25) Ревматичний енцефаліт: клінічні форми. Мала хорея, основні симптоми. Лікування і догляд за пацієнтами.

Інфекційно-алергічне захворювання, при якому поряд з ураженням суглобів, серця в процес втягується ЦНС. При ревматичному енцефаліті є дифузне ураження кориголовного мозку, підкіркових вузлів, мозкового стовбура і оболонок мозку. Характерні судинні зміни у вигляді ендартеріїту, панваскуліта або периартериита із запальними явищами у вигляді муфт і периваскулярній інфільтрації, зміни глії у вигляді гліозних вузликів ірозеток. Початок захворювання гострий і супроводжується підвищенням температури до 38-39 ° С, головним болем, запамороченням, блювотою або нудотою, менінгеальними явищами. Вогнищеві симптоми варіабельні: коркові, капсулярні, стовбурові, гіпоталамічні або стріарні.Характерні гіперкінези: хореоформних, хореоатетозние, міоклонічні, тики, торсійний спазм. Часто з'являються ілюзії, галюцинації, страх, ослаблення уваги, маревні стани, розлади настрою зі схильністю до депресії, плаксивість та емоційноїнестійкістю. Нерідко виникають порушення сну, іноді епілептичні припадки, гіпоталамічні пароксизми, окорухових розлади, парез погляду вгору і ін Виражені вегетативні порушення: мармуровість шкіри, пітливість, ціаноз і похолодання кінцівок, стійкий червоний дермографізм, тахікардія, блювання, задишка. Нерідко є оболонкові симптоми. У цереброспинальной рідини підвищений тиск, лімфоцитарний плеоцитоз.

Діагноз грунтується на даних анамнезу (ангіна, поліартрит, ревматичний ендо-або міокардит, рецидиви захворювання, схильність до гіперергічними реакцій, субфебрильної температури), зміні крові (лейкоцитоз, збільшена ШОЕ).

евматіческій енцефаліт у дітей розвивається після періоду нездужання, під час якого діти скаржаться на головний біль, стомлюваність, двоїння в очах або своєрідні зорові відчуття (кола, зигзаги, нитки, смуги перед очима), запаморочення; спостерігаються розлад свідомості, галюцинації - слухові, зорові (перед очима проходять якісь тіні, фігури тощо), нюхові, психосенсорні розлади (предмети то наближаються, то віддаляються, то збільшуються, то зменшуються, змінюється їх форма, літери нашаровуються одна на одну, рядки робляться косими і читання важко) . Іноді з'являються ідеї переслідування і відносини або іпохондричні реакції. Психічні розлади при ревматичному енцефаліті слід відрізняти від шизофренії.

Мала хорея з'являється при ревматизмі у дітей, частіше у дівчаток, в холодну пору, після ангіни або грипу. Спостерігаються ураження судин мозку (фіброз та гіаліноз), підвищення проникності судинних стінок, порушення харчування та некрози мозкової тканини. Запальні і дегенеративні зміни переважають в стріатуме (шкаралупа, хвостате тіло) і люісовом тілі, в області верхніх ніжок мозочка. Діти стають примхливими, дратівливими, скаржаться на головний біль, болі в ногах, іноді спостерігається безсоння. З'являються зайва жестикуляція і гримаси, діти посилено розмахують руками при ходьбі, роблять химерні рухи пальцями. ечь стає толчкообразной. Хореатіческіе руху бувають безладними, виникають то в руці, то в нозі, то в обличчі, то в тулуб. Посмикування посилюються при хвилюванні і зникають у сні. Спостерігаються часте миготіння, утруднення ковтання, жування, ходи. Хореоатетозний гіперкінез поєднується з застигання гомілки в положенні розгинання (симптом Гордона). Температура субфебрильна. При малій хореї зазвичай буває ревмокардит. У крові - лейкоцитоз і лімфоцитоз.

26. Миелит (myelitis; греч, myelos костный мозг + -itis) - воспаление спинного мозга, при котором поражается как белое, так и серое вещество.

Что провоцирует Миелит:

Выделяют инфекционные, интоксикационные и травматические миелиты. Инфекционные миелиты могут быть первичными, вызванными нейровирусами (Herpes zoster, вирусы полиомиелита, бешенства), обусловленными туберкулезным или сифилитическим поражением. Вторичные миелиты возникают как осложнение общеинфекционных заболеваний (корь, скарлатина, тиф, пневмония, грипп) или какого-либо гнойного очага в организме и сепсиса.

