Организация ухода и лечения недоношенных детей

Предусмотрена двухэтапная система выхаживания: 1-й этап - это специализированный родильный дом по приему родов до срока и развернутое на его базе кувезное отделение; II-й этап - специализированная больница или отделение по лечению и выхаживанию недоно­шенных детей, переведенных из родильных домов.

На 1-м этапе: недоношенного ребенка оценивают по шкале Апгар в конце первой минуть' (это определяет характер реанимационного пособия) Затем оценка повторяется через 10-15 мин и через 2 часа. По окончанию пособия и туалета в родильном зале ребенок перево­дится в отделение новорожденных.

Родовая смазка удаляется с помощью стерильного вазелинового или подсолнечного масла. Профилактика гонобленореи включает двукратное закапывание в глаза (сразу после рождения и через 2 часа) 30% раствором натрия сульфацила, в половую щель при рождс '"" - однократно 2% раствором нитрата серебра.

Гигиеническая ванна (температура 37^'С) проводится голько недоношенным 1-й степени при их удовлетворительном состоянии в момент рождения. На пуповинмый остаток накла­дывается скобка Роговина при 1-11 степени недоношенности; глубоко недоношенным детям и детям от матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови применяется лигатур?.

В палате недоношенных детей создаются следующие принципы работы: комфортные условия ухода, профилактика инфицирования, грудное вскармливание, коррекция нарушен­ного го?^еостаза. Избыточные теплопотери предупреждают использованием согретого бе­лья и стола, на котором производится осмотр ребенка и манипуляции, поддержанием темпе­ратуры воздуха в палате (24-25°С) и пребыванием недоношенных в закрытых и открытых кувезах (кроватка-грелка); в закрытых - поддерживается относительная влажность (90-95%) и концентрация кислорода в пределах 25-28%: а открытых - создается зона теплого воздуха, температура в окружении ребенка 28-29°С (постепенно она снижается до температуры воз­духа в палате 24-25'С). Перевод недоношенного в обычную кроватку производится при мас­се тела 1800-1900 г. Палаты заполняются циклически, т. е. каждая в течение не более 2 дней. Ежедневно производится влажная уборка, проветривание и облучение бактерицидными лам­пами.

Перевод недоношенных детей на второй этап выхаживания определяется возрастом в днях, массой тела, клиническим состоянием и осуществляется не ранее 3-го дня жизни.

Выписке домой подлежат только здоровые недоношенные дети с массой тела при рож­дении 2000 г.

Вскармливание недоношенного ребенкадолжно быть индивидуализировано, после­довательно без форсирования его и с учетом возраста, массы тела и состояния ребенка

Первое кормление. Первое кормление зависит от срока гесгации, массы тела. общего сосгояння. Детей с гестационным возрастом более 34-х недель и массой более 2000 гоамм

- 21 -

Субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния. СДР и выраженный синдром угнетения ЦНС. Катетеризация пупочных сосудов или крупных вен. Искусственная вентиляция легких методом интубации. Заменные переливания крови.

Роды вне лечебного учреждения, отягощенный анамнез (относительные показания). На втором этапе антибиотики назначаются (в отделениях для недоношенных) при:

наличии у ребенка очага инфекции;

подозрении на инфекционную патологию;

- стерто протекающей инфекции не исключенной клинически;

- длительном применении кортикостероидов.

Применяют, главным образом, малотоксичные, полусинтетические пенициллины, облада­ющие широким спектром действия, а также можно использовать линкомицин, бензилпени-циллин, цепорин, цефатрексил, клафоран.

Курс лечения антибиотиками - 5-7 дней. В случае необходимости, производят смену антибиотика. При тяжелой инфекции показана комбинация двух антибиотиков. Параллельно назначают: этимизол (поддерживает активность дыхательного центра и снимает депрессию дыхания); дополнительную витаминотерапию и предупреждают развитие дисбактериоза назначением бифидумбактерина по 3 дозы 2-3 раза в день.

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА И РАЗВИТИЯ (ЗВУР).

