Основные наружные размеры узкого таза, см

Форма таза	d. spinarum	a. cristarum	d. trochanterica	с externa
Нормальный таз	25-26	28-29	30-31	20
Поперечносужениый газ	24-25	25-26	28-29	20
Простой плоский таз	26	29	30	18
Плоскорахитический таз	26	26	31	17
Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости	26	29	30	20
Общеравномерносуженный таз	24	26	28	18

Таблица 12

Средние размеры малого таза при различных его формах, см

Форма таза	прямые			поперечные
	входа	широкой части	выхода	входа	широкой части	меж-ост-ный	биту-бероз-ный
Нормальный таз	12,1	13,3	12,5	13,5	12,9	11,4	12,2
Поперечносуженный таз: а) поперечносуженный таз с увеличением прямых размеров б) поперечносуженный таз с увеличением прямого размера широкой части полости в) поперечносуженный таз с укорочением межостного размера	12,5 11,5 11,7	13,7 11,9 12,4	13,0 11,6 11,8	12,4 12,2 13,2	11,7 11,6 12,6	10,1 10,2 10,1	11,3 10,8 11,4
Плоский таз: а) простои плоский таз б) плоскорахитический таз в) таз с укорочением прямого размера широкой части полости	10,4 10,4 11,5	11,6 12,8 11,7	11,5 12,1 11,8	13,7 13,1 13,6	13,2 12,5 12,9	11,6 10,7 11,4	12,4 11,2 12,2
Общеравномерносуженный таз	11,0	12,1	11,8	12,0	11,5	10,2	10,8

Ассимиляционный ("длинный") таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с у поясничным позвонком ("сакрализация", «ассимиляция"). При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал.

Воронкообразный таз. Встречается редко, возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, сужающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Роды могут закончиться самостоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко.

Кифотический таз. Относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди, верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно сужается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.

Спондилолистетический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз. Самым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз V поясничного позвонка. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз.

Остеомалятический таз. Эта патология в нашей стране практически не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз. В литературе описана деформация таза, характеризующаяся резким поперечным сужением вследствии недоразвнтия крычьев крестца ("робертовский таз").

Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Экзостозы и костные опухоли в области таза наблюдаются очень редко. Экзостозы могут располагаться в области симфиза, крестцового мыса и других местах. Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза. Деформации и смещения костей малого таза вследствие переломов обусловленных различными причинами приводят к резкому сужению емкости таза и препятствуют рождению плода. При значительных экзостозах и деформациях костей таза вследствие переломов, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показано оперативное родоразрешенне и последующее специальное лечение.

Течение и ведение беременности при анатомически узком тазе

Такие осложнения беременности как угроза прерывания, гестоз и др. у женщин с узким тазом непосредственно не связаны с анатомическими особенностями его строения. Возникновение их обусловлено последствиями заболеваний и особенностей развития, послуживших причиной нарушения в костной системе и других органах.

Головка плода в конце беременности в узкий таз не вставляется, дно матки стоит высоко, оттесняя вверх диафрагму. В связи с этим, у беременных нередко возникают одышка, учащенное сердцебиение, утомляемость. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода. В связи с этим тазовые предлежания, поперечное и косое положение плода наблюдается при узком тазе гораздо чаще, чем при нормальном. Подвижность головки при узком тазе способствует возникновению разгибательных предлежаний (переднеголовное, лобное, лицевое). Отмечается асинк-литическое вставление головки, чему способствует также увеличение угла наклонения таза и отвисание живота.

При подвижной головке пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены, они устремляются к нижнему полюсу плодного яйца. Поэтому при узком тазе часто наблюдается преждевременное излнтие вод и нередко выпадение петель пуповины. Беременные с узким тазом (подозрением на узкий таз) относятся к группе высокого риска и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление ранних признаков гестоза, аномалий положений плода и других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа. За 2-3 нед. до родов их следует госпитализировать в отделение патологии беременных для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. При наличии гестоза и других осложнений беременную направляют в родильный дом независимо от срока геста-ции.

Течение родов при узком тазе. Течение родов при узком тазе зависит , прежде всего , от степени сужения таза. Так, при первой степени сужения, средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При второй степени сужения таза осложнения в родах встречаются очень часто, поэтому целесообразным является родоразрешение абдоминальным путем . Что касается третьей и четвертой степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.

