точки зрения, с учетом перехода к страховой медицине, этот вопрос заслуживает особого внимания.

В литературе последних лет поднимается вопрос о проведении планового кесарева сечения с целью защиты тазового дна и промежности от травм при влагалищных родах (Sultan A.H. и Stanton ST., 1996). В обзоре R.Al-Mufti и соавт. (1996) сообщается, что 31% женщин акушеров-гинекологов предпочитают кесарево сечение влагалищным родам. 80% их указывают на опасность травмы промежности, как основную причину производства операции. Либеральный подход к кесареву сечению среди акушеров ставит вопрос о выборе метода родоразрешения самой беременной. Основным мотивом к расширению частоты планового кесарева сечения является большая опасность разрыва промежности, часто с повреждением сфинктера прямой кишки, с последующими осложнениями в виде диспареунии, опущения и выпадения матки, нарушения функции прямой кишки и мочеиспускания.

Исследованиями А.Н. Sultan и соавт. (1993) с использованием анальной эндосонографии дефекты сфинктера прямой кишки после влагалищных родов выявлены у 35% первородящих и у 44% повторнородящих женщин, клинические симптомы повреждения имели место соответственно в 13 и 23% случаев. При оперативных родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция и др.) частота повреждений тазового дна и прямой кишки значительно выше, чем при самопроизвольных родах. По данным R.E. Allen и соавт. (1990), у 80% женщин после первых родов выявлена частичная денервация тазового дна, как в следствие прямой механической травмы, так и непрямой травмы тазовых нервов.

Кесарево сечение при беременности обычно производят в плановом порядке, реже — в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты, несостоятельность рубца на матке и др ), тогда как в родах операцию производят, как правило, по экстренным показаниям.

По нашим данным, более половины операций производится в плановом порядке (54,5%), что свидетельствует о хорошей дородовой диагностике состояния плода, анатомических особенностей таза, акушерской и экстрагенитальной патологии, требующей абдоминального родоразрешения. По данным С. Wilkinson et al. (1998), плановое кесарево сечение было произведено в 38,9% случаев.

Структура показаний к операции различна при плановом и экстренном родоразрешении. Так, при плановом кесаревом сечении наиболее частыми показаниями являются возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией; рубец на матке после кесарева сечения; тазовое предлежание плода; дистресс плода.

При кесаревом сечении в родах показаниями чаще являются дистресс плода; аномалии родовой деятельности; клинически узкий таз; кровотечение, обусловленное преждевременной отслойкой плаценты.

По данным W.Savage (1995), основными показаниями для абдоминального родоразрешения являются тазовое предлежание, рубец на матке, дистресс плода, дистоция или трудные роды. По данным C.Wilkinson и соавт. (1998), основными показаниями были дистресс плода или недостаточный прогресс в течении родов, рубец на матке после кесарева сечения, тазовое предлежание плода, дистресс плода или задержка роста плода.

Говоря о показаниях к абдоминальному родоразрешению необходимо подчеркнуть, что, несмотря на прогресс современного акушерства, анестезиологии и неонатологии показатели перинатальной и материнской заболеваемости и смертности при оперативных вмешательствах наводят на мысль о необходимости критического подхода к определению показаний и частоты кесарева сечения, особенно показаний к первой операции. Необходимо всегда думать о будущей генеративной функции матери.

Мы разделяем мнение известного американского ученого Б.Л. Фламма (1995 г.), который считает, что "Значительно легче обучить молодого врача КАК сделать кесарево сечение, чем КОГДА делать кесарево сечение".

Резервом снижения частоты кесарева сечения являются совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием современных следящих систем и медикаментозных средств, разработка бережного ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке, после кесарева сечения в нижнем сегменте, частота которого, по данным литературы, составляет 30-80% (Погоре-лова А.Б., Ким Н.А., 1988; Логутова Л.С., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Molloy B.G., 1987; Porreco R.P. 1990).

В связи с этим, бытовавшая ранее аксиома Е.В. Cragin (1916) "однажды кесарево сечение — всегда кесарево сечение" утрачивает в настоящее время свою правомерность. Это высказывание было в бытность, когда проводилось корпоральное кесарево мсечение, а в настоящее время основным методом является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, при котором условия формирования рубца на матке более благоприятные. Следует учитывать, что частота разрывов матки после корпорального кесарева сечения довольно высока и составляет около 12% (Halperin M.E. et al., 1988; Rosen M.G. et al., 1991).

Особую роль в исходе операции кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий. В настоящее время многие положения пересмотрены. Это связано, прежде всего, с улучшением техники операции, применением нового шовного материала, использованием антибиотиков широкого спектра действия, усовершенствованием анестезиологического пособия, улучшением интенсивного наблюдения в послеоперационном периоде и т.д.

Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительно существующая внутриутробная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворожденно или раннюю смерть плода), наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции (безводный промежуток более 12 ч), затяжные роды (более 24 ч), большое количество влагалищных исследований (более пяти), внутриматочныи мони-торный контроль, повышение температуры тела в родах выше 37,5 С (хориоамнионит и др.), неудавшаяся попытка в лищного родоразрешения (вакуум-экстракция плода, акушер ские щипцы). Однако, эти противопоказания имеют значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода; при наличии витальных показаний со стороны матери они не принимаются во внимание (например, при кровотечении, связанном с отслойкой плаценты и др.).

Вопрос о методе родоразрешения в условиях латентной или клинически выраженной инфекции при живом жизнеспособном плоде остается до настоящего времени спорным. В последнее время при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, при наличии латентной или клинически выраженной инфекции ряд авторов высказывается в пользу абдоминального родоразрешения. При этом рекомендуется использовать ряд методик профилактики развития инфекционного процесса в послеоперационном периоде. К ним относятся интраперитонеальное кесарево сечение с применением антибиотиков широкого спектра действия и дренированием раны; временное отграничение брюшной полости перед вскрытием матки; экстраперитонеальное кесарево сечение; удаление матки после производства кесарева сечения.

