2.10. Экстрасистолия

Экстрасистолия (ЭС) — это преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца или его отдела, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ - узла или желудочков. Экстрасистолия – самая распространенная форма аритмий.

Электрофизиологические механизмы:

1) повторный вход волны возбуждения (re-entry) в участках миокарда или проводящей системы сердца, отличающихся неодинаковой скоростью проведения импульса и развитием однонаправленной блокады проведения;

2) повышенная осцилляторная активность клеточных мембран отдельных участков предсердий, АВ - соединения или желудочков.

Морфологическим субстратом экстрасистолий является электрическая негомогенность сердечной мышцы различного происхождения.

По этиопатогенетическому признаку различают три варианта ЭС:

1) Экстрасистолы функционального характера - это ЭС у людей без сердечной патологии. Выделяют две подгруппы:

нейрогенные или психогенные экстрасистолы - это ЭС, возникающие при эмоциональном напряжении, у больных с НЦД;

нейрорефлекторные экстрасистолы - это ЭС при наличии очага ирритации в одном из внутренних органов, чаще брюшной полости. Нейрорефлекторные экстрасистолы реализуются по типу висцеро-висцеральных рефлексов через посредство блуждающего нерва. Больше других известны холецисто - кардиальный и гастрокардиальный рефлексы;

2) Органические экстрасистолы – ЭС обусловленные поражением миокарда (ИБС, острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатии, застойная сердечная недостаточность);

3) Токсические экстрасистолы – это ЭС при интоксикациях, злоупотреблении алкоголем, лихорадочных состояниях, передозировке сердечными гликозидами, аритмогенном действии антиаритмических средств и др.

Экстрасистолы бывают одиночными, парными (две подряд) и групповыми (три – четыре подряд). Многие авторы наличие 3 – 4 , а тем более 5 экстрасистол подряд расценивают как короткий пароксизм тахикардии.

Экстрасистолы могут носить характер аллоритмии, т.е. правильного чередования ЭС и нормальных сокращений. Бигеминия – после каждого нормального сокращения следует экстрасистола. Тригеминия – экстрасистола следует после каждых двух нормальных сокращений, а так же если после каждого нормального сокращения следуют две подряд экстрасистолы. Квадригеминия – экстрасистола следует после каждых трех нормальных сокращений, а так же если после каждого нормального сокращения следуют три подряд экстрасистолы.

Экстрасистолы подразделяются на предсердные, из АВ - узла и желудочковые.

Интервал сцепления – это расстояние от предшествующего экстрасистоле комплекса QRS основного ритма до экстрасистолы.

После экстрасистолы следует обычно компенсаторная пауза – это расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла QRS основного ритма. Неполная компенсаторная пауза – пауза, возникающая после суправентрикулярной экстрасистолы, при ней сумма интервалов до и после экстрасистолы меньше 2 R-R. Полная компенсаторная пауза - пауза, возникающая после желудочковой экстрасистолы. Сумма пред и постэктопических интервалов равна удвоенному интервалу R-R основного ритма. При брадикардии ЭС могут быть без компенсаторной паузы, т.е. интерполированные (вставочные).

Монотопные и мономорфные экстрасистолы – это ЭС с одинаковым интервалом сцепления, имеющие обычно одинаковую форму в одном ЭКГ отведении, исходящие из одного эктопического источника.

Политопные и полифокусные экстрасистолы – это ЭС, имеющие разную форму и различный интервал сцепления в одном и том же отведении, исходящие из разных эктопических очагов.

В зависимости от времени возникновения различают экстрасистолы ранние ( в начале диастолы) или Р на Т (при предсердных) или R на Т при желудочковых экстрасистолах, средние (в середине диастолы) и поздние (в конце диастолы, т.е . перед зубцом Р очередного синусового сокращения или после зубца Р).

Рис. 2.10.1. Время возникновения экстрасистол. Ранние (в начале диастолы) или на зубце Т (первая стрелка), средние (в середине диастолы, вторая стрелка) и поздние (в конце диастолы – третья и четвертая стрелки).

Предсердная экстрасистолия. Экстрасистолы данной локализации провоцирует эктопический очаг, расположенный в предсердиях.

На ЭКГ регистрируется преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRS–T, характерна деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы, наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRS–T, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRS–T синусового происхождения. После предсердной экстрасистолы следует неполная компенсаторная пауза.

При экстрасистолах из верхних отделов предсердий, близких к СА – узлу, форма зубца Р мало отличается от нормы. Если внеочередной импульс формируется в средних отделах предсердий, зубец Р экстрасистолы становится плоским или двухфазным, а при экстрасистолии из нижних отделов предсердия возбуждаются ретроградно, зубец Р становится отрицательным. Соответственно и разная продолжительность интервалов Р-Q. Они тем короче, чем ближе к АВ – узлу расположен очаг эктопической активности.