Прогноз и течение родов при узком тазе зависят от: степени сужения таза, размеров головки плода, характера предлежания и вставления головки, способности головки к конфигурации, интенсивности (характера) родовой деятельности, состояния беременной, готовности женского организма к родам ("зрелость" шейки матки), состояния плода.

При благоприятных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при первой степени сужения таза.

При узком тазе нередко наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода.

При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарнып кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. При длительном безводном промежутке микроорганизмы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамннонит), плацентит, инфицирование плода. У роженицы повышается температура, учащается пульс, из влагалища появляются мутные выделения с запахом. У плода отмечаются признаки гипоксии.

При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоординации. Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, у плода нередко возникают признаки гипоксии.

Причиной первичной слабости родовой деятельности могут быть инфантилизм и изменения нервно-мышечного аппарата матки, у повторнородящих женщин - в связи с отягощенным акушерским анамнезом. Вторичная слабость родовой деятельности может быть обусловлена истощением сократительной деятельности матки в результате длительных "трудных" родов. Бурную родовую деятельность, дискоординацию и появление преждевременных потуг объясняют чрезмерным раздражением рецепторов шейки и нижнего сегмента матки при длительном стоянии головки в одной плоскости. За аномалиями родовой деятельности часто просматривают клинически узкий таз.

Для узкого таза характерно замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться ("ложные потуги"), что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз. При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится над входом в малый таз, затем прижимается ко входу и постепенно вставляется, если нет несоответствия между ее объемом и размерами таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации. При этом она приспосабливается к форме узкого таза, что и облегчает ее прохождение через родовые пути.

Период изгнания при узком тазе обычно затяжной, т.к. для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При значительном препятствии к изгнанию может возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии; иногда развивается эндометрит в родах, впоследствии могут возникнуть тяжелые септические заболевания.

При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища сдавливаются мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем влагалища и наружных половых органов.

В связи с прижатием уретры и мочевого пузыря прекращается мочеиспускание. В результате нарушения кровообращения наступают изменения, и в дальнейшем некроз тканей. После родов на 5-7-й день некротическая ткань может отторгнуться — образуются мочеполовые или прямокишечно-влагалищные свищи. При общесуженном тазе ущемление шейки матки может быть циркулярным и привести к ее ампутации. Отек шейки матки и затруднение мочеиспускания являются симптомами значительного сдавливания тканей. Примесь крови в моче - угрожающий признак, указывающий на несоответствие и возможность образования свища. Появление кровяных выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента матки говорит об угрозе разрыва ее. При затяжном и затрудненном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног. Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, иногда возникает повреждение симфиза, особенно если в периоде изгнания используют прием Кристеллера.

При узком тазе (поперечносуженный, общеравномерносуженный), проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла. Поэтому головка отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильнее растягиваются и, если не рассечь промежность (лучше произвести срединнолатеральную эпизио-томию), то происходит глубокий разрыв промежности, вплоть до разрыва III степени.

Ввиду частого осложненного течения родов при анатомически узком тазе (слабость родовой деятельности, дискоорди-нация и др.) возрастает частота кровотечений в родах, в связи с чем показано с профилактической целью назначение утеро-тонических средств (метилэргометрии, окситоцин).

При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Затяжные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил вызывают нарушения маточно-плацентарного кровотока и гипоксию плода. В связи с гипоксией могут наступить кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияния в мозг усиливаются при резком сдавливании головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлиянию под надкостницу одной или обеих теменных костей, образуется кефалогема-тома. При узком тазе часто образуется большая родовая опухоль, иногда вдавливание и трещины костей черепа. При выведении плечевого пояса нередко отмечается дистоция плечиков и перелом ключицы, реже ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника.

Мертворождаемость, ранняя детская смертность и число послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.

Самостоятельному родоразрешению способствует особый для разных форм узкого таза механизм родов. Путем последовательных поступательно-вращательных движений конфигурированная головка приспосабливается к форме узкого таза и проходит через вход, полость и выход таза.

Механизм родов при узком тазе отличается от механизма родов, типичного для нормального таза. При разных формах узкого таза он имеет характерные особенности, свойственные данной форме сужения.