ЗВУР диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по от­ношению к их гестационному возрасту, т.е. когда величина массы тела ниже 10% центиля при сроке беременности матери и (или) морфологический индекс зрелости, отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста. Оценку проводят в первые сутки жизни. Дети, родившиеся с массой тела менее 2500г., обозначаются как "Малый вес при рождении". Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы:

1. недоношенные с массой тела, соответствующей их гестационному возрасту;

2. недоношенные с массой тела меньшей, чем долженствующая по сроку беременнос­ти;

3. доношенные (родившиеся после окончания 37-й недели беременности) или перено­шенные (родившиеся на 42-й неделе беременности и позже), имеющие массу ниже 10% центиля для данного срока гестационного возраста. Этиология ЗВУР:

а) материнские - дефекты питания (резкий дефицит белков и витаминов, цинка, селена и других микроэлементоь), гипогликемия, гипертоническая болезнь и заболевания сердечно­сосудистой системы, хронические болезни почек и легких, сахарный диабет I типа с сосуди­стыми осложнениями, ожирение, выкидыши, гестозы, вредные привычки матери (курение, ал­коголизм, наркомания, прием некоторых медикаментов);

б) плацентарные - недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного), ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, тром­бозы сосудов, плаценты и др.) и частичная отслойка, а также аномалии прикрепления (низ­кое расположение плаценты, предлежание) и пороки развития плаценты;

в) социально-биологические - низкий социально-економический и образовательный уровень матери, подростковый возраст, проживание в высокогорной местности, профессио­нальные вредности у матери (работа в горячем цехе, вибрация, проникающая радиация, хи­мические факторы и др.);

г) плодовые - многоплодная беременность, наследственные факторы (хромосомные бо­лезни, наследственные аномалии обмена веществ), врожденные пороки развития, генерали-зованные внутриутробные инфекции;

д) идиопатические - выявить причину ЗВУР не удается.

24

Патогенез ЗВУР.

ЗВУР может возникать на разных сроках внутриутробной жизни. Первый вариант ЗВУР «ззизаст гяг!стрсфя"оским, когда у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении. второй вариант ЗВУР определяют как гипопластический - у ребенка одно­временно регистрируются дефицит массы и длины тела (ниже 10% центиля). Третий вари­ант ЗВУР - диспластический, когда имеются стигмы дизэмбриогенеза и нарушений пропор­ций тела. Бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями.

Классификация:

В диагнозе ЗВУР выделяют:

1. этиологические факторы и состояния риска (материнские, плацентарные, плодовые, сочетанные);

2. клинический вариант (гипотрофический, гипопластический, диспластический);

3. степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая); определяется при помощи цен-тильных таблиц и сигмальных отклонений (Г.М. Дементьева) и клиническими про­явлениями.

4. течение интранатального и неонатального периодов (без осложнений или с ослож­нениями и сопутствующими состояниями - указать какими).

Клиника-диагностические признаки различных форм пренагальной гипотрофии (Н. П. Шабалов 1997г.)

Признак		Лете»	Средней тяжести	Тяжелая
1ефкцнт иксы теяа л пкошехню ккяяе ген.	о	боке 1.5 см. (кхже 10% цехтияя)	Вохее 2 сягм (ниже УЛ центнхк)	Бохее Зсигм (ниже \*А кнтккя)
Грофшеские псстроКст» кожи		Отсутствуют нян снижена »кастк1иость	Коха сухая, бяедкая, шехушится. могут быть трещины	Морщинистая. судах с лехушением. бкехиая. часто грещнны кожя
'[олкожиый жировой :10Й		Везде истошен	Отсутствует на животе	Отсутствует везде
Гургор тхамК		Неизменен ияи снижем	Зкпмтехько снижен, дрябхые скхадкк поперечные на конечностях	Скяакки кожи на лгояииаах, |мце. туловище, скхадки 1родояьные на беярах
Лаоса кышц		Не изменена	Уменьшена, особеиио ягодиц. бехер
Гояова		Окружяость г преюяах коряк', (охосы не иэюяяены. густые	Капается бояьшок. яа 3 см и боксе превышает окружность груди. швы широкие, бохьшой рохкяюк влаяый. края его податхивые, мягкие
Гехенхе раккего [еохгтахького леркоха		Лхбо без осхожкекмК. ибо с яхсхкия «резхеряого рохохого стресса, ютяиехнхх эбмпчдшя шрушеншмя. ххогха признаки энергетической яеюспточюста	Обычно осможнекмое: асфнксяя. симптомы гнлоксян. гермояабняьность. гиты признаки кокхпктемки. гипогххкекик. гнпокальдяемнк. гнпербиянрубннеми*. квота сукоргн. гемхоррагкческхй синдром, т поре ф хеке я х	Осхабяекное с [оккмнрованкем признаков юражеккл мозга, сердечно­сосудистой системы: ихфекдия: щемив: позднее лоявхенне ;оса-теяьиого рефхекса: жражекнах термохабихьность: •енеоратическяи синдром я др-

