Раздел 7. Остановка сердечной деятельности в особых ситуациях

Зоаг, СЬаг1ез О. Оеакт, ^ггу Р. Мо1ап, Сата! АЬЬаз, АппеНе АИопго, Ап11юпу ^ НапсЛеу, ОамШ 1оскеу, (ламт О. Регктз, Каг! ТЫез

Опасные для жизни нарушения электролитного баланса

Нарушения электролитного баланса могут послужить причиной аритмий или остановки сердца. Опасные для жизни аритмии обычно вызываются нарушениями обмена калия, особенно гиперкалиемией, и реже -нарушениями содержания кальция и магния в сыворот­ке крови. В некоторых случаях лечение опасных для жизни нарушений электролитного баланса должно начинаться еще до получения результатов лаборатор­ных исследований.

В качестве основы для принятия решения в опреде­лениях (см. ниже) были выбраны показатели электро­литов. Точные значения, которые потребуют начать лечебные мероприятия, будут зависеть от клиническо­го состояния больного и степени изменения этих пока­зателей.

Доказательная база для лечения нарушений элек­тролитного баланса при остановке сердечной деятель­ности недостаточна или отсутствует. Инструкции в слу­чае остановки сердечной деятельности основаны на стратегиях, используемых у пациентов в клинических ситуациях, не перешедших в остановку сердца. Суще­ственных изменений в лечении таких нарушений со времени издания международных методических реко­мендаций 2005 г. (1п(егпа(юпа1 ОийеКпез 2000) не про­изошло.¹

Предупреждение электролитных нарушений

• Лечение опасных для жизни нарушений электроли­ тного баланса до возникновения развития останов­ ки сердечной деятельности.

• После проведения начального этапа лечения, устраните все провоцирующие факторы (например, лекарственные препараты) и проведите контроль уровня электролитов с целью предупреждения рецидива нарушения.

• У пациентов с риском возникновения электроли­ тных нарушений, контролируйте функцию почек.

• У больных на гемодиализе регулярно проверяйте его назначение с целью избежать отклонений уровня электролитов от нормы во время лечения.

Нарушения обмена калия

Гомеостаз калия

Концентрация внеклеточного калия поддерживает­ся строго в диапазоне 3,5-5,0 ммоль/л. Между внутри­клеточной и внеклеточной жидкими средами в норме поддерживается высокой градиент концентрации. Этот градиент калия по обе стороны клеточных мембран способствует возбуждению нервных и мышечных кле­ток, в том числе миокарда. При определении уровня калия в сыворотке крови следует принимать во внима-

150

ние влияние изменений уровня сывороточного рН. Когда значение рН крови уменьшается, сывороточный калий увеличивается, поскольку калий перемещается из клеточного пространства в сосудистое русло. Когда рН в сыворотке увеличивается, содержание сыворо­точного калия уменьшается, так как происходит пере­мещение калия внутриклеточно. Во время лечения гиперкалиемии или гипокалиемии упреждайте влияние рН на сывороточный калий.

Гиперкалиемия

Это самое распространенное нарушение электроли­тного баланса, вызывающее остановку сердца. Причи­ной ее возникновения обычно служит повышенное высвобождение калия из клеток или нарушение его экскреции почками.

Определение

Универсального определения не существует. Мы определили гиперкалиемию как концентрацию сыво­роточного калия выше 5,5 ммоль/л; на практике гиперкалиемия - это континуум. По мере возраста­ния концентрации калия выше этого значения увели­чиваются риск неблагоприятных симптомов и необхо­димость проведения неотложных мероприятий. Тяжелая гиперкалиемия определяется по концентра­ции сывороточного калия, превышающей значение 6,5 ммоль/л.

Причины

Существует несколько потенциальных причин возни­кновения гиперкалиемии, в том числе почечная недо­статочность, влияние лекарственных средств [ингиби­торы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина-П (АРА-И), калийсберегающие диуретики, нестероидные противо­воспалительные средства (НПВС), бета-адреноблока-торы, (триметоприм)], тканевое повреждение (некроз скелетных мышц, некроз опухоли, гемолиз), метаболи­ческий ацидоз, эндокринные заболевания (болезнь Аддисона), периодический гиперкалиемический пара­лич или диета, которая может быть единственной при­чиной у больных с установленной почечной недоста­точностью. Атипичные эритроциты или тромбоцитоз могут обусловливать ложную высокую концентрацию калия. Риск возникновения гиперкалиемии возрастает, когда существует комбинация факторов, таких как сопутствующее применение иАПФ и НПВС или калий-сберегающих диуретиков.

Распознавание гиперкалиемии

Следует исключить гиперкалиемию у больных с арит­мией или остановкой кровообращения:² могут наблю­даться слабость, прогрессирующая до вялого парали­ча, парестезии или ослабление глубоких сухожильных рефлексов. Первым признаком гиперкалиемии также может быть наличие отклонений на ЭКГ, аритмии, остановка сердца или внезапная смерть. Влияние

гиперкалиемии на картину ЭКГ зависит от абсолютно­го значения калия в сыворотке крови, а также темпа прироста его концентрации. У большинства пациентов изменения на ЭКГ появляются при концентрации сыво­роточного калия выше 6,7 ммоль/л³, обычно прогресси­руют и включают:

• АВ-блокаду I степени (удлинение интервала Р-Я) >0,2 с;

• уплощение зубцов Р или их отсутствие;

• высокие, остроконечные (в форме палатки) зубцы Г, превышающие зубцы Я более чем в одном отве­ дении;

• депрессия сегмента 5Г;

• слияние зубцов 5 и Т;

• расширенные комплексы ОЯ5 >0,12 с;

• желудочковая тахикардия (ЖТ);

• брадикардия;

• остановка сердечной деятельности, т.е. электроме­ ханическая диссоциация (ЭМД), фибрилляция желудочков (ФЖ), асистолия.

Лечение гиперкалиемии

Существуют пять основных этапов в лечении гиперка­лиемии:

• защита сердца путем подавления эффектов гипер­ калиемии;

• перемещение калия в клетки;

• выведение калия из организма;

• контроль уровня сывороточного калия для опреде­ ления реактивной гиперкалиемии;

• предупреждение рецидива гиперкалиемии.

В случае, когда есть серьезное подозрение на гиперкалиемию, например наличие изменений на ЭКГ, начинайте лечение, направленное на спасение жизни, даже если результаты лабораторных исследований еще не известны. Терапия гиперкалиемии является темой последнего обзора Соспгапе.⁴

Если не произошла остановка кровообращения

Если у больного не произошла остановка кровообра­щения, то оцените баланс жидкости в организме; если имеется гиповолемическое состояние, то чтобы уси­лить выделение калия с мочой, необходимо восполне­ние объема жидкости. Значения, используемые в этой классификации, являются приблизительными. При слабом повышении (5,5 - 6 ммоль/л) калий выводят из организма с помощью:

• ионообменных смол, т.е. кальциевой ионообменной смолы 15 - 20 г или сульфоната полистирола нат­ рия (Кауеха1а1е®) 15-30 г в 50-100 мл 20% раствора сорбита, который назначатеся внутрь или с помо­ щью удерживающей клизмы (начало действия через 1-3 ч, максимальный эффект достигается через 6 ч);

• диуретиков, а именно фуросемид 1 мг/кг внутривен­ но медленно (начало действия с диурезом);

• диализа. Для выведения калия гемодиализ более эффективен, чем перитонеальный диализ (начало

действия незамедлительное, при гемодиализе выведение калия составляет 25-30 ммоль/ч).

При умеренном увеличении (6-6,5 ммоль/л) без изме­нений на ЭКГ необходимо стимулировать перемеще­ние калия внутриклеточно с помощью:

• декстрозы/инсулина: 10 ЕД инсулина короткого дей­ ствия и 50 г декстрозы (глюкозы) внутривенно в течение 15-30 мин (начало действия через 15- 30 мин, максимальный эффект через 30-60 мин; требуется контроль уровня глюкозы в крови). При­ меняйте этот способ дополнительно к вышеперечи­ сленным методам.

При значительном увеличении (г6,5 ммоль/л) без изменений на ЭКГ, стимулировать перемещение калия внутриклеточно можно следующим образом:

• сальбутамол, 5 мг через небулайзер. Может потре­ боваться несколько доз (начало действия через 15- 30 мин);

• бикарбонат натрия, 50 ммоль/л внутривенно в тече­ ние 5 мин при метаболическом ацидозе (начало действия через 15-30 мин). Применение одного бикарбоната менее эффективно, чем глюкозы с инсулином или сальбутамола через небулайзер (его лучше использовать в сочетании с этими пре­ паратами)⁵-⁶;

• также используйте методы, упомянутые выше.

При сильном увеличении (г6,5 ммоль/л) с токсически­ми изменениями на ЭКГ сначала необходимо проведе­ние кардиопротективных мероприятий:

• 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно в течение 2-5 мин, чтобы противодействовать ток­ сическим эффектам гиперкалиемии на клеточную мембрану миокарда. Это снижает риск фибрилля­ ции желудочков (ФЖ), но не уменьшает уровень сывороточного калия (начало действия через 1-3 мин). Применяйте этот способ дополнительно к методам выведения и смещения калия, указан­ ным выше.

Если остановка кровообращения произошла

Если у больного произошла остановка кровообраще­ния, то базовые реанимационные мероприятия, несмо­тря на нарушения электролитного баланса, проводятся по стандартной схеме. При проведении квалифициро­ванных реанимационных мероприятий также использу­ется универсальный алгоритм. Общая тактика лечения зависит от выраженности гиперкалиемии, скорости повышения уровня сывороточного калия и клиническо­го состояния больного.

При остановке кровообращения сначала необходи­ма кардиопротекция, затем применяют методы пере­мещения калия во внутриклеточное пространство и выведения из организма:

• хлорид кальция: 10 мл 10 % раствора внутривенно быстро болюсом, чтобы противодействовать токси­ ческим эффектам гиперкалиемии на клеточную

мембрану миокарда;

• бикарбонат натрия: 50 ммоль внутривенно струйно (в случае тяжелого ацидоза или почечной недоста­ точности);

• декстроза/инсулин: 10 единиц инсулина короткого действия и 50 г декстрозы внутривенно быстро;

• гемодиализ: данный метод следует принимать во внимание при остановке сердца, вызванной гипер- калиемией, которая не поддается лечению.

Показания к диализу

Гемодиализ является самым эффективным методом выведения калия из организма. Основной механизм действия - диффузия ионов калия через трансмем­бранный градиент ионов калия. Темп снижения сыворо­точного калия составляет 1 ммоль/л в течение первых 60 мин, затем по 1 ммоль/л в течение последующих 2 ч. Назначайте гемодиализ своевременно при гиперкали­емии, связанной с подтвержденной почечной недоста­точностью, олигурической острой почечной недостаточ­ностью (диурез < 400 мл в день) или когда имеется выраженное тканевое повреждение.

Диализ также требуется при резистентной к прово­димому лечению гиперкалиемии. Часто после началь­ного этапа лечения сывороточный калий возвращается к прежним повышенным значениям. У больных, находя­щихся в нестабильном состоянии, непрерывная вено-венозная гемофильтрация (НВВГ) меньше влияет на функциональное состояние сердца, чем периодиче­ский гемодиализ.

Гипокалиемия

Гипокалиемия часто встречается у стационарных боль­ных.⁷ Гипокалиемия увеличивает вероятность появле­ния аритмий, особенно у больных с предшествовавшей кардиальной патологией, и у получавших лечение дигоксином.

Определение

Гипокалиемия определяется как уровень сывороточно­го калия <3,5 ммоль/л. Тяжелая Гипокалиемия опреде­ляется при К⁺<2,5 ммоль/л и может сопровождаться клиническими симптомами.

Причины

Причины возникновения гипокалиемии включают потерю К⁺ при желудочно-кишечной патологии (диа­рея), приеме лекарственных препаратов (диуретики, слабительные, стероиды), выведение К⁺ с мочой (почечные канальцевые нарушения, несахарный диа­бет, диализ), эндокринные расстройства (синдром Кушинга, гиперальдостеронизм), метаболический алкалоз, истощение запасов магния и недостаточное поступление К⁺ с пищей. Тактика лечения, применяе­мая при лечении гиперкалиемии, также может вызвать гипокалиемию.

152

Распознание гипокалиемии

Гипокалиемию следует исключать у всех больных с аритмией или остановкой сердечной деятельности. У гемодиализных больных гипокалиемия возникает обычно в конце сеанса гемодиализа или во время лече­ния с применением постоянного амбулаторного перито-неального диализа (ПАПД). По мере уменьшения кон­центрации сывороточного калия преимущественно поражаются нервы и мышцы, вызывая усталость, сла­бость, судороги в мышцах нижних конечностей и запо­ры. В тяжелых случаях (К⁺<2,5 ммоль/л) могут развить­ся острый некроз скелетных мышц (рабдомиолиз), восходящий паралич и расстройства дыхания.

Признаки гипокалиемии на ЭКГ:

• появление зубца I/;

• уплощение зубца Т;

• изменения сегмента ЗТ;

• аритмии, особенно если больной принимает дигок- син;

• остановка сердца (ЭМД, ФЖ, асистолия).