Для общеравномерносуженного таза характерно сгибание головки во входе в таз (а не при переходе ее из широки части полости малого таза в узкую), максимальное сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки. Далее механизм родов происходит как обычно - происходит внутренний поворот и разгибание (рождение) головки; в дальнейшем механизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе.

Нередко головка плода, стоящая большим сегментом в широкой части полости малого таза или несколько выше, своим нижним полюсом находится в выходе и даже показывается из половой щели, что может ввести лицо, наблюдающее за родами, в заблуждение относительно высоты стояния головки в тазу. Поэтому иногда принимается попытка извлечения плода с помощью щипцов или вакуум-экстрактора, что является грубой акушерской ошибкой.

Естественно, что узость таза и необходимость добавочного движения головки (максимальное сгибание и резкая её конфигурация) требуют для прохождения головки больше времени, чем при нормальных тазах. Поэтому роды в целом и период изгнания, в частности, длительны. Этим объясняется возникновение большой родовой опухоли в области малого родничка, которая удлиняет и без того резко вытянутую долихо-цефалическую головку плода.

Особенно неблагоприятно протекают роды при сочетании общеравномерносуженного таза с крупным плодом, с разгибательными вставлениями головки (переднеголовное, лицевое, лобное предлежание) и задним видом затылочного предлежания. В таких случаях головка плотно вколачивается в малый таз и дальнейшее ее продвижение полностью прекращается. Возникающие при этом вторичная слабость родовых сил, ущемление мягких тканей, угрожающий разрыв матки и другие осложнения требуют оперативного окончания родов.

При тазовых предлежаниях, особенно при крупном плоде, может наблюдаться несоответствие между тазовым концом плода и размерами таза. Нередко осложнения возникают во время выведения последующей головки вследствие преждевременного разгибания ее и запрокидывания ручек за головку. При значительном несоответствии между тазом и головкой выведение последующей головки оказывается иногда очень затрудненным, плод гибнет и роды заканчиваются краниотомией. Но и в тех случаях, когда плод рождается живым, он нередко вскоре умирает, большей частью от внутричерепной травмы.

Механизм родов при поперечносуженном тазе и отсутст вин значительного уменьшения его поперечных размеров и средних размерах головки плода не отличается от такового при нормальном тазе.

Характерным механизмом родов для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа является косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью, а стреловидный шов смещается кзади. Согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, как при нормальном механизме родов. Длительность родов при попереч-носуженном тазе больше, чем при нормальном. Однако при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты и других прямых размеров таза, особенно когда истинная конъюгата больше поперечного размера входа нередко головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере, затылком кпереди, что для данной формы таза является благоприятным. При этом головка сгибается и опускается до выхода таза, не делая внутреннего поворота, а затем разгибается (рождается).

Если же головка стреловидным швом устанавливается в прямом размере входа, а затылок плода обращен кзади, то поворот согнутой головки на 180° может произойти в полости таза (при небольшой головке и энергичной родовой деятельности) и она прорезывается в переднем виде.

Если затылок плода не поворачивается кпереди, то может образоваться высокое прямое стояние головки, появляются признаки клинического несоответствия, что является показанием к кесареву сечению.

Выявление высокого прямого стояния головки плода должно наводить врача на мысль о наличии поперечносужен-ного таза. В этих случаях для уточнения диагноза показана рентгенопельвиметрия в родах.

Для таза с уменьшением прямого размера широкой части полости характерным для механизма родов является вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза до узкой части полости. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде способствуют развитию клинического несоответствия.

При простом плоском и плоскорахитическом тазах имеются свои особенности механизма родов: длительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, небольшое разгибание головки во входе в таз, ее асинклитическое вставление (обычно передний асинклицизм -(негелевский), реже - задний (литцмановский), резкая конфигурация и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки.

Механизм родов при общесуженном плоском тазе протекает по типу родов при общеравномерносуженном или плоском тазе. Это зависит от преобладания основных черт того или иного таза. Необходимо отметить, что течение родов при общесуженном плоском тазе, как правило, тяжелое.

Ведение родов при анатомически узком тазе.

Клинически узкий таз

Только во время родов решается вопрос о том, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза должна предшествовать его анатомическая оценка и определение величины плода общепринятыми и специальными методами исследования (рентгеноцефалопельвиметрия, ультразвуковое исследование).