Для плодов с ЗВУР даже при нормальном течении родового акта он может быть травма-тичным и потому у них часты асфиксия, родовая травма головного и спинного мозга с нару­шением функций ЦНС.

Гипотрофический вариант ЗВУР у детей в раннем неонатальном периоде сопровож­дается синдромом гипервозбудимости, гиперкатехоламинемией, длительным метаболичес­ким ацидозом и склонностью к развитию ранних полицитемии, гипокальциемии, гипербили-рубинемии в пределах 171-256мкмоль/л., гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. Дети часто рождаются в асфиксии с аспирацией мекония и нередко с проявлениями дефицита витамина К.

Гипопластический вариант ЗВУР- относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития - ниже 10% центиля при соответствующем гестацион-

25 -

можно прикладывать к груди в родильном зале иил через 2-3 часа после родов, количество молока 5-7 мл, через 3 часа с ночным перерывом 7 раз в сутки. Если ребенок находится вместе с мамой, можно назначать свободное вскармливание.

У детей в сроке гестации менее 34-х недель и массой тела менее 2000 грамм первое кормление проводят через 6-12 часов в зависимости от состояния. Рекомендуют пробное кормление провести дистилированной водой. При отсутствии срыгиваний, ребенка кормят сцеженным грудным молоком, по 2-4 мл., 8-10 раз в сутки.

Расчет питания для недоношенного ребенка:

(на кг массы в сутки) 1-3 день.......................... 126-252 кДж................................ 30-60 ккал

7 день..................................... 294 кДж..................................... 70 ккал

10-14 день....................... 420-504 кДж............................ 100-120 ккал

1 месяц ........................... 567-588 кДж............................ 135-140 ккал

2 месяц .................................. 546 кДж................................... 130 ккал

Примечание: в тяжелом состоянии 105-11'5 ккал, при плохих прибавках - 140 ккал/кг массы.

Потребность недоношенных в нутриентах(гр/кг):

Белки Жиры Углеводы До 2-х недель .................... 2,0-2,5 .................. 5,5.................... 12-15

2-4 недели ......................... 2,5-3,0 ..................6,0.................... 12-15

Более 4-х недель ............... 3,0-3,5 .................. 6,5.................... 12-15

Методы кормления. Недоношенных в сроке гестации до 33-34 недель кормят через зонд. Зонд вводят на глубину, которая равняется расстоянию от переносицы до мечевидного отростка (10-12 см). Зонд можно вводить на каждое кормление или оставлять его в желудке (постоянный зонд). Если ребенок не удерживает молоко, таких детей кормят капельно при помощи перфузора или капельницы. У незрелых, глубоко недоношенных детей, у детей, кото­рые находятся на ИВЛ и СДППД, применяют частичное или полное парентеральное вскарм­ливание. Его проводят в объеме физиологической потребности в жидкости по системе ги-пералиментации раствором глюкозы (5-10%) и препаратами аминокислот (левамин).

Характер вскармливания. Основным видом питания является грудное молоко, но оно не всегда покрывает потребности в белке, необходима коррекция кефиром-5 и творогом. Кефир 5 обычно назначаете^ в возрасте 15-20 дней добавлением в грудное молоко. Начина­ют с 5 г 2-3 раза в день и постепенно доводят до 10-20 г 5-6 раз. Детям в возрасте старше 1 мес. и массой тела больше 1700 г можно назначать творог, сначала по 1/2 чайной ложки 1 раз в день, а затем по 1 ч. л. 2-3 раза в день.

При отсутствии грудного молока вместо него назначают адаптированные молочные сме­си ("Детолакт", "Симилак", "Малютка", "Пилтти", "Бона") или кефир 3.

