3. Пневмоторакс. Клиника, неотложная терапия.

Пневмоторакс—это попадание воздуха в плевральную полость.

Классификация:

Спонтанные – не связанные с какой-либо явной причиной: Неосложненный - разрыв апикальной буллы легких; Осложненный - Эмфизема, БА, Эозинофильная гранулема легких, Абсцесс легких с бронхоплевральным свищом и эмпиемой, Кистозный фиброз легких, Спонтанный разрыв пищевода, Травматический разрыв бронхов, Спонтанный разрыв пищевода, Каверна легких.

Травматические – связанные с прямой и непрямой травмой грудной клетки;

Ятрогенные – связанные с врачебными вмешательствами (при катетеризации подключичной вены, при диагностической пункции, при лечебной пункции

Первичные – возникшие у человека без фоновой легочной патологии; вторичные (чаще спонтанные) – возникшие на фоне заболеваний легких.

По наличию напряжения в плевральной полости: Не напряженный, Напряженный (нагнетание воздуха в плевральную полость обуславливает прогрессирующий компрессионный ателектаз легкого на стороне пневмоторакса, а также рост давления в средостении, который служит причиной сдавления всех сердечных камер, верхней и нижней полой вены)

По наличию сообщения с атмосферой: Закрытый (после проникновения газа в плевральную полость поступление его прекращается, либо действует клапанный механизм: поступление воздуха в плевральную полость в инспираторную фазу и препятствует выходу смеси газов из плевральной полости во время выдоха), Открытый (воздух может поступать в плевральную полость как из легкого, так и из окружающей среды - при проникающем ранении грудной клетки).

Клиника

Острое начало, жалобы - боль в груди( "острая, пронзающая, кинжальная", усиливается во время вдоха, может иррадиирует в плечо пораженной стороны, одышка, сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность.   При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану • При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь • Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе. Физикальные признаки: Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, тахипноэ, тахикардия, резкое ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания на стороне пневмоторакса, тимпанит при перкуссии на стороне поражения, смещение границы абсолютной и относительной сердечной тупости в направлении от стороны поражения (результат смещения средостения), ограничение амплитуды дыхательных экскурсий. Тахикардия (более 135), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз являются признаками напряженного пневмоторакса.

Лабораторно: гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт.ст.), респираторный алкалоз, paCО2 >45 мм рт.ст.,_pH_<7,35. На ЭКГ - при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях_V1–V3.

Рентгенография органов грудной клетки: Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону • Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке. Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха.

Лечение Немедленная госпитализация в хирургическое отделение. Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается.

Ограничиться только наблюдением рекомендовано при первичном СП (ПСП) небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при вторичном СП (ВСП) (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе). Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода. Анальгетики, в т.ч. и наркотические.

Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Проводится при помощи иглы которая вводится во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл).

Установка дренажной трубки при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет.

Показания к операции: продолжающееся кровотечение (спонтанный пневмогемоторакс), неэффективность дренирования, хронический пневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, крупные буллы или кисты, опухоли лёгких, двусторонний спонтанный пневмоторакс.

При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез во 2-м межреберье по среднеключичной_линии

Открытый пневмоторакс: герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоёв марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого  Дренирование_плевральной_полости.

Клапанный пневмоторакс: Декомпрессия плевральной полости с помощью дренажа  Повреждение грудной стенки — ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости, Повреждение лёгочных структур — постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха_во_время_бронхоскопии.