4.8. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест. Принято различать кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Кровотечением принято считать кровопотерю 500 мл и более, хотя такое определение во многом условно. Реакция женского организма на кровопотерю зависит от общего состояния, наличия анемии и ее выраженности, от массы женщины и др. Кровопотеря более 500 мл, по данным многих авторов, колеблется от 5 до 14,5% (Репина М.А., 1986; Mitchell J. et al., 1993; Me Donald SJ. et al., 1993; Drife J., 1997; El-Refaey H. et al., 1997).

При нормальном течении беременности наблюдается гиперволемия, объем крови увеличивается на 30-60% (на 1-2 л), увеличивается сердечный выброс, что создает определенную толерантность женского организма на кровопотерю.

Послеродовой гемостаз — сложный процесс, который обеспечивают многие факторы. С точки зрения акушерской клиники имеются два ведущих фактора — ретракция миометрия и процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки. Интенсивная ретракция миометрия способствует сжатию, деформации венозных сосудов и втягиванию в толщу мышц спиралевидных маточных артерий. Одновременно начинается процесс тромбообразования, который обеспечивают факторы свертывания крови и ускоряют тканевые активаторы из элементов последа. Процесс тромбообразования протекает длительно, и надежный гемостаз с его участием достигается лишь спустя 2-3 ч, т.е. после формирования плотных фибриновых тромбов, прочно связанных со стенкой сосудов и закрывающих их дефекты. После образования тромбов уменьшается опасность кровотечения даже в случае снижения тонуса миометрия. Напротив, в начале процесса тромбообразования сгустки остаются рыхлыми, непрочно связанными с сосудом, легко отрываются и вымываются током крови при развитии гипотонии матки. Таким образом, нарушения влияния любого из двух факторов гемостаза могут привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах.

Факторами, предрасполагающими к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах, являются перенесенные аборты, многочисленные беременности, рубец на матке, опухоли и аномалии развития матки, тяжелый гестоз, ожирение, многоплодная беременность, крупный плод, многоводие, тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, применение токолитиков, мертвый плод, дефект гемостаза (болезнь Виллебранда и др.).

Интранатальными факторами риска кровотечений являются затяжные, быстрые и стремительные роды, оперативные роды, неправильное ведение (чрезмерно активное) третьего периода родов (грубое использование ручных приемов, массажа матки, попыток выделения неотделившегося последа).

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8% (Бакшеев Н.С., 1970 ; Репина М.А., 1986; Серов В.Н., Макацария А.Д., 1987; Серов В.Н., 1993; Зарубина Е.Н. и соавт., 1995; Айламазян Э.К., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Bullough C.H. W. et al., 1989).

Акушерские кровотечения, по данным В.Н. Серова (1997) и М.А. Репиной (1997), в 20-45% случаев являются причиной гибели женщин. По данным ВОЗ (1989,1991), в год от кровотечений погибает 125 000 женщин, что составляет примерно 1:1000 родов , тогда как в Англии это соотношение составляет 1: 100 000 родов (Edwards G.M., 1996).

За последние 5 лет (1993—1997 гг.) частота кровотечений в родах снизилась с 2,07 до 0,7%, во время и после операции кесарева сечения составила 2,2%.

Кровотечения в последовом периоде могут быть обусловлены нарушением отделения плаценты, ее частичным плотным прикреплением или частичным истинным приращением плаценты; нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки; разрывами мягких родовых путей — шейки матки, стенок влагалища, наружных половых органов , промежности; нарушениями гемостаза; выворотом матки.

Кровотечение при разрыве мягких родовых путей характеризуется появлением ярких кровяных выделений сразу после выделения последа при хорошо сократившейся матке. При этом необходимо немедленно после рождения последа тща тельно осмотреть родовые пути в зеркалах и восстановить целость мягких тканей.

Разрыв шейки матки нередко сопровождается обильным кровотечением, возникающим из нисходящих ветвей маточной артерии. При разрывах шейки матки, распространяющихся на ткани свода или нижний сегмент матки, источником кровотечения, как правило, являются крупные венозные сосуды, реже размозженные ткани шейки. Наиболее частыми причинами разрывов шейки матки являются ее рубцов ые изменения, дистоция шейки, наложение акушерских щипцов, клиническое несоответствие, пальцевое расширение шейки матки.

Кровопотеря, связанная с обширным повреждением шейки матки, может способствовать развитию шока. Незашитые разрывы шейки матки могут явиться причиной тяжелых гнойно-септических осложйений в послеродовом периоде (параметрит, тромбоз вен таза и др.), а в дальнейшем способствовать развитию истмико-цервикальной недостаточности. Осмотр шейки матки с помощью зеркал обязателен у всех родильниц, в том числе у повторнородящих.

Шейку матки низводят и накладывают первый шов на верхний угол раны, обязательно захватывая неповрежденную ткань. В дальнейшем продолжают наложение узловых кетгутовых швов по направлению к началу разрыва.

При разрывах шейки матки, достигающих свода и переходящих на него, швы накладывают после обязательного тщательного ручного обследования нижнего сегмента матки с целью исключения неполного его разрыва. Выполняя операцию наложения швов на разрыв влагалищного свода, следует помнить о ходе мочеточника, чтобы избежать его захвата в шов.

