5.6. Металл-пластмассалы сауыттар

Пластмасса сауыттарды ортопедиялық стоматология практикасында қолдану жетістіктерімен қатар кемшіліктерімен де белгілі. Осы арада металл-пластмасса құрылымдар біршама артықшылыққа ие.

Жасанды құрамдастырылған сауыттың құйылған қаңқасы штампталғанға қарағанда неғұрлым қатты. Ол серіппе деформациясына төзімді, мұның өзі әрлеу материалын сенімді ұстауға мүмкіндік береді. Құйылған қаңқа тіс тұқылын тығыз қамтитын қалпақша түрінде дайындалады. Тістің қатты тіндерінің пластмассамен түйіспеуі, тіске жақын жату дәлдігі оның теріс әсерінен қорғап, протезді неғұрлым берік бекітеді.

Құйылған сауыт астына тірек тіс кертпемен дайындалады. Мұның өзі пластмассаның шет пародонтына әсерін азайтуға мүмкіндік береді (пластмасса кертпеде аяқталып, қызылиек жырашығына батпайды, тіс-қызылиек бекуін бұзбайды). Қалпақшаны кертпемен дайындау мойын маңы аймағындағы пластмасса қабатын арттыруға мүмкіндік береді, бұл жай протездің эстетикалық қасиеттерін жақсартады.

Құйылған сауыттарды дайындауда қолданатын пластмасса әрлемелерін бекіту әдістері штампталғандарға қарағанда неғұрлым тиімді. Құйма құрамдастырылған сауыттар тістер кемістігін толтырғанда артықшылыққа ие, онда тістің жетіспейтін бөлігін құйма қондырмада немесе құйылған қалпақшада әрлеу материалымен өсіріледі.

Штампталған құрамдастырылған сауыттар бұл жағдайда шайнау қысымына аса төзе алмайды. Құйма құрамдастырылған сауыттар тұтас құйылған көпір тәрізді протез тірегі үшін неғұрлым ыңғайлы құрылым.

Құрамдастырылған құйма сауыттарды құрастырудағы негізгі мәселе – пластмасса әрлеме (облицовка) үшін берік бекітуді ойластыру. Дайындалған тіс тұқылы тұтастай құйылған қалпақшамен жабылады. Оған пластмасса үшін бекет орнықтырады. Акрил материалды сауыттың металл негізіне берік отырғызу мақсатында ілмекті қармақтар, інжулер (кідіріс моншақтары, түйіршіктер), рамкалар, металл қаңқа бетіндегі жыралар тәрізді бекіту элементтері ұсынылады.

Құйма металл-пластмасса сауыттар алғаш рет өткен ғасырдың 40-шы ж.ж. дайындалған. Алғашқы әйгілі осы типтегі сауытты Матэ 1953 жылы стоматология практикасына енгізген болатын. Mathe (Матэ) дайындаған құрылымда вестибулалы қызылиек маңы кертпесі оған құйылған қалпақ шеті ғана емес, әрлеу материалының бөлігі де сүйенетіндей етіп жасалған. Тіс дайын болған соң екі қабатты қалып алынады, одан кейін құрамдастырылған алмалы-салмалы модель құйылады, құрастырылатын үлгі алынады. Балауыздан дәстүрлі әдіспен қалпақша мүсінделеді онда түйісу беттерінде және кесуші қыр бойында орналасқан рамка түріндегі кідіріс элементтері жасалады. Сауыттың балауыз көшірмесі барлық элементтерімен бірге құйылады, кейін дәстүрлі әдіспен пластмасса рамкаға «сағат шынысы» түрінде престеледі.

Матэ бойынша сауыт ықшам, әсем, ортопедиялық стоматологияда елеулі рөл атқарған. Бірақ қазір сирек қолданылады, себебі іс жүзінде әрлеу материалын бекітудің басқа әдістері қарастырылған, оның неғұрлым тиімді нұсқалары бар.

