Глава 14 методы исследования материалов при аутопсии

80. Микробиологические исследования проводят в случаях летальных исходов больных, умерших при наличии у них гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. В зависимости от клинического диагноза и обнаруженных в процессе вскрытия патологоанатомических находок, материалом для микробиологического исследования служат органы и ткани, кровь, экссудат и т.д.

81. Взятие исследуемого материала. Материал для бактериологического исследования берет персонал патологоанатомического отделения (врач, фельдшер-лаборант). Необходимые инструменты для проведения забора: платиновая (металлическая) петля, шпатель, скальпель, спиртовая горелка, бактериологические пробирки. Взятие материала производят до изъятия органов из трупа и до соприкосновения их с нестерильными предметами (перчатки, секционные инструменты). Посевы материала из органов делаются после прижигания их раскаленным шпателем той поверхности, которую предполагают разрезать. Разрезание производят скальпелем, предварительно прожженным над пламенем спиртовки. В разрез вводится петля, после чего матеоиал помещается в стерильную пробирку. Основным условием для получения достоверных результатов и правильной их интерпретации является раннее (12-24 часа) после смерти больного, взятие материала. Наиболее приемлемым для микробиологического исследования принято считать отбор материала в течение первых 15 часов после смерти.

Забор крови необходимо производить до вскрытия полости черепа, чтобы избежать повреждение крупных вен и попадания в полость правого сердца воздуха, содержащего бактерии. Предложенный ранее метод забора крови пастеровскими пипетками и шприцами не оправдал себя на практике. Кровь можно забирать петлями при условии наличия достаточного материала в кольце петли. После прижигания поверхности правого предсердия прокаленным шпателем делают разрез и вводят стерильную петлю.

Забор жидкостей из полостей тела производят аналогично забору крови после прижигания стенок полостей.

Забор материала из печени, селезенки, легкого, почек производят после прижигания поверхности шпателем, разреза органа.

Забор содержимого кишечника производят петлей после прижигания серозной оболочки шпателем и разреза стенки кишки.

При вскрытии черепа и после рассечения твердой мозговой оболочки делают посевы с поверхности мягких мозговых оболочек, если они пропитаны экссудатом.

Забор материала при исследовании плаценты осуществляется непосредственно в родильном зале и проводится с нижней поверхности хориальной пластинки.

При наличии ран и язв рекомендуется брать материал в области их края и дна.

82. Рекомендуемый перечень исследуемых материалов при различной инфекционной патологии.

Сепсис: кровь, легкое, селезенка, печень, гной из метастатических абсцессов.

Пневмония: легкое, кровь, слизь из бронхов, абсцессы.

Перитонит: кровь, гнойный экссудат.

Раневая инфекция: кровь, экссудаты, гной, некротический детрит, метастатические абсцессы, регионарные лимфатические узлы, селезенка.

Менингиты: ликвор, гной из оболочек, ткань мозга с гнойным пропитыванием оболочек, легкое.

Инфекции мочеполового тракта: кровь, почки, экссудат.

Кишечные инфекции: содержимое толстой (тонкой) кишки, содержимое желчного пузыря, селезенка.

Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение 1-2 часов после забора с соответствующим направлением (с указанием даты смерти и даты забора материала).

83. Микроскопия исследуемого материала.

С поверхности исследуемого органа готовят мазки-отпечатки и окрашивают их по Граму. При микроскопии отмечают степень обсемененности бактериями, морфологию и тинкториальные свойства микроорганизмов. В зависимости от результатов бактериоскопии, клинического диагноза и данных прижизненного микробиологического обследования вносят коррективы в ход исследования (увеличивают набор питательных сред для первичного посева).

84. Посев исследуемого материала.

Питательные среды: кровяной агар, шоколадный агар, среда Эндо агар (среда МакКонки), ЖСА, анаэробный агар, среда Сабуро , селенитовый бульон. При необходимости, в схему исследования могут быть включены дополнительные дифференциально-диагностические среды.

Оставшийся материал используют для посева на среды «обогащения»: 0,1% полужидкий сывороточный агар или триптиказо-соевый бульон.

Возможно использование коммерческих флаконов с двухфазной средой с визуальной системой учета роста и флаконов с различными селективными свойствами для автоматизированной системы.

