Глава 12. Ультразвуковая диагностика внутреннего кровотечения при травме живота и таза.

Диагностика внутреннего кровотечения при закрытой травме живота и таза является проблемой, диалектически сохраняющей актуальность на всех этапах развития хирургии повреждений.

Кровь в брюшной полости в зависимости от времени, прошедшего после травмы, эхографически представляет эхонегативную (в ранние сроки) или эхобедную (в более поздние сроки) зону, выполняющую пространства, свободные от внутренних органов.

Эхографическое выявление жидкости только в полости малого таза соответствует «малому» гемоперитонеуму, объем крови при этом не превышает 13 мл/кг массы тела.

При «среднем» гемоперитонеуме, кроме малого таза, кровь эхографически выявляется в печеночно-почечном кармане, латеральных каналах, у селезенки, а количество ее колеблется от 7.6 до 25.8 мл/кг массы тела. Выявление жидкости и под передней брюшной стенкой в области мезогастрия соответствует «большому» гемоперитонеуму с объемом крови в брюшной полости свыше 26.7 мл/кг массы тела. Забрюшинные кровоизлияния (гематомы), возникающие при переломах костей таза, представляют собой имбибированные кровью клетчаточно-фасциальные пространства. При этом первоначально выполняется внутритазовый отдел. По мере продолжения внутреннего кровотечения гематома распространяется в краниальном направлении, заполняя «травматические полости» и расслаивая забрюшинные клетчаточно-фасциальные пространства. Обширные забрюшинные гематомы определяются как эхобедные образования неправильной цилиндрической формы с нечетким контуром, распространяющиеся из полости малого таза.

Забрюшинное кровоизлияние (геморрагическое пропитывание) в полости таза визуализируется как эхопозитивное образование средней акустической плотности, имеющее неоднородную зернистую структуру. Аналогичная картина характеризует геморрагическое пропитывание предбрюшинной клетчатки. Условными границами внутритазового кровоизлияния являются смежные анатомические структуры - кости таза и позвоночного столба, мочевой пузырь, петли кишечника и т.д. При односторонней локализации внутритазовых забрюшинных кровоизлияний выявляется деформация контуров полости мочевого пузыря. В остром периоде травмы, при геморрагическом пропитывании паравезикальной клетчатки, отмечается значительное снижение эхогенности стенок мочевого пузыря с утратой четкости его наружного контура и характерной складчатости слизистой оболочки. Геморрагическое пропитывание параректальной клетчатки манифестирует снижением акустической плотности, четкости контуров и увеличением толщины стенки прямой кишки. В подавляющем большинстве наблюдений при наличии кровоизлияния в пред- и забрюшинную клетчатку в ретровезикальном или дугласовом пространстве визуализируется жидкость (транссудат). Указанные изменения сохраняются в течение 5-7сут. посттравматического периода.

Определенные сложности возникают при эхографической диагностике внутритазовых забрюшинных кровоизлияний, локализующихся между линиями terminalis и bispinalis. Указанные ограничения метода обусловлены экранирующим эффектом крыльев подвздошных костей, наличием газа в петлях кишечника и вынужденным положением пострадавших (на спине), исключающим возможность полипозиционного сканирования. Затруднена также визуализация верхней границы забрюшинного кровоизлияния, распространяющегося выше верхнего полюса почки.

Объем забрюшинной гематомы эхографически оценивают по соотношению верхней границы кровоизлияния к линии bispinalis и почке как устойчиво визуализируемым анатомическим ориентирам.

Необходимо указать, что локализация (сторонность) забрюшинного кровоизлияния учитывается в связи со скелетотопическим различием положения правой и левой почек. Очевидным ограничением предложенной методики расчета являются аномалии расположения почек или их патологическая подвижность.

Результаты эхографических исследований паренхиматозных органов у больных с острой массивной кровопотерей, в том числе при внутреннем кровотечении, содержат определенные косвенные признаки, характеризующие выраженность адаптационно-компенсаторных реакций организма. В частности, при сканировании селезенки выявляется уменьшение ее размеров с одновременным повышением акустической плотности паренхимы и усилением сосудистого рисунка, проявляющегося параллельными высокоэхогенными сигналами линейной формы. Данная картина обусловлена, по-видимому, спастическим сокращением емкостных сосудов органа - депо крови как известного механизма компенсации дефицита ее объема. При восстановлении объема циркулирующей крови отмечается нормализация размеров и эхоструктуры селезенки.

Таким образом, результаты эхографической диагностики у больных с закрытыми травмами живота и таза имеют первостепенное тактическое значение, позволяя определить объем излившейся крови, а при исследованиях в динамике уточнить интенсивность кровопотери, разграничить остановившееся и продолжающееся кровотечение.