Опущення та випадіння матки

З огляду на тісний анатомічний зв'язок між маткою, піхвою, придатка­ми, сечовим міхуром та прямою кишкою, опущення та випадіння матки є єдиним патологічним процесом. Залежно від стадії цього процесу, розріз­няють опущення матки і стінок піхви та їх випадіння (рис. 64, 65).

Опущення стінок піхви — стінки піхви втратили тонус, опущені та не виходять за межі входу в піхву.

Випадіння стінок піхви — стінки піхви знаходяться нижче входу в піхву.

Ступені зміщення матки донизу:

І ступінь — вагінальна частина шийки матки знаходиться нижче сідничних остей (linea interspinalis), проте не виходить за межі статевої щі­лини навіть при натужуванні (опущення матки) (рис. 64 б, в; 65);

II ступінь — зовнішнє вічко шийки матки виходить за межі статевої щілини, знаходиться нижче входу в піхву, а тіло матки — вище (неповне випадіння матки) (рис. 64 г);

III ступінь — вся матка і стінки піхви знаходяться поза межами стате­вої щілини (повне випадіння) (рис. 64 д; 66).

Етіологія та патогенез. Зміщенню матки донизу сприяють чинники, що призводять до послаблення або порушення структури підвішувально-го, підтримуючого та фіксуючого апарату матки: багаторазові пологи, роз­риви піхви та промежини під час пологів, запори, підняття вантажів, важка фізична праця. Частіше опущення та випадіння матки розвивається у жінок після 50 років у зв'язку із початком вікової атрофії статевих органів та зв'яз­кового апарату.

Клініка. Опущення та випадіння матки — тривалий процес. Жінка скар­житься на тягнучий біль внизу живота та у ділянці крижів, часте сечовипус­кання, нетримання сечі, що виникає при найменших фізичних навантажен­нях — кашлі, різких рухах. Згодом з піхви з'являється пухлиноподібне утворення — шийка матки з отвором (зовнішнім вічком шийки матки). Якщо жінка менструює, можливе виникнення менорагій. Статеве життя можливе після вправлення матки. Жінка може завагітніти. Якщо вагітність розви­вається, у перші місяці трапляються випадки мимовільного її переривання, після 12 тижнів вагітності матка перестає випадати з огляду на її великі розміри, після пологів випадіння відновлюється.

Разом із передньою стінкою піхви опускається та випадає стінка сечо­вого міхура — формується цистоцеле (cystocele) (рис. 66 а). Опущення та випадіння задньої стінки піхви призводять до утворення грижі прямої кишки — ректоцеле (rectocele).

При повному випадінні матки тіло матки разом із шийкою знаходиться нижче входу в піхву, піхва вивертається слизовою оболонкою назовні. Час­то виникає видовжування — елонгація шийки матки.

Слизова оболонка піхви стоншується або потов.шується, висихає, мо­жуть розвиватися вторинні трофічні зміни — трофічні (декубітальні) ви­разки на шийці матки (рис. 66 б) та стінках піхви, поліпи біля зовнішнього вічка. Гістологічно виявляють порушення мікроциркуляції, гіпер- і паракератоз, запальні інфільтрати, склеротичні зміни.

Настають зміни у сечовидільній системі. Хворі скаржаться на частий сечопуск, нетримання сечі, іноді наступає її гостра затримка. При до­слідженні сечі знаходять бактеріурію. При хромоцистоскопії — трабекулярність і заглиблення у слизовій сечового міхура, зміни у місці розміщен­ня сечоводів, цистит, зниження тонусу сфінктерів. При екскреторній урографії — атонію та розширення сечоводів, при УЗД — нефроптоз, розширен­ня мисочковото комплексу. Зміни у цій системі зумовлені порушенням кро­вообігу та положення сечового міхура й сечоводів і пов'язаного із цим відто­ку сечі.

Діагностика. Діагноз особливих труднощів не становить, випадіння виявляється при огляді зовнішніх статевих органів. Важливо встановити повне чи неповне випадіння матки. Для цього органи, що випали, охоплю­ють вказівним та великим пальцями на рівні входу в піхву. Якщо між ними пальпується тіло матки — випадіння неповне. Якщо пальці сходяться за дном матки — йдеться про повне випадіння матки (рис. 67).

Оглядають промежину, щоб виявити наявність на ній рубців та оціни­ти функціональний стан м'язів тазового дна.

Лікування. Метод лікування для кожної хворої добирають індивіду­ально, залежно від віку, загального стану хворої, наявності менструальної та статевої функцій.

Консервативне лікування показане жінкам при невеликому опущенні матки, у репродуктивному віці або виснаженим хворим, вік чи загальний стан яких не дозволяє застосувати оперативне втручання. Дуже важливий лікувально-охоронний режим з виключенням фізичних навантажень. Вар­то рекомендувати заняття лікувальною фізкультурою, спрямовані на зміцнення мязів черевного преса і тазового дна, раціональне харчування для запобігання закрепам.