Из указанных способов профилактики развития гнойно-септических осложнений наиболее приемлемыми оказались интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с применением антибиотиков широкого спектра действия и дренированием раны, а также экстраперитонеальное кесарево сечение (Морозов Е.Н., 1974; Чернуха Е.А., Кимиссарова Л.М., 1982; Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1988; Hibbard L.T., 1985).

Условия для проведения операции кесарева сечения: 1) живой и жизнеспособный плод. Это условие не всегда выполнимо, например, в случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и др.). Кесарево сечение производится при мертвом и нежизнеспособном плоде; 2) согласие женщины на операцию (при отсутствии витальных показаний); 3) опорожненный мочевой пузырь (при повторном чревосечении целесообразно применять постоянный катетер); 4) отсутствие симптомов инфекции в родах.

Одним из необходимых условий, как при любом хирургическом вмешательстве, является выбор оптимального времени, то есть такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот, что еще хуже, явится операцией отчаяния. В первую очередь, это имеет значение для плода, но также влияет и на благоприятный исход для матери.

Важным условием для выполнения операции является наличие опытного специалиста, оборудованной операционной с необходимым персоналом и стерильными наборами, а также высококвалифицированным анестезиологом, неонатологом, особенно если кесарево сечение производится в интересах плода.

Наконец для производства кесарева сечения необходимо общехирургическое условие — согласие женщины или ее родственников на операцию.

Предоперационная подготовка. Кесарево сечение производят в плановом порядке и в родах. Если его выполняют в плановом порядке, то накануне операции дают легкий обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, кашу), вечером — сладкий чай с сахаром. Клизму ставят вечером и утром в день операции (за 2 ч до ее начала). Накануне операции на ночь назначают снотворное (0,1-0,2 г барбамила, 0,05 г люминала).

Результаты операции кесарева сечения, как и многих других, зависят от своевременного выполнения; методики и объема; состояния пациента; квалификации хирурга; анестезиологического обеспечения; медикаментозного обеспечения; шовного материала; наличия крови и ее компонентов, инфузионных средств; инструментария и технического оснащения клиники и др.; ведения послеоперационного периода.

Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение) с высокой частотой осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Техника операции кесарева сечения. Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (94,0-99,0%). В зависимости от того, вскрывают или не вскрывают брюшную полость, различают интра- или экст раперитонеальное кесарево сечение. Метод операции зависит от конкретной акушерской ситуации и владения оперативной техникой хирургом.

Преимуществами разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом являются меньшая кровопотеря, более легкое зашивание раны на матке, лучшее заживление раны, в связи с чем рубец оказывается более состоятельным. Кроме того, обычно кишечник и сальник не фиксируются к линии шва, меньше воспалительных осложнений после операции.

Снижению частоты послеоперационных осложнений способствует предоперационная санация родовых путей (пли-восепт, фурацилин и др.) и проведение рациональной анти-биотикопрофилактики во время операции.

Если операцию производят в экстренном порядке, то при полном желудке предварительно опорожняют его через зонд и, при отсутствии противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и др.), ставят клизму. В таких случаях анестезиолог должен помнить о возможности регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути и развития синдрома Мендельсона.

С целью профилактики развития синдрома за 45 мин до операции рекомендуют принять 30 мл antacid bicitra. Можно также использовать циметидин (дорацин, тагамет) 200 мг внутривенно + antacid bicitra 30 мл или ранитидин (зантак) 150-300 мг на ночь перед операцией + antacid bicitra 30 мл утром. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода, вывести мочу катетером и, при необходимости, оставить его в мочевом пузыре.

Метод обезболивания при кесаревом сечении выбирают с учетом состояния беременной, роженицы, плода, плановостью или экстренностью операции, наличием квалифицированного анестезиолога-реаниматолога. Кроме того, используемые средства должны быть безопасными для матери и плода.

Наиболее целесообразным методом обезболивания при кесаревом сечении является эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами. При плановом кесаревом сечении широко применяют эпидуральную анестезию. В ряде случаев по индивидуальным показаниям может быть применена местная анестезия 0,25-0,5 % раствором новокаина.

При проведении оощего обезболивания необходимо помнить, что от начала наркоза до извлечения плода должно пройти не более 10 мин (Садаускас В.М. и соавт., 1979, и др.).

При недоношенной беременности и неразвернутом нижним сегменте матки целесообразно производить истмико-корпоральное кесарево сечение.

Корпоралъное кесарево сечение несмотря на многие недостатки используют до настоящего времени при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предыдущего кесарева сечения; выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте или наличии в области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла; наличия неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения; полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки; недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; при сросшейся двойне; запущенном поперечном положении плода. Кроме того, этот метод применяют на мертвой или умирающей больной при живом плоде, а также в случае, когда врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

В настоящее время для проведения операции кесарева сечения переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю (иногда по Joel-Cohen) и реже продольным разрезом между лоном и пупком (рис. 51). Важно, чтобы разрез брюшной стенки был достаточным для выполнения операции и бережного извлечения ребенка.

Разрез на матке производится по методике Л.А. Русакова (рис. 52). В области нижнего сегмента матки небольшим поперечным разрезом на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточ-ной складки вскрывают полость матки, затем указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см в поперечным направлении. В некоторых случаях может быть использован разрез в модификации Дерфлера. При этом, после того как скальпелем делается небольшое рассечение нижнего сегмента матки (2 см), вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужных размеров. При проведении разреза матки в нижнем сегменте следует быть очень внимательным, чтобы но ранить сосудистый пучок и головку плода скальпелем.

Рис. 51. Способы рассечения передней брюшной стенки:

1 — по Пфанненштилю; 2 — по Joel—Cohen; 3 — продольный нижнесрединный разрез.

Рис. 52. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью польцев (метод Гусакова).

При кесаревом сечении в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, отслаивание мочевого пузыря на 5-7 см, как рекомендуют А.С. Слепых (1986) и другие авторы, в настоящее время в силу многих причин не проводится, и прежде всего, из-за опасности кровотечения из паравезикальной клетчатки и возможности травмирования мочевого пузыря.