Основные принципы лечения недоношенных детей

Многие из недоношенных детей с первых часов жизни нуждаются в интенсивной тера­пии. Основные лечебные мероприятия сводятся к борьбе с гипоксией, коррекции ацидоза, поддержанию водно-солевого гомеостаза, стимуляции внешнего дыхания, пополнению энер­гетических ресурсов. При наличии инфекции требуется применение антибиотиков.

Оксигенотерапия: помещение недоношенного ребенка в закрытый кувез с дозирован­ной подводкой кислорода. При наличии выраженной гипоксемии (цианоз и др.) поступле­ние кислорода в кувез составляет 8-10 л/мин, что составляет содержание кислорода во вды­хаемом воздухе 38 - 40%.

При улучшении состояния ребенка подача кислорода снижается до 6-4 л/мин и далее интенсивность подачи кислорода устанавливается на уровне, когда у ребенка не появляется цианоз. При ателектазах легких на короткое время предварительно дают возможность ды­шать ребенку воздухом с содержанием кислорода до 60-80 % и даже чистым кислородом (не более 40-50 мин), чтобы не развилось поражение глаз. Для дачи воздуха с высокой концентрацией кислорода пользуются пластиковыми мешками или специальными рото-но-совыми масками, а также барокамерами, снабженными кондиционерами. Для лечения дыха­тельной недостаточности у недоношенных новорожденных применяют метод спонтанного дыхания с постоянным положительным расширяющим давлением - ППРД. Сущность мето­да заключается в том, что в дыхательных путях искусственно создается и длительное время поддерживается избыточное давление (от 4 до 8 см водяного столба). При этом расправля-

-22 -

ются участки ателектазов в легких, улучшается перфузия, предотвращается внутриальвео-лярный отек и тем самым повышается оксигенация артериальной крови. Наиболее простым и эффективным способом подключения детей к аппаратам является подача обогащенного кислородом воздуха через носовые канюли. ППРД продолжают от нескольких часов до не­скольких дней, при появлении цианоза - можно повторить. При тяжелых формах дыхатель­ной недостаточности одновременно вводят внутривенно глюкокортикоиды.

Коррекцию ацидоза проводят 5% раствором гидрокарбоната натрия, дозу рассчитывают по формуле:

ВЕ х масса тела в кг

4

При выраженном респираторном ацидозе гидрокарбонат натрия не показан, т. к. при этом может угнетаться дыхательный центр вследствие повышения в крови рСОд. В этих случаях лучше применять кокарбоксилазу по 8-10 мг/кг массы и глютаминовую кислоту внутрь по 0,15-0,2 г/кг массы. При отечном синдроме наряду с коррекцией ацидоза, показано вве­дение салуретика - фуросемида в дозе 0,5-1 мг/кг массы тела. Можно также вводить эуфил-лин в виде 2,4% раствора по 0,1 мл/кг массы тела, из аналептиков - этимизол - 1 мг/кг массы тела внутримышечно.

Инфузионная терапия назначается:

а) в качестве парентерального питания детям первых дней жизни и при кишечном токси­козе;

б) при гипербилирубинемии, дегидратации;

в) при сгущении крови без видимой дегидратации;

г) при инфекционном токсикозе и при плохой прибавке массы тела.

Жидкость вводится из расчета 60-80 мл/кг; при дегидратации - 80-100 мл/кг; при надпо-чечниковой недостаточности - 100-120 мл/кг; детям с кишечным токсикозом - 80-130 мл/кг.

Инфузионная терапия преследует такие цели: дезинтоксикацию, введение альбумина для связывания непрямого билирубина, раствора Рингера для коррекции солевого дефици­та и т. д.

Методика - лучше не докапать, чем перекапать. Детям с массой до 1500-1800 г вливание жидкости проводится медленно, со скоростью 2-4 капель в 1 мин; при кишечном токсикозе -

9-10 капель в 1 мин. Количество вводимой жидкости уменьшается до 30-50 мл/кг при выра­женных расстройствах дыхания (ателектаз, пневмония), сердечно-сосудистой недостаточно­сти, отеках, резком истощении. Коррекция нарушений водно-электролитного обмена должна, по возможности, контролироваться исследованием в крови натрия, калия, глюкозы, КОС, гема-токрита.

