Прогноз:

Куратор

Дата курации 26 апреля 2001 года.

Приложение № 2.

История болезни для 5 курса

Сургутский Государственный Университет

Медицинский факультет

Кафедра терапии

Зав. кафедрой, к.м.н., доцент,

Л.II. Ефимова

Преподаватель д.м.н., профессор.

Н.Н. Мамаев

История болезни

Больной Анисимов Александр Степанович, 72 г

Диагноз: Псориагический полиартрит, обычная форма, без системных проявлений, умеренная степень активности. R-стадия III. НФС I. Ограниченный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Артериальная гипергензия, II стадия, II степень, риск III. ИБС. Диффузный кардиосклероз. Преходящая АВ-блокада I ст. СССУ ?

Куратор Илык Надежда Ярославна

Группа № 503 б

Время курации 23.12.04-31.12.04

Сургут 2005г

Особые отметки:

Непереносимость лекарственных веществ не выявлена

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного: Анисимов Александр Степанович

Возраст: 72 года, 7.09.32

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Место работы: пенсионер

Место постоянного жительства: ул. Просвещения 47, кв.12

Дата поступления: 24.11.04

Жалобы на день курации (23.12.04):

Незначительные боли в суставах кистей и стоп.

Anamnesis morbi

Впервые заболел в 1994 г, когда на коже левой голени появились высыпания розового цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи, покрытые белыми чешуйками. Свое заболевание связывает с перенесенной в том же году операцией: удаление мениска левого коленного сустава. Далее аналогичные высыпания появились на коже правой голени, разгибательной поверхности предплечий, поясни11Ы_;/ периодически возникал зуд, при расчесывании появлялись мелкоточечные кровотечения. Больной обратился к дерматологу, который поставил диагноз псориаз и амбулаторно назначил местное и общее лечение (название препаратов больной не помнит). Лечение было эффективно: прекратились шелушение, зуд кожи, но полностью бляшки не исчезли. Обострения псориаза возникают весной и осенью, во время которых больной получает лечение амбулаторно (названия препаратов не помнит). В 2002 г был госпитализирован в КВД, были проведены СФТ, общее лечение с положительной динамикой. Боли в суставах кистей и стоп начали беспокоить с 1999 г, участковый врач назначил мазь фастум-гель, эффект был незначительным. Больной самостоятельно применял различные мази, эффект от которых был временным и слабым. Периодически врач назначал диклофенак курсами 1-2 мес, боли уменьшались. Однако на фоне проводимого лечения в течение последних трех лет развились деформации суставов кисти. Данная госпитализация связана с усилением суставного синдрома (боли в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных суставах усиливающиеся при движении, скованность, ограничение движений пальцами рук, слабый эффект от приема диклофенака). подозрением на ИБС (жалобы на приступообразную боль давящего характера за грудиной больше справа, возникает без видимых причин, купировать их не пытался). Проведенные обследования: OAK, биохимический анализ крови, ЭКГ, холтермониторирование, ЭхоКГ. На фоне проведенного лечения (метотрексат, фолиевая кислота, диклофенак-ретард, адалат. арифон, трентал. ренигек, тавегил. Са-Оз-никомед, физиолечение) больной отмечет уменьшение болей в суставах, увеличение объема движений.

Anamnesis vitae

Место рождения: п. Покур. Из перенесённых заболеваний в детстве: ОРЗ, ангина. Образование: 4 класса средней школы. Служил в пехоте в 1953-55 гг. В Сургуте проживает с 1955 г.

Трудовой анамнез: до армии работал в колхозе. В Сургуте работал грузчиком, разнорабочим, инкассатором. На пенсии с 55 лет.

Материально-бытовые условия: проживает вдвоем с женой в благоустроенной 2хкомнатной квартире.

Семейное положение: женат, дети: 2 дочери и сын. со слов здоровы.

Перенесённые заболевания: ОРЗ 1-2 раза в год, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, артериальная гипертензия с 2000 г, повышение АД проявляется головной болью, головокружением, max АД 150/100 MMHg, лекарства принимает не постоянно. Операции: 1994 г удаление мениска левого коленного сустава: больной не мог ходить, травмы отрицает. Туберкулез, гепатит, ЗППП отрицает. Описторхоз с 80х гг, лечился самостоятельно.

Со стороны дыхательной системы жалоб не было, кашель только во время ОРЗ. Жалоб со стороны пищеварительного тракта не предъявляет, аппетит хороший, стул оформленный, плотный, коричневого цвета, 1 раз в 1-2 дня. Болей в пояснице, изменения мочи, нарушения мочеиспускания не было.

Вредные привычки: курил с 1955 по 1965 г, алкоголь употребляет редко, наркогики не употребляет.

Наследственность со слов не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен, у родственников аллергические заболевания не выявлены.

Гемотрансфузионный анамнез не отягощен

Status praesens.

Состояние относительно удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое, вес = 75 кг, рост = 166 см. ИМТ=27,2, питание повышенное.

Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Поражение кожи псориазом носит ограниченный островоспалительный характер. Сыпь расположена на коже голеней, предплечий, поясницы, передней брюшной стенки справа (более свежие высыпания), в виде ярко-розовых бляшек овальной формы, покрытых чешуйками, размеры от 2 до 15 см, определяются симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы. Ногти на ногах с признаками грибкового поражения.

Конъюнктивы розовые влажные. Губы розовые сухие, без трещин.

Подкожная клетчатка хорошо развита, равномерно распределена по всему телу. Тургор кожи в норме. Отёков нет.

Основные группы периферических лимфатических узлов (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочный, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные подколенные) не пальпируются, безболезненные. Цвет кожи в области лимфатических узлов не изменён.

Костно-мышечная система

Мышцы равномерно развиты. Тонус и сила мышц сохранены. Участки болезненности мышц не выявлены. Конечности симметричны. Объём активных и пассивных движений в непораженных суставах полностью сохранён. Симметричная деформация пястно-фаланговых, проксимальных и дистальных суставов кистей за счет подвывихов и пролиферативных изменений, деформация 3 пальца правой стопы. Умеренное ограничение движений в суставах кистей.

Система дыхания

Форма грудной клетки ближе к эмфизематозной, надключичные ямки сглажены. Ключицы симметричны, грудная клетка не деформирована, межрёберные промежутки не видны, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 20 в мин, дыхание глубокое ритмичное. В переднезаднем и боковом направлении грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется звук с коробочным оттенком. Над легкими во всех точках аускультации ослабленное везикулярное дыхание. Крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметрично ослаблена.

Сердечно-сосудистая система

Сердечного горба нет. Верхушечный и сердечный толчок не видны. Патологические пульсации в области сердца, яремной ямки и в подложечной области отсутствуют. Верхушечный толчок не пальпируется, дрожание не выявлено. Границы относительной сердечной тупости:

правая - по правому краю грудины; верхняя — на уровне третьего межреберья; левая—на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные: I тон на верхушке ослаблен, II тон громче над аортой и легочным стволом, слабый систолический шум над аортой. Расщепление гонов и дополнительные тоны отсутствуют. ЧСС = 52 в мин, ритм правильный.

Пульс пальпируется на лучевой, височной, сонной, бедренной артерии и артерии стопы. Pulsus: aefferens, regularis, rarus, indificiens, durus, plenus, magnus, aequalis. sclerotis. Свойства пульса: симметричный, ритмичный, редкий 52 в мин, дефицита нет, нормального напряжения и наполнения, равномерный, стенка извитая. Расширенные, выбухающие вены не выявлены. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения

Запах изо рта отсутствует. Слизистая губ и щек розовая, влажная, без высыпаний и изъязвлений. Зубы с желтоватым оттенком.

Десны розовые, без налета и кровоточивости. Язык розовый, влажный, обложен нежным белым напетом. Сосочки развиты равномерно, трещины и отпечатки зубов отсутствуют. Живот в положении стоя округлый, увеличен за счет подкожной клетчатки, в положении лежа—ровный, симметричный, без выпячиваний. Живот участвует в акте дыхания. Рубцы, пигментации, венозный рисунок отсутствуют.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка: гладкий безболезненный тяж диаметром 2 см, не урчит. Слепая кишка: гладкий, мягко эластический цилиндр диаметром 5 см, урчит. Поперечно-ободочная кишка: подвижный умеренно плотный, безболезненный цилиндр диаметром 3 см. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки: подвижный умеренно плотный, безболезненный цилиндр диаметром 2 см. Большая кривизна желудка: плотноватый несколько болезненный выступ. Привратник не пальпируется.

Симптом баллотирования отрицательный.

Размеры печени по Курлову: 10; 8; 7 см. + 1 см из-под края реберной дуги, край печени округлый, плотно-эластичный безболезненный.

Размеры селезенки: 8 и 6 см, не пальпируется.

При аускультации живота выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Система мочевыделения

Область почек внешне не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны.

Над опорожненным мочевым пузырем определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускания безболезненные, частота - 3-6 раз в день. Моча светло-желтая. Недержание мочи отсутствует.

Эндокринная система

Нарушение роста отсутствует. Нормостенический тип конституции, подкожная клетчатка хорошо развита, распределена равномерно.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненная. Сосудистые шумы над железой отсутствуют. Глазные симптомы отрицательны.

Оволосение по мужскому типу, огрубения кожи и багровых кожных рубцов нет.

Нервная система и органы чувств

Память не нарушена; работоспособность нормальная. Раздражительность, плаксивость, мнительность отсутствуют. Слух в норме. Зрение гиперметропия +1.5 Дптр, прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая, косоглазие и нистагм отсутствуют. Пальценосовая проба без иромахивания. Устойчив в позе Ромберга.

Предварительный диагноз: псориатический артрит