Следующий важный момент абдоминального родоразрешения — извлечение плода из матки, особенно если учесть, что примерно в каждом третьем случае операцию производят в интересах плода.

Извлечение плода зависит от предлежания и положения плода в матке.

Так, при головном предлежании в полость матки обычно вводят правую кисть (II—V пальцы) таким образом, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно поворачивают ее затылком кпереди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди введенной в матку рукой, при этом происходит разгибание головки и она выводится из матки (рис. 53). Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. При затрудненном извлечении головки плода можно использовать ложку акушерских щипов (рис. 54), но не наложением акушерских щипцов ввиду большой травматичности этой операции для плода.

При наличии тазового предлежания плод извлекают за паховой сгиб (чисто ягодичное предлежание) или за ножку, обращенную кпереди (при ножном предлежании). Последующую головку плода через разрез в матке выводят приемом, идентичным приему Морисо—Левре, применяемому при влагалищном родоразрешении.

В настоящее время с целью профилактики инфекционных послеоперационных осложнений во время кесарева сечения, кроме случаев непереносимости антибиотиков, анестезиолог внутривенно вводит матери один из антибиотиков широкого спектра действия (цефазолин 1 г, клафоран 1 г и др.).

После извлечения ребенка, для уменьшения кровопотери во время операции, в мышцу матки вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина и приступают к капельному внутривенному введению 1,0 мл (5 ЕД) окситоцина. При нарушении в системе гемостаза (гипокоагуляция) показано введение свежезамороженной плазмы. Кроме того, необходимо захватить края раны, особенно в области углов, зажимами Микулича.

Рис. 53. Выведение головки плода через разрез на матке.

Рис. 54. Использование ложки щипцов при выведении головки плода.

В любом случае, отделилась плацента самостоятельно или была отделена рукой, необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистую миому матки, перегородки в матке и других патологических состояний. Не всегда возникает необходимость в инструментальном (с помощью кюретки) обследовании матки.

При производстве кесарева сечения в плановом порядке до начала родовой деятельности и отсутствии уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Кстати следует сказать, что повреждение перчаток во время операции кесарева сечения наблюдается в 55% случаев, об этом следует помнить, т.к. существует опасность заражения СПИДом и гепатитом В и С (Smith J.R., Grant J.M.,1990; Eckford S.D.; James M. et al., 1997).

Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку. Дело в том, что среди причин летальности после кесарева сечения одно из первых мест занимает перитонит, развившийся в основном из-за несостоятельности швов на матке.

По поводу методики зашивания раны на матке при кесаревом сечении единая точка зрения отсутствует. Одни авторы считают, что рану на матке следует зашивать двухрядным швом и их сегодня большинство, другие рекомендуют употреблять однорядный шов. Мнения расходятся и в вопросе прокалывать ли слизистую оболочку при наложении швов или нет. Большинство авторов считают, что слизистую оболочку прокалывать следует (Ельцов-Стрелков В.И., 1980; Чернуха Е.А., 1991; Кулаков В.И. и соавт., 1998), другие - наоборот (Персианинов Л.С., 1976; Слепых А.С. 1986 и др.).

Нет единого понимания и в вопросе, какой шов следует накладывать на матку — непрерывный или отдельные швы? Большинство акушеров считают, что предпочтение необходимо отдать непрерывному шву. Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку, шовный матерная. Правильное сопоставление краев раны — одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца.

Следует использовать шовный материал, который должен быть стерильным, прочным, ареактивным, удобным для хирурга, универсальным для всех видов операций, отличающийся только размером в зависимости от требуемой прочности. Таковыми свойствами обладают викрил, дексон, монокрил, полиамид, пролей, мерсилен, капроаг и др.

Традиционный в акушерской практике шовный материал кетгут, ввиду высокой капиллярности, способности вызывать выраженную воспалительную и аллергическую реакцию тканей, уже не может соответствовать современным хирургическим требованиям (Лоховицкий СВ. и соавт., 1989; Liboni A. et al., 1986 и др.).

Hanth J.C. и соавт. (1992), Zuidema L. и соавт. (1996), используя хромированный кетгут при наложении одно- и двухрядного непрерывного шва при кесаревом сечении получили хорошие результаты.

Мы считаем целесообразным накладывать непрерывный обвивной однорядный шов (викрил №1 или 0, дексон №1 или 0 и др.) на матку с прокалыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой (рис. 55). Преимущества однорядного шва заключаются в меньшем нарушении трофики тканей, меньшем количестве шовного материала в области шва, более редком развитии отека в послеоперационном периоде, в уменьшении продолжительности операции, меньшей расходуемости шовного материала (Кулаков В.И.,1998; Hanth J.C. et al.,1992; Chapman S. et al., 1996).

Непрерывный двухрядный шов целесообразно применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости (рис. 56).

Мы не разделяем точку зрения М.Stark (1994), А.Н. Стрижакова и соавт. (1995) и др., которые после наложения однорядного шва на матку не производят его перитонизацию пузырно-маточной складкой, не зашивают париентальную брюшину и мышцы передней брюшной стенки.

Для проведения операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки фирмой Auto Suture предлагается специальный инструмент Premium CS-57 с абсорбирующимися (рассасывающимися) скобками для рассечения и зашивания раны на матке. В силу определенной сложности при проведении

Рис. 55. Наложение однорядного непрерывного шва.

Рис. 56. Наложение двухрядного непрерывного шва на разрез матки:

а — слизисто-мышечный шов; б — мышечно-мышечный;

в — перитонизация пузырно-маточной складкой.

операции и дороговизны инструмента, данная методика широкого распространения не получила.

При корпоральном кесаревом сечении обычно накладывают двухрядный непрерывный шов (викрил, дексон и др.) (рис. 57).

По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости. При послойном зашивании передней брюшной стенки на кожу обычно накладывают непрерывный внутрикожный "косметический" шов (дермалон, эталон).

Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища, и по возможности, из нижнего сегмента матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеоперационного периода. Необходимо вывести мочу катетером, обратив внимание на цвет (примесь крови !) и ее количество (Образец записи операции кесарева сечения см. в Приложении).

Рис 57. Наложение непрерывного шва на разрез матки при корпоральном кесаревом сечении:

а — слизисто-мышечный; б — серозно-мышечный; в — серо-серозный.

Рис. 58. Экстраперитонеальное кесарево сечение. Модификация Е.Н. Морозова:

а — обнажение пузырно-маточной складки;

б — отслаивание пузырно-маточной складки от нижнего сегмента матки;

в — обнажение нижнего сегмента матки и выбор места разреза.

1 — складка брюшины,

2 — медиальная пупочно-маточная связка,

3 — латеральная пупочная связка,

4 — пузырно-маточная складка,

5 — мочевой пузырь,

6 — прямая мышца живота (левая),

7 — нижний сегмент матки.

При потенциальной или клинически выраженной инфекции, живом и жизнеспособном плоде и в случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути целесообразно родоразрешение путем экстраперитоне-ального кесарева сечения по методу Морозова (1974) (рис. 58). При данном методе брюшную стенку (кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз) вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю длиной 12-13 см. Прямые мышцы живота разделяют тупым, а пирамидальные — острым путем. Затем, правую прямую мышцу тупо отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и складку брюшины. Нахождению этой складки помогает смещение тканей (предбрюшинной клетчатки, брюшины) влево и кверху. При этом складка брюшины натягивается в виде "крыла". Кроме того, складка имеет более белый цвет. Несколько ниже складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до внутри-тазовой фасции. Для нахождения места отслойки пузырно-ма-точной складки отыскивают "треугольник", образованный сверху складкой брюшины, изнутри — пузырно-пупочной латеральной связкой или боковой стенкой верхушки мочевого пузыря, снаружи — ребром матки. Затем ножницами или пинцетом вскрывают внутритазовую фасцию и двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки.

Для наилучшего обнажения нижнего сегмента матки пальцы разводят в стороны, книзу и особенно кверху до места интимного прикрепления брюшины к матке. "Мост", образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, зеркалом отводят влево и обнажают нижний сегмент матки. Вскрытие нижнего сегмента матки и извлечение плода производят по методике, принятой при обычном кесаревом сечении, но перед извлечением ребенка боковое зеркало, удерживающее правую прямую мышцу живота, следует удалить, а зеркало, которым удерживают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря, оставить на месте, что способствует лучшему доступу к нижнему сегменту и меньшей травме мочевого пузыря. На разрез на матке накладывают непрерывный однорядный (реже двухрядный) викриловый, дексоно-выи шов. Послойно восстанавливают переднюю брюшную стенку (Образец записи операции экстраперитонеального кесарева сечения см. в Приложении).

Следует подчеркнуть, что только технически правильно проведенная операция кесарева сечения, независимо от методики, обеспечивает благоприятный исход и гладкое течение послеоперационного периода.

По нашим данным, среднее время до извлечения ребенка при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки при поперечном разрезе равно 7,3±0,3 мин, и общая длительность операции при наложении двухрядного шва составила 53,3±0,3 мин, при однорядном шве на матке — 40,2+0,3 мин. Средняя величина кровопотери во время операции соответственно при двухрядном и однорядном шве составила 651,0±45,0 и 603,0+70,0 мл.

Ведение послеоперационного периода. По окончании операции сразу же назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч. Ввиду опасности гипотонического кровотечения в раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл 0,02% раствора меэтилэргометрина в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые 2-е суток после операции проводится инфузи-онно-трансфузионная терапия (500 мл жидкости Дарроу, 500 мл полиглюкина, 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и др.). Количество вводимой жидкости составляет 1000-1500 мл.

С целью профилактики пневмонии показаны круговые банки или горчичники, дыхательная гимнастика. В неосложненных случаях применять антибиотики не следует. Однако при опасности возникновения послеоперационных инфекционных заболеваний рекомендуется назначить антибиотики широкого спектра действия после проведения пробы на их переносимость.

В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное введение антибиотиков (1 г цефазолина, 2 г цефокситина, 1 г цефамандола) после пережатия пуповины 6 раз в течение 24 ч после окончания операции (Elliot J.P., Fiaherty J.F., 1986; Gonen R. et al., 1986). При нормальной температуре тела родильницы курс профилактики на этом заканчивается. В противном случае антибиотикопрофилактика переходит в антибиотикотерапию. Длительное профилактическое использование антибиотиков у родильниц после кесарева сечения, не имеющих высокого риска воспалительных осложнений, отрицательно влияет на нормализацию микроценоза половых путей, развитие эндометрита, течение его становится затяжным.

Первые 4 суток после операции необходимо применять обезболивающие средства: в 1-е сутки 2% раствор промедола по 1 мл подкожно 4 раза в сутки, на 4-е сутки только на ночь.

В послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью стимуляции деятельности кишечника на 2-й день после операции вводят внутривенно 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида, 0,5-1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно и через 30 мин ставят гипертоническую клизму.

Для усиления сократительной активности матки и профилактики кровотечения в послеоперационном периоде вводят подкожно 2 раза в сутки 0,5-1 мл раствора окситоцина. При недостаточном выделении лохий, особенно при производстве операции до начала родовой деятельности, за 30 мин до введения окситоцина подкожно вводят 2 мл раствора но-шпы.

Вставать родильнице разрешается в конце 1-х суток (в отсутствие противопоказаний), ходить — на 2-е сутки. Раннее вставание больных в послеоперационном периоде является методом профилактики пареза кишечника, нарушений мочеиспускания, пневмонии, тромбоэмболии.

В первые 2-3 суток обработку послеоперационного шва производят ежедневно 95% этиловым спиртом и накладывают асептическую наклейку. При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка кормление грудью можно разрешить на 2-3-е сутки после операции.