Ортопедичний метод полягає у введенні у піхву спеціальних пристроїв для утримання матки на місці (гумові кільця). Слід звертати велику увагу на гігієну статевих органів при користуванні песаріями, регулярно їх вий­мати та стерилізувати кип'ятінням.

Консервативне лікування полягає також у лікуванні трофічних вира­зок та кольпітів, що часто розвиваються у таких хворих. Лікування призна­чає лікар, виконувати його призначення може акушерка або медична сест­ра. Стінки піхви, що випали, та шийку матки обробляють антисептичними розчинами (перманганату калію, фурациліну, перекису водню, хлоргексидину біглюконату). Після обробки тканини, що випали, висушують стериль­ною марлевою серветкою. На поверхню декубітальної виразки наносять мазь або лінімент з антисептиками, накривають поверхню стерильною сер­веткою, вправляють матку. У піхву можна вводити тампон з асептичними середниками, величина тампона залежить від об'єму піхви. Після ліквідації запальних явищ та кольпіту для прискорення регенерації тканин на ділянку декубітальної виразки можна наносити мазь із солкосерилом, апілаком, метилурацилом, пропоцеумом. Такі процедури проводять щодня впродовж 1-2 тижнів до повного загоєння виразки. Якщо за цей час виразка не загоїлася, слід провести біопсію для дифдіагностики з раком шийки матки.

Ретельного спостереження з боку лікаря жіночої консультації, акушер­ки та фельдшера, які працюють на ФАПі, потребують жінки похилого віку, які користуються вагінальними песаріями, оскільки тривале їх викорис­тання може призвести до розвитку пролежнів на шийці матки та піхві.

Якщо тканини, що випали, защемлюються, виникає гостра затримка сечі, сечу слід вивести катетером, а хвору госпіталізувати. При катетери­зації слід спрямовувати катетер не вгору, до симфіза, а навпаки, донизу, оскільки уретра, з'єднана з передньою стінкою піхви, змінює свій звичай­ний хід.

Хірургічне лікування є найбільш радикальним методом. Основною ме­тою лікування є відновлення цілості м'язів тазового дна, створення опори для матки, а також відновлення нормальної будови та функції зв'язок матки.

Основними методами оперативних втручань є:

• пластика передньої стінки піхви (colporrhaphia anterior), пластика зад­ньої стінки піхви та промежини (colporrhaphia posterior, colpoperineorrhaphia) — проводиться пластика тазового дна та промежини;

• вкорочення круглих зв'язок матки (використовується у жінок репро­дуктивного віку);

• вентрофіксація — матка фіксується до передньої черевної стінки (по­єднується з передньою та задньою пластикою вагіни);

• при наявності патології шийки матки додатково проводять ампутацію шийки матки за Штурмдорфом.

У старечому віці при повному випадінні матки у поєднанні із супут­ньою патологією (пухлини матки тощо) проводять екстирпацію матки че­рез піхву. Цю операцію поєднують з пластикою задньої стінки піхви та леваторопластикою.

Обов'язковою умовою для проведення хірургічного втручання є повне загоєння декубітальних виразок, відсутність запального процесу в піхві.

Профілактика опущення і випадіння матки та стінок піхви є важли­вою у медичному та соціальному аспектах. Важливо, щоб протягом життя жінка виконувала посильне фізичне навантаження, займалася спортом, тре­нувала м'язи черевного пресу і тазового дна. При прийомі пологів необхід­но вчасно діагностувати та повноцінно відновлювати розриви промежини, якщо вони виникають. Лікар та акушерка післяпологового відділення по­винні проводити ретельний догляд за швами, слідкувати за режимом та по­ведінкою жінки у післяпологовому періоді, не дозволяти жінці із розрива­ми промежини передчасно вставати з ліжка та сідати.

Виворот матки

Виворотом називається стан, коли з певної причини дно матки вдав­люється всередину порожнини, таким чином серозна оболонка матки опи­няється всередині, а слизова — назовні. При вивороті придатки матки по­трапляють всередину цього утвору, порушується їх кровопостачання. Роз­виваються застійні явища та набряк матки.

Існує дві форми вивороту матки: пуерперальна (післяпологова) та онкогенетична (зумовлена пухлиною). Механізм пуерперальної форми ви­вороту розглядався у курсі акушерства.

Онкогенетичний виворот матки зумовлений народженням субмукозного (підслизового) фіброматозного вузла, розміщеного на короткій ніжці.

Клінічно онкогенетичний виворот матки супроводжується наростаю­чими сильними болями внизу живота за типом родових перейм. Фіброматозний вузол, що міститься у порожнині матки, частіше біля її дна, опус­кається у нижній сегмент, сприймається нею як стороннє тіло, матка почи­нає виштовхувати його. Розкривається шийка матки, вузол з'являється на­зовні, проте ніжка не дозволяє йому народитися. Порушується кровопоста­чання вузла і матки, розвивається некроз вузла.