При размозжении мышц шейки матки показано иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением. Для наилучшего заживления раны рекомендуется накладывать два ряда швов на шейку матки. Внутренний ряд швов накладывают на слизистую оболочку канала шейки матки с частичным захватыванием мышечного слоя и завязывают узлы внугрь шейки. Вторым рядом швов захватывают слизистую оболочку шейки матки со стороны влагалища и мышечный слои. Узлы завязывают в сторону влагалища.

Заслуживает внимание наложение П-образных швов на разрыв шейки матки. Этот шов способствует коаптации краев раны и лучшему заживлению (рис. 38).

Нарушение целости варикозных узлов в области наружных половых органов и влагалища происходит в конце второго периода родов и, как правило, сопровождается обильным кровотечением. Лечение (после выделения последа) состоит в наложении швов, а при необходимости, и давящей повязки в виде марлевого тампона или валика на наружные половые органы, что приводит к прекращению кровотечения.

При повреждении пещеристых тел клитора следует произвести глубокое прошивание окружающих пещеристое тело тканей до периоста с последующей перевязкой его кетгутом ближе к основанию, выше места повреждения. Беспорядочное наложение швов усиливает кровотечение. Если повреждение пещеристого тела расположено по ходу уретры, то швы необходимо накладывать после введения в уретру металлического катетера. Сразу после родов могут образоваться гематомы в

Рис. 38. Техника зашивания разрыва шейки матки. (Myerscough P.R., 1977)

области вульвы, влагалища, вульвовагинальные или ретропе-питонеальные. Частота их образования колеблется от 1:300 до 1:1500 родов (Zahn СМ., Yeomans E.R. 1990). При обнаружении гематом прибегают к их прошиванию (со вскрытием или без него).

При продолжающемся диффузном кровотечении из стенок влагалища и шейки матки после зашивания глубоких разрывов с целью остановки кровотечения можно использовать цианакрилатный клей. Хорошо себя зарекомендовала в подобных ситуациях тугая тампонада влагалища и прямой кишки тампоном, смоченным вазелиновым маслом (Бакулева Л.П., 1986). Заслуживает внимание сообщение Y.Yamashita и соавт. (1994) об успешном применении ангиографии и эмболизации сосудов с целью остановки кровотечения при обширных разрывах влагалища и шейки матки.

Разрывы мягких тканей родовых путей при отсутствии выраженного кровотечения следует зашивать через 20-30 мин после окончания третьего периода родов, не выжидая 2-х часов, как рекомендовалось ранее, что является одним из решающих моментов в снижении частоты гнойно-септических осложнений у родильниц.

Нередко гематомы влагалища образуются спустя 30 мин и более после родов. Родильницы жалуются на сильную распирающую боль и чувство давления в области влагалища. Причиной формирования гематомы являются нарушения целости сосудов влагалища, не обнаруженных при осмотре влагалища, или ранение сосуда при зашивании разрывов влагалища. Показано вскрытие гематомы и ее ушивание.

При больших вульвовагинальных гематомах с целью остановки кровотечения прибегают к эмболизации влагалищной ветви внутренней подвздошной артерии, маточной артерии и внутренней пудендальной (Chin H.G. et al., 1989; Alvarez M. et al., 1992).

Предложено множество методик восстановления целости промежности при ее рассечении и разрывах. Приводим наиболее часто используемые методики зашивания ран промежности.

При зашивании раны отдельными викриловыми (кетгу-товыми) швами вначале восстанавливают целость задней стенки влагалища (сверху вниз). Затем накладывают отдельные (кетгутовые) швы на мышцу, поднимающую задний проход В дальнейшем накладывают швы на мышцы среднего и поверхностного слоев промежности и фасции. Края кожной паны соединяют отдельными шелковыми швами или подкожным непрерывным кетгутовым швом.

За рубежом широко используется методика послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут (№ 1-2) на атравматических иглах. Первый вкол делают выше верхнего угла разреза стенки влагалища и непрерывный шов продолжают книзу до девственной плевы. Затем шов продолжают в сторону нижнего угла разреза промежности , захватывая мышцы. Края поверхностной фасции соединяют швом, идущим в сторону девственной плевы. Края кожной раны соединяют подкожным швом, по направлению от девственной плевы к нижнему углу рассеченной промежности.

При зашивании раны промежности путем наложения швов по Шуте (Shute W.B., 1959) используют нехромирован-ный кетгут (№ 3-4). Зашивание начинают с верхнего угла раны задней стенки влагалища, накладывая непрерывный шов , и заканчивают у гименального кольца. Затем накладывают восьмиобразные швы на всю толщу раны сверху вниз.

Техника наложения шва по Шуте показана на рис. 39.

Рис. 39. Техника наложения швов по Шуте. (а, б, в - этапы наложения шва)

Рис. 40. Техника зашивания при срединно-латералъной эпизиотомии с помощью швов по Шуте (а, б).

