Факторы риска в родах (б)

Фактор	Оценка, баллы
I. Со стороны матери: Нефропатия Преэклампсия Эклампсия Несвоевременное излитие околоплодных вод (12 ч и более) Аномалии родовой деятельности Быстрые роды Родовозбуждение, родостимуляция Клинически узкий таз Угрожающий разрыв матки	5 8-10 12 2 4 3 2 4 18
II. Со стороны плаценты Предлежание плаценты: частичное полное Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	3 12 26
III. Со стороны плода Преждевременные роды (недели беременности): 28-30 31-35 36-37 Нарушение сердечного ритма (в течение 30 мин и более) Патология пуповины: выпадение обвитие Тазовое предлежание: пособия экстракция плода Оперативные вмешательства: кесарево сечение акушерские щипцы: полостные выходные вакуум-экстракция затрудненное выведение плечиков Общая анестезия в родах	16 8 3 3 9 2 3 15 5 4 3 3 2 1

Различают три степени вероятности риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного: высокую, среднюю и низкую. Принцип оценки степени риска в баллах заключается в следующем. Каждую степень риска оценивают на основании показателей шкалы Апгар и уровня перинатальной смертности ретроспективно. Степень риска перинатальной патологии считают высокой для детей, получивших при рождении оценку 0-4 балла по шкале Апгар, средней - 5-7 баллов и низкой - 8-10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода рекомендуется производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска.

Балльная оценка факторов риска дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов, но и удельный вес каждого фактора. Большую помощь в оценке состояния плода играют данные специальных исследований (кардиотокография, допплерография, ультразвуковое и лабораторное исследования и др.).

По данным Л.С. Персианинова и соавт., к группе беременных высокого риска отнесены женщины с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска — 5-9 баллов, низкого — до 4 баллов. Наличие одного фактора, оцененного в 4 балла, позволяет отнести его к факторам высокого риска, поскольку уровень перинатальной смертности при выявлении такого фактора выше, чем в общей популяции.

Установлено, что по мере прогрессирования беременности число женщин группы высокого риска возрастает и это обусловлено прежде всего акушерскими факторами (угроза прерывания беременности, гестозы, кровотечения и др.).

По данным литературы, частота выявления факторов высокого риска у беременных колеблется от 16,9 до 30%, т.е. они наблюдаются почти у каждой третьей женщины. Большинство исследователей считают, что факторы высокого риска встречаются у 1/3 беременных и на их долю приходится 2/3 перинатальных потерь [Николаева Е.И., 1987; Waldenstrom U. et. al, 1994]. По нашим данным (перинатальный центр), беременные группы высокого риска составляют 70-80%.

Выделение групп риска позволяет дифференцированно организовать систему медицинского наблюдения за беременными и выделить группу детей под наблюдение педиатра. Уже при первом посещении беременной проводится комплексное обследование и обязательно определяется степень риска. После амбулаторного обследования беременных, отнесенных к группе высокого риска, необходимо получить заключение терапевта и (по показаниям) других специалистов для решения вопроса о возможности сохранения беременности. В ряде случаев для этого требуется госпитализация беременной в специализированный стационар. При сохранении беременности составляется индивидуальный план наблюдения за женщиной с указанием сроков профилактической госпитализации. По показаниям проводится амбулаторное расширенное обследование и лечение. Такая методика позволяет снизить перинатальную смертность у беременных высокого риска.

В.Н. Серов и соавт. (1989) предлагают различать три степени риска предстоящих родов, что устанавливают в женской консультации.

К I (наименьшей) степени риска относятся роды у повторнородящих женщин, имеющих в анамнезе до трех родов включительно с неосложненным течением предыдущих беременностей. К этой группе можно отнести и первобеременных женщин без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской антропометрии, а также первородящих, имеющих не более одного аборта в анамнезе, не сопровождавшегося осложнениями.

Ко II (средней) степени риска относятся роды у беременных с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердечнососудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелая форма сахарного диабета, заболевания почек, гепатит, заболевания крови, анемия и др.), с анатомически узким тазом I степени, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты, а также у беременных старше 30 лет! Кроме того, к этой группе относятся женщины с гестозом, признаками инфекции, мертвым плодом, неразвивающейся беременностью, повторными абортами, а также беременные, у которых были операции на матке, роды, осложнившиеся кровотечением. Ко II степени риска следует отнести также беременных с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности. В первую очередь, это относится к беременным с бывшей ранее перинатальной смертностью или травматизмом; к этой же группе следует отнести женщин с привычным и угрожающим невынашиванием беременности.

К III наиболее высокой (тяжелой) степени риска относятся роды у беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями (сердечная недостаточность, ревматический и септический эндокардит, легочная гипертензия, гипертоническая болезнь П-Ш стадии, обострение системных заболеваний соединительной ткани, крови, тяжелое течение гестоза, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, осложнения при наркозе, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок).

Направление беременных по степеням риска в соответствующие акушерские стационары позволяет выполнить принцип этапности родоразрешения (схема 1).

Однако представленные варианты распределения беременных по степеням риска предстоящих родов являются условными, так как в процессе беременности и родов могут происходить непредсказуемые изменения. По ретроспективной оценке в госпитализации в стационары для беременных с 1 степенью риска нуждаются примерно 30%, со II степенью 55-60%, с III степенью - 10-15% беременных.

В родах происходит перераспределение групп риска Тщательное обследование беременных, своевременное прове

Схема 1