Лікування онкогенетичного вивороту матки полягає в екстирпації матки разом із вузлом. Спроба видалити вузол через шийку матки небезпечна з ог­ляду на можливість перфорації матки, якщо ніжка вузла коротка і широка.

Перекрут матки

Перекрут матки (torsio uteri) — поворот тіла матки навколо вертикаль­ної осі буває надзвичайно рідко. Основними причинами є пухлини матки та яєчників і спайковий процес у малому тазі.

ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ

Регуляція менструальної функції — надзвичайно складний і тонкий нейрогуморальний процес, порушення якого на будь-якому рівні (ЦНС — гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка) призводить до розладів менст­руального циклу у тій чи іншій формі.

Причинами, що призводять до порушень менструальної функції, є нер­вові та психічні захворювання, стреси, психічні травми, статевий інфанти­лізм, важкі та тривалі хронічні захворювання, інфекції та септичні захво­рювання, хронічні інтоксикації, професійні шкідливості, порушення хар­чування (виснаження або ожиріння), хвороби ендокринної системи, гіне­кологічні захворювання.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ

Аменорея — відсутність менструацій.

Порушення ритму менструацій:

а) опсоменорея — менструації настають надто рідко: через 6-8 тижнів;

б) спаніоменорея — надто тривалі менструальні цикли, менструації настають 2-4 рази на рік;

в) пройоменорея (тахіменорея) — скорочені менструальні цикли, мен­струації настають раніше ніж через 21 день.

Зміна кількості крові, що виділяється під час менструацій:

а) гіперменорея — надмірна кількість крові, понад 100-150 мл;

б) гіпоменорея — зменшена кількість крові, менше 50 мл.

Порушення тривалості менструацій:

а) поліменорея — тривалість менструації 7-12 днів;

б) олігоменорея — тривалість менструації менше 2 днів.

Болючі менструації:

а) альгоменорея — біль під час менструації у ділянці статевих органів;

б) дисменорея — загальні порушення під час менструацій (головний біль, нудота, відсутність апетиту, підвищена дратівливість);

в) альгодисменорея — поєднання місцевого болю та загального пору­шення самопочуття.

Менорагія — циклічні маткові кровотечі, пов'язані з менструальним циклом, тривалістю понад 12 днів.

Метрорагія — ациклічні маткові кровотечі, не пов'язані з менструаль­ним циклом.

Розрізняють гіпоменструальний синдром (опсоменорея, олігоменорея, гіпоменорея) та гіперменструальний синдром (пройоменорея, гіперменорея, поліменорея).

За віком класифікують кровотечі:

• у дитячому віці та у період статевого дозрівання — ювенільні;

• у жінок віку статевої зрілості — кровотечі репродуктивного або діто­родного періоду;

• в клімактеричному — відповідно клімактеричні кровотечі.

За циклічністю виділяють овуляторні (циклічні, двофазні) порушення менструального циклу та ановуляторні (однофазні).

АМЕНОРЕЯ

Аменорея — відсутність менструацій у дорослої жінки протягом 6 місяців і більше. Аменорея — не самостійне захворювання, а симптом ба­гатьох захворювань, що викликають порушення регуляції менструальної функції на різних рівнях.

Форми аменореї:

Справжня — відсутність циклічних змін в організмі жінки, пов'язана найчастіше з різкою недостатністю статевих гормонів.

Несправжня аменорея (криптоменорея — прихована менструація) — відсутність виділення менструальної крові за наявності в організмі цикліч­них змін. Несправжня аменорея є клінічним проявом аномалій розвитку статевих органів — атрезії дівочої пліви чи піхви, коли кров, не маючи ви­ходу назовні, скупчується у піхві, матці, маткових трубах.

Первинна аменорея — відсутність менструації з пубертатного віку.

Вторинна аменорея — припинення менструації у жінки, яка раніше менструювала.

Фізіологічна аменорея — відсутність менструацій до пубертатного пе­ріоду, під час вагітності та лактації, в період менопаузи.

Патологічна аменорея може бути викликана багатьма причинами, зок­рема загальними, найчастіше ендокринними захворюваннями.

За рівнем виникнення порушень регуляції менструальної функції виді­ляють різні форми патологічної аменореї: гіпоталамічну, гіпофізарну, яєч­никову, маткову, зумовлену порушенням функції щитовидної залози та кори надниркових залоз.

Гіпоталамічна аменорея

Психогенна аменорея виникає внаслідок стресових ситуацій та психіч­них травм (зокрема, «студентська» аменорея під час іспитів, аменорея воєн­ного періоду). Надмірна секреція кортикотропіну при стресі блокує продук­цію реалізуючих гормонів гіпоталамусом. Гальмується продукція лютропіну і фолітропіну, припиняється дозрівання фолікулів, зникають циклічні зміни в матці. Атрофічні зміни у статевих органах при нетривалому перебігові захворювання відсутні або виражені незначно.

