Эпикриз.

Больной Котов Дмитрий Викторович, поступил в терапевтическое отделение МСЧ ЯШЗ 04 сентября 2001 года с жалобами на

• выраженную одышку с затрудненным вдохом и выдохом, возникающую в покое и усиливающуюся при разговоре и небольшой физической нагрузке, не поддающуюся медикаментозному лечению;

• приступообразный кашель со скудным количеством слизистой мокроты, появляющийся при одышке;

• общую слабость.

Из анамнеза заболевания установлено, что на протяжении нескольких лет больного беспокоил периодический кашель, со скудным количеством мокроты, часто по утрам, на который пациент не обращал внимания. Больным себя считает с 1985 года, когда появилась одышка, с затрудненным вдохом и выдохом, возникающая при значительной физической нагрузке. За медицинской помощью больной в тот момент не обращался. С течением времени одышка стала появляться и при незначительной нагрузке, при разговоре. Кашель стал более выраженным, сопровождался выделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты, усиливался в холодную, сырую погоду. Лечиться начал с 1986-1987 года, в основном препаратами ингаляторного типа (сальбутамол, беротек). С 1990 года 1-2 раза в год проходил стационарное лечение в терапевтическом отделении МСЧ ЯШЗ. В 1995 году был поставлен диагноз “бронхиальная астма”, с того же времени принимает глюкокортикостероиды (преднизолон). Последний раз находился в стационаре в сентябре 2000 года, где было проведено лечение препаратами: преднизолон, беротек, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лечения относительная ремиссия продолжается несколько месяцев (около 6), после чего вновь появляется одышка, усиливается кашель. Часто ухудшение состояния связано с прохладной, влажной погодой, т. е. происходит весной и осенью. Последнее обострение было в апреле 2001 года, но за медицинской помощью больной не обращался, а самостоятельно лечился эуфиллином, преднизолоном, беротеком.

2-3 недели назад почувствовал ухудшение состояния в связи с тем, что привычного беротека дозой 200мг нет, а беротек 100мг не помогает, несмотря на увеличение количества ингаляций: больной ощущает одышку, с которой не может справиться. В результате пациент обратился к врачу и был направлен в стационар.

Из истории жизни установлено что больной курил на протяжении 30 лет, в детстве часто болел острыми респираторными заболеваниями (более двух раз в год),

При объективном исследовании обнаружено: положение вынужденное, диффузный цианоз лица, эмфизематозная грудная клетка, сглаженные и расширенные надключичные ямки, направление ребер горизонтальное, межреберные промежутки 1,5 см, при дыхании втягиваются. Число дыхательных движений - 28 в минуту. Одышка смешанного характера.При пальпации грудной клетки определяется ее ригидность, голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки выявляется перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый с обеих сторон. При топографической – опущение нижней границы легких на одно ребро, ограничение подвижности нижнего края легких. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. На выдохе выслушиваются рассеянные гудящие, жужжащие сухие хрипы. При форсированном выдохе – под ключицей и под лопаткой выслушиваются свистящие хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная, неразборчивая шепотная речь. При перкуссии сердца – расширение правой границы относительной тупости, уменьшение границ абсолютной тупости сердца.

При дополнительном исследовании обнаружено: общий клинический анализ крови:

лейкоциты – 8 * 10^9 /л, эритроциты – 5,0 * 10^12 / л, гемоглобин – 133 г/л, тромбоциты – 330 * 10^3 г / л, СОЭ – 3 мм/час, сегментоядерные нейтрофилы – 72 %, эозинофилы – 0 %, лимфоциты – 23 %, моноциты – 5 %. Анализ мокроты: слизистая вязкая, серого цвета, при микроскопическом исследовании плоский эпителий – в значительном количестве, лейкоциты – 3-8 в поле зрения, эозинофилы отсутствуют, кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют, спирали Куршмана отсутствуют, при бактериологическом исследовании: Гр+, Гр- флора, туберкулезная палочка отсутствует. На электрокардиограмме: синусовый ритм, полная блокада правой ножки Гисса, как вариант гипертрофии правого желудочка.

При рентгенографии органов грудной полости: низкое стояние диафрагмы, уширение межреберных промежутков, гипервоздушность легочных полей, в некоторых участках – усиление легочного рисунка, сердце расширено в поперечном направлении. При

пневмотахометрии: снижение вентиляции, с преобладанием обструкции без реакции на беротек.

На основании этих данных больному был поставлен клинический диагноз:

Основной: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, эмфизема легких; тяжелое течение.

Сопутствующий:

Осложнения: ДН III степени, хроническое легочное сердце.

Проводилось лечение: стол 10, режим палатный.

Преднизолон 0,03 в сутки.

Беродуал 20,0 по 2 дозы ингаляционно3 раза в день.

Ацетилцестеин 0,2 по 1 таблетке 4 раза в день.

Эуфиллин в/в 5 мл 2,4 % раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Сульфокамфокаин в/м 10% 2 мл

На фоне проводимого лечения состояние больного незначительно улучшилось: кашель стал более редким, однако одышка в покое сохраняется.

Рекомендуется продолжить стационарное лечение.