На 2-е сутки после операции необходимо произвести анализ крови и мочи. С целью определения состояния шва и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5-е сутки показано ультразвуковое исследование. Выписывают женщин обычно на 7-8-е сутки после операции.

В настояще время большое внимание уделяется вопросам адаптации новорожденных после кесарева сечения и своевременному проведению им реанимационных мероприятий. По данным многих авторов (Паллади Г.А. и соавт., 1997; Кра-снопольский В.И., Радзинский В.Е., 1997; Комиссарова Л.М., 1998; Morisson JJ. et al., 1995), у детей, извлеченных путем кесарева сечения в плановом порядке, вследствие снижения адаптационных способностей наиболее часто отмечаются поражения центральной нервной системы в виде нарушения мозгового кровообращения и энцефалопатии, системы дыхания в виде синдрома дыхательных расстройств, первичных ателектазов, аспирационного синдрома, транзиторного тахипное, а также конъюгационной желтухи. Причиной является отсутствие необходимого физиологического воздействия на плод во время планового кесарева сечения, которое оказывается на него в родах. По данным литературы известно, что плод во время родов испытывает влияние механических и метаболических факторов. На них организм плода отвечает мощным выбросом гормонов стресса (адреналина, норадреналина, дофамина и др.), благодаря которым он способен преодолевать отрицательное воздействие и легче перенести процесс адаптации к внеутробной жизни.

Кесарево сечение относится к интранатальным факторам риска для плода и новорожденного. Небезразлично само оперативное вмешательство ибо можно травмировать плод при его извлечении. Определенное влияние оказывает наркоз. По данным Л.М.Комиссаровой (1998), примерно 70% новорожденных после абдоминального родоразрешения нуждаются в оказании (в различном объеме) реанимационно-интенсивной помощи, особенно, при плановой операции, что дает основание рекомендовать более широкое применение кесарева сечения (если позволяет акушерская ситуация) после начала родов.

Однако, говоря о влиянии операции на плод и новорожденного, следует учитывать преморбидный фон, исходное состояние плода и наличие тяжелой акушерской или экстрагенитальной патологии, которые послужили показанием для абдоминального родоразрешения.

Возможные осложнения, затруднения и ошибки при проведении операции кесарева сечения.

Осложнения возможны на всех этапах проведения операции.

При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений является кровотечение из сосудов передней брюшной стенки (сосуды подкожно-жировой клетчатки, внутренние мышечные артерии — а.а. nutriciae, a.a. epigastrica superficialis).

Нередко хирурги при рассечении передней брюшной стенки ограничиваются лишь наложением зажимов на кровоточащие сосуды, без их лигирования. В конце операции кровотечения после снятия зажимов, как правило не наблюдается, однако в послеоперационном периоде, кровотечение может возобновиться с образованием обширных подкожных гематом. Поэтому необходим тщательный гемостаз до вскрытия брюшной полости. По нашим данным, частота этого осложнения составила 0,1-0,2%.

Кроме того, при разрезе по Пфанненштилю апоневроз рассекают ножницами, при этом нередко отмечаются кровотечения в углах разреза. Его причиной при полулунном разрезе апоневроза является рассечение ветвей a. epigastrica superfi-cialis, которые, направляясь вверх по заднему листку апоневроза и интимно прилегая к нему, достаточно широко анаста-мозируют с мелкими внутренними артериями. Незамеченная травма может привести к образованию в послеоперационном периоде обширных, иногда смертельных гематом, располагающихся в клетчатке между поперечной фасцией и мышцами передней брюшной стенки, а иногда занимающих и все надлобковое пространство. По нашему мнению, более бережным является разведение апоневроза тупым путем, при этом кровотечения практически не наблюдается.

При отслойке апоневроза в сторону пупка и лона, нередко наблюдается нарушение целости а.а. nutriciae, кровотечение из которых приводит к образованию подапоневротичес-кой гематомы. По нашим данным, частота подапоневротичес-ких гематом, диагностированных при ультразвуковом исследовании и потребовавших опорожнения, составила 0,76%. Поэтому при отслойке апоневроза в сторону необходимо тщательно лигировать а.а. nutriciae. Особенно тщательный гемостаз при вскрытии передней брюшной стенки требуется при нарушениях свертывающей системы крови и варикозном расширении вен.

Во всех случаях кесарева сечения в течение 1,5-2 ч после операции на область операционного поля необходимо прикладывать пузырь со льдом.

При продольном срединном разрезе кровотечения, как правило, не бывает. Определенные трудности наблюдаются при повторном чревосечении, особенно, когда имело место несколько чревосечений. Так, если чревосечение производилось в прошлом по поводу непроходимости кишечника или другой хирургической патологии, то возможно интимное припаива-ние кишечника или сальника к передней брюшной стенке и их ранение во время операции.

Одним из осложнений во время производства кесарева сечения является ранение соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник). Каждый акушер-гинеколог должен помнить о возможности развития подобных осложнений и если ранение произошло, то вовремя диагностировать и ликвидировать его. Мочевой пузырь обычно повреждается при вскрытии брюшины, особенно при повторных чревосечениях, при рассечении пузырно-маточной складки брюшины, отсепаровке мочевого пузыря от матки при спаечных процессах, при экстраперитонеальном доступе при попытке гемостаза, в связи с кровотечением, обусловленным продлением разреза на сосудистые пучки или на шейку матки.

Мочеточник обычно повреждается при продлении разреза на сосудистые пучки, при бесконтрольном наложении кровоостанавливающих зажимов и зашивании. Для лучшей ориентации, особенно при повторных чревосечениях, мы рекомендуем в мочевой пузырь вводить постоянный катетер. Во всех сомнительных случаях перед зашиванием брюшной полости хирургу необходимо наполнить пузырь раствором мети-ленового синего в изотоническом растворе натрия хлорида или ввести раствор метиленового синего внутривенно.

Рану мочевого пузыря зашивают в два ряда викрилом или кетгутом.