Предложено большое число методов прогнозирования родов при узком тазе ("индексы", "прогностические шкалы"), но большинство из них основано на данных рентгеноцефало-пельвиметрии, которая возможна не во всех родовспомогательных учреждениях.

При рентгеноцефалопелъвиметрии таз считается достаточным для прохождения головки, если её размер меньше размера костного таза на 5 мм и более.

Метод Nicholson СМ. (1943 г.) основан на определении площади входа в малый таз по данным рентгенопельвиметрии. Так, если площадь входа в малый таз равна 110 см2 , то в 99,9% случаев головка плода среднего размера проходит через таз, при 100 см2 - в 97% , при 90 см2 - в 70% , при 80 см - не более21%.

В США широко используется индекс Mengert W.F. (1948 г.), который представляет собой произведение поперечного размера входа в таз на прямой размер входа (в см). В норме он должен быть не менее 145. Если индекс менее 120, то вероятна дистоция в родах. Индекс полости малого таза должен

быть не менее 125.

По данным Borell U., Fernstrom J. (1960 г.), особое значение в прогнозе родов имеют размеры малого таза. Так, сумма межостного, битуберозиого и прямого размеров выхода таза в норме равна 33,5 см. Сумма размеров 31,5-29,5 см расценена авторамп как пограничная (20% новорожденных погибли или родились травмированными), сумма размеров менее 29,5 см является крайне неблагоприятной для исхода родов (50% детей погибает или травмируется). Сумма межостного и битубе-розного размеров менее 18,5 см указывает на узкий таз, при котором показано родоразрешение операцией кесарева сечения (Ohlson H., 1980).

С целью прогнозирования течения родов при узком тазе (Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и соавт. 1991) информативным является вычисление коэффициентов отношения плоскостей малого таза [входа (К1), широкой части - (К2), узкой части -(КЗ) и выхода - (К4)] к площади сечения сегмента вставления головки. Так, при значении коэффициентов К1<1,29; КЗ<0,66 и К4< 0,85 был выявлен клинически узкий таз.

В настоящее время разработана программа моделирования прохождения головки плода через все плоскости малого таза. Программа моделирования основных элементов механизма родов включает в себя построение основных плоскостей малого таза на основании измерений его при рентгенопель-виметрии и размеров головки плода с учетом ее сгибания. При этом условно строится 4 плоскости таза: входа, широкой части, узкой части полости и выхода. Анализ данных, полученных в исследованиях, показал, что основную прогностическую ценность имеют результаты прохождения головки плода во входе в таз и узкой части полости (Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и соавт. 1991).

Информативным является показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямого размера широкой части полости малого таза у женщин с уменьшением прямого размера широкой части полости (Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и гоавт. 1984 ). В группе женщин с функционально полнеценным тазом он составил 281,4, в группе рожениц с клиническим узким тазом - 322,1. При величине прямого размера широкой части полости малого таза менее 11,5 см среднее значение показателя приближалось к его среднему значению при клинически узком тазе и составило 303,7. При данной форме узкого таза наибольшая возможность возникновения клинически узкого таза наблюдается при величине прямого размера широкой части полости менее 11,5 см и массе новорожденного 3600 г и выше.

В то же время, нельзя делать прогноз родов только на основании индекса емкости таза. При этом следует учитывать размеры головки плода, а в родах - характер родовой деятельности, особенности вставления, конфигурабельность головки.

При выборе метода родоразрешения у женщин с анатомически узким тазом следует учитывать форму и степень сужения таза, возраст женщин, акушерский анамнез, течение беременности, предлежание и положение плода, наличие акушерской и экстрагенитальной патологии и пр.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть через естественные родовые пути, самопроизвольным или оперативным. Кесарево сечение может быть произведено в плановом порядке или в родах. Иногда приходится использовать медикаментозное родовозбуждение или родостимуля-цию, которые следует проводить очень осторожно (схема 7).

Анатомически узкий таз редко является показанием к плановой операции кесарева сечения. В основном это относится к анатомически узкому тазу II-IV степени сужения, экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода, резкие деформации таза обычно в результате перенесенной травмы, наличие при предыдущих родах разрыва лонного сочленения или других повреждений таза, наличие мочеполовых и кишечно-половых свищей и др.