Лечение

Лечение зависит от тяжести гипокалиемии, наличия симптомов и отклонений на ЭКГ. Предпочтительно постепенное восполнение дефицита калия, однако в экстренном случае требуется внутривенное его введе­ние. Максимальная рекомендуемая скорость внутри­венного введения калия составляет 20 ммоль/ч, но при нестабильных аритмиях, когда остановка сердца неиз­бежна, показано и более быстрое введение, например, 2 ммоль/мин в течение 10 мин с последующим введени­ем 10 ммоль на протяжении 5-10 мин.

Во время внутривенной инфузии необходимо непрерывное ЭКГ-мониторирование, и после каждого определения уровня сывороточного калия доза должна титроваться. У многих пациентов с дефицитом калия также может наблюдаться снижение уровня магния. Магний важен для поступления калия в организм и под­держания уровня внутриклеточного калия, особенно в миокарде. Восполнение дефицита магния будет спо­собствовать более быстрой коррекции гипокалиемии и рекомендуется в тяжелых ее случаях.⁸

Нарушения обмена кальция и магния

Диагностика и лечение нарушений обмена кальция и магния представлены в таблице 7.1.

Заключение

Нарушения электролитного баланса являются одной из самых распространенных причин возникновения сер­дечных аритмий. Среди всех нарушений электролитно­го баланса, гиперкалиемия быстрее всего может при­вести к смерти. Высокая степень клинической настороженности и активная тактика лечения основ­ных нарушений электролитного баланса могут предот­вратить развитие остановки сердца у многих больных.

Отравления

Общие сведения

Отравления редко ведут к остановке сердца, но у пострадавших в возрасте моложе 40 лет остаются основной ее причиной.⁹^¹² Данные на эту тему предста­влены незначительным количеством случаев исследо­ваний на животных или клинических наблюдений.

Аутоинтоксикация лекарственными препаратами или психоактивными средствами (использованными не в терапевтических целях) является основной причи­ной поступления в стационар. Интоксикация лекар­ственными препаратами также может быть вызвана нарушением дозировки и лекарственными взаимодей­ствиями.

Случайное отравление чаще всего встречается у детей. Смертельное отравление встречается редко. Аварии на промышленных предприятиях, война или терроризм могут послужить причиной массового пора­жения химическими агентами или радиацией. Санитар­ная обработка и безопасное ведение больных при мас­совых поражениях не являются предметом текущих методических рекомендаций.

Реанимация

Лечение больных с аутоинтоксикацией (передозиров­кой) основано на применении подхода АВСОЕ, напра­вленного на предупреждение остановки дыхания и сер­дечной деятельности до момента элиминации пре­парата.¹³

Обструкция дыхательных путей и остановка дыхания, следующие за нарушением сознания, являются распро­страненной причиной смерти. Аутоинтоксикация часто вызывается чрезмерным употреблением алкоголя.

• После открытия рта и очистки верхних дыхательных путей, проверьте дыхание и пульс. Избегайте искус­ ственного дыхания «изо рта в рот» при отравлениях токсичными веществами, например цианидами, сероводородом, едкими веществами и фосфор- органическими соединениями. Осуществляйте вен­ тиляцию легких больного, используя карманную маску или маску-мешок, обеспечив максимально возможную концентрацию кислорода. Будьте осто­ рожны при отравлении гербицидами, так как пов­ реждение легких может осложняться высокой кон­ центрацией кислорода.¹⁴

• После отравления, высока вероятность аспирации легких содержимым желудка. Пациентам, находя­ щимся в бессознательном состоянии, если у них наблюдаются нарушения дыхания, требуется быстрое проведение интубации с использованием приема давления на перстневидный хрящ с целью уменьшения риска аспирации (прием Селика). Это должно выполняться людьми, обученными данной манипуляции.

е5 8 ;я»

О) Щ ТЗ с? ^ -Н

о тз ш 5 о 9

Таблица 7.1

Нарушения обмена кальция и магния: клинические проявления, ЭКГ-признаки и лечебные рекомендации

Электролитное нарушение

Гиперкальциемия (Са²⁺ >2,6 ммоль/л)

Причины

Первичный или третичный гиперпаратиреоидизм Злокачественные новообразования Саркоидоз Лекарственные препараты

Клинические проявления

Спутанность сознания

Слабость

Боли в животе

Артериальная гипотензия

Аритмии

Остановка сердца

ЭКГ

Укорочение интервала 0-Г Удлинение интервала ОЯ5 Уплощение зубцов Т АВ-блокада Остановка сердца

Лечение

Внутривенное введение жидкостей Фуросемид 1 мг/кг в/в Гидрокортизон 200-300 мг в/в Памидронат 60-90 мг в/в Кальцитонин 4-8 ЕД/кг/8ч в/м Пересмотр используемых препаратов Гемодиализ

Гипокальциемия (Са²⁺ <2,1 ммоль/л)

Хроническая почечная

недостаточность

Острый панкреатит

Передозировка блокаторов

кальциевых каналов

Шоковый токсический синдром

Рабдомиолиз

Синдром некроза опухоли

Парестезии

Тетания Припадки АВ-блокада Остановка сердца

Удлинение интервала О-Т

Инверсия зубца Т Блокада сердца Остановка сердца

Кальция хлорид 10% 10-40 мл

Магния сульфат 50% 4-8 ммоль/л (если необходимо)

Гипермагниемия (Мд²⁺ > ммоль/л)

Почечная недостаточность Ятрогенные причины

Спутанность сознания Слабость

Угнетение дыхания АВ-блокада Остановка сердца

Удлинение интервалов Р-Я и 0-Г Заострение зубцов Т АВ-блокада Остановка сердца

Кальция хлорид 10% 5-10 мл

(при необходимости повторить)

По показаниям -

респираторная поддержка

Солевой диурез:

0,9% МаС! + фуросемид 1 мг/кг в/в

Гемодиализ

Гипомагниемия (Мд²+ <0,6 ммоль/л)

Потери через желудочно-кишечный тракт

Полиурия

Голодание

Алкоголизм

Мальабсорбция

Тремор Атаксия

Нистагм

Припадки

Аритмии

Мерцание-трепетание желудочков Остановка сердца

Удлинение интервалов Р-Я и О-Т Депрессия сегмента 57

Инверсия зубца Т Уплощение зубцов Р Увеличение продолжительности ОЯ8

Мерцай ие-трепетан ие желудочков

Тяжелая или с симптомами:

магния сульфат 2 г 50%

(4 мл=8 ммоль)

в/в в течение 15 мин

Мерцание-трепетание желудочков:

магния сульфат 2 г 50%

(4мл=8 ммоль)

в/в в течение 1-2 мин

Припадки: 2 г 50% (4 мл=8 ммоль) в/в в течение 10 мин

СЛ СО

154

• В случае остановки сердца проведите стандартные базовые и расширенные реанимационные меропри­ ятия.

• За исключением случаев полиморфной желудочко­ вой тахикардии (1огзао'ез йе рою1ез желудочков - смотрите далее), при угрожающих жизни тахиарит- миях показана кардиоверсия.

• При передозировке препаратов часто развивается медикаментозная артериальная гипотония. Обычно состояние поддается коррекции инфузионной тера­ пией, но иногда требуется стимуляция сократитель­ ной деятельности миокарда.

• Во время оказания помощи постарайтесь иденти­ фицировать вещество, вызвавшее интоксикацию. Обычно родственники, друзья или сотрудники бри­ гады скорой помощи могут предоставить полезную информацию. Обследование больного помогает выявить специфические признаки, такие, как харак­ терный запах, следы инъекций, предельное суже­ ние зрачков, остатки таблеток, эрозии во рту или волдыри, связанные с продолжительной комой.

• Измерьте температуру тела больного; после пере­ дозировки лекарственных средств может возни­ кнуть гипо- или гипертермия.

• Обратитесь в региональный или государственный токсикологический центр для получения информа­ ции о лечении больных с отравлениями.¹⁵'¹⁶ Всемир­ ная организация здравоохранения приводит списки токсикологических центров на своем \л/еЬ-сайте: пНр://\л/\л/».\л/Ио.1п{/'|рсз/ро'|зопз/сеп1ге/еп/

Специальные лечебные мероприятия

Существует несколько специальных лечебных меро­приятий в отношении вызвавших отравления веществ, которые дают незамедлительный положительный эффект. Акцент делается на интенсивную поддержи­вающую терапию с коррекцией гипоксии, артериаль­ной гипотонии и нарушений кислотно-основного и элек­тролитного баланса.

Данные меры включают ограничение всасывания принятых внутрь ядов, усиление их выведения из орга­низма или использование антидотов. Для получения современных указаний в тяжелых и редких случаях отравлений обращайтесь за консультацией в токсико­логический центр.

• Известно, что активированный уголь абсорбирует определенные лекарственные препараты. Чем позже он принят, тем меньше эффект. Нет доказа­ тельств, что прием активированного угля внутрь улучшает клинический исход отравления. На осно­ вании данных, полученных в исследованиях на волонтерах, если после приема потенциально ток­ сичной дозы вещества прошло не более 1 ч, следу­ ет дать пациенту 1 дозу активированного угля, при условии, что принятое вещество абсорбируется им.¹⁷ Активированный уголь назначается только пациентам с неповрежденными или защищенными

дыхательными путями. Многократные дозы активи­рованного угля могут иметь полезное воздействие при угрожающих жизни отравлениях карбамазепи-ном, дапсоном, фенобарбиталом, хинином или тео-филлином.

Промывание желудка после приема активированно­го угля полезно только в течение первого часа от момента попадания токсичного вещества.¹⁷ Обычно оно должно осуществляться после интубации тра­хеи. Отсроченное промывание желудка очень слабо предупреждает всасывание лекарственного сред­ства и даже может способствовать продвижению препарата дальше по желудочно-кишечному трак­ту.¹⁸ Не следует давать сироп ипекакуаны, чтобы вызвать рвоту; польза от его применения недоста­точно доказана.¹⁹

Мало данных о положительном действии слаби­тельных средств, например лактулозы или цитрата магния, с целью усиления выведения лекар­ственного средства из кишечника.²⁰ Промывание всего кишечника (клизма) с помощью энтерального раствора полиэтиленгликоля может уменьшить всасывание токсичных веществ путем удаления их из желудочно-кишечного тракта. Это может быть эффективно в случаях приема потен­циально токсичных веществ с замедленным высво­бождением или лекарственных средств, покрытых растворимой в кишечнике оболочкой, приема внутрь железосодержащих препаратов и для выве­дения принятых внутрь пакетов с запрещенными препаратами.²¹

Алкализация мочи (рН > 7,5) с помощью внутривен­ного введения бикарбоната натрия может быть эффективна при умеренном или тяжелом отравле­нии салицилатами у больных, которым не требуется гемодиализ.²² Алкализация мочи также может быть эффективна при передозировке трициклическими антидепрессантами (см. ниже). Гемодиализ или гемоперфузия могут быть эффек­тивными для выведения специфических опасных для жизни токсинов. Гемодиализ выводит водора­створимые лекарственные средства или метаболи­ты, которые имеют низкий объем распределения и слабое связывание с белком плазмы крови.²³ Это может быть использовано при отравлении метано­лом, этиленгликолем, салицилатами и литием. Гемоперфузия состоит в пропускании крови через сорбентсодержащий картридж (обычно угольный). Этот метод используется для выведения веществ, имеющих высокую степень связывания с белками плазмы крови. Гемоперфузия через угольные филь­тры может проводиться при отравлениях карбама-зепином, фенобарбиталом, дифенином и теофил-лином.

Специфические антидоты (см. ниже), которые могут быть эффективными, включают: М-ацетилци-стеин для парацетамола; большие дозы атропина для фосфорорганических инсектицидов; нитрат натрия, тиосульфат натрия или эдитат дикобальта

155

для цианидов; дигоксинспецифические РаЬ антите­ла для дигоксина; флумазенил для бензодиазепи-нов; налоксон для опиоидов. Устранение отравле­ния бензодиазепином с помощью флумазенила связано со значительной токсичностью у больных с бензодиазепиновой зависимостью или совме­стном приеме лекарственных веществ, вызываю­щих судороги, таких, как трициклические антиде­прессанты.²⁴ Не рекомендуется систематическое применение флумазенила у коматозных больных с передозировкой.

Специфические антидоты

В этих указаниях рассматриваются только некоторые причины возникновения остановки сердца вследствие отравления.

Отравление опиоидами

Отравление опиоидами обычно вызывает угнетение дыхания, а затем дыхательную недостаточность или остановку дыхания. Воздействия опиоидов на дыхание быстро устраняются антагонистом налоксоном. При выраженном угнетении дыхания следует освободить дыхательные пути, обеспечить подачу кислорода и вен­тиляцию до момента, когда появится возможность вве­сти налоксон;²⁵-³⁰ применение налоксона поможет избежать необходимости проведения интубации. Пред­почтительный путь применения налоксона зависит от навыков спасателя: могут быть использованы внутри­венный, внутримышечный, подкожный, эндотрахеаль-ный или интраназальный пути. Внутривенные пути менее предпочтительны, так как теряется время на осу­ществление внутривенного доступа, который может быть чрезвычайно сложным у наркоманов, принимаю­щих внутривенные наркотические средства. Началь­ные дозы налоксона: 400 мкг внутривенно,²⁷ 800 мкг внутримышечно, 800 мкг подкожно,²⁷ 2 мг интраназаль-но³¹ или 1-2 мг эндотрахеально.