Техника зашивания при срединно-латеральной эпизиотомии с помощью швов по Шуте представлена на рис. 40. При правосторонней срединно-латеральной эпизиотомии первый вкол делают в кожу латеральной стороны, отступая 6-7 мм от края разреза, выкол - в просвет раны на глубину 6-7 мм от края разреза (кожи). При этом игла в иглодержателе должна быть направлена слева направо. Затем меняют ее положение в иглодержателе и второй вкол делают в подкожную жировую клетчатку медиальной стороны раны, на глубину 6-7 мм от края кожи, широко захватывают мышцы вместе с дном раны, переходя на медиальную сторону раны и делают выкол на глу-оине 6-7 мм от края разреза. Потом меняют положение иглы в иглодержателе и на глубине 6-7 мм делают вкол с медиальной стороны и выкол на коже в 6-7 мм от медиального края разреза кожи. Вновь изменяют положение иглы в иглодержателе и делают следующий вкол кожи на медиальной стороне в 1-1,5 мм от края разреза кожи выкол на латеральной сторо-не кожи на таком же расстоянии. Нити завязывают на латеральной стороне. Подобные швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. В последний шов необходимо захватывать ткани в глубине нижнего угла раны. Благодаря наложению восьмиобразных швов в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение.

Некоторые авторы рекомендуют до наложения швов по Щуте соединить отдельными кетгутовыми швами волокна мышцы, поднимающей задний проход. Методика зашивания ран промежности путем наложения швов по Шуте применяется нами с хорошими результатами с 1980 г. Методика послойного зашивания раны промежности отдельными кетгутовыми швами целесообразна при наличии рваных краев раны в случае разрывов промежности. В остальных случаях можно использовать шов по Шуте.

Зашивание разрыва промежности III степени (рис. 41) начинают с восстановления целости прямой кишки (с верхнего угла) путем наложения отдельных швов нехромированным кетгутом №4 (викрил, дексон), атравматичной иглой, не прокалывая слизистой оболочки (выворачивая ее в просвет киш-

Рис. 41. Техника зашивания разрыва промежности III степени [ReidD.E., 1962].

а-е - этапы зашивания

ки) до места соединения слизистой с кожей промежности. Первый ряд закрывают вторым слоем отдельных швов, накладываемых на внутритазовую фасцию. Несколько отдельных швов (три и более) накладывают на мышцу, поднимающую задний проход, но их не завязывают до тех пор, пока не восстановят сфинктер прямой кишки. После восстановления его (матрасный шов) завязывают узлы на мышце, поднимающей задний проход. Далее послойно накладывают швы на мышцы среднего и поверхностного слоя, фасции и соединяют края кожной раны.

С целью профилактики образования ректопромежност-ного и (или) ректовагинального свища нижний край слизистой оболочки передней стенки прямой кишки осторожно подтягивают книзу и фиксируют несколькими швами к коже промежности.

Частота осложнений после восстановления целости промежности зависит от многих факторов: состояния роженицы, длительности родов и безводного промежутка, метода рассечения промежности и метода ее восстановления, качества ухода за швами в послеоперационном периоде. Согласно нашим данным, частота расхождения швов на промежности в основном зависит от метода рассечения и зашивания, а не от микробной обсемененности.

После зашивания разрывов и рассечения промежности требуется определенный уход. Необходимо соблюдать диету, следить за функцией мочевого пузыря и кишечника.

Важное значение имеет рациональное ведение третьего периода родов. Так, при появлении кровяных выделений в последовом периоде необходимо убедиться в наличии или отсутствии признаков полного отделения плаценты. При их наличии следует провести мероприятия, направленные на ускорение выделения последа - заставить женщину потужиться, применить прием Абуладзе или Лазаревича-Креде При безуспешности этого приема следует заподозрить ущемление последа вследствие спазма шейки матки (особенно после введения контрактильных средств), роженице следует дать наркоз и повторить прием Креде-Лазаревича или применить прием Роговина.

При отсутствии признаков полного отделения плаценты при кровонотере, достигающей пределы физиологической нормы (250-300 мл), показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

При обильном кровотечении в последовом периоде и отсутствии признаков полного отделения плаценты следует немедленно приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа. При ручном отделении плаценты в случае ее плотного прикрепления она хорошо отслаивается от стенок матки на всем протяжении. В случае приращения плаценты попытка ее ручного отделения вызывает обильное кровотечение, плацента полностью от стенок матки не отделяется. Дифференциальный диагноз плотного прикрепления и приращения плаценты устанавливается во время операции ее ручного отделения. Частота приращения плаценты наблюдается 1:2500 родов (Read J.A. et al., 1980).

При истинном приращении плаценты ручное отделение оказывается безуспешным. В этом случае нужно отказаться от форсированных ручных манипуляций и произвести лапаротомию с надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки в зависимости от места локализации плаценты. При частичном приращении плаценты нередко развивается атоническое кровотечение, шок, ДВС-синдром.

После выделения плаценты вводят сокращающие средства. Большое значение имеет своевременное проведение инфу-зионной терапии и возмещение кровопотери, показано введение антибиотиков.

