1.5. Характеристика основных элементов нормальной экг

Графическая запись ЭКГ состоит из основной линии (изолинии) и отклонений от нее (зубцов), выделяют еще интервалы и сегменты, обозначаемые латинскими буквами. Если амплитуда зубца более 5 мм, он обозначается прописной буквой (например, R), если менее 5 мм, то малой буквой (например, r). Амплитуду зубцов измеряют в миллиметрах от изоэлектрической линии до их вершин. Ширину зубцов, продолжительность интервалов и сегментов исчисляют в долях секунды. При скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с, один линейный миллиметр соответствует 0,02 с, при скорости 25 мм/с - 0,04 c.

Зубец Р – соответствует времени возбуждения обоих предсердий: восходящая часть зубца Р отражает деполяризацию правого предсердия, нисходящая - левого. Продолжительность зубца Р измеряется от начала восходящего до конца нисходящего колена и соответствует 0,06 - 0,1 с, амплитуда Р - от основания зубца до его вершины, в норме амплитуда Р - 0,5 - 2,5 мм. (рис. 1.5.1). Наибольшая амплитуда Р во II отведении. В норме РII > PI > PIII и P во II, III, aVF < T II, III, aVF. Зубец Р в норме всегда положительный во I, II, aVF, V₂-V₆. Зубец Р в aVR всегда отрицательный. В отведениях III, aVL,V₁ он может быть отрицательным или двухфазным (±).

По зубцу Р оценивают источник ритма, критерием нормального синусового ритма является наличие положительного зубца Р (в тех отведениях где он в норме должен быть положительным), одинаковой формы и полярности в пределах одного отведения, предшествующего комплексу QRS.

Интервал P-Q(R) – от начала зубца Р до начала зубца q или R. Он соответствует времени прохождения импульса по предсердиям, через атриовентрикулярный узел «до миокарда» желудочков. Интервал Р-Q(R) cостоит из зубца P и сегмента Р-Q(R), измеряемого от конца зубца Р до начала q или R. Продолжительность интервала P-Q(R) в норме колеблется 0,12 - 0,20 с и зависит от частоты пульса. Удлинение интервала P-Q(R), наблюдается при нарушении атриовентрикулярной проводимости, укорочение P-Q(R), связано с симпатикоадреналовой реакцией, синдромом преждевременного возбуждения желудочков, предсердным или узловым водителем ритма и др. Отношение зубца Р к сегменту P-Q(R) называется индексом Макруза, его норма 1,1 – 1,6.

Рис. 1.5.1. Схематическое изображение нормальной электрокардиограммы: Р - зубец, отражающий ход распространения возбуждения по предсердиям; интервал Р-Q - время от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков (включает зубец Р и сегмент P-Q); интервал Q-Т - время электрической систолы желудочков, включающей распространение возбуждения по желудочкам сердца - комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т; волна U, которая в норме наблюдается не всегда; R-R - межцикловой интервал; Т-Р - диастолический интервал.

Комплекс QRS– отражает процесс деполяризации желудочков измеряется во II стандартном отведении от начала зубца q до конца S, продолжительность в норме составляет 0,06 – 0,10 c.

Зубец q – связан с возбуждением межжелудочковой перегородки (необязательный, отрицательный). Продолжительность q в норме менее 0,03 с, амплитуда q - не более 1/4 от зубца R этого же отведения. Зубец q в норме отсутствует в отведениях V_1,2. Самый большой (непатологический) зубец q регистрируется в отведении с максимальным зубцом R.

Зубец R – обусловлен деполяризацией желудочков, имеет восходящее колено, вершину, нисходящее колено. Амплитуда зубца R в стандартных и усиленных отведениях зависит от расположения электрической оси сердца (ЭОС), амплитуда зубца R в грудных отведениях зависит от того, над правым или левым желудочком располагается электрод и не должна превышать 25 мм. В норме амплитуда R должна превышать 5 мм хотя бы в одном из стандартных отведений и 8 мм – в одном из грудных отведений. Сумма зубцов RI + RII + RIII > 14мм свидетельствует о достаточном вольтаже. В норме во II стандартном отведении амплитуда R наибольшая (RII > RI > RIII). В норме в отведении V₁ зубец R минимален, затем он нарастает и в отведении V₃ зубец R равен зубцу S (переходная зона), в отведении V₄ максимальная амплитуда зубца R, к отведениям V_5,6 он снижается (RV₁<RV₂<RV₃<R₄>RV₅>RV₆). Горизонтальный отрезок от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до перпендикуляра из вершины зубца R называется временем (интервалом) внутреннего отклонения, он характеризует время скорость распространения возбуждения от эндокарда к эпикарду. Время внутреннего отклонения левого желудочка измеряется в отведениях V_5,6 (в норме не более 0,05 с), правого – в отведениях V_1,2 (в норме не более 0,03 с).

Зубец S - необязательный отрицательный зубец, обычно по амплитуде составляет 1/5 - 1/4 от зубца R. SI отражает потенциалы правого желудочка, в норме продолжительность SI < 0,04 с, амплитуда 0 - 4 мм. SIII отражает потенциалы левого желудочка, его величина 0 - 5 мм. В отведении V₁ зубец S максимален, затем амплитуда его уменьшается, в V₃ располагается переходная зона (R=S), в V_5,6 зубец S минимален или отсутствует.

