17) Первинний менінгококовий менінгіт: етіологія, епідеміологія. Менінгеальний симптомокомплекс. Зміни в цереброспінальній рідині. Лікування, догляд за пацієнтами.

Первинний менінгіт

Менінгококовий епідемічний цереброспінальної менінгіт є первинним гнійним запаленням оболонок головного та спинного мозку і відноситься до гострих інфекційних захворювань, що мають тенденцію до епідемічного поширення і вражаючим в основному дітей до 5 років. В даний час це захворювання зустрічається у вигляді спорадичних випадків, тоді як раніше воно приймало характер великих епідемій, чому сприяли скупченість населення і несприятливі санітарно-гігієнічні умови. Збудником епідемічного цереброспинального менінгіту є грамнегативний внутрішньоклітинний менінгокок Век-сельбаума (грамнегативний диплококк, що живе всередині клітини), який проникає в центральну нервову систему гематогенним або лімфогенним шляхом. Патоморфология. Патологічні зміни виявляються в оболонках опуклою (конвекситальной) і базальної поверхонь головного мозку. Гнійний і фібринозно-гнійний ексудат покриває головний мозок синьо-зеленої шапкою. Полінуклеар-ні інфільтрати вздовж судин проникають в речовину головного мозку. Розвивається набряк і гіперемія мозкової речовини. Аналогічні зміни відзначаються і в спинному мозку. При своєчасному лікуванні запальний процес в оболонках стихає, ексудат піддається повній резорбції. У запущених випадках і при нераціональному лікуванні може розвинутися склероз мозкових оболонок, облітерація субарахноїдального простору, заращение парного межжелудочкового отвори (Монро), що з'єднує бічні шлуночки з третім, непарного серединного отвори 'четвертого шлуночка (отвори Мажанди) і парних латеральних отворів четвертого шлуночка (отворів Люшка ), що з'єднують четвертий шлуночок з великою цистерною мозку, - що веде до порушення ліквородинаміки і розвитку водянки головного мозку. Клініка. Розвитку захворівши; 1ія передує короткий інкубаційний період (від 1 до 4 днів). Хвороба починається гостро, приголомшливим ознобом і різким підвищенням температури тіла до 39 ° - 40 ° С. З'являється сильний головний біль, нудота, блювота, затьмарення свідомості (аментивно збудження, сплутаність, оглушення, сопор і навіть кома). Нерідко розвиваються напади тонічних і клонічних судом. Різко виражені симптоми Керніга і Брудзинського, ригідність потиличних м'язів. Хворий лежить, закинувши голову, ноги зігнуті в колінних суглобах і притягнуті до запалих животом (68). Можуть з'явитися ознаки ураження зорового, окорухового, лицьового і слухового нервів (порушення зору, косоокість, диплопія, парез м'язів обличчя, глухота). Часто в перші дні захворювання на слизовій оболонці губ і носа, на шкірі обличчя відзначаються герпетичні висипання, на шкірі тулуба і рук-геморагічний висип. При дослідженні крові спостерігається значний лейкоцитоз до 25-109 в 1 л -40-109 в 1 л снейтрофилезом і зрушенням вліво, ШОЕ збільшується до 25-45 мм / ч. Спинномозкова рідина каламутна, гнійна, витікає (при люм-бальною пункції) під підвищеним тиском. Плеоцитоз обчислюється в десятках тисяч клітин. У них нерідко виявляється менінгокок. Вміст білка спинномозкової рідини збільшено до 3000 мг / л. Тривалість типових форм менінгококового епідемічного цереброспинального менінгіту 2-3 тижні. Іноді зустрічаються атипові форми. Абортивні форми зустрічалися раніше при епідемічних спалахах захворювання, а нині - при своєчасному лікуванні менінгіту. Абортивні форми починаються гостро, характеризуються швидким розвитком менінгеального синдрому, але, не доходячи до повного розвитку, раптово обриваються і закінчуються одужанням. Затяжна кахектіческая форма нерідко зустрічалася до застосування антибіотиків і сульфаніламідних препаратів.

