2. Хронический пиелонефрит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью. Переходу острого процесса в хронический способствуют заболевания, связанные с нарушением оттока мочи (конкременты, сужение мочевыводящих путей), функциональные нарушения мочевыводящей системы, приводящие к возникновению рефлюксов (обратный ток мочи), воспалительные процессы в близлежащих органах (цистит, уретрит, простатит, колит, аппендицит); общие заболевания (ожирение, сахарный диабет, хронические интоксикации), а также несвоевременное и неправильное лечение острого пиелонефрита. Хронический пиелонефрит чаще бывает двусторонним.

Классификация пиелонефрита:

• односторонний или двусторонний;

• первичный или вторичный;

• острый или хронический;

• серозный, гнойный или некротический папиллит;

• фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;

• апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Этиология и патогенез Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки.

Клинические проявления Выделяют пять форм хронического пиелонефрита: латентная; рецидивирующая; гипертоническая; анемическая; азотемическая. Для латентной формы характерна скудность клинических проявлений. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, реже — на повышение температуры до субфебриальных цифр. Полиурия. Болей в поясничной области и отеков нет. У некоторых больных бывает положительным симптом XIIребра. Рецидивирующая форма характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. Больных беспокоят постоянные неприятные ощущения в поясничной области, дизурические явления, «беспричинное» повышение температуры, которому, как правило, предшествует озноб. Обострение заболевания характеризуется клинической картиной острого пиелонефрита. Тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. По мере прогрессирования развивается хроническая почечная недостаточность. Гипертоническая форма характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания гипертонического синдрома. Гипертония при хроническом пиелонефрите имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, подчас носит перемежающийся характер.

Анемическая форма характеризуется тем, что в клинической симптоматике болезни преобладает анемический синдром. К азотемической форме относят те случаи хронического пиелонефрита, при которых заболевание проявляется лишь в стадии хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Клинический анализ мочи: лейкоцитурия, протеинурия при обострении до 1-2 г, щелочная реакция.

Посев мочи. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (10²–10³/мл).

При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита).

Рентгенологический метод исследования позволяет установить изменения размеров почек, деформацию лоханок и чашечек, нарушение тонуса верхних мочевых путей.

Хронический пиелонефрит следует дифференцировать от хронического гломерулонефрита, амилоидоза, гипертонической болезни, диабетического гломерулосклероза. Для хронического гломерулонефрита характерны преобладание в мочевом осадке эритроцитов, отсутствие лейкоцитов и бактериурии. В сложных случаях вопрос решает гистологическое исследование ткани почек, полученной путем биопсии.

В пользу амилоидоза говорят наличие очагов хронической инфекции, скудность мочевого осадка, отсутствие бактериурии и рентгенологических признаков пиелонефрита.

В отличие от хронического пиелонефрита, гипертоническая болезнь чаще наблюдается у людей более старшего возраста, У больных гипертонической болезнью отсутствуют характерные для хронического пиелонефрита лейкоцитурия, бактериурия, выраженное снижение относительной плотности мочи, а также обусловленные пиелонефритом изменения при рентгенологическом исследованиях.

В отличие от хронического пиелонефрита при диабетическом гломерулосклерозе имеются анамнестические указания на наличие у больного сахарного диабета, а также определяются другие признаки диабетической ангиопатии.