Сегмент (R)S-T - соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением, а реполяризация еще не началась, измеряется от конца зубца S (R) до начала Т. В этот момент разность потенциалов очень мала и сегмент (R)S-Т записывается на уровне изоэлектрической линии. Точка перехода комплекса QRS в сегмент (R)S-Т обозначается как точка соединения (точка j), ее используют как точку отсчета степени и длительности косовосходящей депрессии сегмента (R)S-Т. Продолжительность (R)S-T зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС). В норме в отведениях от конечностей допускается отклонение сегмента (R)S-Т книзу от изолинии (депрессия) не более чем на 0,5 мм, его подъем (элевация) в стандартных отведениях не должен превышать 1 мм. В грудных отведениях V_1,2 сегмент (R)S-Т может быть приподнят на 2 мм при положительном зубце Т, а в отведениях V_5,6 приспущен на 0,5 мм. Более значительное смещение сегмента (R)S-T в ту или иную сторону ассоциируется с патологией.

Зубец Т - отражает процессы реполяризации желудочков. В норме зубец Т самый большой по амплитуде регистрируется в том отведении, где самый большой зубец R, а ТI > ТIII. Зубец Т в норме всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V_2-6. Зубец Т в III, aVL, V₁ может быть сглаженным, отрицательным или двухфазным. В отведении aVR он всегда отрицательный. В грудных отведениях повторяет динамику зубца R: ТV₁<TV₂<TV₃<TV₄>TV₅>TV₆. В норме ТV₆ > TV₁. Продолжительность Т составляет 0,1 - 0,25 с. Зубец Т очень изменчив, более 40 болезней и синдромов могут изменять его амплитуду и направленность. В норме величина зубца Т в отведениях от конечностей не должна превышать 6 - 7 мм, а в грудных отведениях 10 - 12 мм у мужчин и 8 мм у женщин (Н.М. Шевченко, 1997; M.Pogwizd, 1996). Некоторые авторы, например В.В. Мурашко и А.В. Струтынский (1992), поднимают нормативную планку зубца Т в грудных отведениях до 15 - 17 мм. На практике часто приходится сталкиваться с разной степенью уплощения зубца Т, в таких случаях используют термины, такие как «нарушение деполяризации», «изменения миокарда» с указанием локализации и выраженности. Общепринятых минимально допустимых значений зубцов Т не существует. Однако, по мнению В. Йонаша (1968), зубец Т следует считать малым, если он равен 1 мм и менее в отведениях от конечностей и 2 мм и менее в грудных отведениях. Наиболее сложна клиническая интерпретация необычно высоких и отрицательных зубцов Т.

Интервал Q-T - электрическая систола желудочков. Измеряется от начала Q (или R) до окончания Т. Продолжительность зависит от пола и ЧСС. Для вычисления продолжительности интервала Q-T используют формулу Базетта: Q-T=К×√R-R, где К – эмпирическая константа, равная 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин, а R-R - длительность сердечного цикла в секундах. Кроме того, применяются таблицы с нормативами Q-T для данного пола и частоты ритма. Нормальные величины Q-T колеблются в пределах 0,35-0,44 с. При увеличении ЧСС на 10 ударов в минуту Q-T уменьшается на 0,02 с, а если ЧСС снижается на 10 ударов в минуту, то Q-T увеличивается на 0,02 с. Укорочение или удлинение интервала Q-T более чем на 10% от должной величины, что составляет около 0,04 с, является косвенным свидетельством функциональной несостоятельности миокарда. Другой параметр – дисперсия (вариабельность) интервала Q-T (QT_сd) – в настоящее время рассматривается как маркер негомогенности процессов реполяризации. Дисперсия интервала Q-T вычисляется по формуле - QTс_d= QT_max – Qt_min, т.е. определяется разница между максимальными и минимальными значениями интервала Q-T, измеренного в 12 - ти стандартных отведениях ЭКГ, зарегистрированной в течение 3 - 5 мин при скорости записи 25 мм/ч. Описаны случаи врожденного удлинения Q-Т (синдром Романо-Уорда). Удлинение Q-Т является фактором риска внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Увеличение дисперсии Q-T является предиктором развития фатальных аритмий и внезапной смерти.

Зубец U– непостоянный (встречается в 11,5 - 50% случаев), небольшой амплитуды (1 – 2 мм), конкордантный зубцу Т и следует за ним через 0,02 – 0,04 с. Происхождение зубца U неизвестно, а представления о его клиническом значении неопределенны. Амплитуда зубца U увеличивается при гипокалиемии (U≥T), а также при брадикардии, физической нагрузке, полной атриовентрикулярной блокаде, приеме сердечных гликозидов, хинидина, новокаинамида и т.д. При ишемии миокарда может наблюдаться инверсия U.

Сегмент Т-Р – диастола сердца. Измеряется от конца Т (U) до начала Р. Расположен на изолинии, продолжительность его зависит от частоты ритма. При тахикардии Т-Р уменьшается, при брадикардии – увеличивается.

Интервал R-R – характеризует продолжительность сердечного цикла (систолы и диастолы). В норме интервалы R-R могут различаться между собой на одной ЭКГ, при этом различие не должно быть больше 0,1 с. Для подсчета ЧСС применяется формула: ЧСС=60÷R-R.