Тяжелая передозировка опиоидами может потре­бовать титрования общей дозы налоксона до 6 - 10 мг. Продолжительность действия налоксона примерно 45-70 мин, но угнетение дыхания может сохраняться в течение 4-5 ч после передозировки наркотических средств. Таким образом, клиническое действие налок­сона может закончиться раньше того, как купируется передозировка наркотиками. Титруйте дозу до тех пор, пока у пострадавшего не появится адекватное само­стоятельное дыхание и защитные рефлексы со сторо­ны дыхательных путей.

Резкое прекращение приема наркотиков вызывает активацию симпатической системы и может вызвать такие осложнения, как отек легких, желудочковая арит­мия и сильное возбуждение. Используйте налоксон для устранения наркотического отравления у пациентов, заподозренных в наркотической зависимости, с осто­рожностью.

Нет достаточных подтверждений, что налоксон улучшает исход при остановке сердца, вызванной интоксикацией опиоидами. Остановка сердца обычно вторична после остановки дыхания и связана с тяже­лой гипоксией головного мозга. Прогноз неблагоприят­ный.²⁶ Маловероятно, что само по себе применение налоксона повлечет нежелательные эффекты. При остановке сердечной деятельности действуйте в соот­ветствии со стандартными протоколами реанимацион­ных мероприятий.

Трициклические антидепрессанты

Отравление трициклическими антидепрессантами встречается часто, при этом могут наблюдаться арте­риальная гипотензия, судороги и аритмии. Антихоли-нергические эффекты включают мидриаз, лихорадку, сухость кожи, бред, тахикардию, задержку стула и мочи. Большинство опасных для жизни осложнений развивается в течение первых 6 ч после приема анти­депрессантов. Расширение комплекса ОРЗ указывает на большой риск возникновения аритмий.

Существуют данные в поддержку использования бикарбоната натрия для лечения аритмий, вызванных трициклическими антидепрессантами, и/или арте­риальной гипотензии.³²'⁴⁷ Точный порог для начала лечения в зависимости от продолжительности ком­плекса ОРЗ не установлен. Ни в одном из исследова­ний не установлено оптимального уровня рН арте­риальной крови или мочи при терапии бикарбонатом, которого следует достигать, однако рН артериальной крови 7,45-7,55 является общепринятым и считается приемлемым. Гипертонический раствор также может быть эффективен при лечении кардиотоксических эффектов.⁴⁸

Интоксикация кокаином

Чрезмерная стимуляция симпатической нервной систе­мы, которая наблюдается при интоксикации кокаином, может привести к возбуждению, симптоматической тахикардии, гипертоническому кризу, гипертермии, ишемии миокарда и стенокардии. Нитроглицерин и фентоламин устраняют спазм венечных сосудов, вызванный кокаином; лабеталол не оказывает суще­ственного эффекта, а пропранолол ухудшает состоя-_ние 49-52 Малые дозы бензодиазепинов (мидазолам, диазепам, лоразепам) при внутривенном введении являются эффективными препаратами первой линии. Нитраты следует применять только в качестве препара­тов второй линии - при ишемии миокарда. Лабеталол (альфа- и бета-адреноблокатор) эффективен для лече­ния тахикардии и гипертонического криза, вызванных кокаиновой интоксикацией.

Тяжелая медикаментозная брадикардия

Тяжелая брадикардия, вызванная отравлением или передозировкой лекарственными средствами, может

156

не отвечать на проводимые мероприятия согласно стандартным протоколам расширенных реанимацион­ных мероприятий из-за стойкого связывания рецепто­ров или прямого токсического действия на клетки. Атропин может быть средством спасения при отравле­нии фосфорорганическими соединениями, карбамата-ми или отравляющими веществами нервно-паралити­ческого действия. Атропин следует применять при брадикардии, вызванной ингибиторами ацетилхолинэ-стеразы. Для достижения клинического эффекта могут потребоваться большие (2-4 мг) и повторные дозы. Изопреналин может быть эффективен в боль­ших дозах при резистентной брадикардии, вызванной блокадой бета-адренергических рецепторов. Атрио-вентрикулярные блокады и желудочковые аритмии, вызванные интоксикацией дигоксином или гликозидом наперстянки могут эффективно купироваться фраг­ментами дигоксинспецифических антител.⁵³ Антите-лоспецифическая терапия может быть эффективна при отравлении растениями, а также китайскими пре­паратами растительного происхождения, содержащи­ми гликозиды наперстянки.⁵³^⁵⁵

Вазопрессоры, препараты с инотропным действи­ем, кальций, глюкагон, ингибиторы фосфодиэстеразы и глюкозоинсулиновая смесь также могут применяться с положительным эффектом при передозировке бета-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых кана­лов.⁵⁶"⁵⁸ При тяжелой брадикардии, вызванной отрав­лением или передозировкой лекарственных препара­тов может, потребоваться чрескожная электрокардио­стимуляция.

Дальнейшее лечение и прогноз

Длительная кома, когда пациент находится в одном положении, может привести к появлению пролежней и некрозу скелетных мышц. Необходимо определять уро­вень электролитов (особенно калия), уровень глюкозы в крови и газовый состав артериальной крови. Так как терморегуляция нарушена, следует контролировать температуру тела. И гипотермия, и гипертермия (гипер-пирексия) могут возникнуть при передозировке некото­рыми лекарственными препаратами. Необходимо про­вести анализ проб крови и мочи.

Будьте готовы продолжать реанимацию в течение длительного периода, особенно у молодых пациентов, так как токсичное вещество может метаболизировать-ся или выделяться во время продолжительных реани­мационных мероприятий.

Альтернативные подходы, которые могут быть эффективными при тяжелых отравлениях, включают:

• более высокие дозы препаратов, чем это указано в стандартных протоколах;

• нестандартное применение лекарственных средств;

• продолжительная сердечно-легочная реанимация.

Утопление Обзор

Утопление является частой причиной смерти в резуль­тате несчастного случая в Европе. Наиболее важное и серьезное последствие утопления - гипоксия. Критиче­ским моментом, от которого зависит исход несчастного случая, служит продолжительность гипоксии. По этой причине, оксигенация, вентиляция легких и кровообра­щение должны быть восстановлены как можно быстрее. Немедленное проведение реанимационных мероприятий на месте происшествия - это ключевое действие, определяющее выживание и неврологиче­ский исход после утопления. Со стороны очевидца слу­чившегося, это требует подготовки в технике выполне­ния СЛР, а также немедленного вызова СМП. Пострадавшие, которые к моменту доставки в лечеб­ное учреждение имеют самостоятельное дыхание и кровообращение, обычно восстанавливаются с хоро­шим отдаленным результатом.

Распространенность

Всемирная организации здравоохранения (ВОЗ) уста­новила, что утопление ежегодно уносит 450 000 жиз­ней. Каждый год отмечается потеря в 1,3 млн лет жизни с поправкой на нетрудоспособность в результа­те преждевременной смерти или недееспособности, связанной с перенесенным утоплением.⁵⁹ 97% смер­тельных исходов от утопления наблюдается в странах со средним и низким уровнем развития.⁵⁹

В 2002 г. 427 смертей от утопления зарегистриро­вано в Великобритании (Королевское общество по предупреждению несчастных случаев, 2002 г.) и 4073 случая - в Соединенных Штатах Америки (Национальный Центр профилактики травм, 2002 г.), что дало годовой показатель утоплений 0,8 и 1,45 на 100 000 населения соответственно. Смерть от уто­пления наиболее часто наблюдается среди молодых мужчин и в Европе является ведущей причиной смер­ти от несчастного случая в данной категории.⁵⁹ 70% случаев утопления происходит в состоянии алкоголь­ного опьянения.⁶⁰

В данном разделе методических рекомендаций внимание сосредоточено на лечении в отдельных слу­чаях утопления, а не при массовых несчастных слу­чаях на водах.

Определение, классификация и описание

Существует более 300 определений состояния, свя­занного с частичным или полным погружением в жид­кость.⁶¹ С целью внесения ясности и возможности про­водить сравнения будущих научных и эпидемио­логических исследований Международный Согласи-

157

тельный комитет по реанимации (1гЛегпа1'юпа1 Уа'ооп СотпгнПее оп Иезизс11а1'юп, ПСОВ) предложил новые определения утопления.⁶² Само по себе утопление определяется как «процесс первичного нарушения дыхания в результате частичного или полного погру­жения в жидкую среду». В данном определении подра­зумевается, что на пути движения воздуха имеется препятствие в виде жидкости, что делает невозмож­ным вхождение воздуха в дыхательные пути извне.

После прекращения погружения в жидкую среду пострадавший может остаться в живых или погибнуть, но, независимо от результата, человек считается пострадавшим от утопления в результате несчастного случая. Погружение означает покрытие водой или какой-либо другой жидкостью. Для того чтобы случай признать утоплением, необходимо, чтобы, по крайней мере, лицо и дыхательные пути были погружены в жид­кую среду. Полное погружение подразумевает под собой погружение в жидкость всего тела, включая дыхательные пути.

ПСОВ не рекомендует более использовать ранее принятые термины: сухое и влажное утопление, актив­ное и пассивное утопление, безмолвное утопление, вторичное утопление полное и неполное утопление.⁶²

Базовые реанимационные мероприятия

Извлечение пострадавшего из воды и доставка на сушу

Всегда следует заботиться о собственной безопасно­сти и сведении к минимуму риска для себя самого, в какой бы то ни было момент времени. Если постра­давший находится рядом с сушей, подбодряя его, постарайтесь дотянуться до него при помощи палки или одежды, подбросить к нему бревно или какой-либо другой плавучий предмет. Ситуация упрощается, если поблизости есть лодка или иное средство пере­мещения по воде. Избегайте входа в воду. Если войти в воду необходимо, наденьте спасательную одежду или возьмите с собой плавучий предмет. Всех оказав­шихся в воде пострадавших необходимо вытащить на сушу максимально быстрым и безопасным способом, после чего незамедлительно оказать реанимацион­ную помощь. Частота травмы шейного отдела позво­ночника при утоплениях низкая (приблизительно 0,5%).⁶³ Иммобилизация позвоночника в воде может оказаться затруднительной и может задержать эва­куацию из воды и реанимацию. Плохо наложенный шейный воротник у пострадавших в бессознательном состоянии может вызвать сдавление дыхательных путей.⁶⁴ Несмотря на потенциальную возможность спинальной травмы, пострадавший должен быть извлечен из воды максимально быстро (даже если нет поддержки для спины), достаточно стараться ограни­чить сгибание и разгибание в шейном отделе позво­ночника. Даже если имеются симптомы или известны

обстоятельства несчастного случая, дающие основа­ние подозревать тяжелую травму, иммобилизация шейного отдела позвоночника не показана.⁶⁵

Эти обстоятельства включают известные факты

0 нырянии в воде, катании на водных лыжах, клиниче­ ские симптомы травмы или признаки алкогольной интоксикации. По возможности, извлекайте постра­ давшего из воды в горизонтальном положении, что сведет к минимуму риск артериальной гипотензии или ухудшения деятельности сердца.⁶⁶

Искусственное дыхание

Первым и наиболее важным лечебным мероприятием у пострадавшего от утопления будет уменьшение гипоксемии. Быстрое начало искусственного дыхания или вентиляции легких с положительным давлением увеличивает показатель выживаемости .^6Аба

При апноэ начните искусственное дыхание сразу же, как только у пострадавшего удастся открыть дыха­тельные пути и появится уверенность в безопасности спасателя. В некоторых случаях это может быть выполнено уже на мелководье. Вероятно, окажется затруднительным зажимать нос пострадавшему, поэ­тому дыхание по типу рот в нос может быть альтерна­тивой дыханию рот в рот. Если утопающий оказался на глубоком участке воды и если спасатель обучен оказа­нию помощи, он должен начать искусственное дыха­ние в воде, удерживаясь за плавучее спасательное снаряжение,⁶⁹ хотя в ряде случаев даже наплаву осу­ществимо искусственное дыхание.⁷⁰ Необученный спа­сатель не должен пытаться проводить искусственное дыхание на глубоководье.