Растворы для инфузионной терапии:

- 10 % раствор альбумина - поддерживает осмотическое давление в циркулирующей крови, способствует привлечению и удержанию тканевой жидкости в кровяном русле. Ос­новные показания: гипербилирубинемия, дегидратация, сгущение крови, гиповолемия. Доза - 10-15 мл/кг, применяется капельно;

- белковые гидролизаты (аминон, альвезин) используются для парентерального питания и для повышения весовых прибавок. Альвезин - 10-20 мл/кг и более, аминон 10% раствор

10-15 мл/кг;

- 10-20% раствор липофундина 5 - высококалорийный препарат, содержит очищенное соевое масло, применяется для парентерального питания;

-раствор Рингера - применяется при дегидратации, кишечном токсикозе, сгущении кро­ви;

- 5% раствор глюкозы - используют в первые дни жизни, затем 10% раствор. Применя­ют для восполнения жидкости при дегидратации, токсикозах, гипогликемии и др. и для па­рентерального питания.

Антибиотикотерапия. Показаниями для парентерального применения в родильном доме являются:

1. Наличие у матери пиелонефрита, воспаления придатков, эндометрита, а также лихо­радка в родах или послеродовом периоде.

2. Измененные околоплодные воды: гнойные, со зловонным запахом.

3. Наличие у новорожденного очага инфекции; при гнойных конъюктивитах достаточно местное применение антибиотика.

-23 -

Субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния. СДР и выраженный синдром угнетения ЦНС. Катетеризация пупочных сосудов или крупных вен. Искусственная вентиляция легких методом интубации. Заменные переливания крови.

Роды вне лечебного учреждения, отягощенный анамнез (относительные показания). На втором этапе антибиотики назначаются (в отделениях для недоношенных) при:

наличии у ребенка очага инфекции;

подозрении на инфекционную патологию;

- стерто протекающей инфекции не исключенной клинически;

- длительном применении кортикостероидов.

Применяют, главным образом, малотоксичные, полусинтетические пенициллины, облада­ющие широким спектром действия, а также можно использовать линкомицин, бензилпени-циллин, цепорин, цефатрексил, клафоран.

Курс лечения антибиотиками - 5-7 дней. В случае необходимости, производят смену антибиотика. При тяжелой инфекции показана комбинация двух антибиотиков. Параллельно назначают: этимизол (поддерживает активность дыхательного центра и снимает депрессию дыхания); дополнительную витаминотерапию и предупреждают развитие дисбактериоза назначением бифидумбактерина по 3 дозы 2-3 раза в день.

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА И РАЗВИТИЯ (ЗВУР).

ЗВУР диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по от­ношению к их гестационному возрасту, т.е. когда величина массы тела ниже 10% центиля при сроке беременности матери и (или) морфологический индекс зрелости, отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста. Оценку проводят в первые сутки жизни. Дети, родившиеся с массой тела менее 2500г., обозначаются как "Малый вес при рождении". Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы:

1. недоношенные с массой тела, соответствующей их гестационному возрасту;

2. недоношенные с массой тела меньшей, чем долженствующая по сроку беременнос­ти;

3. доношенные (родившиеся после окончания 37-й недели беременности) или перено­шенные (родившиеся на 42-й неделе беременности и позже), имеющие массу ниже 10% центиля для данного срока гестационного возраста. Этиология ЗВУР:

а) материнские - дефекты питания (резкий дефицит белков и витаминов, цинка, селена и других микроэлементоь), гипогликемия, гипертоническая болезнь и заболевания сердечно­сосудистой системы, хронические болезни почек и легких, сахарный диабет I типа с сосуди­стыми осложнениями, ожирение, выкидыши, гестозы, вредные привычки матери (курение, ал­коголизм, наркомания, прием некоторых медикаментов);

б) плацентарные - недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного), ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, тром­бозы сосудов, плаценты и др.) и частичная отслойка, а также аномалии прикрепления (низ­кое расположение плаценты, предлежание) и пороки развития плаценты;

в) социально-биологические - низкий социально-економический и образовательный уровень матери, подростковый возраст, проживание в высокогорной местности, профессио­нальные вредности у матери (работа в горячем цехе, вибрация, проникающая радиация, хи­мические факторы и др.);

г) плодовые - многоплодная беременность, наследственные факторы (хромосомные бо­лезни, наследственные аномалии обмена веществ), врожденные пороки развития, генерали-зованные внутриутробные инфекции;

д) идиопатические - выявить причину ЗВУР не удается.

