Дифференциальный диагноз:

Характер суставного синдрома: скованность, боли в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных суставах, деформации за счет подвывихов и пролиферативных изменений, симметричность поражения и неспецифические лабораторные признаки воспаления позволяют заподозрить у данного больного ревматоидный артрит.

Наличие характерных кожных проявлений псориаза, которые предшествовали поражению суставов, говорят в пользу псориатического, а не ревматоидного артрита.

Для РА характерно поражение пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, дистальные межфаланговые суставы являются суставами исключения для ревматоидного артрита, а у данного больного они выражено деформированы.

«Визитной карточкой» РА являются деформации по типу «плавника моржа», «пуговичной петли», «руки с лорнетом», а характер деформаций у данного больного соответствует «осевому поражению» суставов при псориатическом артрите.

Ревматоидные узелки, часто встречающиеся при РА в нашем случае отсутствуют.

В большинстве случаев при РА ревмофакгор положительный, у данного больного он отрицателен.

При R-графии кистей выявлена картина характерная для псориатического артрита, признаки РА (остеопороз, сужение суставной щели, эрозии, анкилозы) отсутствуют.

Следовательно, ревматоидный артрит исключаем.

Этиопатогенез суставного синдрома при псориазе.

Этиология псориаза не выяснена, но известны основные группы провоцирующих факторов, это инфекционные агенты, эндокринные заболевания, психо-эмоциональный стресс, лекарственные препаратыф-адреноблокаторы, аминохинолиновые производные).

Под влияние провоцирующих факторов у предрасположенных лиц возникают дефектные кератиноциты, представляющие собой кожные антигены, активирующие местную иммунную защиту (фагоциты, CD4, CD8, В-лимфоциты, натуральные киллеры) с выработкой провоспалительных цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО, интерфероны, колониестимулирующие факторы, и усилением экспрессии цитокиновых рецепторов и молекул адгезии на поверхности клеток кожи, других видов соединительной ткани. В процессе развития иммунной реакции происходит частичная элиминация антигена из организма и одновременно происходит повреждение новых клеток, формируются аутоантигены, вызывающие при определенных условиях развитие аутоиммунной реакции как результат срыва естественной толерантности. В организме формируются сенсибилизированные лимфоциты и антитела к аутоантигенам. Происходит повреждение собственных тканей цитотоксическими лимфоцитами и формирование в крови ЦИК с антигенами, поступившими в кровоток. ЦИК элиминируются фагоцитарной системой, но при её несостоятельности развивается иммунокомилексное повреждение тканей. Возникает порочный круг: поступление антигена→иммунная реакция→ повреждение тканей→поступление антигена→ иммунная реакция и т.д.

Дневники наблюдений

27.12.04

Жалобы на незначительные боли в суставах кистей и стоп.

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Кожные покровы физиологической окраски. Псориатические бляшки без изменений, локализация прежняя. Периферические лимфоузлы не пальпируются. t=36,5°C.

Пястно-фаланговые, проксимальные и дистальные суставы кистей симметрично деформированы за счет подвывихов и пролиферативных изменений. 3 палец правой стопы незначительно деформирован. Умеренное ограничение движений в суставах кистей.

Дыхание ослабленное везикулярное во всех точках аускультации. Хрипов нет. ЧДД=18 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, I тон ослаблен на верхушке легкий систолический шум на аорте. Пульс=48 в мин, ЧСС=48 в мин, АД=110/70 мм.рт.ст. Отеков нет.

Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1.5 см из-под края реберной дуги. Стул коричневого цвета, оформленный. Диурез сохранен.

Лечение

1. Режим стационарный

2. Диета №10

3. Лечение псориатического артрита:

Метотрексат - антиметаболит, антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточный митоз, рост активно пролиферирующих тканей (в том числе костного мозга: необходимо следить за картиной крови). Данному больному он показан, так как деформация суставов выраженная, боли были в покое и при движении, трудоспособность ограничена. НПВС дают относительно слабый эффект. Принимать в дозе 10 мг в неделю, по схеме: 2,5 мг (1 таб.) 2 раза в день по четвергам и пятницам.

Фолиевая кислота - витамин группы В, участвует в синтезе аминокислот, нуклеиновых кислот, пуринов и пиримидинов. Назначается для профилактики осложнений, вызываемых метотрексатом, в дозе 3 мг/сут: по 1 мг (1 таб.) 3 раза в день после еды. Физиолечение - 1) электрофорез с битофитом на кисти и стопы через день N. 10.

2) диадинамические токи «Ранет» на кисти и стопы через день N. 10. Эти методы оказывают противовоспалительное, местно-анестезирующсе действие, улучшают кровоснабжение тканей и проводимость нервных волокон.

ЛФК по палатному режиму. Играет важную роль в профилактике скованности, способствует увеличению объема движений.