Клінічної особливістю її є прогресуюче погіршення стану хворого, наростаюче виснаження у зв'язку з атрофією м'язової тканини, розвитку пролежнів і флегмон. Ця симптоматика обумовлюється токсичним і інфекційним впливом на гіпоталамус з подальшим розладом вегетативних і ендокринних функцій. Кахексія може наростати при значному поліпшенні складу спинномозкової рідини і слабо виражених менінгеальних симптомах. Рецидивирующая форма до застосування сучасних методів лікування зустрічалася в 15-20% випадків. Характерною її особливістю є рецидив хвороби (у вигляді підвищення температури тіла, посилення менінгеальних симптомів, погіршення загального самопочуття хворого) на 5-7-й день після удаваного одужання. Такі рецидиви хвороби можуть повторюватися кілька разів (3-5 рецидивів протягом 2-3 місяців). При кожному рецидиві плеоцитоз у спинномозковій рідині підвищується ще більше і з'являються внутрішньоклітинні менингококки. Блискавична форма відрізняється надзвичайною гостротою перебігу хвороби - від кількох годин до 2-3 днів. Приголомшливий озноб супроводжується підвищенням температури тіла до 40-41 ° С, блювотою, рясної петехиальной шкірної висипом. Швидко наступає коматозний стан. Смертельний результат обумовлюється гострою інтоксикацією внаслідок швидкого розпаду менінгококів. На розтині гнійний процес в оболонках не виявляється. Виявляються лише набряк мозку і дегенеративні зміни в мозковій тканині. Іноді відзначаються крововиливи в наднирники, що призводить до розвитку колапсу зі смертельним результатом. Менінгококовий сепсис, що є наслідком гематогенного поширення інфекції і загальної менінгококкцеміі, може протікати без менінгеальних симптомів і виражених змін в спинномозковій рідині. У клінічній картині переважають симптоми інтоксикації з множинними локальними проявами з боку органів і тканин. Характерними симптомами менінгококового сепсису є шкірна геморагічний висип, артрит, увеїт, іридоцикліт. У мазках крові, взятих в області елементів висипу, виявляються менінгококи, що допомагає розпізнаванню природи сепсису. Лікування. В даний час з першого дня хвороби рекомендується проводити комплексне лікування сульфаніламідними препаратами та антибіотиками широкого спектра. Пеніцилін призначається внутрішньом'язово з розрахунку 260 000-300 000 ОД на 1 кг маси тіла на добу (у середньому 12000000-15000000 ОД на добу). Внутрішньом'язове введення пеніциліну можна поєднувати з Ендолюмбально (5000-30 000 ОД залежно від віку) після попереднього вилучення 10-15 мл гнійної спинномозкової рідини з метою зменшення внутрішньочерепного тиску і видалення токсичних продуктів, що містяться в патологічній спинномозкової рідини. Такі лікувальні пункції можна проводити щодня в перші три дні хвороби, потім тричі через день. Крім пеніциліну можна застосовувати морфоциклин, олеандоміцин та інші антибіотики. Сульфаніламіди призначаються з максимальної дози. Для дорослих у перший день 7 г, у другій - 6 г; третій-четвертий - по 4 г, наступні 2-3 дні по 2 м. На весь курс 25-28 г препарату (найкраще сульфадимезина). Добова доза для дітей визначається з розрахунку 0,3-0,5 г / кг, її поділяють на 4 прийоми. Лікування антибіотиками і сульфаніламід-ними препаратами необхідно доповнювати вітамінами, дегідратів-рующими (40% розчин глюкози - 20 мл внутрішньовенно, 25% розчин магнію сульфату-10 мл внутрішньом'язово, ін'єкції лазиксу, манітолу), протисудомними (хлоралгідрат в клізмі, фено-барбитал) , дезінтоксикаційними (гемодез, спленин) засобами. При наростанні інтоксикації, коли з'являються ознаки капил-ляротоксікоза у вигляді генералізованої геморагічної висипки і розвивається шоковий стан, показано обов'язкове призначення кортикостероїдних гормонів: преднізолону 2-10 мг, Гідрокор-тізона 10-50 мг, дексаметазону 10-30 мг / кг / добу ( курс лікування - 8-16 днів).