При предсердных экстрасистолах не нарушается деполяризация желудочков. Вот почему комплекс QRS-T экстрасистолы почти всегда является копией синусового комплекса. Лишь при ранних экстрасистолах, когда АВ – узел, не успевает восстановить обычную скорость проведения, могут наблюдаться аберрантные (деформированные) комплексы QRS–Т, напоминающие желудочковые экстрасистолы.

Крайне редко встречаются блокированные предсердные экстрасистолы – это исходящие из предсердий экстрасистолы, представленные на ЭКГ только зубцом Р, после которого отсутствует экстрасистолический желудочковый комплекс QRS–T, в этом случае ранний эктопический импульс застает АВ - узел в состоянии абсолютной рефрактерности и не проводится к желудочкам (рис. 2.10.2.).

Рис. 2.10.2. ЭКГ при ранней блокированной предсердной экстрасистолии. На зубце Т 4-го комплекса QRS регистрируется зубец Р без комплекса QRS.

За предсердной экстрасистолой следует неполная компенсаторная пауза, она объясняется тем, что экстраимпульс гасит очередную активацию СА – узла, «разряжая» его. Только следующий синусовый импульс вызывает возбуждение сердца.

Как отмечалось выше, экстрасистолы могут быть монотопными и политопными. В пользу монотопной (монофокусной) предсердной экстрасистолии свидетельствуют:

одинаковая форма внеочередных зубцов Р в рамках одного отведения ЭКГ;

неизменность интервалов Р–Q экстрасистол;

постоянство предэкстрасистолических интервалов сцепления.

Политопная (полифокусная) предсердная экстрасистола характеризуется следующими признаками:

разной формой внеочередных зубцов Р в рамках одного отведения ЭКГ;

изменчивостью интервалов Р–Q экстрасистол;

непостоянством предэкстрасистолических интервалов сцепления.

В прогностическом отношении политопная предсердная экстрасистолия нередко предвосхищает появление мерцательной аритмии и трепетания предсердий.

ЭКГ признаки предсердной экстрасистолы: 1) зубец Р экстрасистолы по конфигурации отличается от такового основного ритма; 2) интервал Р-Q экстрасистолы может быть не изменен или короче, или продолжительнее интервала Р-Q основного ритма; 3) комплекс QRS экстрасистолы чаще не изменен (шириной 0,1 с); 4) регулярность основной ритма нарушается во время экстрасистолы; 5) частота ритма зависит от основного ритма.

Рис. 2.10.3. ЭКГ при экстрасистолии наджелудочковой (нижнепредсердной) одиночной. Внеочередное сокращение без деформации комплекса QRS, зубец Р отрицательный, предшествует комплексу QRS.

Рис. 2.10.4. ЭКГ при экстрасистолии наджелудочковой (предсердной) парной. 2 внеочередных сокращения без деформации комплекса QRS, зубец Р отличается по форме от синусового, предшествует комплексу QRS.

Рис. 2.10.5. ЭКГ при экстрасистолии наджелудочковой (верхнепредсердной) ранней с замедлением проведения к желудочкам (с функциональной АВ-блокадой I степени). Внеочередное сокращение без деформации комплекса QRS, зубец Р положительный наслаивается на зубец Т предшествующего комплекса; интервал Р-Q в экстрасистоле увеличен.

Рис. 2.10.6. ЭКГ при экстрасистолии наджелудочковой (нижнепредсердной) парной. 2 внеочередных сокращения без деформации комплекса QRS, зубец Р отрицательный.

Экстрасистолия из AВ - соединения - эктопический импульс, возникающий в AВ - соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям.

На ЭКГ регистрируется преждевременное внеочередное появление неизмененного комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения. Если предсердия и желудочки возбуждаются одновременно, зубец Р экстрасистолы сливается с QRS и на ЭКГ не выявляется, если желудочки возбуждаются раньше предсердий, зубец Р в виде отрицательного колебания записывается после комплекса QRS на сегменте S-T. Для экстрасистол из АВ – соединения характерно наличие неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ признаки экстрасистолы из АВ – соединения: 1) зубец Р сливается с комплексом QRS или (-) следует за ним; 2) комплекс QRS экстрасистолы чаще не изменен (шириной 0,1 с); 3) регулярность основной ритма нарушается во время экстрасистолы; 4) частота ритма зависит от основного ритма.

Рис. 2.10.7. ЭКГ при экстрасистолии наджелудочковой (предсердной) парной. 2 внеочередных сокращения без деформации комплекса QRS, зубец Р первой ЭС отрицательный (нижнепредсердный), второй – не определяется, вероятно вторая ЭС из АВ - узла с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Отличить экстрасистолу из АВ – узла от предсердной иногда бывает сложно. Прежде всего это относится к ранним предсердным экстрасистолам, при которых зубец Р может сливаться с зубцом Т предыдущего комплекса, в этом случае предсердная экстрасистола может ошибочно принята за атриовентрикулярную. Комитет экспертов ВОЗ (1983) предложил допустимым использование в сомнительных случаях единого термина – наджелудочковая (суправентрикулярная) экстрасистола, так как на выбор фармакотерапии не влияет детализация – предсердная это экстрасистола или из АВ – узла.