Лікування. Менструальний цикл здебільшого відновлюється само­стійно після припинення дії стресових чинників. Якщо аменорея тривала, лікування проводять у два етапи:

1 етап. Психотерапія, збалансоване харчування, усувають фізичне та розумове перевантаження. Фармакотерапія: седативні препарати — екст­ракт валеріани по 1-2 табл. 2-3 рази на добу, новопассіт. Вітамін Є 100 мг на добу 20 днів, аскорбінова кислота 0,15 г на добу, фолієва кислота 0,01г 2 рази на день.

Немедикаментозне лікування, ендоназальний електрофорез із 2 % роз­чином вітаміну В, шийно-лицева гальванізація з 0,25 % розчином ново­каїну, 2 % розчином натрію броміду.

II етап. При відсутності менструацій після 2-3 місяців лікування при­значають тиреоїдин 0,05 г на добу 4-5 днів з перервами в 2-3 дні, вітамін Е по 100 мг на добу 20 днів.

У випадку, коли терапія не дає ефекту, курс лікування можна повторити.

Якщо психогенна аменорея поєднується з генітальним інфантилізмом, призначають гормонотерапію для стимуляції росту матки та розвитку вто­ринних статевих ознак.

Аменорея при несправжній вагітності виникає у жінок, які дуже хо­чуть або дуже бояться завагітніти. Можуть виникати нудота, блювання зран­ку (гадані ознаки вагітності, що виникають під впливом самонавіювання), набухання молочних залоз, деяке збільшення та розм'якшення матки. Тест на вагітність негативний. При УЗД плідного яйця у матці не знаходять.

Аменорея при нервовій анорексії зустрічається у дівчат та молодих жінок з нестійкою нервовою системою у період статевого дозрівання, при нервовому або фізичному перевантаженні, як наслідок нераціональних дієт, спрямованих на схуднення, при безконтрольному прийманні препаратів, що знижують апетит. Характерні втрата маси тіла, гіпотензія, гіпоглікемія.

Лікування полягає у повноцінному харчуванні та призначенні седатив­них препаратів.

Аменорея при адипозогенітальній дистрофії (синдром Пехранца-Бабінського-Фреліха) розвивається до періоду статевого дозрівання. Харак­терні ожиріння з відкладанням жирової тканини на стегнах, животі, облич­чі, затримка росту, гіпоплазія статевих органів, зниження інтелекту.

Етіологія — пухлина або травма гіпоталамічної ділянки. Захворю­вання може початися після нейрогенної інфекції, епідемічного паротиту, грипу. Знижується секреція люліберину, фолітропіну і лютропіну, що при­зводить до порушення функціонування системи гіпофіз-яєчники і у кінце­вому підсумку — до гіпоплазії статевих органів.

Діагностика базується на клінічних даних. При гінекологічному огля­ді виявляють відсутність оволосіння на зовнішніх статевих органах або воно ледь виражене, піхва вузька, матка значно зменшена у розмірах.

Лабораторні дослідження виявляють різке зниження ФСГ і ЛГ, естро­генів і прегнандіолу. У вагінальному мазку переважають проміжні клітини, до 30-40 % базальних та парабазальних клітин, поверхневі — поодинокі. Основний обмін знижений.

Якщо захворювання викликане пухлиною гіпофіза — на рентгенограмі видно розширення турецького сідла, у хворої виникає підвищення внут­рішньочерепного тиску, головний біль, симптоми стиснення зорових нервів. На відміну від синдрому Лоренса-Муна-Барде-Бідля, у таких хворих інте­лект не порушений або знижений незначно.

Лікування. При пухлинній етіології лікування полягає у видаленні пух­лини або рентгенотерапії. Після операції вдаються до замісної гормоноте­рапії.

Аменорея при синдромі Лоренса-Муна-Барде-Бідля (спадкова діенцефально-ретинальна дегенерація з аутосомно-рецесивним типом успадку­вання).

Клінічні симптоми схожі з клінікою синдрому Пехранца-Бабінського-Фреліха, проте особливістю є наявність у хворих різкої розумової відста­лості (олігофренія), вад розвитку (полідактилія, синдактилія, пігментний ре­тиніт), у хворих слабкий зір (іноді до повної сліпоти), зниження слуху або повна глухота, аномалії черепа, надмірний розвиток жирової клітковини.

Лікування: з метою зниження маси тіла рекомендована дієта з обме­женням жирів, вуглеводів, рідини, а також лікувальна фізкультура. Меди­каментозна терапія: тиреоїдин по 0,05-0,2 г на добу 4-5 днів на місяць, з перервами у 2-3 дні. Гонадотропні гормони — хоріогонін по 500 МО 2-4 дні на місяць, згодом циклічна гормонотерапія: спочатку естрогенами (мікрофолін по 0,01 мг 2 рази на день) або фолікулін по 5-10 тис. ОД щодня протягом 20 днів. Якщо через 3-6 місяців починається збільшення матки і поява вторинних статевих ознак, проводять гормонотерапію естрогенами та прогестероном.

Аменорея при синдромі Морганьї-Стюарта. Зустрічається рідко. У патогенезі — ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки внаслідок відкла­дання солей кальцію в ділянці турецького сідла (внутрішній фронтальний гіперостоз).

