2.6. Остановка синусового узла
Остановка синусового узла («отказ синусового узла» или «sinus arrest») характеризуется тем, что синусовый узел периодически теряет способность вырабатывать импульсы для возбуждения предсердий и желудочков. Это приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ регистрируется длительная пауза, во время которой не регистрируются зубцы Р и комплекс QRS–Т и записывается изолиния. Пауза по продолжительности превышает два обычных интервала Р-Р. Во время асистолии часто наблюдаются выскальзывающие сокращения или ритмы, исходящие из АВ - узла или желудочков.
ЭКГ критерии остановки СА-узла: 1) отсутствие зубца Р синусового происхождения в период, превышающий два нормальных интервала R - R; 2) удлинение интервала R - R не соответствует кратности интервала R - R основного ряда; 3) в удлиненном интервале возможно появление замещающих (выскальзывающих) комплексов и ритмов. |
Рис. 2.6.1. ЭКГ при остановке СА - узла с замещающим импульсом из АВ - соединения (пауза 5720 мс).
2.7. Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы
Медленные (пассивные, замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы – возникают в «аварийной обстановке», когда снижается автоматизм СА – узла, при синоатриальных и атриовентрикулярных блокадах II и III степеней, остановке синусового узла. Центры автоматизма II и III порядка в этих случаях генерируют замещающие комплексы и ритмы (ритм - если возникает подряд три и более сокращений).
Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы могут наблюдаться при ваготонии у здоровых людей, у больных нейроциркуляторной дистонией (НЦД), при органических повреждениях синусового узла (кардиосклероз, инфаркт миокарда), при других причинах, ведущих к брадикардии, синоатриальным и атриовентрикулярным блокадам.
Различают: предсердные, из АВ – узла и желудочковые ритмы.
Предсердные эктопические ритмы
При предсердных ритмах источником импульсов является эктопический очаг, расположенный в левом или правом предсердии. Если он расположен вблизи СА – узла, деполяризация основной массы миокарда предсердий происходит обычным путем, поэтому зубец Р остается положительным, если эктопический очаг расположен в нижних отделах предсердий, то деполяризация предсердий идет ретроградно и зубец Р в отведениях I, II, aVF, V4-V6 отрицательный, а в aVR положительный. Может несколько укорачиваться интервал Р – Q(R). Возбуждение по АВ – узлу и по желудочкам распространяется так же как и в норме, поэтому комплекс QRS – Т не изменен. Частота ритма в большинстве случаев составляет 60 - 100 ударов в минуту. Ритм сокращений правильный, расстояние R–R одинаковое, обычно отсутствует синусовая аритмия.
Рис. 2.7.1. ЭКГ при эктопическом нижнепредсердном ритме. Регистрируется правильный ритм с ЧСС 77 - 85 в минуту, зубец Р отрицательный, предшествует комплексу QRS.
О левопредсердном ритме (по мнению М.С. Кушаковского 1992), правомерно говорить лишь в тех редких случаях, когда в отведении V1 регистрируется своеобразная форма зубца Р, именуемая «купол и шпиль» или «щит и меч». При отрицательных Р во II отведении вместо утратившего силу термина «ритм коронарного синуса» используется другой – нижнепредсердный ритм без указания, из какого предсердия он идет.
Причины появления предсердного ритма рассмотрены выше, он так же может носить преходящий характер, иногда наблюдается в течение длительного времени, в редких случаях имеет врожденный характер.