У женщин с первой степенью сужения таза плановое кесарево сечение производят при сочетании с пожилым возрастом, с переношенным или крупным плодом, тазовым предлежанием плода, аномалиями развития половых органов, руб-цом на матке, неправильным положением плода, бесплодием, мертворождением в анамнезе и другой акушерском и экстрагенитальной патологией.

Роды при анатомически узком тазе могут быть а) нор-

Схема 7

Выбор рационального метода родоразрешения при узком тазе

Родовозбуждение

— тенденция к перенашиванию беременности;

— преждевременное излитие вод

Спонтанные роды

В родах необходимы:

— мониторный контроль;

— ведение партограммы;

— профилактика гипоксии плода;

— функциональная оценка таза;

— профилактика кровотечения в родах;

— рассечение промежности

Кесарево сечение в родах (реже акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода)

Роды

Наиболее частые осложнения в родах:

— несвоевременное излитие вод;

— аномалии родовой деятельности;

— клиническое несоответствие;

— отслойка плаценты;

— острая гипоксия плода

Новорожденные при узком тазе отностся к группе "высокого риска"

Необходимо:

•часто реанимация:

•интенсивное наблюдение (лечение);

•лечение совместно с невропатологом.

Послеродовый период:

Часто имеют место осложнения (эндометрит, расхождение швов на промежности и передней брюшной стенке, снмфизит и др.).

мальными; б) затрудненными, но заканчивающимися благо получно при оказании правильной помощи; в) очень тяжелы ми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. В таких случаях обычно возникает необходимость оперативного родоразрешения.

У беременных с узким тазом I степени сужения роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза, желательно под мониторным наблюдением с ведением партограммы, профилактикой внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, как правило, с рассечением промежности. До последнего времени во всех учебниках (руководствах) и монографиях при II степени сужения таза рекомендовалось вести роды через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. С учетом охраны здоровья матери и ребенка, ограничения рождением одного ребенка и данных нашего многолетнего исследования мы считаем целесообразным родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке. В особых случаях (недоношенный плод, подозрение на аномалию развития и др.) допускается ведение родов с функциональной оценкой таза.

Для предупреждения раннего излития вод роженице не разрешают вставать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращена спинка и затылок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению вод. После излития вод производят влагалищное исследование, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение петли пуповины или ручки плода.

В родах необходимо следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода, особенностями вставления головки, выраженностью конфигурации, родовой опухолью, поступательными движениями, скоростью раскрытия шейки матки, наличием признака Вастена (Цангемейстера), за мочеиспусканием. При задержке мочеиспускания следует провести катетеризацию, обратив внимание на цвет мочи (нет ли примеси крови). При наличии крови в моче необходимо немедленно закончить роды. В случае отсутствия условии для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение; при мертвом плоде и наличии признаков инфекции показана плодоразрушающая операция.

При мониторном контроле за состоянием плода для клинического несоответствия характерны ранние пролонгированные dip и другие проявления гипоксии, такие как поздние децелерации, потеря вариабельности от удара к удару. Роды следует проводить выжидательно и при появлении признаков клинического несоответствия или других осложнений (острая гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты) показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

Родовозбуждение показано при преждевременном изли-тии околоплодных вод, при тенденции к перенашиванию, при сроке беременности более 38 пед. Однако, при этом следует учитывать форму и степень сужения таза, возраст женщины, акушерский анамнез, готовность женского организма к родам ("зрелость" шейки матки), течение данной беременности, величину плода, наличие экстрагенитальных заболеваний и пр. Перед родовозбуждением необходимо знать размеры таза, величину и состояние плода. Родовозбуждение возможно при умеренном сужении таза. С целью родовозбуждения используют амниотомию, окситоцин, простагландины F2a, E2. Роды необходимо вести под мониторным контролем с тщательной функциональной оценкой таза.

В наши дни неприемлем термин "пробные роды" в прежнем понимании этого выражения (т.е. роды через естественные родовые пути живым или мертвым ребенком ).

Течение родов у перво- и повторнородящих женщин при узком тазе отличается, что следует учитывать при их ведении. Так, у первородящих роды протекают более длительно, часто наблюдается слабость, большее число оперативных вмешательств. У повторнородящих женщин роды протекают более быстро, но имеется возможность разрыва матки и большая опасность при применении окситоцина. Как у перво- так и повторнородящих женщин следует тщательно проводить функциональную оценку таза в родах.