Суправентрикулярные экстрасистолы составляют приблизительно 1/3 всех экстрасистол. Основную массу образуют предсердные экстрасистолы. На долю атриовентрикулярных приходится только 3% всех экстрасистол.

Суправентрикулярные экстрасистолы с аберрантным проведением необходимо дифференцировать с желудочковыми экстрасистолами. В пользу первых свидетельствует наличие зубца Р, если он не идентифицируется, то единственное отличие – это продолжительность компенсаторной паузы, если она неполная – то это суправентрикулярная экстрасистола, если полная – желудочковая.

Желудочковая экстрасистолия – преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных отделов проводящей системы желудочков. Эктопический импульс вызывает сначала преждевременное возбуждение того желудочка, в котором он возник. Затем импульс распространяется с опозданием на другой желудочек. Если преждевременное возбуждение возникло в правом желудочке, то ход возбуждения похож на его распространение при блокаде левой ножки пучка Гиса, и наоборот.

При желудочковых экстрасистолах наблюдается преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса ORS, значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS. Сегмент S-Т и зубец Т экстрасистолы располагается дискордантно правлению основного зубца комплекса QRS. Зубец Р перед желудочковой экстрасистолой отсутствует, а после экстрасистолы следует полная компенсаторная пауза (не всегда).

Импульс, исходящий из желудочков, не проводится на предсердия и, следовательно, не разряжает СА – узел, но возникающий в нем в положенное время синусовый импульс застает желудочки в состоянии рефрактерности к дополнительному стимулу. Только следующий импульс из СА – узла способен вызвать желудочковое сокращение. В итоге сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов точно соответствует двум нормальным интервалам R-R. Но исключением являются замещающие и вставочные экстрасистолы, которые были охарактеризованы выше.

При левожелудочковой экстрасистоле происходит увеличение интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V₁ и V₂ (больше 0,03 с), где доминирует в желудочковом комплексе зубец R, а в отведении V₅ и V₆ – зубец S (напоминает блокаду провой ножки пучка Гиса). При правожелудочковых экстрасистолах – увеличение интервала внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V₅ и V₆ (больше 0,05 с) и экстрасистолический комплекс напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса.

Желудочковые экстрасистолы встречаются чаще наджелудочковых и имеют более серьезный прогноз.

Рис. 2.10.8. ЭКГ при желудочковой экстрасистолии. Регистрируется внеочередной широкий деформированный комплекс QRS, компенсаторная пауза полная.

ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолы: 1) зубец Р экстрасистолы сливается с комплексом QRS или (+) следует за ним; 2) комплекс QRS экстрасистолы уширен до 0,12 с и более и отличается от такового основного ритма; 3) регулярность основной ритма нарушается во время экстрасистолы; 4) частота ритма зависит от основного ритма.

Рис. 2.10.9. ЭКГ при экстрасистолии правожелудочковой одиночной. Внеочередное сокращение с широким деформированным комплексом QRS. Напоминающим по форме блокаду левой ножки пучка Гиса; зубец Р положительный (синусового происхождения) наслаивается на сегмент S-T; компенсаторная пауза полная.

Рис. 2.10.10. ЭКГ при экстрасистолии желудочковой одиночной базальной мономорфной вставочной типа бигеминии. Внеочередные сокращение с широким деформированным комплексом QRS (основной зубец экстрасистолы направлен вверх в отведениях V₂ и V₅); компенсаторной паузы нет.

Рис. 2.10.11. ЭКГ при экстрасистолии правожелудочковой одиночной вставочной. Внеочередное сокращение с широким деформированным комплексом QRS, напоминающим по форме блокаду левой ножки пучка Гиса; компенсаторной паузы нет.

Рис. 2.10.12. ЭКГ при экстрасистолии желудочковой одиночной базальной. Внеочередные сокращения с широким деформированным комплексом QRS (основной зубец экстрасистолы направлен вверх в отведениях V₂ и V₅), компенсаторная пауза полная.

Рис. 2.10.13. ЭКГ при экстрасистолии желудочковой одиночной поздней. Внеочередные сокращение с широким деформированным комплексом QRS наслаивается на зубец Р синусового происхождения.

Рис. 2.10.14. ЭКГ при экстрасистолии правожелудочковой одиночной поздней. Внеочередные сокращение с широким деформированным комплексом QRS (комплекс QRS напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса) следует за зубцом Р синусового происхождения.

Рис. 2.10.15. ЭКГ при экстрасистолии желудочковой одиночной мономорфной типа бигеминии. Внеочередные сокращения с широким деформированным комплексом QRS, следуют в правильном ритме (каждое второе сокращение – экстрасистола).

Рис. 2.10.16. ЭКГ при экстрасистолии желудочковой одиночной мономорфной типа тригеминии. Внеочередные сокращения с широким деформированным комплексом QRS, следуют в правильном ритме (каждое третье сокращение – экстрасистола).

Рис. 2.10.17. ЭКГ при желудочковой экстрасистолии ранней (R на Т).