Транспортировка рожениц в последовом периоде недопустима! Одной из причин кровотечения в последовом периоде является выворот матки. Полный выворот матки после рождения ребенка почти всегда обусловлен сильной тракцией за пуповину, если плацента прикрепляется ко дну матки и при этом плотно прикреплена или приращена к ее стенке. Способствует вывороту матки давление на дно матки. По данным разных авторов, частота выворота матки колеблется от 1:2100 до 1:20 000 родов (Platt L.D., Druzin M.L., 1981; Shah-Hosseini R., bvrard J.R., 1989). Клинически выворот матки сопровождается сильным кровотечением и может вызывать шок, обусловленный кровопотерей и болевой реакцией. Сразу после выворота матки под фторотановым (галотановым) наркозом следует отделить плаценту, если нет истинного приращения, а матку вправить в брюшную полость. Если последнее не удается, то кроме наркоза назначают токолитики (тербутаган, ритод-рин сульфат магния) (Catanzarite V.A. et al., 1986). После вправления матки следует приступить к капельному внутривенному введению окситоцина (но не до вправления матки!). В случае неуспеха прибегают к лапаротомии и вправлению матки (Van Vugt P.J.H. et al., 1981). Наряду с вправлением матки проводят борьбу с кровотечением.

Роженицам, угрожаемым по кровотечению, для профилактики кровотечения в последовом периоде рекомендуется:

1) ввести сокращающие средства (1 мл 0,02% раствора метилэргометрина на 10 мл 40% раствора глюкозы) медленно внутривенно после рождения переднего плечика плода или окситоцин 5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно с частотой 10-12 кап. в мин. Введение раствора продолжают в течение 20-30 мин послеродового периода;

2) опорожнить мочевой пузырь катетером после рожде ния ребенка;

3) внимательно следить за состоянием роженицы, признаками отделения плаценты, кровяными выделениями из половых путей.

Активное ведение третьего периода родов и рутинное введение окситотических веществ снизило частоту послеродовых кровотечений с 18 до 5% (Prendiville W., Elbourne D., 1988; Renfrew MJ. et al., 1995); длительность третьего периода родов уменьшилась с 15 до 5 мин.

G.Mitchell и соавт. (1993), S.J. Mc Dongld и соавт. (1993), D. Soriano и соавт. (1996) провели сравнительное изучение эффективности внутримышечного введения окситоцина (5 ЕД) и сочетанного введения окситоцина (5 ЕД) и эргомет-рина (0,5 мг) и установили, что они оба одинаково эффективны для профилактики послеродового кровотечения, но побочные действия (тошнота, рвота, боль в грудине, повышение АД) менее выражены при использовании одного окситоцина. Поданным P.M.Yeun и соавт. (1995), при внутримышечном введении окситоцина с эргометрином чаще проводилось ручное удаление плаценты, в связи со спазмом внутреннего зева, по сравнению с пациентками, которым вводили один окситоцин.

Следует иметь в виду , что эргометрин теряет активность при комнатной температуре и на свету, противопоказан при гипертензии (преэклампсии)

За рубежом с целью профилактики послеродового кровотечения с успехом используют мизопростол (аналог простаг-ландина E1) в дозе 600 мг в таблетках per os, который через 2 мин определяется в крови (Refaey H. et al., 1997). Длительность третьего периода родов составляет 5 мин. Из побочных действий препарата отмечена рвота (8%) и дрожь (60%). Введение окситоцина в вену пуповины после отделения плода с целью профилактики кровотечения в родах оказалось неэффективным (Yong S.B. et al., 1989; Perter K.B. et al., 1991; Bullough C.H.W. et al., 1989).

Если в течение 30 мин, несмотря на применение сокращающих средств (раствор окситоцина в/в капелъно), признаки отделения плаценты отсутствуют, производят ручное отделение плаценты и выделение последа, продолжая вводить окситоцин или другие сокращающие средства в течение 40-60 мин.

Ручное отделение плаценты и выделение последа осуществляют с применением внутривенных или ингаляционных анестетиков. Болевой фактор снижает адаптационные возможности организма, вызывает шокогенную реакцию, усиливает кровопотерю.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено следующими причинами: задержкой частей последа в полости матки; гипо- и атонией матки; нарушением свертывающей системы крови; разрывом матки.

Кровотечение, обусловленное задержкой частей последа в полости матки, характеризуется кровянистыми выделениями со сгустками, большими размерами послеродовой матки, периодическим ее расслаблением и периодическим выделением крови из половых путей. Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта плаценты или сомнения в ее целости показано ручное обследование послеродовой матки и удаление задержавшихся частей плаценты. При задержке части околоплодных оболочек в полости матки и отсутствии кровотечения возможно консервативное ведение с использованием сокращающих средств; задержавшиеся оболочки обычно в первые - вторые сутки после родов выделяются из полости матки самостоятельно. При задержке оболочек и отсутствии кровотечения целесообразно произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал и, если определяются оболочки, свисающие из шейки матки, то их следует удалить. Принято различать гипо-и атонические кровотечения. Термином "гипотония матки" обозначают недостаточность сократительной способности матки и несовершенный ее тонус. Атония - полная потеря тонуса и сократительной способности матки, которая не отвечает на медикаментозную и другую стимуляцию. В большинстве случаев кровотечение начинается как гипотоническое, в дальнейшем иногда развивается атония матки.

Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функциональной способности миометрия к началу родов (в связи с гестозом, соматическими заболеваниями, эндокринопатиями, Рубцовыми изменениями миометрия, опухолями матки, перерастяжением матки в связи с крупным плодом, многоводием и др.); перевозбуждение с последующим истощением ЦНС, приводящим к нарушению функции миометрия в процессе родов (затяжные роды, оперативное окончание родов, гипоксия в связи с неправильным оказанием анестезиологического пособия, длительное применение сокращающих средств, применение в процессе родов лекарственных средств , снижающих тонус миометрия и др.); нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты, задержка в матке последа и его частей.

Клиническое течение гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью. Обычно оно начинается в последовом или в первые минуты послеродового периода. На интенсивность кровотечения влияют повреждения мягких тканей родовых путей.

Различают два клинических варианта раннего послеродового кровотечения: 1) кровотечение с самого начала принимает обильный, массивный характер. Матка остается дряблой, атонической, недостаточно отвечает на введение сокращающих средств, наружный массаж, ручное обследование стенок матки. Быстро прогрессирует гиповолемия, развиваются геморрагический шок, синдром ДВС. Состояние роженицы может быстро перейти в необратимую фазу; 2) начальная крово-потеря небольшая, наблюдается типичная клиническая картина гипотонического состояния матки - чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением тонуса миометрия и временным прекращением кровотечения в ответ на консервативное лечение (наружный массаж, введение сокращающих матку средств). Кровь теряется порциями по 150-300 мл. Сравнительно небольшие размеры дробной кровопотери обеспечивают временную адаптацию родильницы к развивающейся гиповолемии. Артериальное давление остается в пределах нормальных значений, отмечаются бледность кожных покровов, нарастающая тахикардия. Этот период временной компенсации часто остается незамеченным. При недостаточном лечении в раннем, начальном периоде гипотонии матки тяжесть нарушений ее сократительной функции прогрессирует, ответ на лечебные воздействия становится все менее эффективным и непродолжительным, объем кровопотери возрастает. На определенном этапе кровотечение усиливается, часто сочетается с ухудшением общего состояния - быстро нарастают симптомы шока, развивается синдром ДВС.

Продолжительность гипотонического кровотечения различна. При нетяжелой начальной гипотонии и правильном лечении кровотечение может быть купировано в течение 15-30 мин. Тяжелая гипотония матки, особенно в сочетании с синдромом ДВС, или первично возникающие нарушения в системе гемокоагуляции, увеличивают продолжительность этой патологии и ухудшают прогноз в связи с большой сложностью ее лечения.

Важно не только распознать причину кровотечения, но также определить объем потерянной крови и реакцию женщины на кровопотерю (компенсированная, декомпенсированная, геморрагический коллапс).

Наиболее распространенный способ определения величины кровопотери — собирание крови, выделяющейся из половых путей, и измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1-2 л. К количеству крови, измеренной таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки. По данным М.А. Репиной (1986), физиологическая кровопотеря в родах, учтенная при взвешивании теряемой крови и смоченного белья, составляет 539 мл, тогда как объем собранной крови равен 235 мл. В акушерской практике кровопотерю обычно занижают.

Более точно судить о величине кровопотери позволяет спектрофотометрический метод. Кровопотерю до 0,5% по отношению к массе тела беременной считают физиологической, О 7-0 8% и более — патологической.

На кровопотерю обычно реагируют женщины с гиповолемией (тяжелый гестоз), с анемией, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринопатиями.

В практической деятельности акушера-гинеколога деление кровотечений на гипо- и атонические носит условный характер в связи со сложностями дифференциальной диагностики. Необходимо придерживаться следующего принципа (схема 9). При нарушении сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде при кровопотере, превышающей 0,5% массы тела (350-400 мл), должен быть срочно использован весь арсенал средств борьбы с этой патологией. После опорожнения мочевого пузыря мягким катетером, наружного массажа матки, применения холода на нижние отделы живота используют средства, усиливающие ретракцию миометрия. Одномоментно вводят 1 мл (5 ЕД) раствора оксито-цина, 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина в 20 мл 40% раствора глюкозы или капельно внутривенно простагландин F2a (5 мг), ароксапростол кальция 0,0052% (2 мл) или простагландин Е2 (1 мг), разведенные в 500 мл раствора изотонического натрия хлорида. При продолжающемся кровотечении следует под наркозом произвести ручное обследование стенок послеродовой матки с бережным наружно-внутренним массажем.

Ручное обследование матки преследует следующие цели:

1) убедиться в отсутствии задержавшихся частей последа;

2) исключить нарушения целости матки;

3) оказать мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем.

Иностранные авторы рекомендуют бимануальное сдавливание матки, при котором одна рука располагается во влагалище в области переднего свода, другая - через брюшную стенку сдавливает заднюю стенку матки.

Противниками массажа матки на кулаке при ручном обследовании полости матки являются гемостазиологом (Барка-ган З. С., 1988). По их мнению, при этом большое количество тромбопластина поступает в кровоток матери, что в свою очередь ведет к нарушению функции свертывающей системы крови и усугубляет кровотечение.