Если после открытия дыхательных путей самостоя­тельное дыхание не появляется, необходимо в течение

1 мин провести искусственное дыхание.⁶⁹ Если после этого опять нет самостоятельного дыхания, дальней­ шие действия будут зависеть от расстояния до суши. Если пострадавший может быть доставлен до земли менее чем за 5 мин, следует продолжать искусствен­ ное дыхание во время буксировки. Если по приблизи­ тельной оценке время, требующееся для того, чтобы достигнуть суши больше 5 мин, следует в течение 1 мин провести искусственное дыхание, после чего, не возобновляя попыток, как можно быстрее доставить пострадавшего на берег.⁶⁹

Нет необходимости удалять воду из дыхательных путей. Большинство из утопающих аспирирует только малое количество воды, и она быстро всасывается в центральный кровоток. Любая попытка удаления воды из дыхательных путей, кроме активной ее аспи­рации, не является необходимой и опасна. Абдоми­нальные толчки вызывают регургитацию желудочного содержимого и последующую его аспирацию. Более того, любые приемы по освобождению дыхательных путей от воды не следует выполнять еще и по той при­чине, что могут иметься сопутствующие повреждения. Допускается удаление видимого глазом инородного тела, вызывающего обструкцию.⁷¹

158

Компрессия грудной клетки

Как только пострадавший извлечён из воды, следует проверить дыхание. Врачи могут также проверить и наличие пульса, хотя это может быть затруднительным, особенно при переохлаждении. Если человек не дышит, то сразу же начните компрессию грудной клетки.⁷²⁷³

Дефибрилляция

Если пациент не реагирует на внешние воздействия и у него отсутствует дыхание, в случае, если доступен АВД, насухо протрите грудную клетку пострадавшего, приложите (наклеиваемые) электроды и включите аппарат. Выполняйте дефибрилляцию согласно вы­даваемым дефибриллятором подсказкам. Если у пострадавшего имеется переохлаждение и внутрен­няя температура ? 30°С (86°Р), то число попыток дефибрилляции следует ограничить тремя до того момента, пока внутренняя температура не поднимет­ся выше 30°С (86°Р).⁷⁴

Регургитация в ходе реанимационных мероприятий

При проведении реанимации у перенесших утопле­ние часто наблюдается регургитация желудочного содержимого, что осложняет усилия по поддержанию проходимости дыхательных путей. В исследовании, проведенном у пострадавших от утопления, регурги­тация наблюдалась в 2/₃ случаев при выполнении искусственного дыхания и 86% случаев - при прове­дении искусственного дыхания и компрессии грудной клетки.⁷⁵ Если регургитация произошла, то поверни­те голову пострадавшего в сторону и удалите регур-гитат, по возможности - отсосом. При подозрении на повреждение спинного мозга, следует повернуть пострадавшего, сохраняя нейтральное положение сегментов тела, после чего удалите регургитат. Такой поворот пострадавшего требует участия нес­кольких спасателей.

крови, чтобы определить требуемую концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, а также для контроля эффективности проводимой вентиляции.

Если добиться адекватной вентиляции описанными способами не удается, или если имеется нарушение сознания, то следует выполнить интубацию и перейти на контролируемую респираторную поддержку. Перед проведением интубации обеспечьте оптимальное насыщение кислородом. Введение трахеальной трубки следует выполнять быстро, оказывая давление на перстневидный хрящ для предупреждения аспирации.⁷⁷ При проведении реанимационных мероприятий при остановке сердца следует обеспечить надежную защи­ту и проходимость дыхательных путей, что в идеале достигается трахеальной трубкой. Сниженная податли­вость легочной ткани может потребовать применения высокого давления на вдохе, что ограничивает возмож­ность применения таких средств респираторной под­держки, как ларингеальная макса-воздуховод. Чтобы купировать гипоксемию, необходимо как можно скорее начать вентиляцию с высоким содержанием кислорода во вдыхаемой смеси.

Кровообращение и дефибрилляция

Следуйте стандартным протоколам по проведению расширенных реанимационных мероприятий. При наличии выраженной гипотермии (внутренняя темпера­тура тела $ 30°С или 86°Р) следует ограничиться тремя попытками дефибрилляции и начать внутривенное вве­дение жидкостей, пока внутренняя температура не повысится выше указанного уровня. При умеренной гипотермии вводить жидкость внутривенно следует с большими, чем в норме, интервалами. При продолжительном погружении в воду у пострадав­шего может развиться гиповолемическое состояние из-за гидростатического давления, оказываемого на тело водой. Для коррекции гиповолемии требуется внутривенная инфузия, при этом следует избегать введения избыточного объема жидкости, потому что это может привести к отеку легких. После восстано­вления самостоятельного кровообращения, для прове­дения инфузионной терапии необходим контроль гемодинамики.

Расширенные реанимационные мероприятия

Дыхательные пути и дыхание

В процессе начальной оценки состояния пострадавше­го от утопления следует немедленно обеспечить пото­ковую подачу кислорода. Если пострадавший не реаги­рует на потоковую подачу кислорода, то следует прибегнуть к неинвазивной вентиляции или непрерыв­ной подаче дыхательной смеси в дыхательные пути под давлением.⁷⁶

Необходимо воспользоваться пульсовой оксиме-трией и анализом газового состава артериальной

Прекращение попыток реанимации

Принятие решения о прекращении попыток реанима­ции у пострадавшего после утопления является труд­ной задачей. Ни один фактор в отдельности не дает основание предсказать хороший или плохой исход со 100% определенностью. Как доказывается в послед­ствии, решения, принятые в подобной ситуации, часто оказываются ошибочными.⁷⁸ Реанимацию следует продолжать, если только нет четкой уверенности в ее бесполезности (например, при обширных травматиче­ских повреждениях, трупном окоченении, гни­ении/разложении и т.д.) или своевременная эвакуа-

159

ция в лечебное учреждение невыполнима. Имеется несколько сообщений об успешной реанимации без неврологических осложнений у пострадавших, нахо­дившихся под водой более 60 мин.⁷⁹'⁸⁰

Постреанимационная помощь

Сравнение пресной и соленой воды

Следует описать различия между утоплением в прес­ной и соленой воде. Обширные данные, полученные в исследованиях на животных и на основании клини­ческих случаев у людей, показали, что независимо от тоничности вдыхаемой жидкости, преобладающим патофизиологическим процессом является гипоксе-мия, сопровождающаяся вымыванием сурфактанта, спаданием альвеол, развитием ателектазов и внутри-легочного шунтирования. Редко развиваются малые электролитные расстройства, которые не имеют кли­нического значения и обычно не требуют коррекции.

Повреждение легких

Пострадавшие от утопления имеют высокий риск развития в течение 72 ч после несчастного случая острого респираторного дисстресс-синдрома (ОРДС). Вентиляция легких, выполненная с защитой дыхательных путей, улучшает выживаемость у паци­ентов с ОРДС.⁸¹ Склонность легочных альвеол к спа­данию диктует необходимость применения ПДКВ или других методов воздействия на состояние альве­ол, позволяющих влиять на острую гипоксемию.⁸² При рефрактерной гипоксемии у потерпевших, пере­несших утопление, в некоторых центрах применяют экстракорпоральную мембранную оксигенацию и окись азота, но эффективность этих методов лече­ния не доказана,⁶⁵ После утопления характерно развитие пневмонии. Применение антибиотиков с профилактической целью не влияет на частоту их развития, тем не менее, их введение оправданно при утоплении в загрязненных (например, сточных) водах. При появлении признаков воспаления легких назначают антибиотики широкого спектра дей­ствия.⁶⁵

Гипотермия

У пострадавших в результате утопления может развиться первичная или вторичная гипотермия. Если утопление произошло в ледяной воде < 5°С (41 °Р), то гипотермия может развиться быстро и обеспечить некоторую степень защиты от гипоксии. Однако такое явление известно лишь в отношении детей, попавших в воду зимой.⁵⁹ Гипотермия может развиться вторично, после утопления - как последствие потери тепла в процессе испарения при проведении реанимации. В подобных ситуациях гипотермия не оказывает поло­жительного действия.

В единичных клинических исследованиях у пациен­тов со случайной гипотермией было показано, что путем активного или пассивного согревания на улице или в кабинете неотложной помощи выживаемость постра­давших можно улучшить.⁶⁵ Наоборот, имеются факты в поддержку того, что искусственная гипотермия постра­давших, остающихся в коме после успешной реанима­ции по поводу внебольничной остановки сердца, может улучшить исход.⁸³ В настоящее время нет убедительных доказательств, как правильно вести пострадавших тако­го профиля. Следует использовать прагматический под­ход, включающий активное согревание до достижения внутренней температуры тела 32-34°С, после чего необходимо активно избегать последующей гипертер­мии (>37°С) на протяжении всего периода интенсивной терапии (Международная федерация по спасению жизни - 1п1егпа1юпа11_йе Зау'шд Рео!ега1юп, 2003 г.).

Другие методы лечения

Все прочие меры направлены на улучшение неврологи­ческого исхода у потерпевшего и включают примене­ние барбитуратов, мониторинг внутричерепного давле­ния (ВЧД), а также применение стероидов. Тем не менее, ни для одного из указанных мероприятий не доказано, что эти меры каким-либо образом влияют на исход. По сути, признаки повышения ВЧД служат пока­зателями серьезного гипоксического повреждения головного мозга, и нет фактов, подтверждающих поль­зу от попыток повлиять на состояние ВЧД.⁶⁵

Гипотермия Определение

Гипотермия (переохлаждение) - состояние, при котором внутренняя температура тела опускается ниже 35°С - произвольно подразделяется на легкую (35-32°С), умеренную (32-30°С) и тяжелую (ниже 30°С) гипотермию. Гипотермия может развиться у людей с нормальной терморегуляцией, которые под­верглись действию холодной окружающей среды, особенно при высокой влажности или ветре, либо после погружения в холодную воду.

При слабой терморегуляции, например в пожилом и детском возрасте, гипотермия может развиться даже после легкого охлаждения. Риск гипотермии увеличи­вается при наркотическом или алкогольном опьянении, заболеваниях, травмах или элементарном несоответ­ствии одежды погодным условиям. Переохлаждение также может быть заподозрено при беглом клиниче­ском обследовании пациента, находящегося в бессоз­нательном состоянии. Для подтверждения диагноза необходимо измерение внутренней температуры тела низкоградусным термометром.

В ряде случаев, гипотермия после остановки серд­ца может оказывать защитное действие на головной

160

мозг.⁸⁴'⁸⁵ Если имела место гипотермия, то вполне вероятен благоприятный в неврологическом плане исход, при этом все равно исход лучше после неасфик-тической остановки сердца, чем после асфиктсической с гипотермией.⁸⁶^⁸⁸ Решение об отказе от мероприятий, направленных на спасение жизни, принятых только лишь на основании клинических данных, не является обоснованным.⁸⁷

Принятие решения о проведении реанимации

Выставлять диагноз смерти у пациента с переохлажде­нием следует с осторожностью, поскольку при переох­лаждении имеются очень редкий, малого объема, неритмичный пульс и трудноопределимое артериаль­ное давление. Гипотермия защищает головной мозг и жизненно важные органы от гипоксического повреж­дения, а развившиеся аритмии потенциально обрати­мы - как до согревания, так и в его процессе. При 18°С головной мозг может переносить периоды остановки кровотока в 10 раз более продолжительные, чем при 37°С. Расширение зрачков может быть вызвано трав­мами и не должно рассматриваться как признак насту­пившей смерти.

При оказании помощи по поводу остановки сердца в холодную погоду, не всегда бывает легко отличить первичную гипотермию от вторичной. Остановка серд­ца может быть следствием переохлаждения, либо гипо­термия может развиться после остановки сердца у пострадавшего, имевшего нормальную температуру тела (например, остановка сердца у пациента с ишеми­ей миокарда в холодную погоду).

Не следует ставить диагноз смерти, пока постра­давший не согрет, или попытки его согреть не прине­сли желаемого результата; может потребоваться про­должительная реанимация. Во внебольничных усло­виях отказываться от проведения реанимации следует только в ситуациях, когда имеются очевидные, несов­местимые с жизнью повреждения или тело замороже­но настолько, что выполнение реанимационных меро­приятии не представляется возможным.⁸⁹ В условиях больницы решение о прекращении реанимации дол­жно строиться на клиническом опыте и объективных данных.

Проведение реанимации

К пациенту в состоянии гипотермии применимы все те же принципы защиты от инфицирования и принци­пы проведения базовых и расширенных реанимацион­ных мероприятий. Не следует затягивать с проведени­ем интубации или установкой внутривенных катетеров. У пострадавших с тяжелой степенью переохлаждения интубация может спровоцировать появление ФЖ.⁸⁷'⁹⁰

• Следует очистить дыхательные пути и, если само­ стоятельное дыхание не появляется, требуется про­ ведение вентиляции легких с высокой концентраци­ ей кислорода во вдыхаемой смеси. Если есть возможность, то следует использовать подогретый увлажненный кислород (40 - 46°С). Когда, согласно алгоритму РРМ, возникает потребность, следует бережно выполнить интубацию.

• На определение пульса и анализа ритма на ЭКГ (если такая возможность представляется) отводит­ ся не более 1 мин: это необходимо для определе­ ния признаков жизни и наличия или отсутствия сер­ дечного выброса. Если есть возможность проведения доплеровского исследования, то его можно использовать для регистрации перифериче­ ского кровотока. Если нет признаков эффективно­ го сердечного выброса, то непрямой массаж серд­ ца следует начать незамедлительно. При сомнении в наличии пульса необходимо приступить к выпол­ нению СЛР.