Пластмасса жабындыны екі әдіспен әзірлейді. Дәстүрлі әдістемеде әрлеу бөлігі алдын-ала балауызбен мүсінделеді. Кейін ол балқытылған соң кюветада ыстық полимерлеу нәтижесінде пластмасса қалыптанады. Екінші әдісте тез қататын пластмассаны пайдалануға болады, олардың полимерленуі арнайы аппаратта 3-4 атм. (300-400 кПа) қысымымен өтеді. Мұндай жағдайда тез қататын пластмасса физикалық-химиялық қасиеттері бойынша тіпті ыстық қатаю пластмассасынан да асып түседі. Оның беріктігі артып, пластмассаға соншалықты жетіспейтін жылтырлық және білінер-білінбес тұнықтық пайда болады. Бір сөзбен айтқанда, осылай дайын болған әрлеме, технологиялық талаптар толық орындалған жағдайда, дәрігер мен науқастың көңілінен шығады.

1972 жылы Миллер, Вежинский Матэ сауытының құрылысына енгізген өзгерістері пластмасса әрлемені неғұрлым берік бекіту үшін кідіріс інжулерін пайдалануға негізделген. Бекітудің түрлерін 5.9, 5.10-суреттерінен көруге болады.

5.9.-сурет. Інжулердің (перлы) металл қаңқада реттеліп орналасуы.

5.10.-сурет. Інжулер (перлы) сагиталды қисында. Кідіріс пунктерінің сауыт қаңқасы бетінде орналасуы; үзік сызықпен пластмасса жақпастан бұрын тегістелетін інжулер бөлігі көрсетілген (сол жақта). Кідіріс күштерінің інжулерде таралу сұлбасы (оң жақта).

Пластмассаның бекіту түйіршіктері көмегімен беку сапасы олардың бет бірлігінде шоғырлануына және олардың диаметріне байланысты. Жапондық авторлар Танака, Атсута (1979) көрсеткендей, інжумен төселген металл бетіндегі пластмасса әрлеменің механикалық қарсыласу күші 20 кг/см-дегі ілмекті қармақшаның механикалық қарсыласу күшінен артқан. Бұл құрылым қызметтік, эстетикалық тұрғыдан тиімдірек және өміршең.

Тісті әдетте бүйірлік беттерінен бастап арнайы бұрғымен егейді. Кейін жұмыр не алмас жағылған ұштармен ауыз сырты, ауыз іші не окклюзия беттерін егейді. Тұтас құйылған металл-пластмасса протездердің дайындалуы кезінде тістерді егеудің өзіндік ерекшеліктері болады.

Металл-керамикалық сауыттардан айырмашылығы пластмассаны металл қаңқаға негізінен вестибула жағынан жағады. Сондықтан тістің егелетін қатты тіндерінің қалыңдығы 1,5-2 мм шегінде болуы керек, ал ауыз іші бетінен 0,3-0,5 мм-ден аспауы тиіс, яғни тек металл қалыңдығына сай келеді.

Екі қабатты қалыпты силикон не басқа массалар көмегімен алады, құрастырылатын модель әзірленіп, сауыт қаңқасын мүсіндеуге кіріседі. Сауыттың мүсінделген көшірмесінің ауыз сыртындағы бетіне желім жағып, кідіріс моншақтарын орнатады. Моншақтар шамасы мен санына қарай 0,5 мм арақашықтықта бірізді бүкіл бетке орнатылады, олар бір-бірімен жанаспайды. Кейбір авторлар (В.Н.Копейкин, 1985) моншақтарды (інжулері) ретсіз тізуді ұсынады.

Мүсіндеуден соң құю жүйесін құрады. Қалыптауды дәстүрлі отқа төзімді құйма массасының көмегімен жүргізеді. Жеке сауыт дайындау үшін хром-никель, кобальт-хром қорытпаларын және алтын қорытпасын пайдаланады. Құйылған қаңқаны полимер жағуға әзірлейді.

Әрлеме металл орынға жақсы бекуі үшін оны құм ағымымен өңдейді. Моншақтарды жарты шар пішініне дейін тегістейді, бұл әрлеме берік бекіп, оның қалыңдығын азайту үшін керек. Металды пластмасса жабындыдан оқшаулау үшін қаңқаны опак қабатымен жабады.

