7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії ____________ ___________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ____________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

____________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 2

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

______________________________________________

(посада роботодавця або керівника органу, який

______________________________________________

утворив комісію з розслідування нещасного випадку)

_______________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

М. П.

АКТ N ___

про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,

______________________________________________________________________

його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку

______________________________________________________________________

(число, місяць, рік,

______________________________________________________________________

годин, хвилин)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

______________________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область, місто ________________________________

район _________________________________________________________________

населений пункт ________________________________________________________

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство ____________________________________________

Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер страхувальника ____________________________ _________

дата реєстрації _________________________________________________________

найменування основного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД _______________________________________________

встановлений клас професійного

ризику виробництва ____________________________________________________

Найменування і місцезнаходження

підприємства, де стався нещасний

випадок _______________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався

нещасний випадок ______________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать _________________________________________________________________

число, місяць, рік народження ____________________________________________

розряд (клас) __________________________________________________________

загальний стаж роботи __________________________________________________

стаж роботи за професією

(посадою) _____________________________________________________________

ідентифікаційний код ___________________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок_______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного _____________________________________________________________

(число, місяць, рік)

первинного ____________________________________________________________

(число, місяць, рік)

повторного ____________________________________________________________

(число, місяць, рік)

цільового ______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)________________________

______________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього __________________________________________________________

(число, місяць, рік)

періодичного __________________________________________________________

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид події ______________________________________________________________

(згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)

______________________________________________________________________

Шкідливий або небезпечний

фактор та його значення _________________________________________________

7. Причини настання нещасного випадку:

основна _______________________________________________________________

супутні _______________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку

______________________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,

______________________________________________________________________

дата останнього випробування (якщо воно проводилося)

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілак-

тичного закладу ________________________________________________________

______________________________________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння згідно з медичним висновком ___________________________________________________

______________________________________________________________________

(так, ні або не визначалося)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування ______________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог

__________________________________________________________________________________

законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо, ______________________________________________________________________

найменування відповідного органу, який проводить розслідування)

11. Свідки нещасного випадку ______________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

Порядковий номер	Найменування заходу	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

Голова комісії з

розслідування ____________ ___________ _______________

нещасного випадку (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ___________ ___________ ________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

___________ ___________ ________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

Додаток 3