Предварительный диагноз (диагностическая гипотеза).

Первичная диагностическая гипотеза — умозаключе­ние, построенное на основании накопленных фактов во время расспроса. Диагностическая гипотеза и ее провер­ка служат фундаментом для построения диагноза.

В основе клинического мышления при построении диагностической гипотезы лежит аналогия.

Аналогия — умозаключение о сходстве двух предметов на основа­нии похожести отдельных признаков этих предметов. В диагностическом процессе врач, применяя аналогию, должен учитывать количество сходных признаков у данного больного и известного сопоставляемого забо­левания, а также, насколько они существенны для данного заболевания. Сходство симптомов клинической картины побуждает к построению первичной диагнос­тической гипотезы, т. е. к гипотетическому суждению о предполагаемом заболевании. Выводы по аналогии всегда имеют значение как вероятные, требующие де­тальной проверки.

Построение первичной (рабочей) диагностической гипотезы основывается на результатах хорошо собран­ного анамнеза и жалоб больного. В этом плане исклю­чительное значение имеют выделение и анализ главных \ жалоб, которые сигнализируют врачу о патологии оп­ределенной, конкретной системы.

Анамнестические сведения устанавливают первые координаты клинической картины патологического процесса, которые дают возможность концентрировать особое внимание врача на изменениях той или иной си­стемы организма и побуждают врача к наиболее тща­тельному и детальному обследованию соответствующе­го органа, вовлеченного в патологический процесс. Если в дальнейшем объективное обследование выявляет симптомы, подтверждающие анамнестические данные изменений в соответствующих органах, то эти сведения придают уверенность действиям врача в правильности выбранного диагностического поиска и служат основа­нием для формирования предварительного диагноза.

Проведенное клиническое обследование больного, включающего анамнез и физикальные данные, выяв­ляет субъективные и объективные симптомы заболе­вания, на основании которых у врача складывается определенное представление о клинической картине заболевания, о том, какие органы и физиологические системы вовлечены в патологический процесс и в каких

органах и системах имеются наибольшие изменения. Сопоставляя данные анамнеза с результатами изу­чения объективных признаков, врач высказывает ги­потетическое суждение о происхождении и динамике отдельных симптомов. Так как диагностическая гипо­теза является ключом диагностического процесса, то она должна находиться в логической взаимосвязи симптомов, получаемых при дальнейшем углублен­ном обследовании. Обнаружение логической взаимо­связи между субъективными и объективными симпто­мами стимулирует поиск специального (специальных) метода исследования, открывающего высокоспеци­фический (или патогномоничный), убедительный признак, обосновывающий диагноз. В ходе дальней­шего более углубленного обследования и изучения больного объективными и специальными (лаборатор-но-инструментальными) методами исследования, первичная диагностическая гипотеза может претерпе­вать значительные изменения или даже быть отверг­нутой. В ряде случаев смена рабочих гипотез диктует­ся логикой исследования больного, когда появляются новые факты (симптомы), которые раньше не определялись.

На основании формирования первичной диагности­кой гипотезы врач делает предположение о заболевании в общих чертах и, рассуждая, ищет такие симптомы, которые при дальнейшем обследовании подтверждают или отвергают гипотезу. Если достоверных признаков, которые могли бы подтвердить гипотезу, не находят, строится новое предположение.

Фактически проверка гипотезы начинается на самых ранних стадиях диагнос-тического процесса, поскольку является составной частью анамнеза. Собирание анамнеза зависит от возникающих у врача подозрений в отношении возможной патоло­гии. Поэтому стремление подтвердить или опровергнуть исходную догадку часто определяют и задаваемые воп­росы. При целенаправленном расспросе по жалобам врач пытается обнаружить убедительные, специфичес­кие проявления болезни, подтверждающие или отверга­ющие диагностическую гипотезу.

Проверка гипотез продолжается в ходе физикального исследования. Иногда с самого начала у врача формируется одновременно несколько альтернатив­ных версий. В случае рассмотрения нескольких диаг­ностических гипотез, возникающих одновременно, проверка их уже в самом начале должна предусматри­вать элементы дифференциального подхода. К приме­ру, на основании выявленных признаков при расспро­се больного: кашель, одышка смешанного типа, боли в грудной клетке, высокая лихорадка, связь с просту­дой, — уже в начале диагностического поиска могут рас­сматриваться несколько диагностических версий, и преж­де всего острая пневмония и экссудативный плеврит. Обнаружение в ходе проверки диагностических версий деформации грудной клетки за счет выбухания одной ее половины, резкого ослабления голосового дрожания и бронхофонии, абсолютно тупого перкуторного звука и отсутствие при аускультации дыхательного шума на пораженной стороне с большой степенью вероятности указывают на экссудативный плеврит, в отличие от инфильтративных изменений в легких, при которых наблюдаются иные характеристики результатов физикального исследования.