Пластмассадан әрлеме дайындағанда оны металл орынға үздіксіз жағады, мұның өзі сауыт шеттерінде моншақтар түзген кемерлердің тығыз толуына себепкер болады. Табиғи көп түсті тіс әсерін беру үшін нығыздаудан кейін кюветаны ашады, мойын маңы аймағынан пластмассаны алып, бос орынға неғұрлым күңгірт реңді пластмассаны нығыздайды.

Металл-пластмасса негіздерін дайындауға қарсы көрсетімдер: төмен клиникалық сауыттар (6 мм-ден кем), тістердің ауыз сыртында еңкіштігі, тірек тістердің қалыптан ауытқып орналасуы, альвеола өсіндісінің семуіне байланысты түбірдің жалаңаштануы.

Металл қаңқа дәл дайындалған жағдайда, құйылған құрамдастырылған сауытты салу қиындық туғызбайды. Алайда практикада құйылған металл-пластмасса сауыттарды енгізу әрлеу материалын металл негізге бекіту мәселесін шешкен жоқ.

Бекіту таза механикалық сипатқа ие екені белгілі. Сондықтан қазіргі зерттеулер әрлемені бұзбайтын қосылыс тәсілдерін іздестіруде. Осы мақсатта питтинг технологиясын, яғни металды электромеханикалық өңдеуді қолданады (Unlig, 1976). Байланыстырудың дәстүрлі әдістерімен бәсекелесе алатын химиялық байланыстырушы құралды іздестіру ғылыми әлемде әлі жалғасуда.

Штампталған негіздегі металл-пластмасса аралас сауыттардың көптеген нұсқаулары бар. Осы типтегі алғашқы сауытты Я.И.Белкин 1947 жылы ұсынып, оны «металл негіздегі пластмассадан жасалған сауыт» деп атады. Бұл құрылым эстетикалық тұрғыдан және көпір тәрізді протездің тірегі ретінде қолданылады.

Аталған сауытта ойық терезе болады, оған пластмасса нығыздалады. Терезе периметрі бойына қосымша бекітуші элементтер «қарлығаш қанаты» түрінде берілген. Әрлеме осы элементтердің көмегімен, сонымен қатар тіс тұқылы мен металл негізді пластмассамен қамту есебінен бекиді.

Осы сауытты дайындаудың клиникалық-зертханалық кезеңдері мынадай: науқас бірінші рет келгенде тісі егеліп, қалып алынады. Қалып зертханада әдеттегі технология бойынша дайындалатын штампталған металл сауыт алғандай әдіспен түсіріледі. Науқас келесі келгенде жалпы қабылданған әдістеме бойынша сауытты кигізіп көреді. Сосын оны тістен алып, шар тәрізді не дөңгелек тәрізді бұрғымен алдыңғы қабырға орталығында диаметрі 1,5-2 мм тесік жасалады. Сауытты уақытша алып қойып, тістің қатты тінін ауыз сырты жағынан түйісу беттерінен қосымша егейді, осылай пластмасса үшін кеңістік босатылады.

Қосымша егеуден кейін сауытты балқыған мүсіндегіш балауызбен толтырады. Тіс тұқылына салады, мұнда балауыз пластмассаға арналған кеңістікті толтырады, артығы сауыттың тесігі арқылы сыртқа шығады. Енді сауытты алуға болады, балауыздың өте жұқа қабаты бойынша жеткіліксіз егелген орындарын анықтайды. Қажет жағдайда олар тағы егеледі, сауыт балқыған балауызбен тағы толтырылады, тіс тұқылына қайта салынады, окклюзия арақатынастары тексеріледі. Сауытпен бірге жалпы қалып алынады.

