Дифференциально - диагностические признаки пароксизмальной наджелудочковой и желудочковой тахикардий
Признаки |
Наджелудочковая ПТ |
Желудочковая ПТ |
Вероятность |
9:1 |
1:9 |
Возраст |
Чаще молодой |
Чаще зрелый и пожилой |
ЧСС |
Обычно выше 160 уд. в мин., нередко 200 - 220 уд. в мин. и больше |
Обычно не выше 160 уд. в мин., редко 180 - 200 уд. в мин. и больше |
Ритмичность сокращений |
Ритм строго регулярный или периодическое выпадение пульсовой волны |
Некоторая нерегулярность ритма |
Течение приступа |
Чаще сравнительно легкое |
Чаще тяжелое |
Пульсация яремных вен |
Частая, синхронная с артериальным пульсом |
Намного реже пульса, периодическое появление усиленных волн |
I тон над верхушкой |
Обычный или усилен |
Периодическое появление «пушечного» I тона |
Феномен «спастической мочи» |
Типичен |
Отсутствует |
Усиление перистальтики кишечника |
Типично |
Отсутствует |
Рефлекторное возбуждение вагуса |
Замедляет ритм или обрывает приступ |
Эффекта не дает |
Купирующий эффект верапамила |
Высокий |
Отсутствует |
Купирующий эффект АТФ |
Высокий |
Отсутствует |
Купирующий эффект лидокаина |
Отсутствует |
Высокий |
2.13. Мерцание (фибрилляция) предсердий
Мерцание (фибрилляция) предсердий характеризуется полной дезорганизацией электрических процессов в миокарде предсердий, частым (до 350—700 в минуту) беспорядочным, хаотичным возбуждением и сокращением отдельных групп мышечных волокон предсердий.
Электрофизиологические механизмы: образование в предсердиях множественных волн micro-re-entry в результате полной электрической дезорганизации миокарда и местных нарушений проводимости и длительности рефрактерного периода.
Мерцание предсердий является вторым по частоте нарушением ритма после экстрасистолии и самой распространенной формой наджелудочковых тахиаритмий. Встречается в 10 раз чаще пароксизмальной тахикардии и в 20 раз чаще трепетания предсердий (И.П. Замотаев и соавт., 1990). Мерцание предсердий чаще наблюдается при органических изменениях миокарда: ИБС, остром инфаркте миокарда, митральном стенозе, ревмокардите, тиреотоксикозе, синдроме W-P-W, причиной могут быть интоксикация препаратами наперстянки, инфекционные заболеваниях с тяжелой интоксикацией. По данным различных авторов, в 6-20% случаев встречается идиопатическая форма мерцания предсердий (А.В. Сумароков, В.С. Моисеев, 1995). В ее происхождении главная роль отводится вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатической активности, в одних случаях, и симпатической, в других.
ЭКГ изменения при мерцании предсердий: во – первых, зубцы Р перед QRS отсутствуют, вместо них регистрируются беспорядочные, разной формы и амплитуды волны f (лучше всего они видны в отведениях II, III, aVF, V1, V2); во – вторых все интервалы R-R имеют разную продолжительность. Комплексы QRS нормальной формы и продолжительности, так как процесс деполяризации желудочков не нарушается. Реже наблюдаются аберрантные комплексы QRS за счет функциональной блокады одной из ножек пучка Гиса или частичной рефрактерности АВ – узла. Амплитуда отдельных зубцов QRS в разных желудочковых комплексах в пределах одного отведения может колебаться – феномен электрической альтернации.
При мерцании предсердий часть импульсов из предсердий имеет недостаточную силу и не доходит до АВ – узла и желудочков, другие импульсы застают АВ – узел в рефрактерном состоянии от предыдущего возбуждения, поэтому только часть импульсов поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение и сокращение. В зависимости от частоты сокращений желудочков (ЧСЖ), различают брадисистолическую форму мерцания предсердий (ЧСЖ менее 60 в мин.), нормосистолическую (ЧСЖ от 60 до 90 в минуту) и тахисистоличесую форму (ЧСЖ 90 и более в минуту).
По течению мерцание предсердий классифицируется на две формы: пароксизмальную и постоянную. У 25-30% больных раньше или позже первая сменяется второй. О переходе пароксизмальной формы мерцания предсердий в постоянную форму говорят в том случае, если мерцание предсердий длится дольше 6 недель.
Мерцание предсердий может сочетаться с полной АВ – блокадой (синдром Фредерика), при этом наблюдается АВ - диссоциация с редким правильным ритмом сокращения желудочков. В дифференциальной диагностике синдрома Фредерика и брадисистолической формы мерцания предсердий (когда разница интервалов R-R мало выражена) помогает запись ЭКГ при физической нагрузке. Физическая нагрузка при синдроме Фредерика не вызывает учащения ЧСЖ, в отличие от брадисистолической формы мерцания предсердий, при котором происходит учащение ЧСЖ.
Иногда приходится дифференцировать мерцание предсердий с пароксизмальными тахикардиями (наджелудочковыми и желудочковыми), трепетанием предсердий. При желудочковых пароксизмальных тахикардиях ритм желудочковых сокращений регулярный (превышает 140 в минуту), при мерцании предсердий ритм сокращения желудочков нерегулярный и обычно составляет 100-140 в минуту. При желудочковых пароксизмальных тахикардиях комплекс QRS всегда деформирован и уширен (> 0,12 с), однако если мерцание предсердий сочетается с предшествующей блокадой ножки пучка Гиса или аберрантным желудочковым проведением, форма QRS мало помогает в дифференциальной диагностике. Если перед каждым комплексом QRS регистрируется положительный зубец Р, это свидетельствует о наджелудочковом характере тахикардии и позволяет опровергнуть и желудочковую тахикардию и мерцание предсердий. Диагнозу может помочь синокаротидная проба, которая не влияет на частоту ритма при желудочковой тахикардии и замедляет его при мерцании предсердий, когда лучше становятся видны волны f.
ЭКГ признаки мерцания предсердий: 1) зубцы Р на ЭКГ отсутствуют, вместо них на протяжении всего сердечного цикла регистрируются беспорядочные, разной формы и амплитуды волны f с частотой 350-700 в минуту (лучше видны в отведениях II, III, aVF, V1, V2); 2) ритм желудочковых сокращений нерегулярный (интервалы R-R разные); 3) в большинстве случаев регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS. |
Рис. 2.13.1. ЭКГ при фибрилляции предсердий. Зубцы Р отсутствуют, регистрируются волны f, интервалы R-R разные.