Необходимо выделить субъективные и объективные симптомы, сформулировать синдромы и поставить нозологический диагноз. Диагноз должен включать:

• Основное заболевание, которое явилось причиной госпитализации;

• Осложнение, обусловленное основным заболеванием;

• Функциональный диагноз основного заболевания, который должен отражать состояние функции пораженного органа: компенсацию или декомпенсацию, степень последней.

• Сопутствующее заболевание, патогенетически не связанное с основным;

• Осложнение, обусловленное сопутствующим заболеванием;

• Функциональный диагноз сопутствующего заболевания.

План лабораторных и инструментальных методов исследования.

• 1. Клинический анализ крови каждые 7-10 дней;

• 2. Общий анализ мочи каждые 7-10 дней;

• 3. Кал на яйца гельминтов;

• 4. Исследование крови на СПИД, ЭДС крови;

• 5. Определение группы крови и резус-фактора;

• 6. Сахар крови;

• 7. Флюорография грудной клетки (если в течение последнего года не проводилась);

• 8. Электрокардиограмма;

• 9.  Взвешивание больных каждые 10 дней.

• 10.  Перечень специальных лабораторных и инструментальных  исследований, которые необходимо провести при выявленной у больного патологии (указать какие).

Результаты полученных лабораторных и инструментальных методов исследования у курируемого больного, их оценка.

• Полученные данные обследования студент отмечает в истории болезни,

• Приводится интерпретация полученных данных.

Температурный лист.  В температурном листе, куратор отмечает:

• температуру больного,

• диурез,

• вес больного каждые 10 дней.

• основные фармакологические препараты (антибиотики, глюкокортикостероиды, и т.п.).

Дифференциальный диагноз для студентов 5 и 6-го курсов.

Дифференциальный диагноз проводится по ведущему симптому или синдрому, выявленному у курируемого больного. Для дифференциальной диагностики могут быть использованы такие синдромы, как, одышка, приступы удушья, боли в грудной клетке, артериальная гипертония, боли в области живота, желтуха, отеки, асцит, спленомегалия, лимфоаденопатия, анемия и др. Куратор последовательно исключает заболевания, при которых имеется такой же синдром. Указываются симптомы, характерные для исключаемого заболевания, при этом отсутствующие у курируемого больного.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование.

Методика обоснования окончательного клинического диагноза для студентов 4-го курса.

       На первом этапе выявляется диагностически значимая информация, которую врач должен теоретически осмыслить и определить ее соответствие определенной нозологической единице, либо круга заболеваний, в которое входит данное заболевание.  Описанные больным симптомы  могут быть проявлениями различных заболеваний или нехарактерны ни для какого определенного заболевания. На этом этапе выделяют главные и второстепенные жалобы и проводят анализ анамнеза.. Диагноз в таком случае может быть поставлен после второго или третьего этапа диагностического поиска.         Второй этап диагностического поиска включает выявление симптомов при непосредственном обследовании больного. Выделяют основные симптомы и синдромы. Они могут быть: а) обусловлены самим заболеванием; б) реакцией органов и систем на имеющееся заболевание; в) проявлением осложнений болезни. Определенность заключения после второго этапа значительно выше, так как базируется на информации двух источников. На этом этапе в большинстве случаев можно выделить ведущий синдром. Таким образом выводы после второго этапа могут быть следующими: а) диагноз может быть сформулирован; б) круг заболеваний, очерченный после первого этапа значительно сужается; в) по-прежнему нет никакой определенной диагностической концепции, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до третьего этапа.         Третий этап диагностического поиска включает выполнение ряда лабораторных и инструментальных методов обследования. На этом этапе могут быть сделаны следующие выводы: а) диагноз, поставленный на предыдущих этапах полностью подтверждается; б) неопределенная диагностическая концепция реализуется в четкий диагноз; в) диагноз остается неясным, в связи с чем необходимо хирургическое диагностическое вмешательство или длительное динамическое наблюдение больного с обязательным выполнением лабораторно-инструментальных исследований.

Развернутый клинический диагноз должен отражать следующее:

• 1. Этиологию (если она известна);

• 2. Клинический (клинико-морфологический) вариант болезни;

• 3. Фазу (ремиссия или обострение);

• 4. Стадию течения (начальная, развернутая, терминальная);

• 5. Отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения в патологический процесс различных органов и систем);

• 6. Осложнения.

Этиология и патогенез.             Куратор описывает этиологию и патогенез болезни, выделяя основные этиологические факторы и звенья патогенеза и выявляет этиологические факторы у курируемого больного.

Осложнения.             В этом разделе куратор описывает патогенез и клинику осложнений при данном заболевании  и указывает осложнения у курируемого больного.

•   Лечение.          

          Студентами 4-6 -го курса составляется план лечения, включающий:

• 1. Режим;

• 2. Диета;

• 3. Психотерапия;

• 4. Медикаментозное лечение:

•  4.1. Этиотропное;

     4.2. Патогенетическое ;      4.3. Симптоматическое;      4.4. Общеукрепляющее .