24

Патогенез ЗВУР.

ЗВУР может возникать на разных сроках внутриутробной жизни. Первый вариант ЗВУР «ззизаст гяг!стрсфя"оским, когда у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении. второй вариант ЗВУР определяют как гипопластический - у ребенка одно­временно регистрируются дефицит массы и длины тела (ниже 10% центиля). Третий вари­ант ЗВУР - диспластический, когда имеются стигмы дизэмбриогенеза и нарушений пропор­ций тела. Бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями.

Классификация:

В диагнозе ЗВУР выделяют:

1. этиологические факторы и состояния риска (материнские, плацентарные, плодовые, сочетанные);

2. клинический вариант (гипотрофический, гипопластический, диспластический);

3. степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая); определяется при помощи цен-тильных таблиц и сигмальных отклонений (Г.М. Дементьева) и клиническими про­явлениями.

4. течение интранатального и неонатального периодов (без осложнений или с ослож­нениями и сопутствующими состояниями - указать какими).

Клиника-диагностические признаки различных форм пренагальной гипотрофии (Н. П. Шабалов 1997г.)

Признак		Лете»	Средней тяжести	Тяжелая
1ефкцнт иксы теяа л пкошехню ккяяе ген.	о	боке 1.5 см. (кхже 10% цехтияя)	Вохее 2 сягм (ниже УЛ центнхк)	Бохее Зсигм (ниже \*А кнтккя)
Грофшеские псстроКст» кожи		Отсутствуют нян снижена »кастк1иость	Коха сухая, бяедкая, шехушится. могут быть трещины	Морщинистая. судах с лехушением. бкехиая. часто грещнны кожя
'[олкожиый жировой :10Й		Везде истошен	Отсутствует на животе	Отсутствует везде
Гургор тхамК		Неизменен ияи снижем	Зкпмтехько снижен, дрябхые скхадкк поперечные на конечностях	Скяакки кожи на лгояииаах, |мце. туловище, скхадки 1родояьные на беярах
Лаоса кышц		Не изменена	Уменьшена, особеиио ягодиц. бехер
Гояова		Окружяость г преюяах коряк', (охосы не иэюяяены. густые	Капается бояьшок. яа 3 см и боксе превышает окружность груди. швы широкие, бохьшой рохкяюк влаяый. края его податхивые, мягкие
Гехенхе раккего [еохгтахького леркоха		Лхбо без осхожкекмК. ибо с яхсхкия «резхеряого рохохого стресса, ютяиехнхх эбмпчдшя шрушеншмя. ххогха признаки энергетической яеюспточюста	Обычно осможнекмое: асфнксяя. симптомы гнлоксян. гермояабняьность. гиты признаки кокхпктемки. гипогххкекик. гнпокальдяемнк. гнпербиянрубннеми*. квота сукоргн. гемхоррагкческхй синдром, т поре ф хеке я х	Осхабяекное с [оккмнрованкем признаков юражеккл мозга, сердечно­сосудистой системы: ихфекдия: щемив: позднее лоявхенне ;оса-теяьиого рефхекса: жражекнах термохабихьность: •енеоратическяи синдром я др-

Для плодов с ЗВУР даже при нормальном течении родового акта он может быть травма-тичным и потому у них часты асфиксия, родовая травма головного и спинного мозга с нару­шением функций ЦНС.

Гипотрофический вариант ЗВУР у детей в раннем неонатальном периоде сопровож­дается синдромом гипервозбудимости, гиперкатехоламинемией, длительным метаболичес­ким ацидозом и склонностью к развитию ранних полицитемии, гипокальциемии, гипербили-рубинемии в пределах 171-256мкмоль/л., гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. Дети часто рождаются в асфиксии с аспирацией мекония и нередко с проявлениями дефицита витамина К.

Гипопластический вариант ЗВУР- относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития - ниже 10% центиля при соответствующем гестацион-

25 -

ном возрасте. Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено. Края швов и родничков могут быть мягкими, податливыми, швы не закрыты.

Диспластический вариант ЗВУР - обычно проявление наследственной патологии -трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдварса), трисомии 13 (синдром Па-тау), триплотии, синдрома Шерешевского - Тернера и др. Типичными проявлениями этого варианта ЗВУР являются пороки развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетичес-кие стигмы,