Раздел 2. Нарушения сердечного ритма
2.1. Классификация нарушений ритма сердца и проводимости
(по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в модификации
В.В. Мурашко, А.В. Струтынского)
I. Нарушение образования импульса
А. Нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):
1. Синусовая тахикардия;
2. Синусовая брадикардия;
3. Синусовая аритмия;
4. Синдром слабости синусового узла (СССУ);
5. Остановка синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:
1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:
а) предсердные;
б) из АВ – соединения;
в) желудочковые.
2. Миграция суправентрикулярного водителя ритма;
3. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардия):
а) предсердные;
б) из АВ – соединения;
в) желудочковые.
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:
1. Экстрасистолия:
а) предсердная экстрасистолия;
б) экстрасистолия из AВ - соединения;
в) желудочковая экстрасистолия.
2. Пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная пароксизмальная тахикардия;
б) пароксизмальная тахикардия из AВ - соединения;
в) желудочковая пароксизмальная тахикардия.
3. Мерцание (фибрилляция) предсердий.
4. Трепетание предсердий.
5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.
II. Нарушения проводимости
1. Синоатриальная блокада;
2. Внутрипредсердная блокада;
3. Атриовентрикулярные блокады I, II и III степеней;
4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):
а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные);
б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные);
в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).
5. Синдром Фредерика;
6. Асистолия желудочков;
7. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (W-P-W);
б) синдром укороченного интервала Р-Q (CLC).
III. Комбинированные нарушения ритма
1. Парасистолия;
2. Эктопические ритмы с блокадой выхода;
3. АВ – диссоциация.
2.2. Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия - увеличение ЧСС больше 90 (100) ударов в минуту при сохранении правильного синусового ритма (с источником автоматизма в синусовом узле и обычном пути проведения импульса по желудочкам). При этом ЧСС в покое редко превышает 140 ударов в минуту. В то же время при выраженной физической нагрузке частота ритма может достигать 180 - 200 и даже 250 ударов в минуту.
Электрофизиологические механизмы: повышение автоматизма синусового узла в результате:
1) вегетативных влияний: увеличение тонуса симпатической нервной системы или снижение тонуса блуждающего нерва;
2) органического поражения синусового узла (ишемия, некроз и др.);
3) влияния токсических агентов, повышенной температуры тела и др.;
4) фармакологических влияний (холинолитики, симпатомиметики, аминазин и др.).
По этиопатогенетическому признаку синусовая тахикардия подразделяется на экстракардиальную и интракардиальную.
Экстракардиальная форма синусовой тахикардии может быть связана с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, лихорадкой, тиреотоксикозом, нейроциркуляторной дистонией (НЦД), интоксикацией, дыхательной недостаточностью.
Интракардиальная форма синусовой тахикардии наблюдается при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, миокардите, перикардите, артериальной гипертензии и др.
Для синусовой тахикардии характерно сохранение правильного синусового ритма (положительный зубец P в отведениях I, II, aVF, V4-V6, отрицательный в aVR), при значительном учащении ритма зубец Р может наслаиваться на зубец Т предыдущего комплекса, делая его двугорбым или маскируясь в нем. Наблюдается укорочение интервалов R–R, главным образом за счет диастолической паузы Т – Р.
При выраженной синусовой тахикардии может наблюдаться укорочение интервала Р-Q (но не меньше 0,12 с) и продолжительности интервала Q-Т; а также возможна косовосходящая депрессия сегмента RS - T (обычно не более 1,0 - 1,5 мм и спустя 0,06 – 0,08 с. после точки j пропадает). Депрессия возникает из - за гипоксии наиболее уязвимых субэндокардиальных отделов миокарда, т.к. кровоснабжение самого сердца на 2/3 осуществляется в период диастолы, а при тахикардии диастола укорачивается.
Синусовую тахикардию, при значительном учащении ритма, необходимо дифференцировать с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией. При этом следует расспросить больного о характере приступов: для пароксизмальной тахикардии характерно их внезапное начало и окончание, синусовая тахикардия обычно начинается и прекращается постепенно.
Иногда ЭКГ картина при синусовой тахикардии схожа с трепетанием предсердий 2:1, при этом в отведениях II, III, aVF можно выявить пилообразный рисунок зубцов трепетания — волн F и расстояния между вершинами волн F не превышают 200 – 300 мс.
ЭКГ признаки синусовой тахикардии: 1) зубец Р положительный в отведениях I, II, aVF, V4-V6, предшествует комплексу QRS; 2) интервал Р-Q постоянный, продолжительностью 0,12 - 0,2 с; 3) комплекс QRS шириной 0,1 с, следует за зубцом Р; 4) ритм правильный (регулярный); 5) частота ритма 90 - 160 (180) в минуту. |
Рис. 2.2.1. ЭКГ при синусовом правильном ритме.
Рис. 2.2.2. ЭКГ при синусовой тахикардии. ЧСС 101-109 в минуту.