8.3. Дилатация верхних мочевых путей.

С учетом предыдущего положения, в норме при обычном питьевом режиме эхографически выделить чашечно-лоханочную (ЧЛС) среди всех элементов почечного синуса невозможно. В условиях гипергидротации организма, либо при форсировании диуреза мочегонными препаратами жидкость стекает по стенкам чашечек и лоханки более толстым слоем. Визуализация чашечно-лоханочных структур, обычно в виде дерева, становится возможной именно за счет этого более толстого слоя жидкости. Чем больше диурез, тем более четко визуализируется ЧЛС. Эхогенность полостей почек меняется в зависимости от величины диуреза от «гипо -» до «ан -».

При беременности, по данным Сhrisok (1989г),на фоне гиперпрогестеронемии, либо вследствие механического сдавления мочевых путей возможна визуализация лоханок, передне-задний размер которых в I-ом триместре не должен превышать 18 мм справа и 15 мм слева, во II и III триместрах - 27 мм и 18 мм соответственно.

При обструкции мочевых путей нарушается нормальный пассаж мочи, жидкость более или менее полно выполняет полости, в результате чего становится возможной визуализация ЧЛС. Различают обструкцию «изнутри» полостей почки. Наиболее часто наблюдается обструкция конкрементом, реже - солевым или воспалительным эмболом, опухолью, обструкция при различных аномалиях мочевыводящей системы - стриктурах мочеточника, высоком отхождении мочеточника, уретероцеле и т.д. Ниже места обструкции мочевыводящие пути не визуализируются на фоне паранефральной клетчатки.

Обструкции мочевыводящей системы «снаружи» наиболее часто обусловлены патологией забрюшинного пространства (опухолевое поражение забрюшинных лимфоузлов, первичные и метастатические опухоли забрюшинного пространства, ретроперитонеальный фиброз, опухоли рядом расположенных органов). Существует целый ряд патологических состояний, при которых также визуализируется чашечно-лоханочная система без каких-либо признаков обструкции мочевого тракта. Это острая и хроническая почечная недостаточность (стадия полиурии), хронический пиелонефрит, сопровождающийся склерозом и деформацией чашечковых и лоханочных структур, туберкулез почек с деформацией, ампутацией, склерозом чашечек, диабетическая нефропатии с вторичным пиелонефритическим процессом, папиллярный некроз с последующим вовлечением в склеротический процесс чашечек.

Пузырно - лоханочный рефлюкс является причиной визуализации ЧЛС при тугом наполнении мочевого пузыря (пассивный рефлюкс), при активном сокращении детрузора (активный рефлюкс) с последующей гидронефротической трансформацией почки. Если перед врачем УЗИ стоит задача выявления рефлюкса, желательно исследовать пациента в условиях обычной водной нагрузки, т.к. наличие жидкости в лоханке при увеличенном диурезе может привести к ложноположительной диагностике рефлюкса, как и дилатация лоханки имеющая место у всех здоровых людей при перерастяжении мочевого пузыря более 400 мл. Можно заподозрить пассивный рефлюкс, если после мочеиспускания у пациента в течении получаса и более сохраняется дилатация полостей ЧЛС (при условии обычной гидратации пациента).

В настоящее время применяется метод исследования в момент натуживания и мочеиспускания (поперечное сканирование на уровне ворот почки). При наличии рефлюкса удается зарегистрировать расширение почечной лоханки, иногда - мочеточника (активный рефлюкс».

Дифференциальный диагноз обструктивных и необструктивных уропатий не всегда возможен на уровне ультразвукового исследования. Врач обязан пытаться установить уровень и причину обструкции. Выведение мочеточника, особенно в средней и нижней третях, при не тугом его наполнении - достаточно трудоемкий процесс. Поэтому при выявлении дилатации верхних мочевых путей и плохой визуализации мочеточника целесообразно попытаться идентифицировать его интрамуральный отдел, либо мочеточниковое устье, где визуализация конкрементов и опухолей мочевого пузыря, распространяющихся на устье мочеточника, не представляет особых трудностей. В остальных случаях оптимальным является проведение экскреторной урографии или фармакоэхоурографической пробы.

Способ ультразвуковой диагностики нарушений уродинамики (фармакоэхоурографическая проба) при обструктивиых процессах в верхних мочевых путях (Г.М. Имнаишвили. 1989: Л.А. Юдин с соавт.. 1992.1993; Kletter et al. 1989).

Вначале проводят сканирование обеих почек в положении больного на спине, оценивают состояние чашечно-лоханочной системы, измеряют величину чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника. Затем внутривенно вводят фуросемид (лазикс) в дозировке 0,5 мг на 1 кг массы тела, проводят сканирование почек через каждые 5 мин и определяют динамику изменения размеров чашечек и лоханки, а также длительность их дилатации. Увеличение до 50% считается незначительным, более 50% - патологическим. Длительность дилатации до 20 мин нормальная, до 40 мин - допустимая, 40-60 мин - является признаком значительного нарушения уродинамики, более 60 мин - признак необратимого, органического стеноза чашечно-лоханочного сегмента.

Дифференциальный диагноз дилатации ЧЛС чаще всего производится с внутрисинусными кистами. Внутрисинусные кисты, располагаясь в небольшом замкнутом пространстве, ограниченном с одной стороны стенкой почечной пазухи, а с другой - стромой ЧЛС, повторяют часто форму чашечковых структур и являются причиной 11-26% случаев ложноположительной диагностики гидронефрозов. В случае появления сложностей при проведении дифференциального диагноза между синусными кистами и гидрокаликозом, между парапельвикальной кистой и изолированно расширенной лоханкой необходимо проведение экскреторной урографии или фармакоурографической пробы с диуретиками. Эсли при этом не выявляется рентгенологических признаков дилатации, либо отмечается смещение и деформация чашечек, наиболее вероятен диагноз синусных кист или парапельвикальных кист. Если в условиях форсированного диуреза в почечном синусе одновременно визуализируются и ЧЛС, и анэхогенные образования, не соединенные с нею, причем последние, в отличие от ЧЛС, не увеличиваются в размерах, эти образования определяются как внутрисинусные кисты.

Методом верификации можно считать компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию. Казуистически редко аналогичными жидкостными дефектами почечного синуса, выявляемыми при УЗИ, выглядят анавризмы почечных сосудов, лимфома почечного синуса. Крупная почечная вена часто симулирует дилатацию мочевых путей. Дифдиагноз достаточно прост - необходимо получить поперечный срез почки. При этом почечная вена будет находиться в верху развертки, а внизу развертки, в воротах почки, будет определяться дилатированная ЧЛС. Между ними может визуализироваться тонкая, гипоэхогенная почечная артерия.