История болезни д. В.Иванова

Клинический диагноз

Основной диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, эмфизема легких; тяжелая степень.

Сопутствующий диагноз:

Осложнения: ДН III степени, хроническое легочное сердце.

Куратор: студентка IV курса,

21 группы, лечебного ф-та

Начало курации: 07.09.01.

Конец курации: 15.09.01

Паспортная часть.

1. Ф.И.О.: Дмитрий Викторович.

2. Возраст: 61 год.

3. Пол: мужской.

4. Национальность: русский.

5. Образование: среднетехническое.

6. Место работы: пенсионер, инвалид II группы.

7. Домашний адрес:

INTERROGATIO.

Жалобы больного при поступлении в клинику.

При поступлении жаловался на:

• выраженную одышку с затрудненным вдохом и выдохом, возникающую в покое и усиливающуюся при разговоре и небольшой физической нагрузке, не поддающуюся медикаментозному лечению;

• приступообразный кашель со скудным количеством слизистой мокроты, появляющийся при одышке;

• общую слабость.

Anamnesis morbi.

На протяжении нескольких лет больного беспокоил периодический кашель, со скудным количеством мокроты, часто по утрам, на который пациент не обращал внимания. Больным себя считает с 1985 года, когда появилась одышка, с затрудненным вдохом и выдохом, возникающая при значительной физической нагрузке. За медицинской помощью больной в тот момент не обращался. С течением времени одышка стала появляться и при незначительной нагрузке, при разговоре. Кашель стал более выраженным, сопровождался выделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты, усиливался в холодную, сырую погоду. Лечиться начал с 1986-1987 года, в основном препаратами ингаляторного типа (сальбутамол, беротек). С 1990 года 1-2 раза в год проходил стационарное лечение в терапевтическом отделении МСЧ ЯШЗ. В 1995 году был поставлен диагноз “бронхиальная астма”, с того же времени принимает глюкокортикостероиды (преднизолон). Последний раз находился в стационаре в сентябре 2000 года, где было проведено лечение препаратами: преднизолон, беротек, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лечения относительная ремиссия продолжается несколько месяцев (около 6), после чего вновь появляется одышка, усиливается кашель. Часто ухудшение состояния связано с прохладной, влажной погодой, т. е. происходит весной и осенью. Последнее обострение было в апреле 2001 года, но за медицинской помощью больной не обращался, а самостоятельно лечился эуфиллином, преднизолоном, беротеком.

2-3 недели назад почувствовал ухудшение состояния в связи с тем, что привычного беротека дозой 200мг нет, а беротек 100мг не помогает, несмотря на увеличение количества ингаляций: больной ощущает одышку, с которой не может справиться. В результате пациент обратился к врачу и был направлен в стационар.

Anamnesis vitae.

Родился 31 октября 1939 года, после окончания школы окончил авиационное училище, прошел службу в транспортных войсках, а затем с 1965 по1995 год работал на ЯШЗ в автотранспортном цехе. На пенсию ушел по инвалидности.

Питание регулярное, особых пристрастий не отмечает.

Привычные интоксикации: курил до 1985 года, умеренное употребление алкоголя.

Перенесенные заболевания: в детстве часто болел простудными заболеваниями (более двух раз в год), воспаление легких в возрасте 8-9 лет, хронический бронхит с 1986 года, удаление носовой перегородки в 1964 году. Наличие у себя венерических заболеваний и туберкулеза отрицает. Наличие сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников не признает.

Аллергических реакций на продукты питания, лекарственные средства нет.

STATUS PRAESENS.