2.3. Полые органы.

Желчный пузырь. Изучению ультразвуковых параметров желчного пузыря в норме и при различных заболеваниях посвящено большое количество публикаций. Проводят измерение длины желчного пузыря от его дна до шейки в продольной, косой проекции, в плоскости, расположенной перпендикулярно первой, определяют ширину и высоту, а также толщину стенок. Функциональную холецистограмметрию осуществляют путем вычисления объема пузыря по формулам натощак и после применения различных желчегонных веществ и фармакологических препаратов. Возникающие при биометрии желчного пузыря ошибки в основном обусловлены акустическим искажением изображения его стенок, недостаточным заполнением желчью или частичным сокращением в момент обследования, особенно у больных острым гепатитом. В норме заполненный эхопрозрачной желчью пузырь имеет стенку толщиной 1-2 мм, при сокращении происходит его увеличение до 3-5 мм или даже до 1 см. Большинство авторов считают, что в норме толщина стенки пузыря не должна превышать 3 мм. В области шейки толщина стенки увеличивается до 4-5 мм. Длина желчного пузыря в норме колеблется от 7 до 10 см, ширина – от З до 5 см. Объем желчного пузыря колеблется от 8 до 42 мл, иногда достигает 100-160 мл. При планиметрическом исследовании площадь пузыря составляет 8-12 см. кв. После приема желчегонного завтрака у здоровых лиц наблюдается уменьшение объема желчного пузыря на 46–65% (Theobald et all). Утолщение стенки пузыря не является патогномоничным симптомом острого или хронического холецистита. Оно встречается у больных с дискинезиями желчновыводящей системы, при циррозах печени, чаще алкогольной этиологии, острых вирусных и хронических гепатитах, гипоальбуминемиях, хронической сердечной или почечной недостаточности. Патологически утолщенной считается стенка, размеры которой превышают 4-5 мм. F.Tsujimoto и соавт. используют показатель толшины стенки для дифференциации асцитов, обусловленных опухолевым процессом и циррозами печени. При последних происходит резкое утолщение и уплотнение стенки, а также появляется ее многослойность за счет отека подслизистого слоя. Установлена также прямая корреляция между степенью альбуминемии и размерами стенки пузыря. Декомпенсированное нарушение оттока желчи приводит к удлинению пузыря до 13 см и более и расширению до 5 см и более. При этом изменение параметров пузыря в поперечной плоскости более точно отражает степень внутрипузырной гипертензии. Несомненный признак водянки - ширина пузыря свыше 5 см.

Желчевыводящие протоки. По мнению ряда исследователей, внутрипеченочные (сегментарные и субсегментарные) протоки в норме не визуализируются. Однако B.Bressler и соавт. полагают, что при эхографии в реальном времени на аппаратах с высокой разрешающей способностью они определяются в виде тонких, эхонегативных полосок вдоль сегментарных ветвей воротной вены и их размер составляет около 1 мм. Авторы подчеркивают, что в норме их величина не должна превышать 40% от диаметра соответствующего сосуда. Если определяемые при эхографии размеры превышают указанные пределы, то это соответствует начальным признакам желчной гипертензии. Правый и левый долевые протоки отчетливо визуализируются на расстоянии 3-2 см от ворот печени или вдоль основных ветвей воротной вены. В норме их диаметр не превышает 2-3 мм. По данным G.Simeone и соавт., диаметр протоков может достигать 4-5 мм. Тщательная биометрия главного желчного протока имеет большое диагностическое значение. Большинство авторов проводят однократное измерение переднезаднего размера протока, чаще всего на расстоянии 4-6 см от ворот печени. Некоторые исследователи считают необходимым выполнение биометрии в нескольких точках: в области ворот печени (супрапанкреатическая часть протока), в области 12-перстной кишки (ретродуоденальная) и области головки поджелудочной железы (интрапанкреатическая), так как диаметр протока неодинаков и увеличивается по мере приближения к головке поджелудочной железы. При этом некоторые исследователи считают, что истинным размером желчного протока является его внутренний диаметр, т.е. величина эхонегативной зоны, без учета толщины стенок и окружающей фиброзно-жировой клетчатки. E.Chau и соавт. рекомендуют раздельную биометрию следующих параметров: толщины передней стенки протока, общего размера задней стенки протока и передней стенки воротной вены, толщины задней стенки вены, внутреннего диаметра холедоха. В норме эти показатели составляют соотвественно 1-3, 1-3, 1-3, 1-4 мм (максимум 5 мм). Следует отметить важность исследования, проведенного V.Raptopoulos и соавт., которые установили, что в норме диаметр главного желчного протока в течение суток практически не изменяется и не зависит от физической активности печени и желудочно-кишечного тракта (прием пищи, паузы между ними и др.). Большинство авторов считают, что в норме переднезадний диаметр главного желчного протока не превышает 4-5 мм. В то же время ряд авторов полагают, что верхняя граница нормы может достигать 7-8 мм. Считают, что следует выделять 3 градации размеров желчного протока: норма – до 5 мм, возможное расширение - 6-7 мм, патологическое расширение - 8 мм и более. По мнению G.Kaude, диаметр протока зависит от возраста обследуемых: у лиц моложе 30 лет его размеры не должны превышать 7 мм, у лиц старше 30 лет они колеблются от 7 до 10 мм. В связи с этим целесообразно проведение функциональных исследований, если размеры протока превышают 7-8 мм. В норме после приема желчегонных препаратов величина протока уменьшается на 2-3 мм; при наличии патологических изменений, препятствующих оттоку желчи (стриктура, конкременты, атония и др.), происходит его дальнейшее расширение. Некоторые авторы, не определяя границ общего желчного протока в норме, считают, что его размер свыше 7 мм является патологическим и при этом требуется дополнительное рентгенорадионуклидное обследование.

Желудок. Толщина стенки желудка в норме неодинакова и составляете области кардиального отдела 2-3 мм, в антральном отделе 3-4 мм. О.Н.Минушкин и соавт., H.Worlicek и соавт. считают, что эти параметры могут достигать больших величин - в области тела 4-6 мм, в антральном отделе 6-8 мм. В связи с этим патологически утолщенной считается стенка желудка, размер которой превышает 8 мм.

Тонкая кишка, толстая кишка и червеобразный отросток. Толщина стенки тонкой и толстой кишки в ультразвуковом изображении одинакова и составляет в среднем 2-3 мм, при сокращении она увеличивается до 4-5 мм. Воспалительные и опухолевые процессы приводят к значительному утолщению стенки кишки. Так, при болезни Крона она увеличивается до 9 мм, при неспецифическом язвенном колите - до 1 см и более. Авторы подчеркивают важность измерения диаметра стенки кишки для дифференциации стадии воспалительных изменений: при рецидиве он увеличивается, при ремиссии - не отличается от нормального. При трансректальном сканировании прямой кишки визуализируются все 4 анатомических слоя, толщина которых, включая серозную оболочку, колеблется от 2,4 до 8 мм.

C.Pyelert полагает, что в норме червеобразный отросток не визуализируется и становится видимым только при воспалении за счет циркулярного утолщения стенки и отека подслизистого слоя - симптом «кокарды», описанный H.Lutz. Однако его биометрия имеет определенное диагностическое значение: при аппендиците диаметр отростка не превышает 9 мм, а размер терминального отдела подвздошной кишки при туберкулезном или неспецифическом воспалении -12-25 мм, что позволяет дифференцировать эти анатомические структуры правой подвздошной области между собой.