При ведении родов у женщин с установленной формой и степенью сужения таза необходимо учитывать возможный механизм родов.

При ведении родов следует своевременно выявлять признаки клинически узкого таза. Клинические наблюдения показывают, что данную патологию нередко просматривают или выявляют поздно. Часто клиническое несоответствие принимают за аномалии родовой деятельности (слабость, днскоординацию). Определенную роль в недооценке значения узкого таза играет тот факт, что многие акушеры в настоящее время продолжают объединять в одну группу анатомически и клинически узкий таз, несмотря на четкое разграничение этих двух понятий.

К клинически узкому тазу следует относить все случая несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего. В отечественной литературе отсутствуют сведения о клиническом несоответствии при тазовом предлежании плода, хотя они имеют место.

В группу "роды при клинически узком тазе" следует включать не только роды, закончившиеся оперативным путем, но и самостоятельные роды, если течение родового акта, особенности механизма вставления головки и другие признаки свидетельствуют о наличии диспропорции.

При недостаточном прогрессе родов и относительном несоответствии некоторые иностранные авторы с целью ускорения родов рекомендуют внутривенное введение окситоцина (3-5 мЕ/мин), "фармакологические высокие щипцы", но это крайне опасная рекомендация. С целью обезболивания родов при узком тазе наиболее целесообразным является проведение эпидуральной анестезии, которую также можно продолжить в случае необходимости при кесаревом сечении или наложении щипцов.

Клинически узкий таз встречается в 1,3-1,7% случаев по отношению ко всем родам, частота его остается такой же, как и в предыдущие годы, что можно объяснить увеличением размеров плода.

Признаками клинически узкого таза являются особенности механизма вставления головки, степень выраженности его конфигурации, отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, наличие признака Вастена (Цангемейстера), симптомы прижатия мочевого пузыря, симптомы угрожающего разрыва матки.

Цангемейстер предложил определить наличие и степень возвышения головки над симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на ооку. Вначале измеряют наружную конъюгату; затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до над-крестцовой ямки. Если последний размер больше наружной коньюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный.

Признак Вастена (рис. 23) определяется при наличии регулярной родовой деятельности, после излитая вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - краниотомия или другие плодоразрушающие операции).

Рис. 23. Определение соответствия между головкой плода и входом в таз по Вастену:

а - признак Вастена отрицателен; 6 - признак Вастена слабо положителен ("вровень"); в - признак Вастена положителен

При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурирует, роды заканчиваются самостоятельно. При слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самостоятельно закончиться не могут. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный); роды обычно заканчиваются самостоятельно.

Следует подчеркнуть, что наличие или отсутствие признака Вастена зависит от особенностей вставления головки. Так, при заднем асинклитизме признак Вастена обычно положительный, тогда как при переднем — отрицательный.

Достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза являются особенности вставления головки, что следует рассматривать как один из приспособительных механизмов для преодоления головкой препятствия со стороны таза матери.

Два клинических признака очень важны для диагностики диспропорции таза. К ним относятся недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки и замедленное продвижение головки. При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что создает ложное впечатление о неполном открытии шейки матки.

При несоответствии таза роженицы и головки плода опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление крови в моче, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных безрезультатных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса, появление признаков острой гипоксии плода. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение (целесообразно экстраперитонеальным доступом с последующей антибиотикотерапией). При мертвом плоде и наличии признаков инфекции производят плодоразрушающую операцию.

Р.И. Калганова (1965 г.) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода и выделила три степени несоответствия:

I степень несоответствия (относительное несоответствие):

1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2) Хорошая конфигурация головки плода.

II степень несоответствия (значительное несоответствие ):

1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2) Резко выраженная конфигурация головки плода.

3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза.

4) Наличие признака Вастена вровень.

5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).

III степень несоответствия ( абсолютное несоответствие ):

1) Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный для данной формы анатомически узкого таза.

2) Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки , особенно переношенного плода.

3) Положительный признак Вастена.

4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5) Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг.

6) Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, появление признаков гипоксии плода.

7) Симптомы угрожающего разрыва матки.