Клінічні прояви: головний біль, напади судом, порушення психіки, ожи­ріння, вірилізм.

Лікування — симптоматичне.

Аменорея при синдромі персистуючої лактації (синдром Кіарі-Фроммеля). В основі захворювання лежить ураження центрів гіпоталамуса, що регулюють біосинтез пролактин-інгібуючого рилізинг-фактора. Це призво­дить до підвищення секреції пролактину, що у свою чергу пригнічує про­дукцію ФСГ. Наслідком є зниження кількості естрогенів, аменорея, а на­далі — атрофія зовнішніх та внутрішніх статевих органів. Захворювання частіше виникає в післяпологовому (після патологічних пологів) або післяабортному періоді.

Основними симптомами є галакторея, що розпочинається після пологів. Високий рівень пролактину викликає у хворої персистуючу лактацію. Після припинення годування немовляти виділення молока продовжується, роз­вивається гіпертрофія молочних залоз із вираженим судинним рисунком, статеві органи зазнають атрофії. Розвиваються розлади вуглеводного та жирового обмінів, стає нестійким артеріальний тиск.

Діагностика базується на симптоматиці. Для виключення пухлини гіпо­фіза проводять рентгенографію турецького сідла, комп'ютерну томографію, визначення гостроти та полів зору.

При дослідженні кількості статевих гормонів у крові визначають підви­щення рівня пролактину, зниження рівня фолітропіну. Знижується кількість естрогенів у крові та сечі. Екскреція 17-кетостероїдів не порушена.

Тести функціональної діагностики: базальна температура монофазна, 36,5-36,8 °С. Симптоми «зіниці» та «папороті» негативні протягом усього циклу.

Цитологічне дослідження піхвового мазка дозволяє виявити зниження кількості естрогенів: у мазку до 50 % парабазальних клітин, КІ нижчий 5 %.

Лікування: Гормонотерапія, спрямована на пригнічення лактації та ре­гуляцію менструальної функції. Найбільш ефективним препаратом для ліку­вання галактореї є парлодел (бромкриптин) — інгібітор пролактину — по 2,5-5 мг на добу протягом 6 місяців. Для зниження рівня пролактину застосо­вується також камфора терта по 0,1 г тричі на день всередину або 20 % роз­чин по 2 мл двічі на добу; бромкамфора по 0,25-0,5 г 2-3 рази на добу per os.

Гіпофізарна аменорея

Аменорея при гіпофізарному нанізмі. Захворювання розвивається внутрішньоутробно або в перші місяці життя внаслідок інфекційних захво­рювань чи травматичних пошкоджень передньої частки гіпофіза, тому ви­никає недостатність усіх її гормонів — соматотропіну в тому числі.

Лікування в основному є компетенцією ендокринолога. Починати ліку­вання слід у дитинстві із стимуляції росту, далі — замісна гормонотерапія.

Аменорея при гігантизмі та акромегалії. Захворювання зумовлені гіперпродукцією соматотропіну, продукція гонадотропних гормонів зниже­на. Аменорея має вторинний характер.

Лікування. При пухлинах гіпофіза показана рентгенотерапія. Хворим на гігантизм показана естрогенотерапія для зупинки надмірного росту.

Аменорея при хворобі Іценко-Кушинга викликана надмірною про­дукцією кортикотропіну. Захворювання розвивається у віці 20-40 років. Най­більш раннім симптомом є збільшення маси тіла з розподілом жирової тка­нини переважно на обличчі, шиї, тулубі. Підвищується артеріальний тиск, розвиваються кардіосклероз, нефросклероз. Виникають зміни шкіри та ске­лета, внаслідок демінералізації кісток розвивається остеопороз. На шкірі з'являються смуги розтягнення, висипання типу acne vulgaris, гіперпігментація зовнішніх статевих органів, гірсутизм (волосся росте на незвичайних для жінки місцях — обличчі, грудях, животі).

Лікування проводить ендокринолог, воно полягає у призначенні інгібітора синтезу гормонів кори надниркових залоз — хлодитану. За відсут­ності ефекту — рентгенотерапія гіпоталамо-гіпофізарної ділянки або адреналектомія з наступною замісною терапією преднізолоном.

Аменорея при синдромі Шихана розвивається після патологічних по­логів або септичних захворювань і пов'язана із крововиливами у гіпофіз і наступним некрозом його передньої, а інколи і задньої частки. Об'єм не­крозу визначає важкість перебігу захворювання.

Клініка: після важких пологів у породіллі виникають головний біль, запаморочення, слабкість, анорексія. Далі розвивається астенія, зменшен­ня маси тіла, аменорея, мікседема. Випадає волосся на голові, на лобку. Знижуються артеріальний тиск, температура тіла. Важка форма синдрому Шихана проявляється у вигляді пангіпопітуїтаризму — дефіцит гонадо­тропних гормонів викликає стійку аменорею, гіпотрофію статевих органів та молочних залоз; дефіцит ТТГ — мікседему, облисіння, сонливість, зни­ження пам'яті; недостатність АКТГ — гіпотензію, адинамію, слабкість, посилену пігментацію шкіри. Характерна стійка анемія, що погано піддаєть­ся лікуванню.