Бұдан кейін пластмасса түсін анықтап, сауытты зертханаға тапсырады. Зертханада сауыт орналасқан қалып бойынша әдеттегі әдіспен ғаныш моделін алады (сауыт ішіндегі балауызды түзетуге болмайды). Модельдегі сауытты жанарғы жалыны үстінде сәл қыздырады, содан ол жеңіл түседі. Сауытты әдеттегідей тегістеп, жылтыратады. Сосын оның ауыз сырты бетінде ажырату дискісімен «терезе» қиылады, мойын маңы аймағында және кескіш қыры бойында тар (0,5 мм) құрсау қалдырады. Пластмассаны бекіту үшін жасалған тесік периметрі дөңгелек тәрізді бормен тілініп, өркештер жасалады (5.11.-сурет).

5 .11.-сурет. Әрлемесі пластмассадан жасалған құрамдастырылған штампталған сауыт дайындау реті: а – саңылауы бар сауыт; ә – саңылауы бар сауыт модельде; б, в – сауытта «терезе» қиылған (б – сауыттың модельдегі алдынан қарағандағы көрінісі, в – сол сауыттың бүйірден көрінісі).

Штампталған сауыттың дайын қаңқасын жұмыс моделіне орнатып, тексереді. «Терезе» қиылғанда ешнәрсе бұзылмауы тиіс. Сосын сауытты модельден түсіріп, майсыздандырады, қызылиек маңы құрсауын және «терезе» жанындағы сауыт шетінің басқа бөліктерін арнайы ақ оқшаулау лагымен (ЭДА типіндегі) жасырады.

Сауыт қаңқасын қыздырған соң лакты бекітіп кептіру үшін сауытты қайта жұмыс моделіне орнатып, ауыз сырты бетін қатар тұрған тістерді ескере отырып, балауызбен мүсіндейді. Модельден сауыты бар тіс және қатар тұрған көршілес тістерді қамтитын ғаныш блогы кесіліп алынады. Кюветада ауыз сырты беті жоғары қаратылып ғанышталады. Суда ұсталған соң не маймен (вазелинмен) оқшаулап сылағаннан кейін гипс қарсы штамп құйылады. Жиналған кюветаны қыспақ астына ғаныш кристалдануы біткенше орналастырады. Сосын кюветаны ашып, балауызды қайнап жатқан су ағымымен балқытып, суыған соң тиісті түстегі пластмассаны қалыптайды.

Полимерленуден кейін кюветадан шығарып, өңдеп, жылтыратады.

Дайындалуы қарапайым болғанымен бұл сауыттың қолданысын шектететін кемшіліктер де бар. Мысалға, пластмассаның металмен әлсіз механикалық қосылуы. Қызылиек астындағы металдың тар жолағы және шағын ілмектер әрлеу материалының металл құрылымға ұзақ мерзімде тығыз жатуына кепілдік бере алмайды. Осының салдарынан саңылау пайда болып, оған ауыз қуысының заттары еніп, металл көрініп тұрады. Пластмасса әрлеменің ақаулары (сызаттар, түс өзгерісі, түсіп қалу) кездеседі. Сауыттың тіс мойны маңы аймағына жеткілікті тығыз жатпауы маргинал пародонтын жаралайды. Аталған металл-пластмасса штампталған сауыттың бірнеше нұсқасы белгілі. Олардың технологиясы елеусіз бөлшектердің айырмашылығымен ерекшеленеді. Мысалға, Свердлов әдісі. Тісті бірден егеп, «терезе» қимай, ауыз сырты бетінде Т-тәрізді қима жасайды, оны тегістемейді. БФ-2 желімімен, титан тотығымен, кейін пластмасса қабатымен жабады.

Куриленко әдісі. Белкин әдісінен айырмашылығы науқастың екінші келуінде дәрігер бірден «терезе» қиып шығарады, кейінгі технологиясы ұқсас.

Ауыз қуысында дайын сауытты тексеру пластмасса сауытты тексеру ережелерімен бірдей. Бірақ ерекшелігі де бар. Оларды дәрігер құрамдастырылған штампталған сауыт сапасын тексергенде ескеруі тиіс. Бірінші кезекте сауыттың тіс тұқылына жату дәлдігін бақылайды. Ол үшін әдетте көшірме қағазын пайдаланады. Шар тәрізді не фиссуралы бұрғымен сауыт салғанда боялған пластмасса бөліктерін алып тастайды. Протезді салу критерийі сауыт шетінің қызылиек астына тіс мойнының периметрі бойынша аз батуы, тіс тұқылын тығыз қамтуы, қарсы тістермен тістем биіктігін өзгертпей түйісуі.