По нашим данным, повреждение мочевого пузыря за последние 10 лет имели место в 0,14%, ранение кишечника — в 0,06% случаев. За последние 30 лет в центре во время операции кесарева сечения не было ни одного случая ранения мочеточников.

Нередко травма мочевой системы наблюдается не во время операции, а при гистерэктомии после кесарева сечения. По сообщению A. Szczurowicz (1989), ранение мочевой системы при гистерэктомии после кесарева сечения наблюдается у 17,4%, по данным N.Osefo (1989) - у 12,0% женщин.

Наиболее частым осложнением при кесаревом сечении является кровотечение, которое возникает при рассечении матки. Чтобы избежать его или уменьшить частоту кровопотери необходимо избрать оптимальное место разреза. При корпоральном кесаревом сечении с продольным рассечением тела матки кровотечение всегда значительное, особенно, если плацента расположена на передней стенке. Поэтому при необходимости рассечения матки продольным разрезом мы отдаем предпочтение истмико-корпоральному разрезу. После вскрытия матки, при продольном разрезе, его увеличение до необходимого размера вверх и вниз следует проводить ножницами под контролем 2-х пальцев, которые вводят в полость матки. Этим приемом снижается опасность повреждения плода и уменьшается кровопотеря.

Рациональным с анатомических позиций является поперечный разрез матки в области нижнего сегмента, который проводится в "бессосудистой" зоне, где менее всего травмируются анатомические структуры матки, включая и ее сосудистую сеть. Однако, и при этом разрезе возможно кровотечение вследствие ранения венечной артерии перешейка, а также при повреждении сосудов варикозно-расширенного венозного сплетения. При невозможности выбрать бессосудистый участок мы рекомендуем пальцами или тупфером выше и ниже предполагаемого разреза прижать стенку матки к предлежащей части плода. Этим достигается сдавливание сосудов и уменьшение кровотечения. Если кровотечение не позволяет контролировать глубину разреза матки, то следует далее тупо пальцами перфорировать матку в месте разреза, тем самым избежать повреждения предлежащей части плода.

Увеличение разреза в нижнем сегменте матки в латеральные стороны тупым или острым путем может привести к повреждению сосудистого пучка и вызвать угрожающее жизни кровотечение. Иногда при поперечном разрезе нижнего сегмента матки он продлевается не только в латеральном направлении, но и книзу, в сторону шейки матки, под мочевой пузырь. Чаще всего это происходит при проведении операции в экстренном порядке, при полном раскрытии шейки матки, при низком уровне разреза на матке, низком расположении предлежащей части плода, при крупном плоде, во время поворота плода при его поперечном положении или при нарушении техники выведения предлежащей части, а также грубых манипуляциях. По нашим данным, ранение сосудистых пучков в по-дооных ситуациях имело место в 1,2% случаев.

После извлечения плода из матки, при неотделившемся последе, мы накладываем на углы разреза и кровоточащие верхние и нижние края раны на матке зажимы Микулича, в мышцу матки вводим 1мл метнлэргометрина. При невозможности отыскать кровоточащие сосуды рекомендуется вывести матку из брюшной полости и под контролем зрения осуществить гемостаз. Если ушить кровоточащие сосуды или восстановить целость матки не представляется возможным, показано её удаление.

Одним из неприятных осложнений при рассечении матки может быть ранение предлежащей части плода, о котором в литературе упоминается вскользь. Предрасполагающими факторами этого осложнения являются: наличие тонкого нижнего сегмента; кровотечения во время разреза матки; отсутствие околоплодных вод; нарушение техники вскрытия матки. Особенно это опасно при обращении личика плода кпереди. По нашим данным, рассечение кожи на головке плода и в области тазового конца наблюдалось в 1,04% случаев.

При проведении операции кесарева сечения могут встречаться затруднения и осложнения при выведении головки плода. Трудности с выведением головки наблюдаются, когда она находится высоко над входом в малый таз или очень низко. Особенно это имеет значение при рассечении матки поперечным разрезом в нижнем сегменте. Если головка находится высоко от разреза на матке и ее не удается низвести и извлечь, то необходимо найти ножку плода, бережно произвести поворот его и извлечение. Значительную трудность представляет извлечение плода при низком расположении головки (большим сегментом или в широкой части полости малого таза). Если не удается свободно вывести головку обычным путем, то следует помочь хирургу, подавая головку со стороны влагалища. Это значительно уменьшает травматизацию плода, возможность продления разреза в стороны и ранение сосудистых пучков.

При невозможности извлечения головки плода при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, допустимо рассечение матки кверху в виде перевернутой буквы "Т". С успехом можно использовать ложку акушерских щипцов; за рубежом с этой целью используют экстрактор Murless.

Трудности выведения головки плода обусловлены также недостаточным по размерам рассечением передней брюшной стенки и недостаточной её релаксацией (когда головка выведена уже из матки), несоблюдением техники ее выведения. В этом случае необходимо продлить или произвести дополнительный разрез передней брюшной стенки. По нашим данным, затрудненное извлечение плода наблюдалось в 2,98% случаев.

На этапе удаления последа при операции могут наблюдаться различные осложнения, многие из них нельзя прогнозировать заранее.

Большинство акушеров являются сторонниками ручного отделения плаценты и выделения последа во время операции. При ручном отделении плаценты можно выявить плотное ее прикрепление и приращение, выявить перегородку матки, установить двурогую или седловидную матку, выявить истончение стенки матки или ее разрыв и другие особенности.

Истинное приращение плаценты, матка Кувелера являются показанием для удаления матки.

Кровотечение может быть из перегородки в матке, особенно если к ней прикреплялась плацента; в этом случае показано иссечение перегородки и ушивание кровоточащей поверхности.

Основным осложнением после удаления последа является кровотечение, которое может быть обусловлено гипо- или атонией матки, нарушением свертывающей системы крови. При кровотечении из матки показано проведение массажа матки, удаление сгустков крови, введение утеротонических средств в толщу миометрия и внутривенно. Хорошим утерото-ническим действием обладает простагландин F2a и отечественный простагландин (ароксапростол кальция), которые вводят в толщу миометрия. При кровотечении, обусловленом нарушением гемостаза, показано введение свежезамороженной плазмы, транексамовой кислоты и др. При неэффективности лечения показано удаление матки.