З метою підвищення опірності організму застосовується повторне переливання крові малими дозами. Необхідно організувати ретельний догляд за хворим: забезпечити харчування з високою енергетичною цінністю переважно рідкою їжею, стежити за регулярними випорожненнями кишок і сечового міхура, підтримувати чистоту в палаті. Прогноз. До застосування сучасних методів лікування менінгококовий епідемічний цереброспінальної менінгіт у дітей закінчувався в 95% випадків смертю. В даний час летальність при цьому захворюванні становить 1% і нижче. Раніше зустрічалися наслідки цього захворювання у вигляді гідроцефалії, сліпоти, глухонімоти (сурдомутизма) в даний час не розвиваються в результаті своєчасного призначення комплексної терапії. Профілактика. Враховуючи можливість епідемічного розповсюдження захворювання при безпосередньому контакті з хворим, а також через третіх осіб, що стикалися з хворим (бацилоносії), необхідно забезпечити ізоляцію хворого, помістивши його в спеціальне відділення або в окрему палату. Житло і речі хворого необхідно піддати дезінфекції. Для профілактики цього захворювання велике значення має санітарно-освітня робота, роз'яснення значення повітряно-краплинного способу передачі інфекції. Надзвичайно важливою профілактичною мірою є також підвищення гігієнічних умов житла, праці та побуту.

18) Вторинний гнійний менінгіт: основні причини, клінічні симптоми, лікування, догляд за пацієнтами.

Вторинний гнійний менінгіт розвивається внаслідок конгактного, лімфо-або гематогенного проникнення в мозкові оболонки гноєтворних бактерій (гемолітичний стрептокок, стафілокок, кишкова паличка, пневмокок та ін) з первинного гнійного запального вогнища. Таким осередком може бути гострий або хронічний отит, фронтит, гайморит, фурункул обличчя або шиї, остеомієліт, абсцес легені та ін

Патоморфология. Мозкові оболонки переважно на опуклій поверхні великих півкуль гіперемійовані, набряклі, мутні. Субарахноїдальний простір заповнений гнійним ексудатом. У мозковій речовині на тлі набряку періваску-лярно розташовуються інфільтрати, які складаються переважно з нейтрофілів.

Клініка. Захворювання починається раптово, з появи різкого головного болю та підвищення температури тіла до 40 ° С. При важких формах можуть бути втрата свідомості, марення, судоми, багаторазова блювота. Різко виражені менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга і Брудзинського. Можливе ураження черепних нервів (найбільш часто III, VI, VII пар). Відзначається високий лейкоцитоз (15-20-Ю9 в 1 л), різко збільшена ШОЕ. Спинномозкова рідина каламутна. У зв'язку з різким плеоцитозом стає густою і витікає повільно, незважаючи на підвищений тиск. Зміст клітин в ній досягає 20000-30000-Ю6 в 1 л в основному за рахунок нейтро-филов (90-95%). При мікроскопії або бактеріологічному дослідженні може бути виявлений збудник.

Перебіг і прогноз. Без лікування захворювання закінчується летально через 1-2 тижні. Іноді спостерігається блискавичний перебіг гнійного менінгіту з летальним результатом в перші 48 ч. При своєчасній діагностиці та проведенні відповідного лікування прогноз значно покращується.

Лікування спрямоване на ліквідацію первинного гнійного вогнища (хірургічним або консервативним шляхом), застосування лікарських засобів для усунення запальних змін в оболонках мозку і підвищення захисних засобів організму. Після визначення характеру збудника та чутливості його до антибіотиків призначають лікування відповідним антибіотиком в поєднанні з сульфаніламідними препаратами. У великих дозах рекомендують вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, дегидратирующие і загальнозміцнюючі засоби (40% розчин глюкози, 25% розчин магнію сульфату, повторні переливання крові малими дозами), при судомах - 5% розчин хлоралгідрату в клізмі (40-50 мл). Велике значення для одужання має ретельний догляд за хворими, легка, але багата вітамінами дієта з високою енергетичною цінністю.