Патогенез (что происходит?) во время Миелита:

При первичных инфекционных миелитах инфекция распространяется гематогенно, поражению мозга предшествует виремия. В патогенезе вторичных инфекционных миелитов играют роль аллергический фактор и гематогенный занос инфекции в спинной мозг. Интоксикационные миелиты встречаются редко и могут развиваться вследствие тяжелых экзогенных отравлений или эндогенной интоксикации. Травматические миелиты возникают при открытых и закрытых травмах позвоночника и спинного мозга с присоединением вторичной инфекции. Нередки случаи поствакцинального миелита.

Патоморфология

Макроскопически вещество мозга дряблое, отечное, выбухает; на разрезе рисунок «бабочки» смазан. Микроскопически в области очага обнаруживаются гиперемия, отек, мелкие кровоизлияния, инфильтрация форменными элементами, гибель клеток, распад миелина.

Симптомы Миелита:

Клиническая картина миелита развивается остро или подостро на фоне общеинфекционных симптомов: повышения температуры до 38-39°С, озноба, недомогания. Неврологические проявления миелита начинаются с умеренных болей и парестезии в нижних конечностях, спине и груди, носящих корешковый характер. Затем в течение 1-3 дней появляются, нарастают и достигают максимума двигательные, чувствительные и тазовые расстройства.

Характер неврологических симптомов определяется уровнем патологического процесса. При миелите поясничной части спинного мозга наблюдаются периферический парапарез или параплегия нижних конечностей с атрофиями, реакцией перерождения, отсутствием глубоких рефлексов, тазовые расстройства в виде истинного недержания мочи и кала. При миелите грудной части спинного мозга возникают спастический паралич ног с гиперрефлексией, клонусами, патологическими рефлексами, выпадением брюшных рефлексов, тазовые нарушения в виде задержки мочи и кала, переходящей в недержание. При внезапно развивающихся поперечных миелитах мышечный тонус независимо от локализации очага может быть низким в течение некоторого времени вследствие явлений диашиза. При поражении спинного мозга на уровне шейного утолщения развиваются верхняя вялая и нижняя спастическая параплегия. Миелит в верхнешейной части спинного мозга характеризуется спастической тетраплегией, поражением диафрагмального нерва с расстройством дыхания, иногда бульбарные нарушения. Нарушения чувствительности в виде гипестезии или анестезии носят проводниковый характер всегда с верхней границей, соответствующей уровню пораженного сегмента. Быстро, иногда в течение первых дней, развиваются пролежни на крестце, в области больших вертелов, бедренных костей, стоп. В более редких случаях воспалительный процесс охватывает только половину спинного мозга, что дает картину синдрома Броун-Секара.

Описаны формы подострого некротического миелита, для которого характерно поражение пояснично-крестцовой части спинного мозга с последующим распространением патологического процесса вверх, развитием бульбарных нарушений и летальным исходом. В цереброспинальной жидкости при миелитах обнаруживаются повышенное содержание белка и плеоцитоз. Среди клеток могут быть полинуклеары и лимфоциты. При ликворо-динамических пробах блок отсутствует. В крови отмечаются увеличение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Течение и прогноз

Течение заболевания острое, процесс достигает наибольшей выраженности через несколько дней, а затем на протяжении нескольких недель остается стабильным. Восстановительный период продолжается от нескольких месяцев до 1-2 лет. Быстрее и раньше всего восстанавливается чувствительность, затем функции газовых органов; двигательные нарушения регрессируют медленно. Нередко остаются стойкие параличи или парезы конечностей. Самыми тяжелыми по течению и прогнозу являются шейные миелиты вследствие тетраплегии, близости жизненно важных центров, дыхательных нарушений. Неблагоприятный прогноз при миелитах нижнегрудной и пояснично-крестцовой локализации вследствие тяжелого поражения, плохого восстановления функций тазовых органов, присоединения вторичной инфекции (пролежней, уросепсиса).