Если выявлено кровотечение из плацентарной площадки, можно попытаться наложить матрацные швы на эту область.

Одним из осложнений при зашивании раны на матке является прошивание мочевого пузыря при его недостаточном отслаивании от нижнего сегмента.

Одной из серьезных ошибок при операции является пришивание верхнего края разреза нижнего сегмента матки к задней стенке матки, которую ошибочно принимают за нижний край раны. Такая ошибка возможна вследствие того, что нижний край сокращается и уходит под мочевой пузырь, особенно, если разрез производится очень низко. Задняя стенка матки сокращается и выпирает в виде валика, тем самым создается впечатление нижнего края раны. Чтобы избежать этого осложнения, мы тотчас после извлечения плода, еще до удаления плаценты, на углы раны и края разреза (верхний и нижний) накладываем зажимы Микулича.

Мы наблюдали случай, когда диагноз пришивания верхнего края раны к задней стенке матки был поставлен после окончания операции на операционном столе. При влагалищном исследовании пальцем нельзя было проникнуть в полость матки, пальцы упирались в линию швов. Пришлось произвести релапаротомию, распустить шов на матке и ушить правильно рану на матке. Послеоперационный период протекал гладко. Со слов хирурга удалось установить, что в данном случае операция протекала не совсем гладко (имелась повышенная кровоточивость, были трудности с анатомическими образованиями, имелась плохая сопоставимость краев раны). Подобное осложнение описано А.С. Слепых (1986). Случай закончился смертельным исходом после операции от сепсиса.

Сложным и на сегодняшний день до конца нерешенным является вопрос о показаниях к расширению объема операции до гистерэктомии во время кесарева сечения и в послеоперационном периоде. Основным показанием к удалению матки являются кровотечения, неподдающиеся консервативной терапии, ранение маточных сосудов, множественная миома матки (дегенерация миоматозных узлов), матка Кувелера, разрыв матки. Частота гистерэктомии после кесарева сечения колеблется в довольно широком диапазоне — от 2,16 до 9,2% (Слепых А.С., 1986; Рыбалко А.Н., 1989; Чернуха Е.А., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Bingham P., Lilford R.J., 1987).

Дискутабельным остается вопрос об объеме оперативного вмешательства при миоме матке, которая часто сопутствует беременности. Полученные научные данные и накопленный клинический опыт позволили разработать показания к консервативной миомэктомии во время операции кесарева сечения. К ним относятся субсерозные миоматозные узлы на ножке, расположение узлов в области предполагаемого разреза нижнего сегмента на матке, наличие интрамуральных крупных узлов (Васильченко Н.П., Токин В.Н., 1988; Шмаков Г.С. и соавт., 1988; Шмаков Г.С, 1997 и др.). Разработаны также показания к надвлагалищной ампутации и экстирпации матки при миоме.

Показаниями к надвлагалищной ампутации матки являются множественная миома матки с различными вариантами расположения крупных узлов и возраст женщин более 40 лет; миома матки с инфицированием узла; множественная миома после ранее произведенной миомэктомии; подслизистое расположение узлов; расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков.

Показаниями к экстирпации матки являются множественная миома матки с низким расположением миоматозных узлов, исходящих из шейки или переходящих на перешеек матки; гистологически установленная во время операции малигнизация миоматозного узла.

Среди спорных проблем кесарева сечения заслуживает внимания вопрос о стерилизации женщин. Решение вопроса о том, производить или не производить эту операцию принимает только сама беременная. Основанием для производства стерилизации может служить только документально подтвержденное решение женщины, оформленное в виде заявления в письменной форме. Жаль, что нет нормативных документов по вопросам стерилизации женщин.

Мы часто предлагаем стерилизацию после второй операции кесарева сечения, при наличии живого ребенка и при извлечении второго живого и здорового ребенка; при этом играет роль желание самой женщины и ее письменное согласие на проведение данной операции.

Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики различных осложнений в раннем послеоперационном периоде, среди которых наиболее часто встречаются кровотечения, частота которых, по нашим данным, составила 3,39% (1997 г.).

При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует использовать шанс остановки кровотечения консервативными средствами, которые включают своевременное опорожнение мочевого пузыря; наружный массаж матки; введение утеротонических средств внутривенно; пальцевое или инструментальное опорожнение матки (при развернутой операционной и под внутривенным обезболиванием); введение утеротонических средств в шейку матки; инфузионно-трансфузионную терапию (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, транексамовая кислота и др.).

Эффективность указанной терапии, по нашим данным, составляет 82,4%. При неэффективности показаны релапаротомия и удаление матки.

Самым неблагоприятным и опасным последствием абдоминального родоразрешения являются гнойно-септические осложнения, которые нередко являются причиной материнской смертности после операции.

Частота послеоперационных воспалительных осложнений в разных клиниках колеблется от 3,3 до 54,3% (Жаров Е.В., 1989; Никонов А.П., 1993; Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1997; Миров И.М. и соавт., 1995; Neuman M. et al, 1990).

В структуре послеоперационной заболеваемости одно из первых мест занимает эндометрит (Гуртовой Б.Л., 1994; Кулаков В.И. и соавт., 1984; Faro S., 1988; Yonekura M.L, 1988 ), который при отсутствии адекватной профилактики и лечения может стать источником генерализованной инфекции.

Появление в последние годы нового поколения антибиотиков широкого спектра действия позволяют осуществлять профилактику и эффективно лечить тяжелые послеоперационные инфекционные осложнения (Кулаков В.И. и соавт., 1986; Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996; Stovall T.Y. et al., 1993; Hedstrom S., Martens M.G., 1993).