• Пока проводятся реанимационные мероприятия, гипотермию необходимо подтвердить с помощью низкоградусного термометра. На всем протяжении реанимации и согревания должен использоваться один и тот же метод измерения температуры. Последняя измеряется в пищеводе, мочевом пузы­ ре, прямой кишке или в области барабанной пере­ понки.⁹¹-⁹²

Для вентиляции и компрессий грудной клетки при­меняются те же частоты, что и у пациентов в состоянии нормотермии. Гипотермия может вызвать ограничение подвижности грудной стенки, затрудняя, тем самым, проведение вентиляции и компрессии грудной клетки.

Сердце в состоянии гипотермии может не реагиро­вать на введение кардиотропных средств, попытки электрокардиостимуляции и дефибрилляции. Метабо­лизм лекарственных препаратов замедляется, приводя к накоплению в плазме потенциально токсичных кон­центраций любого из препаратов, введенных повтор­но.⁹⁰ Доказательства эффективности лекарственных препаратов при тяжелом переохлаждении ограничены и базируются главным образом на исследованиях, про­веденных на животных. В данной ситуации адреналин может оказаться эффективным средством в увеличе­нии коронарного кровотока, но при этом он не влияет на выживаемость.⁹³-⁹⁴ Также снижается эффективность амиодарона.⁹⁵ В силу указанных причин, до момента, пока пациент не будет согрет до температуры выше 30°С, от применения адреналина и других препаратов следует воздержаться. После того, как внутренняя тем­пература тела достигает 30°С, возможно применение препаратов с удвоенными интервалами между введе­ниями, а как только температура установится на уров­не нормальных значений, можно будет руководство­ваться стандартными протоколами введения медика­ментозных средств.

Следует исключать другие первичные причины остановки кардиореспираторной деятельности, исполь-

161

зуя правило 4 «Г» и 4 «Т» (например, передозировка, гипотиреоидизм, травма и др.).

Аритмии

С уменьшением внутренней температуры тела синусовая брадикардия уступает место фибрилляции предсердий (ФП), позже - фибрилляции желудочков (ФЖ), а в конечном итоге и асистолии.⁹⁶ Следует при­держиваться стандартных протоколов лечения.

Пострадавшие в состоянии тяжелого переохлажде­ния (внутренняя температура < 30°С) при выявлении у них остановки сердца в условиях больницы, должны быть быстро согреты с использованием внутренних методов. Аритмии, кроме ФЖ, имеют тенденцию к спонтанному исчезновению с повышением внутренней температуры тела и обычно не требуют неотложного лечения. При тяжелой гипотермии брадикардия -явление физиологическое, поэтому кардиостимуляция не показана, если только урежение пульса не сохраня­ется после согревания.

До сих пор нет четких представлений о том, при какой самой низкой температуре и как часто может применяться дефибрилляция у пострадавших с тяже­лым переохлаждением. У таких пациентов могут использоваться АВД. При регистрации ФЖ следует нанести дефибриллятором разряд; если ФЖ/ЖТ сох­раняется после трех попыток дефибрилляции, то последующие ее попытки следует отложить до момен­та подъема внутренней температуры тела выше 30°С.⁹⁷'⁹⁸ При использовании АВД во время согревания пациента необходимо придерживаться выдаваемых АВД подсказок.

Согревание

Общие меры в отношении всех пострадавших заключаются в эвакуации их с холодной территории, предупреждении дальнейшей потери тепла и быстрой доставке в больницу. Холодную и влажную одежду сле­дует как можно скорее снять. Пострадавших необходи­мо обтереть насухо, укутать теплым одеялом и исклю­чить действие ветра и сквозняка.

Согревание может быть пассивным внешним, актив­ным внешним и активным внутренним. Пассивное согревание достигается укутыванием в теплые вещи и размещением пострадавшего в теплом помещении, что приемлемо для пациентов, находящихся в сознании и состоянии легкой гипотермии. При тяжелой гипотермии или остановке сердца требуется активное согревание, но это не должно задерживать транспортировку в меди­цинское учреждение, где могут быть предприняты более эффективные меры по согреванию. Известно несколько методов активного согревания, но не прово­дилось ни одного клинического испытания, по результа­там которого можно было определить, какой из методов наиболее эффективен. В исследованиях показано, что активное согревание теплым воздухом и внутривенное

введение теплых инфузионных растворов - эффектив­ные меры у пострадавших с тяжелой гипотермией и сох­раненным перфузионным ритмом.⁹⁹'¹⁰⁰

Другие методы согревания включают использова­ние увлажненных газов, желудочный, перитонеальный, плевральный лаваж или лаваж мочевого пузыря с использованием теплых жидкостей (приблизительно 40°С), а также экстракорпоральное согревание крови с применением вспомогательного обходного кровооб-ращения.⁸⁷'⁹⁰-¹⁰¹-¹⁰³

У пострадавших с остановкой сердца и гипотермией вспомогательное обходное кровообращение является предпочтительным методом активного внутреннего согревания, потому что оно также обеспечивает крово­обращение, оксигенацию и вентиляцию в условиях, когда внутренняя температура тела понижена в значи­тельной степени.¹⁰⁴-¹⁰⁶ В одной серии случаев выжив­шим после сильного переохлаждения потребовалась СЛР в среднем на протяжении 65 мин, прежде чем вос­становилось самостоятельное кровообращение и дыха­ние.¹⁰⁶ К сожалению, вспомогательное обходное крово­обращение не всегда доступно, и не всегда удается применить комбинацию методов.

В процессе согревания пострадавшим потребуется большое количество жидкости, поскольку сосудистое русло расширяется в результате вазодилатации. Все жидкости для внутривенного введения необходимо подогревать. Следует прибегнуть к непрерывному кон­тролю гемодинамики и, если возможно, вести таких пациентов в отделении интенсивной терапии. Во время и после согревания надо избегать гипертермии. Поскольку специальных исследований не проводилось, после восстановления самостоятельного кровообра­щения следует придерживаться стандартных стратегий оказания постреанимационной помощи, включая малую гипотермию, если это требуется в конкретной ситуации. Нет достаточных оснований рекомендовать использование в повседневной практике стероидов, барбитуратов и антибиотиков.¹⁰⁶'¹⁰⁷

Гипертермия Определение

Гипертермия развивается при потере организмом спо­собности к терморегуляции, при этом внутренняя тем­пература превышает значения, которые в норме под­держиваются механизмами гомеостаза. Гипертермия может быть экзогенная, вызванная факторами вне­шней среды, либо вторичная по отношению к эндоген-. ной выработке тепла.

Гипертермия, вызванная внешними причинами, развивается, когда тепло, обычно в форме лучевой энергии, поглощается телом быстрее, чем может выде­ляться механизмами терморегуляции. Гипертермия формируется как непрерывный процесс, развиваю­щийся вначале как тепловой стресс на внешнее темпе-

162

ратурное воздействие, прогрессируя до теплового удара (ТУ), а затем - до полиорганной дисфункции и, в ряде случаев, остановки сердца.¹⁰⁸

109,110

миорелаксантов

Злокачественная гипертермия (ЗГ) является ред­кой формой расстройства метаболизма кальция в ске­летной мускулатуре, характеризующегося мышечны­ми контрактурами и угрожающим жизни метаболи­ческим кризом, развивающимся после воздействия галогенизированных анестетиков и деполяризующих

у генетически предрасположен-

ных людей.

Ключевые симптомы и лечение теплового стресса и теплового удара представлены в табл. 7.2.

Тепловой удар

Тепловой удар представляет собой системный воспа­лительный ответ с повышением внутренней температу­ры свыше 40,6°С, сопровождающийся изменениями психического состояния и различной выраженности органными дисфункциями.

Различают две формы ТУ: классический ТУ без физического напряжения развивается в результате действия высокой температуры окружающей среды (тепловых волн), который часто наблюдается у пожи­лых людей.¹¹¹

ТУ физического напряжения развивается при энер­гичной физической деятельности в условиях повышен­ной окружающей температуры и/или высокой влажно­сти, при этом чаще страдают молодые люди.¹¹² Смертность от ТУ колеблется от 10 до 50%.^ш

Предрасполагающие факторы

Пожилые люди имеют повышенный риск развития патологии, связанной с воздействием тепловой энер­гии, ввиду возможного наличия сопутствующих забо­леваний, необходимости приема лекарственных препа­ратов, расстройств механизмов терморегуляции.

Различают несколько факторов риска: плохая акклиматизация, обезвоживание, ожирение, злоупо­требление алкоголем, сердечно-сосудистая патология, заболевания кожи (псориаз, экзема, склеродермия, ожоги, муковисцидоз), гипертиреоидизм, феохромоци-тома и применение лекарственных препаратов (антихо-линергические средства, диаморфин, кокаин, амфета­мин, фенотиазины, симпатомиметики, блокаторы каль­циевых каналов, бета-адреноблокаторы).

Клинические проявления

Тепловой удар имеет сходство с септическим шоком, и в его основе могут лежать похожие механизмы.¹¹⁴ Симптомы:

• внутренняя температура тела 40,6°С и более;

• горячая, сухая кожа (потоотделение наблюдается приблизительно у 50% пострадавших с тепловым ударом физического напряжения);

• выраженное недомогание, головная боль, обмороч­ ное состояние, гиперемия лица, рвота и диарея;

• расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы, включая аритмии¹¹⁵ и артериальную гипо- тензию;

• нарушения дыхания, включая ОРДС;¹¹⁶

• нарушения со стороны центральной нервной систе­ мы, включая судороги и кому;¹¹⁷

• почечная и печеночная недостаточность;¹¹⁸

• коагулопатия;¹¹⁶

• острый некроз скелетных мышц (рабдомиолиз)¹¹⁹.

Следует провести дифференциальную диагностику со следующими патологическими состояниями:

• интоксикация лекарственными препаратами;¹²⁰-¹²¹

• синдром отмены препаратов;

• серотониновый синдром;¹²²

• злокачественный нейролептический синдром;¹²³

• сепсис;¹²⁴

• нейроинфекция;

• эндокринные расстройства (тиреотоксический криз, феохромоцитома).¹²⁵

Лечение

Основой лечения является поддерживающая терапия в соответствии с мнемоническим правилом АВСОЕ и охлаждение пациента.¹²⁶'¹²⁷ Начать охлаждение сле­дует еще до поступления пострадавшего в больницу. Следует снизить внутреннюю температуру тела до 39°С. Пострадавшие с тяжелым тепловым ударом дол­жны госпитализироваться и лечиться в ОРИТ. В про­цессе инфузионной терапии необходим мониторинг гемодинамики. Может потребоваться введение боль­ших объемов жидкости.

Методы охлаждения

Описано несколько методов охлаждения, но проведено очень мало формальных испытаний, на основании кото­рых можно бы было определить, какой из методов наи­лучший. К простым методам относят дачу холодного питья, обдувание полностью раздетого пострадавшего, орошение пациента прохладной водой. Также полезно обкладывание пакетами со льдом участков тела с поверхностно-расположенными кровеносными сосу­дами (подмышечные, паховые области, шея). Методы поверхностного охлаждения могут вызвать озноб. При стабильном соматическом и психоэмоциональном состоянии пациента может оказаться эффективным принятие холодной ванны;¹²⁸ однако данный метод может вызвать периферическую вазоконстрикцию, шунтирование крови с периферии внутрь, что вызовет уменьшение теплоотдачи. Погружение в воду не приме­нимо при тяжелом состоянии пациента. Прочие методи­ки охлаждения пострадавших от теплового удара ана­логичны лечебной гипотермии после остановки сердца. Желудочный, перитонеальный,¹²⁹ плевральный лаваж и лаваж мочевого пузыря с применением холодной воды

163

Таблица 7.2

Тепловое напряжение и тепловой удар

Состояние

Особенности

Лечение

Тепловое напряжение

Температура нормальная или несколько повышена

Тепловой отек: припухлость стоп

и голеностопных суставов

Тепловой обморок: вазодилатация

вызывает снижение АД

Тепловые судороги: потеря натрия

вызывает судороги

Покой

Приподнятое положение отечных

конечностей

Охлаждение

Пероральная регидратация

Возмещение жидкости солевыми

растворами

Тепловой удар

Системная реакция на продолжительное

тепловое воздействие

(от нескольких часов до нескольких дней)

Температура >37°С и >40°С

Головная боль, головокружение, тошнота, рвота

Тахикардия, снижение АД, потливость,

мышечные боли, слабость и судороги

Гемоконцентрация

Гипо- или гипернатриемия

Может быстро прогрессировать

Как и при тепловом напряжении

В тяжелых случаях рассмотрите вопрос

о в/в введении жидкостей

и обкладывании пакетами со льдом

будут способствовать понижению внутренней темпера­туры тела. Методика внутрисосудистого охлаждения подразумевает внутривенное введение охлажденных растворов,¹³⁰ установку охлаждающих внутривенных катетеров¹³¹¹³² и экстракорпоральных контуров,¹³³ например контуров веновенозной гемофильтрации или экстракорпорального кровообращения.