Сонымен қатар сауытты тірек тіске дұрыс орнатуға кедергі келтіретін түрлі себептер анықталуы мүмкін. Алдымен, бұл сауытты қатар тұрған тістерге қатысты дұрыс орындамау. Ғаныш модельде көршілес тістердің зақымдануы немесе дәл жасалмаған қалып жасанды сауыттың түйісу беттерінде артық пластмассаның жиналуына әкеледі. Көшірме қағаз арқылы протез киюге кедергі болатын бет бөліктерінің ізін түсіруге болады. Кей жағдайда бір уақытта артық пластмассаны сауыттың көршілес тістерге жақын жату орындарында ішкі жағынан да, сыртқы жағынан да алып тастауға тура келеді. Бірізді түзетім негізінде сауыт тірек тіске толық отыруы тиіс.

Окклюзия арақатынасын қалпына келтіру жөнінде мына жайды ескерген жөн: егер металл сауыт оны ауыз қуысында тексергенде талаптарға сай келіп, қарсы тістердің түйісуіне кедергі болмаса, онда дайын сауытта да, яғни пластмасса әрлемесі барда да, окклюзия арақатынастары қалыпты болуы тиіс. Дайын сауыт салғанда окклюзия бұзылса, себебін анықтайды. Алдымен дайындалған тістің қарама-қарсы тістерімен ажырау дәрежесін тексереді. Ажырау шамасы сауытты орналастыруға жетерлік болса, окклюзия бұзылуының себебі штампталған сауыттың нашар сапасы. Оған кезінде дәрігер назар аудармай, тіс технигіне протез дайындауға рұқсат берген. Мұндай қателік орын алғанда протез қайта жасалады.

Сауыттың қарама-қарсы тістермен қыбысуының бұзылуы кюветада пластмасса қамырын қалыптау кезінде ғаныш тістің тұқылының сынуы, ығысуынан болуы мүмкін.

Технологияның мұндай бұзылуының белгісі - тірек тісте сауыттың дұрыс орналаспауы. Бұл жағдайда ол ерін жағына ығысып, әдетте, тіс қатарынан шығып кетеді. Әрлеме бөлігін түзетеді. Ол үшін пластмассаны қаңқадан түсіріп, оны тірек тіске орнатады, терезені созылмалы күйге дейін қыздырылған балауызбен жабады, сауытпен бірге қалып түсіреді. Ғаныштан жұмыс моделін құйып, әрлеме бөлігін балауыздан соңғы рет мүсіндейді, оны дәстүрлі әдіспен тиісті түстегі пластмассаға ауыстырады.

Сауытты тірек тіске дәл орнатқан соң анатомиялық қалыпты қайталау сапасын бағалайды. Қажет жағдайда түзетім енгізіп, пластмассаның бір бөлігін тегістейді. Кемшілік әрлеме материалында байқалса, сауытты түзету қиын. Бұл жағдайда сауытпен бірге қалып алады, модель құяды, онда пластмассаны қайта қабаттау орындарын белгілейді. Тіс технигі жетіспейтін бөліктерді балауызбен мүсіндейді. Кейін оны дәстүрлі әдіспен пластмассаға ауыстырады. Дайын протезді ауыз қуысында тексереді. Сауыт талаптарға сай келсе, оны соңғы рет жылтыратып, тірек тіске цементпен бекітеді.

Штампталған негіздегі құрамдастырылған металл-пластмасса сауыттар біршама жетістіктерге ие, сол себепті әлі күнге дейін қолданыста. Бұл оны дайындалу қарапайымдылығына (тұтас құйылатындарға қарағанда), тірек тістерді неғұрлым күтіп егеу, сауыттарды шешіп, ауыз қуысынан шығару ыңғайлылығына, қымбат материалға мұқтаж болмау, төмен (арзан) бағасына байланысты. Сол себепті Я.И.Белкин бойынша сауыттар қазір де қолданылады.