Схема 9

Тактика при кровотечениях в родах и раннем послеродовом периоде

Частичное плотное прикрепление плаценты,

задержка частей плаценты

Разрывы шейки

матки, влагалища, наружных

половых органов

Дефекты гемостаза

Тактика

Тактика

Разрыв матки

Свежезаморожен-ная плазма, трансамча, криопреципитат, "теплая" донорская кровь

Ручное удаление плаценты, остатков плацентарной ткани, массаж матки

Удаление матки (зашивание разрыва)

Кровотечение продолжается

Внутривенное введение сокращающих средств

Клеммы по Бакшееву

Зашивание разрывов

Экстирпация матки

Операция высокоэффективна при ее выполнении на ранних стадиях кровотечения - сразу же после того, как выявлено отсутствие эффекта от использования тономоторных средств.

Отсутствие эффекта от ручного обследования матки чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.

Вслед за ручным обследованием полости матки необходима тщательная ревизия половых путей и ушивание имеющихся разрывов.

Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении 1 мл (5 мг) простагландина F2a или 1 мл (1 мг) простагландина Е2 (простенон), а также ароксопростола кальция 0,0052% (1 мл) в шейку матки.

В комплексе мероприятий по борьбе с гипо- и атоническим кровотечением можно с успехом использовать клеммы на параметрий по Бакшееву, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища.

В.И. Грищенко и соавт. (1986) применяют криотерапию для остановки акушерских кровотечений.

Недопустимо повторно производить манипуляции, оказавшиеся неэффективными при их первом выполнении (ручное обследование стенок послеродовой матки, клеммы по Бакшееву и др.). Массивное и быстрое внутривенное введение утеротонических средств может вызвать гемодинамические нарушения и шок.

От тампонады матки в борьбе с послеродовым кровотечением следует отказаться как от опасного метода, дезориентирующего врача относительно величины кровопотери и тонуса матки, в связи с чем оперативное вмешательство оказывается запоздалым.

Однако, в иностранной литературе до настоящего времени, приводятся случаи успешной остановки кровотечения при введении специальных баллонов в полость матки (WaxJ.R et al., 1993, Katesmark M. et al., 1994)

По нашим данным, за последние 5 лет (1993-1997 гг.) к удалению матки по поводу неэффективности консервативно-го лечения послеродового кровотечения, пришлось прибегнуть в 0,1% случаев, в связи с кровотечением во время и после операции кесарева сечения - в 0,27% случаев.

Неэффективность наружного массажа матки, ручного обследования стенок матки и бережного наружно-внутреннего массажа, применения клемм по Бакшееву, тономоторных средств является основанием для лапаротомии и экстирпации матки.

Переход к наиболее радикальному методу лечения обосновывается величиной кровопотери (свыше 1200-1500 мл), интенсивностью кровотечения и общим состоянием родильницы (наличие признаков геморрагического шока). Как временное средство при транспортировке родильницы в операционную можно использовать прижатие аорты по Бирюкову. При кровопотере свыше 1000 мл лечебные мероприятия необходимо проводить в операционной.

Наиболее частая ошибка — это запаздывание с операцией (худшие условия для ее выполнения). Прав был В. Снегерев который писал: "Лучше иметь живую женщину без матки, чем мертвую — с маткой". Вопрос об операции удаления матки следует поставить, если кровотечение продолжается и кровопотеря составила около 30% ОЦК. (Кулаков В.И. и соавт. , 1998). Одним из показаний для удаления матки при кровотечении является отказ пациентки от трансфузии крови (Department of Health United Kingdom, 1996). Вопрос об гистерэктомии целесообразно решать консультативно и при этом важно выбрать оптимальный объем операции. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент, при наличии коагулопатии следует произвести экстирпацию матки. Перед лапаротомией необходимо убедиться в отсутетвии нераспознанного (неушитого) кровоточащего разрыва влагалища и (или) шейки матки. К сожалению, подобные случаи имеют место.

С целью остановки паренхиматозного кровотечения, продолжающегося несмотря на экстирпацию матки, с успехом производят перевязку внутренних подвздошных артерий. Для остановки указанных кровотечений можно использовать цианакрилатный клей, вводимый с помощью безигольного инжектора.

Ввиду большого количества функционирующих во время беременности коллатералей в малом тазу иногда для оста новки кровотечения недостаточно удаления матки и дотирования подвздошной артерии. В таких случаях после ангиографии в тазовые сосуды капельно вводят вазопрессин или специальные препараты.

С целью эмболизации сосудов малого таза (нехирургическое лигирование сосудов") после ангиографии можно использовать стерильную абсорбированную желатиновую губку, сгустки крови больной, подкожный жир и др. Эмболи-зация продолжается 1-2 ч. Методика ее сложна (Brown BJ. et al, 1979; Collins C.D., Jackson J.E., 1995). Мы наблюдали один случай успешной остановки акушерского кровотечения методом эмболизации сосудов малого таза при безуспешности остановки гипотонического кровотечения, несмотря на экстирпацию матки, что было произведено в институте хирургии им. А. В. Вишневского.

Ряд зарубежных авторов (Burke L.B., 1982; Rubin H., 1982) считает, что при атонии матки и послеродовом кровотечении для остановки кровотечения необходимо вначале выполнить эмболизацию сосудов или двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий, в случае неэффективности этих мероприятий удалить матку.

При терминальных состояниях, обусловленных массивной кровопотерей, рекомендуется операцию проводить в 3 этапа: на 1-м — выполняют срочное чревосечение на фоне инфузионно-трансфузионной терапии, временный гемостаз (наложение зажимов на магистральные сосуды матки); на 2-м - прекращают хирургические манипуляции, продолжают интенсивную терапию до повышения АД, уменьшения гиповолемии, улучшения свертывания крови на 3-м этапе операции - производят экстирпацию матки.

