Система кровообращения.

При исследовании сосудов видимых пульсаций не выявлено. Артерии при пальпации эластичные. Пульс на лучевых артериях 81 в минуту, симметричный, ритмичный, напряженный, полный, большой по величине и скорый по форме. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы сохранена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье не выявлены. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не выражены. При аускультации яремной вены “ шум волчка ” не определяется.

Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 150, диастолическое – 90 мм. рт. ст.

При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.

Левая - 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

Верхняя - в третьем межреберье по левой парастернальной линии.

Поперечник сердца составляет 12 см.

Контуры сердца и сосудистого пучка:

Межреберье.		Справа.	Слева.
Второе.		0,5 см кнаружи от правого края грудины.	1 см кнаружи от левого края грудины.
Третье.	1 см кнаружи от правого края грудины.		1,5 см кнаружи от левого края грудины
Четвертое.	1,5 см кнаружи от правого края грудины.		По левой парастернальной линии.
Пятое.	_______________		1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 6 см. Конфигурация сердца: cor pulmonalis.

Границы абсолютной тупости:

Правая – на 1 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберье.

Левая - на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя – по нижнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют.

Система пищеварения.

Язык чистый, влажный, цианотичный, язв и трещин нет, сосочковый слой хорошо выражен.

Зубная формула:

--	у	6	у	4	3	2	1	1	2	3	у	5	у	7	--
--	у	у	5	4	у	2	1	1	2	3	4	5	у	у	--

Выраженные кариозные изменения зубов, протезов нет. Десны, мягкое и твердое небо

бледно-розового цвета, чистые, влажные, безболезненные, без налетов и изъязвлений. Признаков кровоточивости, гнойных выделений нет. Зев, задняя стенка глотки, миндалины без изменений. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации, симметричный, пупок втянут. Наличия расширенных подкожных вен, видимой перистальтики не выявлено. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки и печени отсутствуют.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.

В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде мягкого, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев.

Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются.

Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “ порожка ”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются.

Перкуссия живота:

При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук.

Шум плеска отсутствует.

Аускультация кишечника:

Выслушивается перистальтика кишечника.

Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы оформленные.

Исследование печени:

Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается. Границы:

Правая грудино- ключичная линия. верхняя нижняя На уровне V ребра На уровне нижнего края правой реберной дуги. Передняя срединная линия ____________ На границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком Левая реберная дуга На уровне VII ребра.

Размеры печени по Курлову:

1. Большой прямой размер по правой срединно-ключичной линии – 10 см.

2. Малый прямой размер по передней срединной линии – 9 см.

3. Косой размер по краю реберной дуги – 8 см.

Печень не увеличена, безболезненна, край ее мягкий, острый, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера отрицательные.

Исследование селезенки:

Перкуторные границы: длинник по X ребру составляет 8 см, поперечник – 6 см.

Селезенка пальпаторно не определяется.

Система мочеотделения.

Поясничная область без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Нервная система и органы чувств.

Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, равной величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевых расстройств нет. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчив.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, эмфизема легких; тяжелое течение.

Сопутствующий диагноз:

Осложнения: ДН III степени, хроническое легочное сердце.

Бронхит ставлю на основании жалоб больного: выраженная одышка смешанного характера, возникающая в покое и усиливающаяся при разговоре и небольшой физической нагрузке; приступообразный кашель со скудным количеством слизистой мокроты, появляющийся при одышке;

на основании данных объективного исследования: равномерно ослабленное голосовое дрожание, при аускультации легких выслушиваются рассеянные гудящие, жужжащие сухие хрипы.

на основании анамнеза жизни: курение в течении 30 лет, частые простудные заболевания (более двух раз в год), отсутствие каких либо аллергических реакций.

Хронический ставлю на основании данных анамнеза болезни: заболевание длится продолжительное время (16 лет), ежегодно, в основном весной и осенью, один – два раза происходят обострения, постоянный, приступообразный кашель со скудным количеством трудноотделяемой мокроты в течение многих лет.

Обструктивный ставлю на основании жалоб больного: выраженная одышка смешанного характера, возникающая в покое и усиливающаяся при разговоре и небольшой физической нагрузке; приступообразный кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой;

на основании данных объективного исследования: при аускультации при форсированном выдохе – под ключицей и под лопаткой выслушиваются свистящие хрипы, отчетливо выявлены признаки эмфиземы легких.

Стадия обострения ставлю на основании данных анамнеза болезни: утяжеление проявлений заболевания: больной ощущает одышку, с которой не может справиться, несмотря на медикаментозное лечение;

на основании данных объективного исследования: распространенные гудящие, жужжащие сухие хрипы.

Эмфизема легких: ставлю на основании данных объективного исследования: цианоз губ, эмфизематозная грудная клетка, горизонтальное расположение ребер, расширенные межреберные промежутки (1,5 см), расширенные надключичные ямки, ограниченная подвижность легочного края, при пальпации – ослабление голосового дрожания, при перкуссии звук с коробочным оттенком, при аускультации легких – ослабленное везикулярное дыхание, при перкуссии сердца – уменьшение границ абсолютной сердечной тупости, при аускультации сердца – приглушение обоих тонов.

Дыхательная недостаточность III стадии ставлю на основании жалоб больного: выраженная одышка смешанного характера, возникающая в покое,

на основании данных объективного исследования: диффузный цианоз лица.

Легочное сердце ставлю на основании данных объективного исследования: диффузный цианоз лица, расширение границы относительной тупости сердца вправо.