Диагностика Миелита:

Острое начало заболевания с быстрым развитием поперечного поражения спинного мозга на фоне общеинфекционных симптомов, наличие воспалительных изменений в ликворе при отсутствии блока субарахноидального пространства делает диагноз достаточно ясным. Однако очень важно своевременно диагностировать эпидурит, клиническая картина которого в большинстве случаев неотличима от миелита, но при котором требуется неотложное хирургическое вмешательство. В сомнительных случаях следует прибегать к эксплоративной ламинэктомии. При диагностике эпидурита следует иметь в виду наличие гнойного очага в организме, появление корешковых болей, синдром нарастающей компрессии спинного мозга. Острый полирадикулоневрит Гийена-Барре отличается от миелита отсутствием проводниковых нарушений чувствительности, спастических явлений и тазовых расстройств. Опухоли спинного мозга отличаются медленным течением, с четко очерченной стадией корешковых болей, наличием белково-клеточной диссоциации в цереброспинальной жидкости, блока при ликвородинамических пробах. Гематомиелия и гематорахис возникают внезапно, не сопровождаются подъемом температуры; при гематомиелии поражается в основном серое вещество; при кровоизлиянии под оболочки возникают менингеальные симптомы. В анамнезе часто можно выявить указания на травму.

При остром поперечном поражении спинного мозга необходима дифференциация от острого нарушения спинномозгового кровообращения. Можно заподозрить рассеянный склероз, однако для него характерны избирательное поражение белого вещества, быстрый и значительный регресс симптомов через несколько дней или недель, наличие признаков рассеянного поражения спинного и головного мозга. Хронический менингомиелит отличается более медленным развитием, отсутствием повышения температуры и нередко обусловлен сифилитическим поражением, что устанавливается с помощью серологических реакций.

Лечение Миелита:

Во всех случаях следует назначать антибиотики широкого спектра действия в максимально высоких дозах. Для уменьшения болей и при высокой температуре показаны антипиретики. Применяют глюкокортикоидные гормоны в дозе 50-100 мг в сутки (или эквивалентные дозы дексаметазона или триамцинолона), АКЛТ в дозе 40 ЕД дважды в день в течение 2-3 нед. с постепенным снижением дозы. Особое внимание следует обратить на предупреждение развития пролежней и восходящей урогенитальной инфекции. Для профилактики пролежней, часто возникающих над костными выступами, больного необходимо укладывать на круг, под пятки подкладывать ватные прокладки, ежедневно протирать тело камфорным спиртом, менять положение. При появлении пролежней некротические ткани иссекают и накладывают повязки с пенициллиновой или тетрациклиновой мазью, мазью Вишневского. Для предупреждения образования пролежней и после их появления проводят ультрафиолетовое облучение ягодиц, крестца, стоп.

В первый период заболевания задержку мочи иногда удается преодолеть применением антихолинэстеразных препаратов; если же это оказывается недостаточным, необходима катетеризация с промыванием мочевого пузыря антисептическими растворами.

Профилактика Миелита:

Для предупреждения развития контрактур с первого дня болезни следует проводить пассивную ЛФК и укладывать больного в постели, разогнув ноги в тазобедренных и коленных суставах и согнув в голеностопных, для чего используются валики и специальные шины. После острого периода (2-4 нед. в зависимости от тяжести заболевания) нужно переходить к более активным восстановительным мероприятиям: массажу, пассивной и активной ЛФК, иглотерапии, физиотерапии. Показаны витамины группы В, прозерин, дибазол, галантамин, биостимуляторы, рассасывающие препараты. При резкой спастичности применяют седуксен, элениум, мелликтин, баклофен, мидокалм, сирдалуд. В дальнейшем рекомендуется санаторно-курортное лечение

27. Поліомієліт - це гостре інфекційне захворювання, яке характеризується загальноінтоксикаційними проявами та ураженням ЦНС за типом в’ялих паралічів.

Особливості збудника: Пікорновіруси Poliovirus hominis

Джерело інфекції: Хворі на поліомієліт та вірусоносії.

Шлях зараження: Зараження вірусом поліомієліту здійснюється через рот.

Вкові категорії, що вражаються найчастіше: найбільш часто хворіють поліомієлітом Діти до 7 років

Вид імунітету після перенесеного Стійкий імунітет

Патогенез:

1. Вторгнення та розмноження вірусу в епітелії кишок чи верхніх дихальних шляхів.

2. Лімфогенне поширення вірусу.

3. Розмноження в органах і тканинах.

4. Фіксація у нервовій тканині, ураження рухових нейронів.