Культивирование: на кровяном агаре при 35-37⁰ С, 5-10% СО₂, в течение 24-48 часов; на шоколадном агаре при 35-37⁰ С, 5-10% СО₂, в течение 24-48 часов; среда Эндо (среда Мак-Конки ) – при 35-37⁰ С в аэробных условиях, в течение 24 часов; ЖСА - при 35-37⁰ С в аэробных условиях, в течение 24-48 часов; 0,1% полужидкий сывороточный агар или триптиказо-соевый бульон - при 35-37⁰ С в аэробных условиях в течение 48 часов; среда Сабуро - при 25-30⁰ С в аэробных условиях в течение 72 часов; анаэробный агар - при 35-37⁰ С в анаэробных условиях в течение 7 дней. Для выделения сальмонелл материал засевают в соотношении 1:9 в селенитовый бульон при 35-37⁰ С в аэробных условиях, в последующем на протяжении 3 дней ежедневно производят высевы на висмут - сульфит агар.

85. Оценка результатов.

Посмертное культивирование позволяет не только идентифицировать микроорганизмы, но также определить фенотип их чувствительности к антимикробным препаратам, что представляется важным, в частности для контроля за внутрибольничными инфекциями.

Результаты культивирования аутопсийного материала интерпретируют подобно результатам микробиологического исследования прижизненных образцов. Важное значение имеет дифференциация клинически значимых микроорганизмов, которые могли играть этиологическую роль в развитии болезни или обусловить смерть пациента, от тех, которые не имеют клинического значения. При интерпретации результатов культивирования посмертных образцов используют те же критерии, что и для других клинических образцов. Патогенные микроорганизмы, например сальмонеллы или микобактерии туберкулеза, не являются представителями нормальной микрофлоры человека и чрезвычайно редко контаминируют образцы. Поэтому их присутствие свидетельствует о наличии инфекции. Основные проблемы, как правило, связаны с интерпретацией выделения условно патогенных микроорганизмов. Трудности часто возникают при сопоставлении результатов культивирования с данными микроскопического исследования окрашенных по Граму гистологических срезов тканей. В срезах тканей грамположительные микроорганизмы обычно видны лучше, чем грамотрицательные. Поскольку срез толще, чем мазок, многие микроорганизмы в нем трудно различимы. Результаты микробиологического исследования должны быть сопоставлены с эпидемиологическими, клиническими и патологоанатомическими данными, а также с результатами лабораторных исследований, выполненных при жизни пациента. Рост микроорганизмов при культивировании секционных образцов крови из сердца или селезенки может быть результатом контаминации, "агональной" бактериемии или влияния других факторов. При посмертном исследовании крови, взятой из сердца или селезенки, одним из основных критериев этиологической значимости является выделение культур тех же микроорганизмов, которые высевались из периферической крови при жизни пациента.

Факт выделения культуры из легких часто является трудным для интерпретации. Нередко могут возникать несоответствия результатов культивирования и данных микроскопического исследования. Микроорганизмы, в том числе патогенные, могут проникать в легкие еще при жизни пациента, в частности посредством микроаспирации отделяемого ротоглотки. В связи с этим материал для микробиологического исследования необходимо забирать только из тех участков легочной ткани, морфологические изменения которых указывают на наличие инфекционного процесса. При интерпретации результатов посмертного исследования образцов легочной ткани необходимо учитывать также изменение респираторной микрофлоры у госпитализированных пациентов. В целом к оценке аутопсийных культур, выделенных из легочной ткани, надо подходить как и при обычном микробиологическом исследовании мокроты. Как и в случае прижизненного исследования, основным критерием качества образца является соотношение числа эпителиальных клеток и полиморфно-ядерных нейтрофилов. Присутствие в мазке, окрашенном по Граму, большого числа нейтрофилов (более 25 в поле зрения при малом увеличении) подтверждает инфекционный процесс в легких и свидетельствует о пригодности образца мокроты для бактериологического исследования. Если материал для посмертного культурального исследования и для гистологических срезов берется из одной и той же области, как и при исследовании мокроты, значимость выделенных культур оценивается в зависимости от наличия воспалительных изменений.

При оценке культур, выделяемых из других висцеральных органов, таких, как печень или почки, могут также возникать описанные выше проблемы. Рост микроорганизмов при исследовании этих образцов может быть результатом как инфекции, так и контаминации. Положительный результат посмертного микробиологического исследования печени или почек может быть также следствием бактериемии. В таких случаях следует ожидать роста тех же микроорганизмов при исследовании другого аутопсийного материала, например крови из сердца или селезенки.