Блокада трех ветвей пучка Гиса
Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада) — нарушение проводимости по всем трем ветвям проводящей системы.
Электрофизиологические механизмы: неполная блокада - электрический импульс проводится из предсердий к желудочкам только по одной, менее пораженной, ветви пучка Гиса. При этом АВ - проводимость замедляется (АВ - блокада I степени) либо отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще (АВ - блокада II степени) (рис. 3.5.8). Полная блокада - ни один электрический импульс не проводится из предсердий к желудочкам по ветвям пучка Гиса (АВ - блокада III степени, дистальная форма), наступает полное разобщение предсердного и желудочкового (замещающего) ритмов.
Трехпучковая блокада чаще наблюдается у больных пожилого возраста и обычно связана с ИБС, острым инфарктом миокарда и артериальной гипертензией, встречается при болезни Ленегра, болезнь Леви, при врожденных и приобретенных пороках сердца.
Рис. 3.5.8. ЭКГ при АВ - блокаде II степени, II типа дистальной (неполной 3-х пучковой). Ритм синусовый, ЭОС резко отклонена влево, отмечается выпадение каждого третьего комплекса QRS-T. Комплекс QRS широкий и деформированный: блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ признаки трехпучковой блокады: 1) Неполная блокада - ЭКГ признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады) и ЭКГ признаки АВ - блокады I или II степени; 2) Полная блокада - ЭКГ признаки АВ - блокады III степени (дистальной формы) и ЭКГ признаки полной двухпучковой блокады. |
Блокада переднесрединного разветвления
Блокада переднесрединного разветвления - понятие об этой разновидности внутрижелудочковой блокады возникло сравнительно недавно. Трехпучковый вариант строения левой ножки пучка Гиса описали в 1972 г. J.Demoulin и H. Kulbertus, установившие, что почти у половины людей имеется третье (собственно переднее) разветвление левой ножки. В одних случаях оно отделяется самостоятельно от пучка Гиса, в других случаях – от передневерхнего или (реже) от задненижнего разветвления, иногда – от обоих этих разветвлений. Поэтому блокада переднесрединного разветвления может быть как самостоятельной, так и в сочетании с блокадой других разветвлений левой ножки пучка Гиса.
Вовлечение перегородочных веточек переднесрединного разветвления вызывает изменение начальных сил деполяризации левой стороны межжелудочковой перегородки и отражается на ЭКГ появлением небольших зубцов q в отведениях V2-V3(V4) и увеличением зубцов R в этих отведениях, и (или) исчезновением нормальных зубцов q и углублением зубцов S в V5,V6 (рис. 3.5.9). Одной из причин развития данной блокады может быть фиброз передних отделов межжелудочковой перегородки.
Интерпретация высоких зубцов R в грудных отведениях V2-V3(V4) является сложной проблемой в электрокардиографии. Обычно приходиться проводить дифференциальную диагностику с учетом других возможных причин появления этого признака: 1) гипертрофии правого желудочка; 2) инфаркта заднебазальных отделов левого желудочка; 3) синдрома W-P-W типа А; 4) варианта нормальной ЭКГ. Возможно, что механизм формирования нормальной ЭКГ с высокими зубцами R в отведениях V2-V3(V4) у практически здоровых людей объясняется вариантом развития проводящих путей левой ножки пучка Гиса с удлинением ветвей переднесрединного разветвления.
ЭКГ признаки: 1) появление небольших зубцов q в отведениях V2, V3(V4); 2) увеличение зубцов R в отведениях V2, V3(V4); 3) исчезновение нормальных зубцов q и углубление зубцов S в V5,V6. |