4. Лечение артериальной гипертензии

Эналаприл (ренитек)- пролекарство, в печени гидролизуется с образованием эналаприлата, который является ингибитором АПФ. В результате подавления активности АПФ снижается концентрация ангиотезина II и альдостерона, экскреция натрия и воды повышается, а калия уменьшается. Также повышается содержание брадикинина, который расширяет артерии и вены. Развивается гипотензивное действие. Принимать по 10 мг (1 таб.) 2 раза в день.

Арифон (индапамид) по 2,5 мг 1 раз в день утром после еды. Тиазидоподобный диуретик третьего поколения, тормозит транспорт натрия через базальную мембрану, в малых дозах (2.5 мг/сут) не изменяет суточный объем мочи, а действует как артериолярный вазодилататор, оказывая антигипертензивное действие. Минимально влияет на содержание калия, холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты, следовательно, риск развития гипокалиемии, подагры низкий.

5. Сосудистая терапия.

Трентал по 100 мг 3 раза в день после еды. Показан для улучшения микроциркуляции. Является аналогом теобромина, ингибирует ФДЭ, снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов (повышает их эластичность), расширяет сосуды, стимулирует высвобождение простациклинов, улучшает реологические свойства крови через 2-4 недели приема.

Этапный эпикриз

Анисимов Александр Степанович, 72 г поступил в отделение ревмокардиологии ЦРКБ ЛОР отделение 24.11.04 года планово с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных суставах усиливающиеся при движении, скованность, ограничение движений пальцами рук, слабый эффект от приема диклофенака.

Из анамнеза заболевания: в течение 10 лет страдает псориазом, обострения возникают весной и осенью. Обследовался и лечился в КВД амбулаторно с положительным эффектом. Боли в суставах кистей и стоп начали беспокоить с 1999 г. долгое время лечился с помощью противовоспалительных мазей, эффект от которых был временным и слабым. По назначению врача периодически принимал диклофенак курсами 1-2 мес, боли уменьшались. В течение последних трех лет постепенно развились деформации суставов кистей. Данная госпитализация связана с утяжелением суставного синдрома.

Результаты обследования:

OAK (16.12.04) Hb 124 г/л, СОЭ 10 мм/ч

Биохимический анализ крови

показатель	25.11.04	22.12.04
Общий белок г/л	75
Общий билирубин ммоль/л	10,2
Тимоловая проба	3,5	6,5
АЛТ ммоль/ч*л	0,3	0,4
ACT ммоль/ч*л	0,3	0,2
заключение	Вариант нормы	Повышение тимоловой пробы

25.12.04: РФ отр, СРБ + + +

25.12.04 ЦИК 30 UE

Протеинограмма 25.11.04 Альбумины 53,2 %, глобулины al 4,5 %, a2 12%, р 14%. у 16%

ЭКГ: 10.12.04 Синусовая брадикардия, ЧСС 43 в 1 мин, горизонтальная ЭОС.

Холтермониторирование 17.12.04 Основной ритм синусовая брадикардия с эпизодами АВ-блокады I ст, ЧССср 49 в 1 мин. За период мониторирования достоверных транзиторных изменений ST не зарегистрировано. Не исключается СССУ.

ЭхоКГ 21.12.04 Полости сердца не расширены. Очаги фиброза МЖП. Фиброз корня, восходящего отдела аорты с прикраевым кальцинозом створок аортального клапана. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Дополнительная трабекула в полости левого желудочка. Функциональная способность миокарда хорошая (ФВ 68 %)

Клинический диагноз: Псориатический полиартрит, обычная форма, без системных проявлений, умеренная степень активности. R-стадия III. НФС I. Ограниченный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Артериальная гипертензия, II стадия. II степень, риск III. ИБС. Диффузный кардиосклероз. Преходящая АВ-блокада I ст. СССУ ?

Лечение: метотрексат в дозе 10 мг в неделю, по схеме: 2,5 мг (1 табл.) 2 раза в день по четвергам и пятницам; фолиевая кислота по 1 мг (1 табл.) 3 раза в день; ренитек по 10 мг (1 табл.) 2 раза в день; арифон по 2,5 мг 1 раз в день; трентал 100 мг 3 раза в день, физиолечение. ЛФК. В процессе лечения динамика положительная: боли в суставах и скованность уменьшились, увеличился объем движений.

Рекомендовано в обследовании: OAK с лейкоформулой, электрофизиологическое исследование, медикаментозные пробы ЭКГ, консультация офтальмолога (глазное дно).

Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья неблагоприятный, так как деформация суставов необратима, трудоспособность ограничена.

Необходима адекватная терапия псориаза, как системного иимуновоспалительного заболевания соединительной ткани. Поэтому, перспективным для данного больного может быть лечение препаратом ремикейд, который представляет собой моноклональные антитела.