Заслуживает внимание предложение W. Hannah (1980 г.) различать две степени клинического несоответствия: относительное и абсолютное, что вполне приемлемо в практическом акушерстве.

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствует благоприятному исходу родов. Поэтому при I и реже при II степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути

При ведении родов через естественные родовые пути с целью снижения травматизма матери и плода показано рассечение промежности (более целесообразно срединно-латераль-ная эпизиотомия).

Длительное стояние головки в одной плоскости и большая продолжительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствуют высокой перинатальной смертности, поэтому выжидательное ведение родов при II степени несоответствия не всегда следует считать целесообразным. При сочетании II степени несоответствия с анатомическим сужением таза, возрастом первородящей свыше 30 лет, отягощенным акушерским анамнезом, а также с другими осложнениями в родах обоснованным является абдоминальное родоразрешение.

При III степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, а поэтому методом выбора при живом плоде является кесарево сечение.

Особое внимание следует обращать на характер родовой деятельности, так как при диспропорции, даже при небольших степенях несоответствия, кроме особенностей вставления головки, ее конфигурабельности, необходима эффективная сократительная деятельность матки. В то же время при клинически узком тазе часто наблюдаются аномалии родовой деятельности в виде первичной и вторичной слабости, дискоординированные сокращения матки и преждевременное появление потуг при высоко стоящей головке, появление признаков гипоксии плода.

Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональной оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки матки) в течение 2 ч - у первородящих и 1 ч - у повторнородящих в настоящее время считается неправильным. Время выжидания зависит от состояния как матери, так и плода.

При клиническом несоответствии II и особенно III степени показано родоразрешение операцией кесарева сечения в интересах матери и плода в периоде раскрытия без проводения функциональной пробы.

Чрезвычайно длительное выжидание при узком тазе обычно является акушерской ошибкой. В большинстве случаев несоответствия между тазом и головкой плода вопрос о степени диспропорции и выборе метода родоразрешения может быть решен в периоде раскрытия. Если имеется сужение полости таза (плоский крестец) или выхода, то несоответствие проявляется во втором периоде родов и при этом часто прибегают к оперативному родоразрешению через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция), хотя это очень травматично, прежде всего для плода. Прав был Бумм, который писал, что ведение родов при узком тазе — "искусство, которое не поддается схематизации".

Такие операции, как акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода не имеют широкого применения при узком тазе в силу их травматичности и часто ввиду отсутствия условий. Плодоразрушающие операции производят при внутриутробной гибели плода. Раньше при узком тазе предлагали производить профилактический поворот плода на ножку и искусственное вызывание преждевременных родов, высокие акушерские щипцы, но в настоящее время от данных операций отказались из-за их высокой травматичности.

С целью родоразрешения при узком тазе, когда головка вклинилась в полость малого таза, в слаборазвитых странах до настоящего времени используется тазорасширяющая операция - симфизиотомия, пубототомия (Myerscough P.R., 1982). Следует с полной уверенностью сказать, что при хорошо разработанной технике кесарева сечения оно имеет множество преимуществ по сравнению с симфизеотомией. В первую очередь, это касается небольшого количества осложнений после кесарева сечения. Однако, не имея собственного опыта проведения симфизеотомии, нельзя обоснованно возражать тем авторам, которые располагают им (Stewart K.S., 1977).

Проведение операции кесарева сечения в плановом порядке и своевременно при клинически узком тазе в родах является одним из путей снижения травматизма матери и плода при анатомически узком тазе. Однако нельзя все проблемы узкого таза решить путем расширения показаний к операции кесарева сечения.

Новорожденные при узком тазе относятся к группе "высокого риска", у них часто наблюдается асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы. реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа и др. Поэтому должна быть обеспечена квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение.

В послеродовом периоде, чаще чем при нормальном тазе, у родильниц развивается эндометрит, расхождение швов на промежности и передней брюшной стенке, симфизит и др.

Профилактика развития анатомически узких тазов сводится к осуществлению мероприятий в детском и школьном возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза.

В период беременности необходимо своевременное распознавание анатомически узкого таза (формы и степени сужения), рациональное питание и ведение беременности, своевременная госпитализация и обследование для выбора оптимального метода родоразрешения в интересах матери и плода.