Патоморфологічні зміни: найбільше при поліомієліті уражається спинний мозок, м’язи нижніх кінцівок. Характерні особливості м’язів уражених вірусом поліомієліту - атонія, арефлексія, «мозаїчність» ураження м’язів, атрофія, розхитаність суглобів.

Класифікація

Форми поліомієліту без ураження ЦНС:

1. Інапарантна (вірусоносійство).

2. Абортивна (мала хвороба).

Форми поліомієліту з ураженням ЦНС:

1. Непаралітична чи менінгеальна.

2. Паралітична:

а) спінальна (шийна, грудна, поперекова, обмежена чи поширена);

б) понтинна;

в) бульбарна;

г) понтоспінальна;

д) бульбоспінальна;

е) бульбопонтоспінальна.

Клінічні критерії:

· інкубаційний період – 5-35 діб.

· клінічні діагностичні критерії поліомієліту: мляві паралічі особливо нижніх кінцівок, що зявилися після періоду гіпертермії

· Спінальна форма: при ураженні передніх рогів спинного мозку після недовгої фебрильної лихоманки спостерігається клініка млявого паралічу, при огляді виявляється обмеження рухів та гіпотонія м’язів проксимального відділу кінцівок при збереженій чутливості. Поза, що характерна дітей хворих на поліомієліт носить назву «триніжки».

Препаралітичний період (триває 2-3 дні):висока гарячка, інтоксикація; незначні катаральні явища; диспептичний синдром; біль у шиї, спині, кінцівках; гіперестезія; позитивні симптоми натягу; зміни у лікворі (як при серозному менінгіті).

Паралітичний період (1день = 2 тижні): розвиток млявих (периферичних) паралічів та парезів.

Відновний період (до 1 року): відновлення функції найменш уражених мотонейронів.

Резидуальний період: наростаючі м’язові атрофії, контрактури, остеопороз, кісткові деформації.

· Бульбарна форма: підвищення температури тіла, невеликі катаральні явища, порушеня ковтання, ністагм, дизартрична мова, розмова шепотінням, голос хриплим та глухим.

· Понтійна форма: після недовгої фебрильної лихоманки виникає асиметрія обличчя, згладження носогубної складки

Особливості ВАП (вакцинасоційованого поліомієліту): зміщення вліво пупка, асиметрію стегнових складок, відсутність моторної функції лівої ноги. На 10-13-й день після щеплення у дитини спостерігалось підвищення температури тіла до 37,3-37,60С, незначні прояви діареї.

Результати додаткових досліджень: Вірусологічне дослідження змивів з носоглотки, фекаліїв, спинномозгової рідини та РЗК з парними сироватками

Лікування: В гострому періоді: обов’язкова госпіталізація; фізичний та психічний спокій; знеболювальні (анальгін 50 % – 0,1 мл/рік життя, броміди); теплові процедури (гарячі укутування, озокеритові, парафінові аплікації); дегідратаційні засоби (лазикс – 1-3 мг/кг, маніт, манітол – 1-1,5 г/кг); кортикостероїди (у тяжких випадках) – 1-3 мг/кг за преднізолоном; людський імуноглобулін – 0,5 мл/кг 2-3 дні. У ранньому відновному періоді: прозерин – 0,001 г/рік життя, галантамін, дибазол – 0,001-0,005 г на добу протягом 20-30 днів; ЛФК, УВЧ, озокеритотерапія, діатермія, масаж; вітаміни (В6, В12), АТФ; анаболічні стероїди (2-3 курси за рік). У резидуальному періоді – ортопедична корекція. Профілактичний ортопедичний режим для хворого на поліомієліт - ліжковий режим, теплові процедури, дозований масаж уражених м’язів

Критерії виписки зі стаціонару: При паралітичному поліомієліті – не раніше 40-го дня лікування, при хорошому відновленню рухових функцій – не раніше 21 дня лікування.

Тактика лікаря в вогнищі інфекції: Діти до 15 років, що мали тісний контакт з хворим, негайно вакцинуються. При наявності проти показів до вакцинації – ізоляція на 3 тижні. Специфічна активна профілактика проводиться живою ослабленою та інактивованою вакциною. Вакцинація проти поліомієліту проводиться з 3 місяців триразово з інтервалом 1 місяць, далі у 18 міс. та 6 і 14 років. Щлях введення вакцини проти поліомієліту: внутрішньом’язево і через рот (при третій вакцинації та наступних ревакцинаціях).