Медикаментозное лечение

Отсутствуют какие-либо специфические препараты, которые бы способствовали понижению внутренней температуры тела при ТУ. Нет достаточных доказа­тельств, что антипиретики (НПВС или парацетамол) эффективны при ТУ. Не подтверждена эффективность дантролена (см. ниже).¹³⁴

Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия представляет собой опасное для жизни состояние, при котором имеет место генетически обусловленная чувствительность скелетных мышц к летучим анестезирующим веще­ствам и деполяризующим миорелаксантам, что наблю­дается во время или после проведения наркоза. Необходимо незамедлительно прекратить введение

указанных препаратов, дать кислород, провести кор­рекцию ацидоза и электролитных нарушений. Следует начать активное охлаждение и ввести дантролен.¹³⁵

Модификации сердечно-легочной реанимации и постреанимационной помощи

Никаких специальных исследований по сердечно-легоч­ной реанимации при гипертермии не проводилось. При развитии остановки сердца следует применять стан­дартные базовые и расширенные реанимационные мероприятия, охлаждение пострадавшего. Нет данных об изменении порога чувствительности к дефибрилля­ции при гипертермии; по этой причине, в случае необхо­димости в проведении дефибрилляции, необходимо следовать текущим методическим рекомендациям, добавляя охлаждение. Согласно данным, полученным в исследованиях на животных, прогноз при остановке сердца, произошедшей при гипертермии, хуже, чем в состоянии нормотермии.¹³⁶'¹³⁷ Риск неблагоприятного в неврологическом плане исхода увеличивается с каж­дым градусом температуры тела выше 37°С.¹³⁸ Постре­анимационная помощь оказывается в соответствии со стандартным протоколом.

164

Астма Введение

Около 300 миллионов человек по всему миру всех воз­растов и этнических групп страдают астмой.¹³⁹ Астма остается причиной большого количества смертей среди молодых людей, главным образом среди тех, кто болен тяжелой хронической формой астмы, живет в неблаго­приятной психосоциальной среде и условиях плохого медицинского обеспечения. Уже существуют нацио­нальные и межнациональные руководства по лечению данной патологии.¹³⁹'¹⁴⁰ Настоящие методические реко­мендации сосредоточены на лечении пациентов с угро­жающей жизни астмой и остановкой сердца.

не отражать прогрессирующую альвеолярную гипо-вентиляцию, особенно если подается кислород. Пер­воначально За0₂ может понижаться при введении бета-агонистов, которые вызывают бронходилатацию и вазодилатацию и в начальный период могут усили­вать внутрилегочное шунтирование.

Другие причины свистящего дыхания: отек легких, хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), пневмония, анафилаксия,¹⁴¹ инородные тела в дыхательных путях, эмболия легочной артерии, бронхоэктазы и объемные образования подсвязочной области.¹⁴²

Тяжесть астматического приступа можно опреде­лить по табл. 7.3.

Причины остановки кровообращения

Остановка кровообращения у пациента, страдающего астмой, часто является терминальным событием после периода гипоксемии и лишь редко может произойти внезапно. Остановка кровообращения при астме может быть связана с:

• тяжелым бронхоспазмом и закрытием просвета бронхиол слизистой пробкой, ведущим к асфик­ сии (данное состояние обусловливает огромное количество смертей, связанных с астмой);

• аритмиями, вызванными гипоксией (гипоксия - частая причина аритмий при астме). Аритмии могут также провоцироваться стимулирующими препаратами (бета-адреномиметиками, амино- филлином), либо электролитными нарушениями;

• динамическим перерастяжением, т.е. создаю­ щимся положительным давлением в конце выдоха (ауто-ПДКВ), что может происходить при механи­ ческой вентиляции легких у больных астмой. Ауто-ПДКВ вызывается захватом воздуха и «накоплением дыхания» (воздух, попавший в лег­ кие на вдохе, не может выйти обратно). Постепен­ ное увеличение давления приводит к снижению кровотока и кровяного давления;

• напряженным пневмотораксом (часто двусторон­ ний)

При остановке кровообращения необходимо при­бегнуть к правилу 4 «Т» и 4 «Г» для выявления обрати­мых причин.

Диагноз

Свистящее дыхание является типичным физикальным признаком, но тяжесть такой одышки не коррелирует со степенью обструкции дыхательных путей. Отсут­ствие свистящих хрипов может указывать на критиче­скую обструкцию дыхательных путей, в то время как усиление их может свидетельствовать о положитель­ном ответе на бронхолитическую терапию. За0₂ может

Основные действия с целью предупреждения остановки сердца

Пациенты с тяжелой астмой требуют активного ведения, чтобы предупредить возможное ухудшение состояния. Оценка состояния и лечение должны стро­иться на принципе АВСОЕ. Больных с высоким риском осложнений должны вести опытные клиницисты в отде­лении интенсивной терапии. Конкретные препараты и лечебная последовательность будут отличаться в раз­личных лечебных учреждениях.

Кислород

Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси должна обеспечивать За0₂ > 92%. Иногда требуется подача кислорода через маску под давлением. При необходи­мости, несмотря на оптимизацию лечения, если у пациента наблюдаются:

• понижение уровня сознания, кома,

• профузное потоотделение,

• снижение мышечного тонуса (клинический приз­ нак гиперкапнии),

• сильное возбуждение, спутанность сознания и попытки сорвать с лица маску (признаки гипоксе­ мии),

проводится быстрая интубация.

Изолированный подъем парциального давления углекислого газа не является показанием к выполне­нию интубации. Следует лечить пациента, а не пока­затели.

Ингаляционные бета 2-дреномиметики

Применение сальбутамола (5 мг через небулай-зер) является краеугольным камнем в терапии при­ступа астмы в большинстве стран мира. Часто требу­ется применение повторных доз с периодичностью 15-20 мин. Тяжелая астма может диктовать необходи­мость непрерывной ингаляции сальбутамола. Для этого требуются ингаляционные установки, которые функционируют за счет подачи кислорода под давле­нием. Эффективная подача лекарственного препара-

та может значительно осложняться тяжелой, или даже вызывающей критическое состояние астмой.

Внутривенное введение кортикостероидов

Кислород и бета-адреномиметики являются важным начальным звеном лечения, тем не менее, вводить кор-тикостероиды (гидрокортизон в дозе 200 мг внутривен­но) следует также в ранние сроки. Несмотря на то, что между пероральной и внутривенной лекарственными формами кортикостероидов нет клинических разли­чий,¹⁴³ внутривенный путь введения предпочтителен ввиду того, что у пациента с критической астмой может произойти рвота или пациент может быть не в состоя­нии проглотить препарат.

Внутривенное введение кортикостероидов

Ингалируемые антихолинергические средства (ипрат-ропиум в дозе 0,5 мг каждые 4-6 ч) могут дополнитель­но усилить бронходилатацию у пациентов с тяжелой астмой или оказаться полезными у пациентов, у кото­рых не наблюдалось эффекта от применения бета-адреномиметиков.¹⁴⁴'¹⁴⁵

Внутривенное введение сальбутамола

В нескольких исследованиях было показано, что саль-бутамол (250 мкг внутривенно медленно) оказывает дополнительное положительное действие при тяжелой астме у пациентов, которые получают сальбута-мол в ингаляционной форме.¹⁴⁶ Внутривенно препарат может вводиться со скоростью 3-20 мкг/мин.

Внутривенное введение сульфата магния

Сульфат магния (2 г, внутривенно медленно) вводит­ся при тяжелой или близкой к фатальной астме, поскольку обладает бронходилатирующим эффектом. Кокрановский мета-анализ семи исследований пока­зал, что сульфат магния оказывает благоприятное действие, особенно при чрезмерно тяжелых проявле­ниях астмы.¹⁴⁷ Сульфат магния вызывает релаксацию гладкой мускулатуры бронхов независимо от уровня его в сыворотке крови и обладает весьма незначи­тельным побочным действием («приливы», легкая головная боль).

Внутривенное введение теофиллина

Теофиллин, так же как и аминофиллин, вводится вну­тривенно в смеси с этилендиамином: смесь в 20 раз более растворима, чем сам теофиллин. Возможность применения аминофиллина следует рассматривать при тяжелой и крайне тяжелой астме. Нагрузочная (ударная) доза 5 мг/кг вводится на протяжении 20-30 мин (если только речь не идет о поддерживаю­щей терапии), после чего проводится инфузия препа­рата 500-700 мкг/кг/ч. Добавление препарата к высо­ким дозам бета-адреномиметиков усиливает побоч-

166

ные эффекты в большей степени, чем увеличивает бронходилатацию. Во избежание развития токсиче­ских эффектов следует тщательно контролировать введение препарата.

свидетельствует о необходимости проведения даль­нейших исследований.¹⁵⁵

Подкожное или внутримышечное введение адреналина и тербуталина

Адреналин и тербуталин являются адренергическими средствами, которые пациентам с тяжелой астмой могут вводиться подкожно. Доза для подкожного вве­дения адреналина - 300 мкг - может вводиться до 3 раз с 20-минутными интервалами. Адреналин может вызывать увеличение ЧСС, повышение возбудимости миокарда и повышение потребления кислорода; одна­ко препарат (даже у пациентов старше 35 лет) хорошо переносится.¹⁴⁸ Тербуталин вводится подкожно в дозе 250 мкг, введение может проводиться в течение 30-60 мин. Данные препараты обычно применяются у детей с тяжелой астмой и, хотя большинство иссле­дований показывают одинаковую их эффектив­ность,¹⁴⁹ в одном исследовании показано, что тербута­лин превосходит адреналин.¹⁵⁰ К подкожному пути введения следует прибегать при невозможности вве­дения препарата внутривенно.

Внутривенное введение растворов

Тяжелая или крайне тяжелая астма вызывает обезво­живание и гиповолемию, что ухудшает кровообраще­ние у пациентов с динамическим перерастяжением легких. При наличии признаков гиповолемии следует наладить внутривенное введение жидкостей.

Гелиокс

Гелиокс представляет собой смесь гелия и кислорода (обычно 80 : 20 или 70 : 30). Недавний мета-анализ четырех клинических испытаний не дал оснований рекомендовать гелиокс в качестве средства первона­чального лечения при астме.¹⁵¹

Кетамин

Кетамин - парентеральный диссоциативный анестетик с бронходилатирующими свойствами. В одной серии случаев показана большая эффективность препара­та,¹⁵² но в рандомизированном испытании, опублико­ванном в недавнее время, никаких дополнительных преимуществ от применения кетамина по сравнению со стандартной терапией получено не было.¹⁵³

Неинвазивная вентиляция

Неинвазивная вентиляция позволяет снизить потреб­ность в интубации и смертность при ХОЗЛ;¹⁵⁴ тем не менее, ее роль в лечении пациентов с тяжелой астмой пока не определена. Последний кокрановский обзор

Лечение остановки кровообращения

Базовые реанимационные мероприятия

Базовые реанимационные мероприятия проводятся в соответствии со стандартными рекомендациями. Вентиляция может оказаться затруднительной из-за повышенного сопротивления в дыхательных путях; следует предупреждать попадание воздуха в желудок.

Расширенные реанимационные мероприятия

Модификации к стандартным рекомендациям РРМ

Следует рассмотреть вопрос о ранней интубации. Пиковое давление в дыхательных путях, записанное во время вентиляции пациентов с тяжелой астмой (67,8 ± 11,1 см вод.ст. у'12 пациентов), значительно выше, чем давление открытия нижнего пищеводного сфинк­тера (приблизительно 20 см води.ст.).¹⁵⁶ Таким обра­зом, при попытке проведения вентиляции больного с тяжелой астмой без трахеальной трубки имеется зна­чительный риск попадания воздуха в желудок и его растяжения с гиповентиляцией легких. А в случае оста­новки кровообращения риск такого осложнения еще выше, потому что тонус нижнего пищеводного сфинк­тера становится значительно ниже нормы.¹⁵⁷

Новая рекомендованная частота вентиляции (10 в минуту) и дыхательный объем, требуемые для нор­мальной экскурсии грудной клетки при проведении СЛР не должны вызывать динамическую гипервентиляцию легких (ауто-ПДКВ). Дыхательный объем зависит от времени инспираторной фазы и ее объемной скорости; удаление воздуха из легких - от времени экспиратор­ной фазы и ее объемной скорости. При механической вентиляции легких у пациентов с тяжелой астмой, уве­личение продолжительности фазы выдоха (достигае­мое уменьшением частоты дыхания), дает только уме­ренную отсрочку накопления газа в легких, когда используется минутный объем менее 10 л/мин.¹⁵⁶

Есть ограниченные факты на основании серии слу­чаев, в которых наблюдалось неожиданное восстано­вление самостоятельного кровообращения у пациен­тов с подозрением на накопление воздуха, когда трахеальная трубка была отсоединена.¹⁵⁸'¹⁶¹ При подо­зрении на динамическую гипервентиляцию легких при проведении СЛР, периоды компрессии грудной клетки и/или периоды апноэ (при отсоединении трахеальной трубки) могут способствовать выходу удерживаемого газа из легких. Несмотря на то, что данная процедура имеет ограниченное обоснование, маловероятно, что она нанесет вред, поэтому может быть применена в безвыходной ситуации.

167

Динамическая гипервентиляция усиливает трансто­ракальный импеданс.¹⁶² Поэтому при дефибрилляции следует использовать высокие значения энергии раз­ряда, если первая ее попытка не увенчалась успехом.

