Глава 8. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек.

Показания к эхографическому исследованию:

• подозрение на объемное образование почки по данным внутривенной урографии;

• «нефункционирующая почка» на внутривенной урограмме;

• быстрая потеря веса;

• анемия;

• гематурия;

• поиск первичной опухоли при обнаружении метастазов;

• подозрение на поликистоз;

• заболевание простаты (аденома, рак, воспалительные заболевания);

• подозрение на мочекаменную болезнь;

• гиперпаратиреоз;

• хроническая почечная недостаточность;

• профилактическое диспансерное обследование групп повышенного риска заболеваниями почек.

Основные задачи исследования: определить расположение почек, их подвижность, форму, размеры, состояние паренхимы и полостной системы, паранефральной клетчатки, собственных сосудов и магистральных забрюшинных, рядом расположенных органов и надпочечников, при выявлении патологических изменений провести дифференциальную диагностику между аномалиями развития и вторичными послевоспалительными или опухолевыми изменениями, между эхоплотными, кистозными и образованиями смешанной структуры, по показаниям провести пункционную биопсию, наметить план дальнейших исследований.

При ультразвуковой диагностике кист следует определить их локализацию, количество, форму, размеры, расположение в одной почке или с обеих сторон, толщину стенок, наличие внутрикистозных образований, признаков инфицирования, озлокачествления, нарушения оттока мочи, изменений в лимфатических узлах, признаков сдавления сосудов почек, надпочечника.

При выявлении солидного образования (опухоли) необходимо четко определить его локализацию, размеры, наличие признаков распада, прорастания за пределы капсулы почки, установить преимущественный рост, провести исследование почечной и нижней полой вен с целью определения признаков их прорастания, наличия тромбов (опухолевых, кровяных), метастазов в лимфатические узлы по ходу сосудов, в печени, обязательным является исследование противоположной почки, целесообразно проведение пункционной биопсии, цветной допплерографии для дифференцирования злокачественных и доброкачественных опухолей.

При обследовании больных с признаками почечной недостаточности ультразвуковой алгоритм включает сканирование обеих почек, аорты и почечных артерий (по возможности с проведением допплерографии), нижней полой вены и забрюшинного пространства, определение состояния мочеточников, мочевого пузыря и предстательной железы, целесообразно проведение повторного исследования после функциональных тестов (по показаниям).

При ультразвуковом исследовании почек у детей наряду с определением положения почек, их подвижности, размеров, состояния кортико-медуллярного слоя следует выявить признаки везикоренального или других видов рефлюксов и вторичные изменения со стороны полостной системы и паренхимы органов, установить состояние мочеточников и мочевого пузыря, провести фармакологические пробы.

8.1. Нормальная эхограмма почек.

Ультразвуковая диагностика заболеваний почек должна основываться прежде всего на четком знании их нормальной эхоанатомии. По периферии ультразвукового среза почки определяется гиперэхогенная капсула толщиной 2-3 мм, далее идентифицируется слой паренхимы, состоящий из коркового вещества (клубочковый аппарат, извитые канальцы, интерстициальная ткань) и медуллярного вещества (канальцевый аппарат, соб иpaтельные трубки и интерстициальная ткань). Эхогенность коркового вещества почки сравнима с эхогенностью паренхимы нормальной печени. У детей эхогенность коркового вещества значительно выше, чем у взрослого, что объясняется более компактным расположением клубочков и меньшим количеством интерстициальной ткани. Эхогенность медуллярного вещества ниже эхогенности коркового вещества. Можно предположить, что более низкая эхогенность пирамид объясняется высоким содержанием гликозаминогликанов в интерстиции, либо наличием жидкости в собирательных трубках. У детей за счет высокой эхогенности коркового вещества выражена кортико-медуллярная дифференциация с появлением ультразвукового признака «выделяющиеся пирамиды». Гипо- или почти анэхогенные пирамидки принимаются порой за дилатированные чашечки. При этом необходимо помнить, что пирамиды - это часть паренхимы, а чашечки, со держащие жидкость визуализируются на фоне клетчатки почечного синуса.

В центре среза почки визуализируется почечный синус в виде высокоэхогенного овальной формы образования. Эхогенность и площадь среза почечного синуса обусловлена следующими факторами: а) наличием и количеством синусной жировой клетчатки, б) наличием стромальных элементов фиброзной капсулы почки, сливающейся в почечном синусе с адвентицией сосудов и чашечно-лоханочной системой, в) наличием сосудов, нервных волокон, лимфатических протоков в синусе, г) элементами чашечно-лоханочной системы. Таким образом, эхографически, чашечно-лоханочная система нормальной почки не дифференцируется от других элементов почечного синуса. Это достаточно важное положение, незнание которого приводит к большому количеству диагностических ошибок.

Ультразвуковые параметры почек у взрослых лиц в норме:

1. Продольный размер - 9,5 – 12,0 см (различие в длине не более 1,5 – 2,0 см).

2. Ширина - 4,5 – 6,5 см.

3. Толщина - 3,5 – 5,0 см.

4. Толщина капсулы - до 1,5 – 3 мм.

5. Подвижность при дыхании - 2 – 4 см.

6. Толщина паренхимы: в среднем сегменте - 1,2 – 2,0 см, на полюсах - 2,0 – 2,5 см.

7. Толщина коркового слоя - 0,5 – 1,2 см, мозгового слоя - 0,7 – 1,2 см.

8. Соотношение толщины паренхимы на полюсах и в среднем сегменте - 2,0(1,5) : 1

9. Соотношение толщины паренхимы и толщины почечного синуса - 2,0 : 1 (у пожилых лиц до 1 : 1).

10. Собирательная система (обычный питьевой режим, до 1,5 л/сут): чашечки - 0,5 см, лоханка - 1,0 – 1,5 см (Weill - до 2,5 – 3,0 см); при переполненном мочевом пузыре (более 400 см³), форсированном диурезе: чашечки (правая почка/левая почка) - 6,3/7,0 ± 3,7/4,1 мм, лоханка – 12,0/12,0 ± 5,9/6,5 мм.