Діагностика: в анамнезі септичний шок або кровотеча під час пологів чи аборту. Гормональні дослідження виявляють різного ступеня зниження у крові гонадотропінів, ТТГ, АКТГ, в сечі знижений рівень 17-КС і 17-ОКС. Гіпоглікемія та гіпоглікемічний тип цукрової кривої при навантаженні глюкозою.

Лікування спрямоване на покращання загального стану хворих. Висо­кокалорійна їжа, вітаміни. При вираженій астенії — анаболічні гормони. Замісна терапія: преднізолон по 5 мг на добу протягом 2-3 тижнів 1 раз на З місяці, тиреоїдин, естрогени і прогестерон циклами. Хворим після 40 років призначають андрогени, враховуючи їх високий анаболічний ефект: метил­тестостерон по 5 мг на добу. Вітамінотерапія — вітамін В, С, РР, біостимулятори.

Яєчникова аменорея

Причинами яєчникової аменореї є вроджена дисгенезія гонад (захво­рювання виникає внаслідок аномалії статевих хромосом), синдром Шерешевського-Тернера та синдром склерополікістозних яєчників (синдром Штейна-Левенталя).

Синдром Шерешевського-Тернера є комплексом генетичних вад, по­в'язаних із хромосомними порушеннями (відсутня одна Х-хромосома), що зумовлює нездатність тканин до розвитку і викликає пошкодження мезо-дермальних зачатків м'язової та кісткової тканин в ембріональному пері­оді. Тканина яєчників також зазнає шкідливого впливу ще в період дифе­ренціювання статевих залоз, що призводить до загибелі секреторного епі­телію та заміни його сполучною тканиною.

При народженні діти мають малу масу тіла, надалі вони ростуть по­вільно, зріст не перевищує 140 см. Характерна особлива будова тіла: не­пропорційна бочкоподібна грудна клітка, коротка шия з крилоподібними складками, косоокість, птоз, вуха низько розміщені, неправильної форми. Виникають множинні порушення структури кісток — остеопороз, зміна форми тіл хребців та трубчастих кісток, дегенеративно-дистрофічні зміни.

У пубертатному періоді вторинні статеві ознаки не з'являються. Молочні залози відсутні. Волосистість відсутня або вкрай незначна, зовнішні статеві органи, піхва, матка різко недорозвинуті, тканина яєчників відсутня (рис. 68). Характерна первинна аменорея, менструації настають у хворих за умо­ви вчасного початку лікування.

Діагностика. Дослідження хромосом виявляє широкий спектр хромо­сомних аномалій: ХО/ХХ; ХО/ХХХ; ХО/ХХ, характерний мозаїцизм.

При лабораторному дослідженні кількості гормонів визначають знач­не збільшення рівня ФСГ. Рівень екскреції 17-КС дещо знижений.

УЗД виявляє різку гіпоплазію матки або наявність на місці внутрішніх статевих органів сполучнотканинних тяжів. Інколи матка взагалі відсутня.

У вагінальному мазку при цитологічному дослідженні виявляють ба­зальні та парабазальні клітини.

Лікування. У дитинстві лікування спрямоване передусім на стимуля­цію росту. Терапію гормонами рекомендують починати не раніше 15 років, оскільки більш ранній початок лікування естрогенами призводить до закрит­тя епіфізарних зон кісток і повної зупинки росту.

Метою замісної терапії гормонами (спочатку лише естрогенами) є фор­мування фігури за жіночим типом і усунення диспропорційної будови тіла. Для покращання рецепції гормонів призначають тиреоїдин по 0,1 мг і фолі­єву кислоту по 10-20 мг щоденно 20 днів на місяць. Водночас хвора прий­має етинілестрадіол або мікрофолін у дозі 0,05-0,1 мг 20 днів поспіль, відтак роблять 10-денну перерву. Лікування триває 3-4 місяці і призводить до по­яви вторинних статевих ознак і менструальноподібної реакції. Потім переходять на 3-фазні комбіновані естроген-гестагенні препарати або викорис­товують схему: мікрофолін "форте" 0,05 мг на день з 1 по 20-й день штучно сформованого менструального циклу і прегнін по 0,01 г тричі на день з 21 по 26-й день.

Синдром полікістозних яєчників (синдром Штейна-Левенталя, СПКЯ) — це клінічний симптомокомплекс, що характеризується збільшен­ням та кістозними змінами яєчників і порушенням менструального циклу. Ендокринні зрушення проявляються підвищенням рівня ЛГ, андростендіону та тестостерону. В сучасній гінекологічній ендокринології уявлення про патогенез синдрому полікістозних яєчників значно розширились. Виділя­ють типову форму з оваріальною гіперандрогенією, описану Штейном і Левенталем, центральну форму з вираженими порушеннями з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи та поєднану форму, викликану яєчниковою та наднирковозалозною гіперандрогенією.