Нет каких-либо подтверждений эффективности проведения открытого массажа сердца у пациентов с остановкой кровообращения, вызванной астмой. При остановке кровообращения, вызванной астмой, следует проводить поиск потенциально обратимых причин, придерживаясь правила 4 «Т» и 4 «Г». Может оказаться затруднительным диагностировать напря­женный пневмоторакс в случае остановки сердца; патологию можно заподозрить на основании асимме­трии грудной клетки, когда одна из ее сторон расши­рена в большей степени, чем другая, а также на осно­вании смещения трахеи и развития подкожной эмфи­земы. Следует удалить избыток воздуха из плевраль­ной полости путем плевроцентеза иглой. Для этого во второй межреберный промежуток по среднеключич-ной линии вводится широкопросветная игла, при этом следует избегать повреждения легкого. После эвакуа­ции воздуха необходимо установить плевральный дренаж. При остановке кровообращения, вызванной астмой, всегда следует подозревать возможное нали­чие двустороннего пневмоторакса.

Постреанимационная помощь

После восстановления самостоятельного кровообра­щения желательно, помимо общепринятых мер, про­ведение дополнительных:

• оптимизация лечения бронхоспазма;

• поддержание допустимой гипокапнии; может ока­ заться невозможным добиться нормальной окси- генации и вентиляции у пациентов с тяжелым бронхоспазмом. Попытки достижения нормально­ го газового состава артериальной крови могут усилить повреждение легких. Небольшая гипо- вентиляция уменьшает риск баротравмы, а гиперкапния обычно переносится хорошо.¹⁶³ Рекомендуется придерживаться более низких показателей сатурации кислорода в артериаль­ ной крови (90%);

• требуется проведение седации (при необходимо­ сти - миорелаксация) и контролируемой вентиля­ ции. Несмотря на то, что официальных исследова­ ний не проводилось, кетамин и ингаляционные анестетики обладают бронходилатирующими свойствами, что может быть полезно у пациентов с астмой, которым проведение вентиляции оказы­ вается затруднительным;

• следует как можно раньше обратиться за помощью к опытным врачам отделения неотложной терапии.

Анафилаксия

Введение

Анафилаксия является редкой, но потенциально обра­тимой причиной остановки кровообращения. Несмотря на то, что лечение остановки кровообращения, вызван­ной анафилаксией, требует проведения общих меро­приятий, описанных в данных рекомендациях, патоло­гические процессы, имеющие место при анафилак­тической реакции, могут потребовать дополнительного специального лечения.

Общепринятых определений анафилактическим и анафилактоидным реакциям нет. Термин анафилаксия обычно используется в отношении реакций гиперчув­ствительности, опосредованных через иммуноглобулин Е (|дЕ). Анафилактоидные реакции похожи на анафи­лактические, но не обусловливаются гиперчувстви­тельностью. Для простоты, термин анафилаксия будет использоваться здесь для обоих типов реакций, кроме случаев, когда нужно будет показать между ними раз­личие. Клинические проявления и лечение для обоих типов реакций сходные, так что различие приобретает важность при рассмотрении вопросов лечения в более позднем периоде.

Анафилактическая реакция определяется как острая системная аллергическая воспалительная реак­ция, характеризующаяся вовлечением в процесс раз­личных органов и систем, включая органы дыхания, сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт и кожу. Тяжелые причинные факторы могут вызывать полную обструкцию дыхательных путей вследствие отека слизистой оболочки гортани, бронхоспазм, арте­риальную гипотензию, коллапс и смерть. Другие сим­птомы включают ринит, конъюнктивит, боли в животе, рвоту, диарею и психологическое ощущение обречен­ности. Также меняется цвет кожных покровов; пациент может выглядеть бледным или, наоборот, появляется гиперемия. Анафилактические реакции варьируют по степени выраженности, могут развиваться быстро, медленно или (что редко) двухфазно. Редко проявле­ния могут отсрочиваться (характерно для аллергии на латекс), либо сохраняться более 24 ч.

Патофизиология

Первичный контакт с аллергеном может явиться пусковым фактором иммунного ответа, который вызывает сенсибилизацию организма к последую­щим контактам с аллергеном. Сенсибилизация ведет к фиксации антигенспецифического 1дЕ на клеточной мембране базофилов и тучных клеток. При повторном контакте с аллергеном последний связывается 1дЕ, инициируя высвобождение серии медиаторов воспа­ления, включая гистамин, лейкотриены, простаглан-дины, тромбоксаны и брадикинины. Эти медиаторы оказывают системное действие, стимулируя повы-

168

шенную выработку секрета слизистыми оболочками, повышение проницаемости капилляров и выраженное снижение тонуса гладкомышечных клеток сосудов. Это приводит к появлению клинических симптомов: ангионевротическому отеку и отеку слизистой обо­лочки дыхательных путей, бронхоспазму, артериаль­ной гипотензии и коллапсу.

Анафилаксия вызывается реакцией гиперчувстви­тельности, при которой гистамин, серотонин и другие вазоактивные субстанции высвобождаются из базофи-лов и тучных клеток в ответ на 1дЕ-опосредованную реакцию. Антигенспецифичные иммуноглобулины вырабатываются после начального контакта с аллерге­ном. Последующий повторный контакт с аллергеном провоцирует анафилактическую реакцию, хотя многие случаи анафилактических реакций развиваются без точно известного факта сенсибилизации.

Этиология

Несмотря на то, что анафилаксия относительно рас­пространенное патологическое состояние, угрожаю­щие жизни ситуации развиваются редко. Любой анти­ген, который способен активировать 1дЕ, теоретически может служить триггером в развитии анафилаксии. Наиболее часто угрожающие жизни состояния разви­ваются при сенсибилизации на лекарственные препа­раты, жалящих насекомых и пищевые продукты. При­близительно в 5% случаев анафилаксии идентифи­цировать аллерген оказывается невозможным.

Лекарственные препараты

Миорелаксанты (особенно суксаметоний) и антибиоти­ки - наиболее частые аллергены лекарственной ана­филаксии.¹⁶⁴ Аспирин, НПВС и внутривенные рентгено-контрастные препараты также могут вызывать угрожающую жизни анафилаксию.

Латекс

Латекс - природный каучук, который является серьез­ным триггером анафилаксии у стационарных больных ввиду частого выполнения в этих учреждениях инструментальных манипуляций и хирургических вме­шательств, при которых используются изделия из латекса. Единственным эффективным методом пре­дупреждения аллергической реакции в настоящее время является предупреждение контакта с латексом: следует избегать его использования в помещениях медицинских учреждений, включая больничные пала­ты и операционные.¹⁶⁵

Опасные для жизни аллергические реакции на латекс очень редки.¹⁶⁶'¹⁶⁷ Так, за последнее десятиле­тие в регистре смертельных случаев в результате аллергических реакций в Англии не зарегистрировано ни одного летального случая при анафилаксии на латекс.¹⁶³'¹⁶⁹

Жалящие насекомые

Среди причинных факторов 1дЕ-опосредованных системных аллергических реакций укусы жалящих насекомых составляют 2,8% в регионах с умеренным климатом, хотя в таких странах, как Австралия, подоб­ные случаи наблюдаются чаще.¹⁷⁰ Жалящие насеко­мые относятся к отряду Нутепор1ега и включают шер­шней, ос, медоносных пчел и огненных муравьев. В большинстве случаев укус вызывает местную реак­цию, сопровождающуюся болью и отеком, которая у предрасположенных лиц перерастает в анафилак­сию. Фатальная анафилаксия наблюдается у людей, получивших повторный укус после того, как произо­шло накопление 1дЕ-антител после первого укуса. Угрожающие жизни реакции развиваются в течение 10-15 мин, при этом смерть обычно развивается в результате коллапса.¹⁶⁸'¹⁶⁹'¹⁷¹

Пищевые продукты

Отмечается рост числа аллергических реакций на пищевые продукты. Арахис, морепродукты (особенно креветки и моллюски) и пшеница, как установлено, служат наиболее частыми аллергенами, приводящими к развитию опасной для жизни анафилаксии.¹⁷² Брон-хоспазм, ангионевротический отек, обструкция дыха­тельных путей и асфиксия - основные механизмы, ведущие к смерти.¹⁶⁸'¹⁶⁹'¹⁷¹

Симптомы

Термин анафилаксия должен применяться в том слу­чае, если поражаются две или более системы организ­ма (кожа, дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная или пищеварительная система), при этом вовлечение в процесс дыхательной и сердечно-сосудистой системы не является обязательным. Особенно тяже­лые симптомы могут наблюдаться у больных с астмой, у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы, а также при проведении нейроаксиальной анестезии: состояния, вызывающие уменьшение ответа эндоген­ных катехоламинов. Скорость появления симптомов зависит от тяжести развивающейся анафилаксии.

К ранним проявлениям относятся крапивница, ринит, конъюнктивит, боли в животе, рвота и диарея. Типично появление гиперемии, но может также отмеча­ться бледность кожных покровов. Могут развиться выраженный отек слизистой оболочки верхних дыха­тельных путей (гортани) и бронхоспазм, приводя к появлению стридора и свистящего дыхания (или зна­чительного сопротивления в верхних дыхательных путях у пациентов находящихся на ИВЛ). У больных с астмой данное состояние может оказаться особенно затруднительным для лечения. Коллапс - наиболее частый предвестник остановки кровообращения. Вазо-дилатация вызывает относительную гиповолемию, которая усугубляется истинной потерей внутрисосуди-

169

стого объема ввиду повышения проницаемости капил­ляров и экстравазации жидкости.

При наличии сопутствующей кардиологической патологии деятельность сердца при астме значительно ухудшается; кроме того, возможно развитие ишемии миокарда при введении адреналина.

168,169,171

Дифференциальный диагноз

Отсутствие четкой клинической картины анафилаксии и ее вариабельность могут создать диагностические трудности. В каждом случае следует максимально полно собирать анамнез. Важны упоминания об имев­ших место ранее аллергических реакциях. Следует особое внимании уделять состоянию кожи, ЧСС, арте­риальному давлению и состоянию верхних дыхатель­ных путей, а также проводить аускультацию легких. При возможности, необходимо измерить и записать пиковые показатели функции внешнего дыхания. Если анафилаксия исключается, то следует рассмотреть другие патологические состояния; ошибка в постанов­ке диагноза анафилаксии и проведении соответствую­щего лечения может оказаться фатальной.¹⁷³-¹⁷⁴

• иАПФ могут вызвать ангионевротический отек со значительным поражением верхних дыхательных путей. Эта реакция может развиться в любой момент времени и не связана с начальным приемом препарата. Оптимальный способ лечения этой формы ангионевротического отека неизвестен, но раннее распознавание и обеспечение проходимо­ сти дыхательных путей являются ключевыми моментами.¹⁷⁵

• Наследственный ангионевротический отек является семейным заболеванием и неотличим от раннего ангионевротического отека, развивающе­ гося при анафилаксии, вызванной лекарственными препаратами. Важным дифференциальным приз­ наком служит отсутствие при наследственном ангионевротическом отеке крапивницы. В лечении используется ингибитор С1-эстеразы в специфиче­ ской концентрации, либо в составе свежезаморо­ женной плазмы.

• Тяжелая астма может проявиться бронхоспазмом и стридорозным дыханием, которые являются обыч­ ными симптомами тяжелой анафилаксии. Тем не менее, приступы астмы обычно не сопровождаются крапивницей и ангионевротическим отеком.

• Редко, но могут наблюдаться панические атаки, вызванные функциональным стридором, разви­ вающимся при непроизвольном смыкании голосо­ вых связок. Как и в случае астмы, не наблюдаются крапивница, ангионевротический отек, признаки гипоксии и понижения артериального давления.

• Вазовагальные (синокаротидные) реакции приво­ дят к внезапному коллапсу и выраженной брадикар- дии, которая в ряде случаев даже может быть спу­ тана с отсутствием пульса. Обычно происходит относительно быстрое восстановление, и при этом

также не наблюдаются крапивница, ангионевроти­ческий отек или бронхоспазм.

Лечебная тактика

Значительные колебания в этиологии, тяжести тече­ния и вовлечения различных органов и систем препят­ствуют стандартизации лечебных рекомендаций. Отсутствие клинических испытаний диктует необходи­мость составления рекомендаций на основании согла­шения.

Общепризнано, что адреналин является наиболее важным компонентом в лечении любой тяжелой ана­филактической реакции. Будучи агонистом альфа-адренорецепторов, он купирует периферическую вазо-дилатацию и уменьшает отек. Его свойства как бета-агониста способствуют расширению просвета дыхательных путей, увеличивают силу сердечных сокращений и подавляют высвобождение гистамина и лейкотриенов.

Максимальный эффект адреналина наблюдается при его введении в ранние сроки после начала анафи­лактической реакции, однако имеет место риск, осо­бенно при внутривенном введении. При внутримышеч­ном введении адреналин более безопасен. Побочные эффекты крайне редки, и имеется сообщение о разви­тии инфаркта миокарда после внутримышечного вве­дения адреналина только у одного пациента с многочи­сленными факторами риска коронарной патологии. Иногда наблюдается неопределенность: связаны ли возникшие осложнения (например, ишемия миокарда) с развитием самой аллергии или использованием адреналина.¹⁶⁸'¹⁷⁶

В редких ситуациях адреналин может оказаться неэффективным для лечения клинических проявлений анафилаксии, особенно при запоздалом применении, или когда пациент получал лечение бета-адреноблока-торами. Далее описываются другие наиболее значи­мые мероприятия, особенно возмещение внутрисосу-дистого объема.

