Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости

Нередко при анализе ЭКГ в одном или нескольких отведениях определяется расщепленность или зазубренность зубца R или зубца S, не попадающие под признаки полной или неполной блокады ножек пучка Гиса. В этих случая принято говорить о неспецифических нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Важно подчеркнуть при этом, что ширина желудочкового комплекса существенно не изменяется и не превышает 0,12 с. Суть этих неспецифических блокад связывают с нарушением проводимости по конечным, дистальным разветвлениям ножек пучка Гиса и волокнам Пуркинье.

Рис. 3.5.9. ЭКГ при неполной дистальной АВ - блокаде. (Блокада передней ветви и переднесрединного разветвления левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки и АВ - блокада I степени).

Арборизационная блокада

Арборизационная блокада характеризуется нарушением проводимости на уровне волокон Пуркинье не локально, а, наоборот, на относительно большой площади. Причиной развития такой блокады является чаще всего постинфарктный кардиосклероз (рис. 3.5.10).

ЭКГ признаки арборизационной блокады: 1) низкий вольтаж ЭКГ в стандартных и однополюсных отведениях (мене 5 мм); 2) комплекс QRS широкий (≥0,12 с) с множеством зазубрин; 3) в грудных отведениях отмечаются признаки блокады ножки (чаще левой, так как наиболее частая причина перенесенный инфаркт миокарда левого желудочка).

Рис. 3.5.10. ЭКГ при фибрилляции предсердий и арборизационной блокаде. В стандартных и однополюсных отведениях регистрируются низкоамплитудные широкие с множеством зазубрин комплексы QRS.

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

Электрофизиологические механизмы: при синдромах преждевременного возбуждения желудочков синусовый импульс от предсердий к желудочкам проводится одновременно двумя различным путям по АВ - соединению и по дополнительным проводящим пучкам. По этим дополнительным путям синусовый импульс достигает части желудочков быстрее того же импульса, который пойдет обычно – через АВ - соединение, претерпевая в нем физиологическую задержку.

Иными словами, дополнительный пучок представляет собой «короткую дорогу», по которой синусовый импульс обходит стороной АВ - узел и преждевременно активизирует часть желудочков

Эти дополнительные пучки проводящей ткани, расположенные между предсердиями и желудочками, названы по имени авторов, которые их открыли.

Выделяют пучки Паладино-Кента правый и левый. Махайма и Джеймса. В зависимости от того, по какому из них проходит синусовый импульс к желудочкам, различают несколько синдромов преждевременного их возбуждения.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (w-p-w), тип а

При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по левому пучку Паладино-Кента, возбуждает часть левого желудочка раньше остальных частей желудочков, которые активизируется немного позднее импульсом, пришедшим по нормальному пути – через атриовентрикулярное соединение. Следовательно, происходит:

во-первых, преждевременное, т е. раньше, чем в норме, возбуждение желудочков, конкретно части левого желудочка, что проявляется на ЭКГ укороченным интервалом P-Q (менее 0,10 с);

во-вторых, постепенное возбуждение мышечных слоев левого желудочка, который активируется как бы «послойно», что приводит к формированию на ЭКГ волны дельта (δ). Волна δ – это патологически измененная уширенная и зазубренная начальная часть восходящего колена зубца R;

в-третьих, не одновременное, как обычно, а последовательное возбуждение обоих желудочков – преждевременно активизируются левый желудочек, затем межжелудочковая перегородка и, наконец, правый желудочек, т. е. ход возбуждения напоминает таковой, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ признаки синдрома W-P-W типа А: 1) укорочение интервала P-Q (менее 0,10 с); 2) положительная δ волна в отведениях от передней стенки и отрицательная δ-волна в отведениях от задней стенки левого желудочка, напоминающая патологический зубец Q; 3) уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация его, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса.

Рис. ЭКГ при синдроме W-P-W, тип А