До настоящего времени, особенно в иностранной литературе, обсуждается вопрос о целесообразности перевязки магистральных сосудов матки (деваскуляризация) с целью остановки послеродовых кровотечений, при этом указывается, что менструальная и репродуктивная функции женщины не страдают (O'LearyJ. et al., 1995).

Ch.B. Lynch (1997) для остановки массивного послеродового кровотечения в 5 случаях успешно использовал предложенную им хирургическую технику, суть которой сводится к прошиванию передней и задней стенок матки от нижнего сегмента до дна матки. Преимуществом данной методики, по мнению автора, является возможность избежать перевязки магистральных сосудов матки и сохранить генеративную функцию.

Важное значение в исходе лечения гипотонического кровотечения имеет своевременно начатая инфузионная терапия и возмещение кровопотери, применение препаратов, улучшающих реологию крови и микроциркуляцию, предупреждающих развитие геморрагического шока и коагулопатических нарушений.

Разрыв матки — одно из тяжелейших осложнений в акушерстве, которое наиболее часто происходит в родах, сопровождается выраженным кровотечением и может закончиться летальным исходом для матери и плода.

Разрыв матки является следствием операций на матке (кесарево сечение, миомэктомия), аномалий развития матки, перенесенных абортов, осложненных родов в анамнезе, неправильного положения и предлежания плода, клинически узкого таза, применения окситоцина и простагландина, использования приема Кристеллера и др.

Наиболее частой причиной разрыва матки является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (особенно корпорального и в области дна матки). Разрыв матки может проникать в брюшную полость (полный разрыв) до висцеральной брюшины или в широкую связку матки (неполный разрыв). Иностранные авторы различают: а) разрыв матки и б) расползание по рубцу. При разрыве матки нарушена целость оболочек, мышца матки, висцеральная брюшина и плод часто проникает в брюшную полость, при этом обычно наблюдается сильное кровотечение из краев раны и сосудов. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным, различной интенсивности.

При расползании рубца околоплодные оболочки не нарушены, брюшина цела, плод находится в полости матки, кровотечение отсутствует или незначительное. Частота расползания рубца при ведении родов через естественные родовые пути составляет 0,64% (Rosen MJ. et al., 1991).

По данным М.А. Репиной (1984), показатель материнской летальности от разрыва матки по Ленинграду за 15 лет (1967-1981 гг.) составил 9,3%.

Клиника свершившегося разрыва матки не всегда четко выражена, особенно при наличии рубца на матке. Неизменный спутник разрыва матки - появление болей в животе, которые могут носить самый разнообразный характер. Нередко отмечается вздутие живота. При пальпации отмечается резкая общая и локальная болезненность. При полном разрыве матки со скоплением крови в брюшной полости появляются симптомы раздражения брюшины. Рождение плода в брюшную полость определяется по пальпации его под передней брюшной стенкой. Сердцебиение плода не прослушивается. В этих случаях состояние больных, как правило, очень тяжелое, отмечается вынужденное положение, при перемене которого имеют место усиление болей, ухудшение общего состояния. Кожные покровы обычно бледные, пульс учащен, АД быстро снижается до критических цифр.

При пальпации живота отсутствуют четкие контуры матки или матка принимает неправильную форму, поднимается вверх (в подреберье). Смещение матки вызывает резкую боль в животе. При неполном разрыве матки и формировании межсвязочной гематомы у родильниц пальпируется резко болезненное образование, тесно примыкающее к краю матки. Матка, как правило, отклонена в противоположную сторону.

При расползании рубца на матке можно определить участок истончения, своеобразный карман "ниша", болезненный при пальпации.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода легко смещается кверху; при этом обычно усиливается кровотечение и можно пальцем определить разрыв матки.

Иногда разрыв матки диагностируют в раннем послеродовом периоде. В этом случае основным признаком является умеренное или обильное кровотечение, матка обычной формы или четко не контурируется, дряблая, атоничная. Для уточнения диагноза производят ручное обследование матки. Для диагностики разрыва матки показано ультразвуковое исследование.

По мнению иностранных авторов, при расползании рубца а матке после предыдущего кесарева сечения, после влагалищных родов и отсутствии кровотечения нет показаний к проведению лапаротомии (Williams Obstetrics, 1997, p. 777), но таким категоричным утверждением трудно согласиться.

При разрыве матки производят лапаротомию и при наличии возможности, ушивают рану на матке или удаляют матку. Операция технически бывает трудной, особенно при больших забрюшинных гематомах и разрыве мочевого пузыря. При проведении операции необходимо быть внимательным, чтобы не ранить подвздошные сосуды и не травмировать мочеточник. При невозможности остановить кровотечение иногда прибегают к перевязке внутренней подвздошной артерии (Allahbadia G., 1993; Clark S.L. et al., 1985). При продолжении кровотечения, после перевязки обеих внутренних подвздошных артерий прибегают к ангиографии и артериальной эмбо-лизации гелем или подобным веществом (Chin H.G. et al., 1989; Alvarez M. et al., 1992).