Для типової форми СПКЯ характерне порушення процесів біосинтезу статевих гормонів у тканині яєчника. Внаслідок порушення гормональних впливів потовщується білкова оболонка яєчника з фіброзом підлеглих шарів, потовщується theca intema, в субкортикальному шарі виявляють велику кількість кіст та атрезованих фолікулів (рис. 69, 70).

Клінічна картина синдрому полікістозних яєчників проявляється у пер­іод статевого дозрівання, іноді пізніше, у віці 20-30 років. Основними сим­птомами є аменорея (гіпоменорея), гірсутизм, ожиріння, безплідність, збіль­шені та кістозна змінені яєчники. Порушення менструального циклу ви­ражені у формі ановуляторних циклів, гіпоменструального синдрому, аме­нореї, рідше — маткових кровотеч. Через відсутність овуляції виникає

безплідність. Гірсутизм є однією з постійних ознак синдрому полікістозних яєчників і виражається у появі волосся на обличчі, на кінцівках, передній черевній стінці, навколо сосків. Ожиріння зустрічається приблизно у трети­ни хворих і поєднується із ознаками гіпоталамо-гіпофізарних порушень: смуги розтягнення на животі та стегнах, підвищення внутрішньочерепного тиску.

Діагностика, При бімануальному дослідженні виявляють матку нор­мальних розмірів або дещо зменшену, збільшені, щільні, рухомі яєчники. У хворих з ожирінням пальпаторно оцінити величину яєчників важко, тому не­обхідно вдатися до додаткових методів обстеження. УЗД дає можливість ви­явити ступінь збільшення яєчників та велику кількість кіст різного розміру (рис. 70).

При лабораторному дослідженні кількості гормонів концентрація ЛГ може коливатися від незначно збільшеної до значного підвищення, рівень ФСГ не перевищує норму. Екскреція 17-КС на верхній межі норми або підвищена.

Тести функціональної діагностики: базальна температура монофазна, 36,5-36,8 °С, симптоми «зіниці» та «папороті» негативні — ознаки ановуляторного циклу. Цитологічне дослідження піхвового мазка дозволяє вия­вити зниження кількості естрогенів.

Для уточнення діагнозу і диференціальної діагностики з іншими пато­логічними процесами в яєчниках доцільно провести лапароскопію, за по­казаннями — біопсію яєчників.

Лікування. Основними напрямками лікування синдрому полікістозних яєчників є консервативне лікування, спрямоване на нормалізацію менстру­ального циклу, індукування овуляції та відновлення репродуктивної функції медикаментозними засобами, й оперативне — з урахуванням найновіших досягнень ендоскопічної хірургії.

Мета консервативного лікування при первинному полікістозі (склерополікістозі) — нормалізація функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової си­стеми, біосинтезу стероїдів та механізму овуляції, що має призвести до від­новлення репродуктивної функції. Вид лікування визначається клініко-патогенетичним варіантом захворювання, віком хворої, тривалістю та ступе­нем важкості порушень у репродуктивній системі, вираженістю морфологіч­них змін в яєчниках та матці.

Критерії ефективності лікування: відновлення менструальної функції, поява овуляції, настання вагітності, зниження вираженості гірсутизму.

Гормональну терапію, спрямовану на нормалізацію менструальної функції, необхідно проводити під постійним контролем з використанням тестів функціональної діагностики, що дозволяють діагностувати овуля­цію, та визначенням рівня статевих гормонів.

Якщо синдром полікістозних яєчників проявляється у періоді статево­го дозрівання, лікування слід розпочинати із загальнозміцнюючої та вітамі­нотерапії, гормональну терапію дівчаткам та дівчатам до 18 років призна­чати небажано. Для нормалізації обміну статевих гормонів призначають глютамінову кислоту по 1 табл. двічі на день, пантотенат кальцію по 1 табл. 2 рази на день з першого дня менструального циклу (при аменореї першим днем вважаємо перший день приймання препарату) упродовж 20 днів, галаскорбін по 1 табл. 2 рази на день, вітамін Є 1 раз (на ніч) з 14 дня циклу протягом 15 днів. Таке лікування проводять 3-6 місяців, якщо нормалізація менструального циклу не настає, вдаються до терапії двокомпонентними гестаген-естрогенними препаратами з мінімальними кількостями статевих гормонів (логест, фемоден): препарати призначають по 1 табл. на добу впро­довж 21 дня (лікування починають на 5-й день менструального циклу), після 7-денної перерви курс повторюють, лікування триває 3-4 місяці.

Використовують клостильбегіт (кломіфену цитрат, кломід, тамоксифен (за схемою) протягом 3-х місяців. Після кожного циклу після прийому ос­танньої дози препарату призначають 500-1500 МО хоріогоніну (ХГ) 3-5 днів.

При лікуванні вторинних полікістозних яєчників на тлі наднирниково-залозної гіперандрогенії рекомендують комбінувати глюкокортикоїди з кломіфеном.