В настоящее время смерть от инфекции следует рассматривать как результат производства кесарева сечения при наличии противопоказаний, выборе неадекватного метода операции и шовного материала, плохой оперативной техники и недостаточно квалифицированного ведения послеоперационного периода.

Общепризнанным и наиболее эффективным методом предупреждения развития инфекции после кесарева сечения является интраоперационное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (после пережатия пуповины) с последующим их введением через 6 и 12 ч или 12 и 24 ч. При наличии потенциально или клинически выраженной инфекции введение антибиотиков продолжают по общепринятым методикам.

Анализ материнской летальности при кесаревом сечении по материалам РФ (Серов В.Н., 1988) показал, что ведущими причинами смертельного исхода являются перитонит, сепсис, тромбоэмболия и осложнения наркоза. Среди погибших операция часто производилась в условиях инфекции при наличии экстрагенитальных заболеваний и акушерской патологии. При исключении этих причин летальность, связанная с самой операцией, незначительна. По данным CD. Souza (1994), в Бразилии материнская смертность наблюдается в 1-2 случаях на 1000 операций кесарева сечения.

Одной из частых причин материнской летальности при кесаревом сечении являются кровотечения и несвоевременное, неадекватное по объему оперативное вмешательство, неадекватное восполнение кровопотери. Нередко причиной смерти является тяжелая форма гестоза, неподдающаяся консервативной терапии, хотя непосредственными причинами смерти в этих случаях были кровоизлияния в мозг, отек мозга, полиорганная недостаточность (Старостина Т.А., Фролова О.Г., 1989).

Таким образом, резервом снижения материнской смертности при кесаревом сечении является профилактика развития гнойно-септических осложнений, адекватное анестезиологическое пособие, своевременное оперативное вмешательство при кровотечениях с адекватным объемом оперативного вмешательства и восполнением кровопотери, своевременное решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при отсутствии эффекта от консервативной терапии при тяжелых формах гестоза.

Резервом снижения перинатальных потерь детей при беременности и в родах является улучшение и изыскание диагностических возможностей оценки состояния плода, повышения удельного веса плановых операций кесарева сечения и снижение количества экстренных операций, а также своевременное оказание квалифицированной неонатологической помощи.

Важную роль играет первичная реанимация новорожденных после кесарева сечения. Часто акушер недооценивает значение плацентарной трансфузии и, высоко подняв извлеченного ребенка, пересекает пуповину. Иногда неверно расцененная наркозная депрессия плода становится показанием к неоправданному массивному применению реанимационных мероприятии, в том числе агрессивных.

Крайне актуальным является вопрос диагностики внутриутробного инфицирования плода, так как сразу после его рождения частота ранней патологии прогрессивно возрастает.

Причины высокого уровня перинатальной смертности после кесарева сечения заключаются в том, что определяющим состоянием плода и новорожденного является состояние здоровья матери, индекс которого на всей территории бывшего СССР имеет постоянную тенденцию к снижению, что связанно с экологическим, социально-экономическим, демографическим, здравоохраненческим неблагополучием и др. проблемами.

Однако, на примере работы перинатального центра (НЦ АГиП РАМН) за последние 12 лет увеличение абдоминального родоразрешения более чем в 2 раза сыграло свою роль в снижении перинатальных потерь, в первую очередь в снижении мертворождаемости на 3,14%о и ранней неонатальной смертности на 7%о (которые составляют 5,2 и 4,7%о), что свидетельствует о совершенствовании реанимационно-интенсивной помощи новорожденным. Последнее позволяет акушерам смелее идти на операцию в интересах плода, даже при недоношенной беременности.

Отсутствие снижения перинатальной смертности в целом по РФ, несмотря на рост частоты кесарева сечения за последние 10 лет в 3 раза, можно объяснить, прежде всего тем, что в целом по Российской Федерации, еще не достигнут оптимальный уровень операции, влияющий на снижение перинатальной смертности. Свидетельством этому является тот факт, что до сих пор производятся плодоразрушающие операции, частота которых в 1996 г. в Российской Федерации составила 0,06%. Рождение детей с тяжелой родовой травмой, которые умирают вскоре после родов, свидетельствует о неадекватности метода родоразрешения. Одним из важных факторов снижения перинатальной смертности является недостаточная реанимационно-интенсивная помощь новорожденным.

Особое значение приобретает изучение отдаленных результатов кесарева сечение для матери и новорожденного.

Перенесенное кесарево сечение оказывает определенное влияние на последующую детородную функцию женщин, у которых нередко возникает бесплодие, привычное невынан вание, нарушения менструального цикла. Поэтому требуется своевременное и правильное техническое выполнение операции, правильное ведение послеоперационного периода, диспансерное наблюдение в дальнейшем.

Беременность при наличии рубца на матке нередко протекает с явлениями угрозы прерывания, плацентарной недостаточности, несостоятельностью рубца на матке. Беременные с рубцом на матке должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением и быть заблаговременно (за 2 нед. до родов) госпитализированы в стационар. Выбор метода родоразрешения у этих беременных заслуживает особого внимания и до сих пор является дискутабельным. Самопроизвольные роды у таких пациенток очень ответственны и должны проводиться высококвалифицированными специалистами, владеющими всем необходимым объемом оперативного вмешательства, в стационаре с постоянной анестезиологической, неонатологической и другими службами.

Несмотря на решение многих аспектов, кесарево сечение остается проблемой в связи с возрастающей частотой рубца на матке. Поэтому необходимо изыскание резерва снижения частоты абдоминального родоразрешения при низких показателях перинатальной заболеваемости и смертности и низких показателях материнской заболеваемости.

Перспектива разработки абдоминального родоразрешения сводится к следующему:

• дальнейшее совершенствование методики кесарева сечения с учетом научно-технического прогресса;

• разработка вопросов профилактики гнойно-септических осложнений при кесаревом сечении;

• внедрение современных технологий оказания интенсивной и реанимационной помощи новорожденным;

• дальнейшая разработка диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения и выбор рациональной тактики родоразрешення;

• разработка вопросов реабилитации и контрацепции после кесарева сечения.