Наряду с проведением мероприятий по остановке кровотечения при разрыве матки, проводят интенсивную трансфу-зионно-инфузионную терапию. При разрыве матки с выраженным внутренним кровотечением и отсутствием признаков инфекции, можно с успехом провести реинфузию крови. С этой целью излившуюся кровь аспирируют с помощью насоса в специальную емкость, где её смешивают с антикоагулянтом, затем кровь поступает в сепаратор, в котором во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация. Конечным продуктом является эритроци-тарная взвесь с гематокритом порядка 60%, которую и переливают пациентке (Серов В.Н., Абубакирова A.M., 1997).

Маточные кровотечения при нарушениях в системе гемостаза. Причинами кровотечений в результате нарушения в системе гемокоагуляции могут быть как имевшиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза (заболевания крови по типу тромбоцитопенической пурпуры, болезнь Виллебранда, ангиогемофилия), так и различные виды акушерской патологии, способствующие развитию синдрома ДВС и возникновению кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде.

Острая форма синдрома ДВС развивается при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, плотном и истинном приращении её, задержке в матке частей плаценты, кесаревом сечении, разрывах тела и шейки матки, разрывах мягких тканей родовое канала и наружных половых органов, ручном отделении и выде лении последа, ручном обследовании стенок послеродовой матки, эмболии околоплодными водами, гипотоническом кровотечении в послеродовом периоде, послеродовом эндометрите, сепсисе.

Развитию хронической формы синдрома ДВС способствуют тяжелые формы гестоза (эклампсия, преэклампсия, нефропатия III степени), мертвый плод, антифосфолипидный синдром.

Клиническая картина при кровотечении на почве нарушений системы гемостаза характерна. Как правило, кровотечение из матки обильное, вытекающая кровь вначале образует рыхлые сгустки, затем остается жидкой. Появляются гематомы в местах инъекций, присоединяется и становится длительным кровотечение из мест уколов, возникает петехиальная сыпь на коже лица, верхних конечностей, возможно кровотечение из желудка (рвота "кофейной гущей"), полости рта, носа, мочевыводящих путей, кровотечение из ран мягких тканей родовых путей при наложении швов. Выполнение операций сопровождается значительным кровотечением из мест разрывов, обильным паренхиматозным кровотечением. Наблюдается диффузное пропитывание кровью стенки матки (матка Ку-велера), маточных труб, яичников, тазовой клетчатки. Этой клинической картине могут сопутствовать симптомы тяжелой полиорганной недостаточности важных органов: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения, нарушения функции внешнего дыхания и др. Изливающаяся из матки кровь, добавленная в пробирку с нормально свернувшейся кровью, вызывает лизис кровяного сгустка.

Е.П. Ивановым (1983) для наблюдения за сгустками крови рекомендуется проведение следующих проб : в две центрифужные пробирки набирают по 2 мл венозной крови и включают секундомер. Закрыв одну из пробирок пробкой с якорем, переворачивают ее, чтобы кровь натекала на якорь. Покачивая пробирку с кровью и согревая ее в руке, через каждые 30 с следят за состоянием крови. Как только кровь перестает набегать на стенку пробирки, останавливают секундомер и отмечают время свертывания крови, которое в норме составляет 5-11 мин. Если время свертывания крови укладывается в эти пределы, то фибриноген, процессы тромбопластинообразова-ния и тромбинообразования к кровоточивости не причастны.

Чтобы убедиться в отсутствии нарушений ретракции и фибринолиза пробирку (пробкой вниз) помещают на 2 ч в термостат и за сгустком наблюдают каждые 15-30 мин. Если сгусток в первые 30 мин значительно растворился, то это указывает на повышение фибринолиза в крови. Если из сгустка в первые 30 мин выделяется красновато-желтая жидкость объемом не более 1-1,2 мл, то ретракция и фибринолиз нормальные.

Клиническую и лабораторную дифференциальную диагностику кровотечений на почве гипокоагуляции, нарушений сократительной деятельности матки и в связи с травмами родовых путей иллюстрирует табл. 15.

Лечение синдрома ДВС проводят строго индивидуально. Оно может варьировать по объему от минимального до интенсивного и в целом направлено на: 1) устранение акушерской патологии, вызывавшей синдром ДВС и остановку кровотечения; 2) нормализацию центральной и периферической гемодинамики; 3) восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализацию фибринолиза. Если первые два элемента являются общими как для массивной кровопотери, так и для нарушений гемостаза, то последний относится к специфической терапии и осуществляется препаратами направленного действия, которое можно подразделить на препараты, содержащие прокоагулянты, антифибринолитические средства и средства, тормозящие внутрисосудистое свертывание крови.

Восстановление гемокоагуляционных свойств достигается препаратами и компонентами крови, содержащими прокоагулянты, а также цельной донорской кровью.

Свежезамороженная плазма способствует восстановлению потенциала крови путем уровновешивания состояния протеаз и антипротеаз факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибированием.

Для восстановления глобулярного объема крови показано переливания эритромассы (не более 3-х суток хранения) при показателях гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита менее 25 г/л. Можно использовать "теплую" и при ее отсутствии консервированную донорскую кровь (3- 5 суток хранения).

Таблица 15