Для лікування гірсутизму використовують ципротерону ацетат по 100-200 мг на добу з 5-го по 14-й день менструального циклу, при невели­ких проявах гірсутизму призначають комбінований естроген-гестагенний препарат з антиандрогенною дією "Diane-35" по 1 табл. з 5-го по 26-й день циклу. Ефект настає переважно через 10-12 місяців прийому препарату.

Хірургічне лікування — найбільш розповсюджений метод ефективно­го відновлення менструальної та генеративної функцій. Залежно від впли­ву на яєчник, виділяють такі види оперативного лікування: шляхом лапаро­томії — клиноподібна резекція яєчників, демодуляція, декапсуляція, декор­тикація. Перспективними є метод ендоскопічної резекції яєчників, елект-ропунктура (проколюють кістозні утворення голкоподібним електродом), термокаутеризація (після фіксації яєчників термокаутер вводять у тканину залози до занурення в мозковий шар у 6-10-ти місцях), лазерна вапоризація (застосовують вуглекислотний хірургічний лазер, проводять вапоризацію — випаровування — усіх кістозних утворень під контролем відеомонітора). Переваги ендоскопічних втручань: відсутність спайкового процесу, мож­ливість візуалізації яєчників та маткових труб для виключення інших при­чин безпліддя та при потребі — можливість розтину зрощень у малому тазу, зменшення ризику кровотечі під час операції.

Реабілітація хворих після операції включає:

•     систематичне ведення календаря менструацій;

•     вимірювання базальної температури протягом 3-6 місяців;

• проведення кольпоцитологічного дослідження на 7, 11, 14, 21, 25 день циклу, при відсутності менструацій — 5 мазків з інтервалом у 5 днів;

• контрольний огляд через 3 місяці після операції і надалі через кожні три місяці впродовж першого року, наступного року — 1 раз на півро­ку, надалі — 1 раз на рік;

• при настанні вагітності — рання явка в жіночу консультацію і взяття на облік;

• якщо через 6 місяців після операції вагітність не настала, показано призначення комбінованої гормонотерапії: норколут з 16-го по 26-й день менструального циклу протягом 2-х місяців, далі здійснюють стиму­ляцію овуляції кломіфеном.

Маткова форма аменореї

Маткова форма аменореї може бути первинною (внаслідок аномалій роз­витку матки) та вторинною, що виникає внаслідок запального процесу з ут­воренням синехій (зрощень) у порожнині матки; травми ендометрія під час переривання вагітності або діагностичного вишкрібання, коли порушується структура базального шару, після перенесеного туберкульозу ендометрія або введення у матку йоду. Тести функціональної діагностики свідчать про збе­реження функції яєчників. При гістероскопи виявляють стоншення чи атро­фію ендометрія та наявність синехій у порожнині матки.

Лікування. Розтин зрощень у порожнині матки шляхом ендоскопічної операції. 2-3 курси циклічної гормонотерапії дозволяють у більшості хво­рих відновити менструальну функцію, проте репродуктивна функція віднов­люється рідко.

ДИСФУНКЦІОНАЛЬНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ

Дисфункціональною називається маткова кровотеча (ДМК), не пов'я­зана з органічними захворюваннями жіночих статевих органів чи поруше­ною вагітністю.

Дисфункціональні маткові кровотечі можуть виникати у будь-якому віці. Залежно від часу їх виникнення, розрізняють ювенільні кровотечі (у дитя­чому віці та у період статевого дозрівання), кровотечі репродуктивного періоду, клімактеричні кровотечі. ДМК нерідко бувають проявами початко­вих стадій нейроендокринних та екстрагенітальних захворювань, зокрема захворювань крові. Найбільш часто дисфункціональні маткові кровотечі виникають у молодих жінок у період становлення менструальної та репро­дуктивної функцій. У ранній репродуктивній фазі пошкоджуючим чинни­ком часто є ситуації, пов'язані з розумовим та фізичним перевантаженням. Патологічним тлом, на якому розвиваються зрушення гормонального ста­тусу, є хронічний стрес і хвороби адаптації.

У жінок генеративного віку основною причиною дисфункціональних маткових кровотеч є захворювання запального характеру. Пізня репродук­тивна фаза, або пременопауза, настає у жінок після 35 років. У цьому віці навіть помірні за силою подразники, які раніше не спричиняли розладів менструальної функції, можуть стати пусковим механізмом розвитку пору­шень ритмічної активності системи.

Етіологія захворювання пов'язана з несприятливими впливами навко­лишнього середовища, психічними стресами, порушенням функції яєчників та інших ендокринних залоз.

Розлади функції системи гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка призводять до порушення дозрівання фолікула. Залежно від того, настає овуляція чи ні, кровотечі можуть бути овуляторними та ановуляторними.

Класифікація дисфункціональних маткових кровотеч за патогенезом:

І. Овуляторні (двофазні) за типом:

• гіпоестрогенії;

• гіпогестагенії;

• гіпергестагенії.