Соңғы онжылдықтарда сауыттар мен көпір тәрізді протездерді дайындау саласында металл және әрлеу материалын берік тұрақты байланыстыру мәселесі үнемі күн тәртібінен түспей жүр. Осы мәселені шешудің бір нұсқасы - жоғарыда аталған кідіргі інжулері, сымдар, сақиналар, терең кемерлер. Металдың әрлеу материалымен қосылатын аймағында жиі саңылау пайда болып, органикалық заттардың (шай, шарап, кофе, никотин) қабаттануы және микроағзалардың олардың метаболизмі өнімдерінің миграциясы салдарынан түсі өзгереді. Мұндай жағдайда маргиналды пародонтқа ерекше қауіп төнеді.

Әрлемені дәстүрлі жаққанда орын алатын механикалық адгезия аймағында саңылаудың пайда болуына отырудың полимерленуі және металл мен әрлеме материалының термиялық кеңу коэффицентінің айырмашылығы себеп. Мәселені шешудің бір жолы – металл бетінің адгезиялық қасиеттерін жақсарту. Кідіртудің дәстүрлі әдістері жақсы механикалық қосылысты қамтамасыз еткенмен, металл мен әрлеме арасында саңылау түзілуіне кедергі бола алмайды. Демек, металл бетін сәйкес өңдеу табысты болмақ. Құм ағымымен өңдеуге қосымша плазмалы тозаңдату қолданылса, беттер өлшемі артып, әрлеме кідірісі жоғарылайды. ҚазҰМУ-дың ортопедиялық стоматология кафедрасында металл қаңқа мен полимер материалының өзара байланысы жетілдірілді (С.Р. Рузуддинов, Ж.А. Қыстаубаева, 2010).

Плазманы тозаңдату ұстанымы мыналарды қамтиды: катод және анод қызметін атқаратын жез сумен салқындатылатын шүмек арасында доға пайда болады, ол шүмекке түсетін жұмыс газын қыздырады, бұл газ шүмектен плазма ағымы түрінде шығады. Жұмыс газы ретінде аргон не азот таңдалады, оларға кейде сутекті қосады. Ұнтақты қорытпа материал шүмекке таратушы инертті газ ағымымен беріледі, плазмамен қыздырылады да, жылдамтата отырып, жабынды түзу үшін негізгі материал бетіне бағытталады (5.12.-сурет). Плазманың плазматрон шүмегінен шығар сәтіндегі температурасы Кельвин шкаласы бойынша бірнеше мың градустан бірнеше он мың градусқа жетеді.

П лазмалы тозаңдату арқылы алынған жабудың тығыздығы жоғары, негізбен ұстасуы жақсы болады. Плазмалы тозаңдатуды автоматтандыруға да болады.

5.12.-сурет. Плазмалы тозаңдату сұлбасы: ж – жабынды, а – тозаңданатын материал және газдардың өртену өнімдерінің ағымы.

Микрокемерлер

5.14-сурет. Сканерлейтін электронды микроскопия. Микрокемерлер бар беттің плазмалық тозаңдатудан кейінгі көрінісі.

Плазмалы өңдеуден өткен металл табақшалар беті титан ұнтағының микробөлшектерімен жабылып, опак қабатының плазмамен тозаңдалған металға ағылуына, сонымен қатар металл бетінде микрокемерлердің болуына байланысты неғұрлым жоғары кідіріске ие болады (5.13, 5.14.-суреттер).

Төменде плазмамен тозаңдалған қабаты бар металл-пластмасса протезді пайдаланудың клиникалық жағдайы келтірілген (5.15, 5.16, 5.17-суреттер).

5.15.-сурет. Науқас У.Л. емдеуге дейін.

5.16-сурет. Науқас У.Л. емдеу кезеңінде, плазмалы тозаңдатудан кейінгі металл қаңқа.

5.17-сурет. Науқас У.Л. металл-пластмасса сауыттармен ортопедиялық емдеуден кейінгі науқастың түрі.