• 5. Физиотерапия;

• 6. Лечебная физкультура и массаж;

• 7. Санаторно-курортное лечение;

• 8. Оперативное лечение;

• 9. Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.

       При изложении лечения описываются механизм действия лекарственных препаратов, разовые и суточные дозы, продолжительность курса лечения, побочные действия препарата, противопоказания к их применению, выписываются рецепты.        Далее куратор описывает методику физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, методику применения, показания и противопоказания к их назначению.         В разделе санаторно-курортное лечение указываются показания и противопоказания к направлению на курорты, дается перечень курортов (местных и общесоюзных) при данном заболевании.        Затем куратор назначает и обосновывает индивидуальное лечение курируемому больному, заполняет лист назначения.

Прогноз и трудоспособность.        В этом разделе освещаются исходы болезни, длительность временной нетрудоспособности, противопоказанные виды труда при данном заболевании и у курируемого больного.

Профилактика.       Первичная - предупреждение болезни и вторичная - предупреждение рецидивов заболевания.

Дневник.       В дневнике ежедневно в краткой форме отражается динамика течения болезни, отмечается состояние больного, все изменения, происшедшие за сутки и все назначения сделанные больному. Последние отражаются в листе назначений. Там же ежедневно отмечаются рекомендуемые лабораторные и инструментальные исследования с указанием даты назначений.

Этапный эпикриз.       Этапный эпикриз пишется раз в 10 - 12 дней. Это кратко представленный итог наблюдений и обследования за указанный период пребывания в стационаре. Этапный эпикриз должен отражать:

• 1. Изменения в состоянии больного (субъективные, объективные и по данным обследования);

• 2. Изменения в диагнозе, если они произошли;

• 3. Дополнительно выявленные признаки болезни, обследования по их выяснению;

• 4. Эффективность лечения;

• 5. План дальнейшего ведения и лечения больного.

Выписной эпикриз.         Эпикриз - заключительная часть истории болезни. Это краткое заключение врача о существе заболевания, его причинах, течении болезни и результатах лечения, состоянии больного к моменту составления эпикриза, заключение о прогнозе заболевания, трудоспособности, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике рецидивов заболевания.        В эпикризе кратко излагается паспортная часть, жалобы больного и их характеристика, история развития заболевания, история жизни больного ( факты, имеющие отношение к данному заболеванию), клинические признаки болезни, основные данные лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих диагноз.        Затем ставится диагноз и проводимое лечение (разовые суточные дозы применяемых препаратов), результаты лечения, изменения в состоянии больного за время лечения. Исходы заболевания (полное выздоровление, неполное выздоровление, незначительное ухудшение, состояние без перемен, переход из острого заболевания в хроническое, ухудшение состояния, смерть).        При выписке больного необходимо определить прогноз в отношении выздоровления, дать оценку трудоспособности с учетом его профессии и  места работы (трудоспособен, ограниченно трудоспособен, показан перевод на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность, группа инвалидности), рекомендации в отношении дальнейшего диспансерного наблюдения, лечения и профилактике рецидивов болезни.        При летальном исходе необходимо внести в историю болезни патологоанатомический диагноз. В случае расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов проанализировать причины расхождения диагнозов.

Список литературы.        В этом разделе указываются литературные источники, использованные при написании истории болезни по общепринятой библиографической форме.

Схема написания кураторского листа

1. Паспортная часть.

2. Дата поступления в стационар.

Поступил в плановом (экстренном) порядке.

3. Жалобы.

4. История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

5. История жизни (anamnesis vitae).

6. Объективные данные:

Результаты обследования по системам.

I. Система органов дыхания.

1. Осмотр – начать с верхних дыхательных путей.

2. Пальпация.

3. Перкуссия.

4. Аускультация.

• Выявление основного симптома (синдрома)

II. Система органов кровообращения.

1. Осмотр

2. Пальпация.

3. Перкуссия.

4. Аускультация.

• Выявление основного симптома (синдрома)

III. Система органов пищеварения.

1. Осмотр.

2. Пальпация.

3.Перкуссия.

4.Аускультация.

• Выявление основного симптома (синдрома)

IV. Система органов мочевыделения.

1. Осмотр.

2. Пальпация.

3.Перкуссия.

• Выявление основного симптома (синдрома)

V. Система органов кроветворения.

1. Осмотр.

2. Пальпация.

3.Перкуссия.

4.Аускультация.

• Выявление основного симптома (синдрома)

VI. Интерпретация лабораторно-инструментальных показателей.

VII. Выделение ведущего синдрома.

VIII. Дифференциальный диагноз по ведущему синдрому (составление дифференциально-диагностической таблицы и/или алгоритма диагностического поиска).

IX. Формирование диагностической гипотезы.

X. План проверки диагностической гипотезы.

XI. Клинический диагноз

XII. Программа лечения больного

XIII. Прогноз.