4.3. Исследования по мониторингу приобретенной резистентности вич к арв препаратам среди пациентов, получающих арт первой линии

Более ранние рекомендации ВОЗ предписывали, что в это исследование должна быть вовлечена когорта, в которую набирается около 130 пациентов последовательно и впервые включающиеся в АРТ первого ряда в одном выбранном ЛПО. Рекомендуемым методом был обсервационный когортный анализ с определением вирусной нагрузки, резистентности и субтипов ВИЧ до начала лечения, на 12-й, 24-й, 36-й месяц лечения, в момент перехода на АРВ второго ряда или отмены терапии. Определение резистентности необходимо проводить в когорте только среди пациентов с определяемой вирусной нагрузкой (более 1000 копий/мл) через 12 мес. после начала АРТ, в момент перехода на АРВ второго ряда или прерывания терапии. Дополнительно должна быть собрана эпидемиологическая, демографическая, клиническая информация, включая опыт применения различных АРВ-препаратов с разными целями. Такой метод можно продолжать использовать и в настоящее время, но он требует значительных временных и финансовых затрат. Фактически первые результаты этого исследования можно получить с задержкой как минимум в 1,5-2 года. Поэтому ВОЗ предложил разделить это исследования на два компонента, упростить подходы и тем самым сократить сроки получения результатов исследования.

Новый подход предполагает использование методики выборочного кросс-секционного исследования пациентов с неэффективной АРТ в дозорных ЛПО. Этот подход предполагает, что одномоментно в нескольких ЛПО, предоставляющих АРТ, будут отобраны и изучены пациенты с вирусной нагрузкой (более 1000 копий/мл) через 12-15 мес. и 24-36 месяцев после начала АРТ. Изучаемые группы в одном ЛПО могут быть значительно меньше (30-70 пациентов), в исследование могут быть вовлечены как взрослые, так и дети. За короткий срок этот подход позволяет определить долю пациентов с подавленной вирусной нагрузкой и выработавшейся резистентностью ВИЧ через 12-15 и 24-36 месяцев после начала АРТ среди взрослого населения и в детской популяции. При таком подходе возможно обеспечить репрезентативную для страны выборку.

Цель: мониторинг эффективности программы лечения ВИЧ-инфекции и оценка частоты возникновения резистентности у пациентов получающих АРТ первой линии.

Задачи: определить долю пациентов с неэффективностью АРТ первого ряда через 12 мес. после ее начала. Изучение частоты возникновения резистентности у пациентов получающих АРТ первого ряда в дозорных участках (специально отобранных территориальных центрах СПИД). Определить структуру выявленных мутаций резистентности ВИЧ. Дополнительной задачей является определение распространенности различных типов и субтипов ВИЧ среди инфицированных ВИЧ, получающих терапию.

Целевая группа: пациенты, нуждающиеся в АРТ и впервые начавшие получать АРТ терапию первого ряда 12, 24 и 36 месяцев назад, в том числе дети в возрасте менее 18 месяцев. Не имеет значения, получали ли пациенты, ранее АРВ препараты с целью химиопрофилактики. Но принципиальным является отсутствие изменения схемы терапии и прерывания терапии в течение установленных сроков: 12, 24 и 36 месяцев.

Дизайн исследования: кросс-секционное выборочное исследование с определением вирусной нагрузки, резистентности и субтипов ВИЧ на 12-й (желательно и на 24-й, 36-й месяц после начала лечения).

Объекты проведения исследования: дозорными участками являются территориальные центры по профилактике и борьбе со СПИД, осуществляющие лечение АРВП не менее 500 пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Диагностическая проба: 0.5-1 мл плазмы крови, отобранной для исследования или для другой клинической цели, например определения CD4 и вирусной нагрузки. Образец крови должен быть забран обязательно до начала приема АРВ препаратов. Каждый образец должен сопровождаться направлением на определение лекарственной резистентности ВИЧ (Приложение 3) и информированным согласием на участие в исследовании (Приложение 2).

Количество тестов:

Размер выборки определяется с учетом количества получающих АРТ в регионе (минимально 30-70 человек по одному ЛПО и всего 300-500 пациентов в стране). Для пациентов определяется: CD4, вирусная нагрузка и резистентность, субтип ВИЧ на 12-й и 24-й, 36 месяц лечения.

Все обнаруженные мутации определяются согласно классификации Stanford HIV DR Database (высокий, средний и низкий уровень резистентности ВИЧ).