Общие реанимационные мероприятия

Пострадавшему должно быть придано удобное поло­жение. Следует удалить возможный причинный аллер­ген (т.е. прекратить инфузию лекарственного препара­та или гемотрансфузию). Пациента следует уложить горизонтально, с приподниманием ног, что полезно в случае артериальной гипотензии, но неэффективно при затруднении дыхания. Вследствие отека мягких тканей может быстро развиться обструкция дыхатель­ных путей. При необходимости следует выполнить интубацию трахеи; задержка с выполнением интуба­ции может обусловить дальнейшие трудности ее выполнения.

170

Кислород

Следует обеспечить подачу кислорода с объемной ско­ростью 10-15 л/мин.

Адреналин

Всем пациентам с клиническими признаками шока, отеком тканей дыхательных путей или отчетливым затруднением дыхания следует ввести внутримышечно адреналин, который быстро всасывается в кровоток. Инспираторная одышка, свистящее дыхание, цианоз, выраженная тахикардия и снижение наполнения капил­ляров указывают на тяжелую реакцию. Взрослым адре­налин вводится внутримышечно в дозе 0,5 мл в разве­дении 1:1000 (500 мкг). Если улучшить состояние пациента не удается, то повторите введение препарата в той же дозе примерно через 5 мин. В ряде случаев требуется введение последовательно нескольких доз адреналина, особенно если улучшение уступает пов­торному ухудшению состояния. При шоке внутримы­шечный путь введения предпочтителен подкожному, ввиду более быстрой абсорбции.¹⁷⁷'¹⁷⁸

Внутривенное введение адреналина (в разведении, по крайней мере, 1:10 000, но никак не 1:1000) доста­точно опасно и к нему следует прибегать только в слу­чае глубокого шока, непосредственно угрожающего жизни, а также в отдельных случаях, например, при проведении наркоза. Последующее десятикратное разведение 1:100 000 адреналина дает возможность более точно подбирать дозу и обеспечивать безопас­ность путем уменьшения риска нежелательных побоч­ных эффектов. Такое введение адреналина должно проводиться хотя бы с минимальным ЭКГ-мониторин­гом. Специалисты, имеющие опыт внутривенного использования адреналина могут предпочесть этот путь введения у всех пациентов с тяжелой анафилак­сией.

Антигистаминные препараты

Введение Н1-антигистаминного препарата (например, хлорфенамин в дозе 10-20 мг) проводится внутривен­но медленно. Возможно также введение Н2-антигиста-минного препарата, например ранитидина в дозе 50 мг внутривенно.¹⁷⁹

Гидрокортизон

При тяжелых приступах гидрокортизон вводится вну­тривенно медленно с целью предупредить поздние осложнения. Это особенно актуально для пациентов с астмой (они имеют повышенный риск развития тяжелой или крайне тяжелой анафилаксии), если они уже получали на протяжении какого-то времени лече­ние кортикостероидами. Кортикостероиды предста­вляют собой медленно действующие препараты, и для развития эффекта может потребоваться вплоть до 4-6 ч (даже при внутривенном введении). Тем не

менее, они могут оказаться полезными при неотлож­ном лечении острых приступов анафилаксии, а также играют роль в предупреждении или укорочении затя­нувшихся реакций.

Ингаляционные бронходилататоры

Ингалируемый бета2-агонист, такой как сальбутамол (5 мг, при необходимости ингаляция повторяется) может способствовать купированию рефрактерного бронхоспазма. Ингалируемый ипратропиум (500 мкг, при необходимости ингаляция повторяется) может оказаться особенно полезным в лечении бронхоспаз­ма у пациентов, принимавших бета-адреноблокаторы. В некоторых случаях крайне тяжелой астмы может в действительности иметь место анафилаксия, лече­ние которой по ошибке проводилось скорее с исполь­зованием бронходилататоров, чем адреналина.¹⁴¹

Инфузионная терапия

При выраженной артериальной гипотензии, если нет достаточно быстрого ответа на введение препаратов, следует наладить введение инфузионных сред; может потребоваться быстрое введение 1-2 л растворов. В последующем также будет потребность в инфузион-ной терапии.

Потенциальные средства лечения

Вазопрессин

Имеется ряд сообщений о применении вазопрессина с положительным эффектом у пациентов с артериаль­ной гипотензией.¹⁸⁰'¹⁸¹

Атропин

Согласно клиническим сообщениям, при наличии уме­ренной или тяжелой брадикардии, атропин может сыграть терапевтическую роль.¹⁷⁴

Глюкагон

Если после введения адреналина состояние пациента не улучшается, особенно на фоне приема бета-адре-ноблокаторов, применение глюкагона может оказать­ся результативным. Данный препарат обладает непро­должительным действием (1-2 мг каждые 5 мин внутримышечно или внутривенно). Типичными побоч­ными эффектами являются тошнота, рвота гипергли­кемия.

Интоксикация, вызванная укусами пчел

Редко при укусах пчел (но не ос) может наблюдаться интоксикация, потому что они оставляют мешочек с ядом. Необходимо немедленно удалить все оставшие­ся части насекомого из места укуса.¹⁸² Сжатие, сдавле-ние места укуса могут усиливать всасывание яда.

Методические реко/иендации по проведению реанимационных мероприятий,

171

Остановка кровообращения

В дополнение к препаратам, применяемым при прове­дении РРМ, следует рассмотреть другие медикамен­тозные средства.

Быстрое введение растворов

Крайне тяжелая анафилаксия сопровождается выра­женной вазодилатацией и относительной гиповолеми-ей. Поэтому особую важность приобретает массивное введение инфузионных растворов. Требуется как минимум два широкопросветных катетера с грушами для нагнетания больших объемов растворов под давлением (в остром периоде реанимации может потребоваться до 4-8 л жидкости).

Антигистаминные препараты

Если перед остановкой кровообращения никакой антигистаминный препарат не вводился, то его следу­ет ввести внутривенно.¹⁷⁹

Стероиды

Стероиды, введенные при остановке кровообраще­ния, сразу оказывают весьма малое действие, но, после восстановления самостоятельного кровообра­щения, в послереанимационном периоде могут быть эффективны.

Продолжительная СЛР

Пациенты с анафилаксией, как правило, молодые люди, со здоровым сердцем и интактной сердечно­сосудистой системой. Эффективная СЛР может под­держивать достаточную доставку кислорода до момента купирования катастрофических эффектов, вызванных анафилактической реакцией.

Обструкция дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей при тяжелой анафилак­сии может наступить быстро, особенно у пациентов с ангионевротическим отеком. Симптомами насторо­женности являются отек губ и языка, хриплость голоса и отек ротоглотки. Следует рассмотреть вопрос о ран­ней элективной интубации. По мере прогрессирования обструкции введение ЛМВ и СотЫШЬе может оказать­ся затруднительным. Интубация трахеи и крикотиреото-мия с нарастанием отека также становятся проблемны­ми вопросами. Попытки интубации трахеи могут усилить отек гортани. При лечении таких пациентов стоит привлекать старших, более опытных сотрудников.

Наблюдение

Пациенты даже с умеренной анафилаксией, но с риском раннего рецидива, а также в ряде ситуаций

требуют наблюдения на протяжении 8-24 ч. Особое внимание следует уделять при:

• тяжелых реакциях с медленным началом при идиопатической анафилаксии;

• реакциях при тяжелой астме или с тяжелым аст­ матическим компонентом;

• реакциях, при которых аллерген может продол­ жать всасываться;

• ситуациях, когда из анамнеза известно о наличии двухфазных реакций в прошлом.¹⁷⁹'¹⁸³'¹⁸⁷

Выписывать можно пациентов, у которых все сим­птомы купировались через 4 ч после начала лечения.¹⁸⁸

Обследование и другие моменты лечения больного

Определение уровня триптазы тучных клеток может помочь в ретроспективной постановке диагноза ана­филаксии.¹⁸⁹'¹⁹⁰ Необходимо взятие 10 мл крови для исследования сыворотки:

• сразу после окончания лечения анафилактиче­ ской реакции;

• примерно через 1 ч после купирования реакции;

• через 6 и 24 ч после купирования реакции.

Обнаружение аллергена после успешно проведен­ной реанимации при анафилаксии важно с целью про­филактики рецидива. Пациента следует направить в специализированную клинику.

Пациенты с высоким риском анафилаксии могут иметь при себе шприц с адреналином и вводить пре­парат самостоятельно в случае развития реакции, а также браслет «тесНса1еП». О реакции на лекар­ственные препараты следует сообщать в соответ­ствующие контролирующие учреждения.

Остановка кровообращения после кардиохирургических вмешательств

Остановка кровообращения после серьезных кардио­хирургических вмешательств (как на работающем, так и на «отключенном» сердце) не является редко­стью в ближайшем послеоперационном периоде, при этом его частота, согласно опубликованным данным, составляет 0,7 % в первые сутки¹⁹¹ и 1,4 % в после­дующие 8 дней.¹⁹²

Остановка кровообращения вызывается, как пра­вило, специфической патологией, которая обратима, если ее лечение проводится быстро и надлежащим образом, поэтому уровень выживаемости таких паци­ентов относительно высок. Остановке кровообраще­ния обычно предшествует период физиологического ухудшения,¹⁹³ хотя в ряде случаев это может происхо­дить и внезапно у пациентов в стабильном состоя-

172

нии.¹⁹¹ Непрерывный мониторинг в отделении реани­мации и интенсивной терапии (ОРИТ) позволяет про­вести незамедлительное вмешательство во время остановки сердечной деятельности. Показатель выживаемости до выписки из стационара при оста­новке сердца, произошедшей в первые сутки после кардиохирургического вмешательства, находится на уровне 54¹⁹²-79%¹⁹¹'¹⁹⁴ у взрослых и 41 %¹⁹³ у детей.

Этиология

Инфаркт миокарда в периоперационном периоде -наиболее частая причина внезапной остановки сердца и обычно вызывается окклюзией трансплантата.¹⁹¹'¹⁹² Главными причинами остановки сердца в началь­ный послеоперационный период являются:

• ишемия миокарда;

• напряженный пневмоторакс;

• кровотечение, ведущее к гиповолемическому шоку;

• тампонада сердца;

• нарушения работы имплантированного кардио­ стимулятора у пациентов, зависимых от него;

• электролитные расстройства (главным образом, гипо/гиперкалиемия).

Диагноз

При остановке кровообращения должно быть немед­ленно принято решение о вероятной ее причине, пред­принято незамедлительное вмешательство и проведе­на реанимация. Установлению причины остановки сердца могут помочь аускультация грудной клетки, ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки, чрезпище-водная/трансторакальная эхокардиография и измере­ние потерянной через дренажи крови. Необходим активный поиск и исключение обратимых причин оста­новки сердца: правило 4 «Г» и 4 «Т». Ишемия миокар­да часто вызывает повышение возбудимости миокарда и прогрессирующую артериальную гипотензию перед развитием остановки кровообращения. Напряженный пневмоторакс и тампонада сердца также ведут к про­грессирующему снижению артериального и повыше­нию центрального венозного давления. Увеличение давления в дыхательных путях и затруднение входа воздуха в поврежденное легкое позволит дифферен­цировать одну патологию от другой. Отсутствие выде­ления крови по дренажам из грудной полости не исклю­чает возможность кровотечения и тампонады сердца, поскольку проходимость дренажей может быть нару­шена кровяным сгустком.

Лечение

Лечение остановки кровообращения, наступившей после операции на сердце, проводится в соответствии с теми же принципами БРМ и РРМ, которые описаны

в настоящих методических рекомендациях. Стоит незамедлительно прибегнуть к помощи более опытных сотрудников. Сразу же следует исключить такие устра­нимые причины, как отсоединение системы кардио­стимуляции и напряженный пневмоторакс.

Выраженная брадикардия или асистолия могут быть устранены подсоединением электрических выво­дов (если имеются) к внешнему искусственному води­телю ритма. Следует скорректировать гипо/гиперкали-емию и гипомагниемию. Важно быстрое восполнение адекватного объема крови, уровень гемоглобина дол­жен быть не ниже 8,0 г/дл. Следует соблюдать осто­рожность при внутривенном введении адреналина, так как развитие артериальной гипертензии в ответ на инъекцию препарата может вызвать катастрофиче­скую несостоятельность анастомозов.

Компрессия грудной клетки (непрямой массаж сердца)

Непрямой массаж сердца бывает необходим, однако его выполнение может вызвать подвывих грудины, переломы ребер и повреждение трансплантатов. Непрерывное наблюдение за кровяным давлением инвазивным методом поможет оптимизировать при­лагаемые усилия во время проведения данного реа­нимационного приема. Польза от эффективного непрямого массажа сердца превосходит риск повреж­дения трансплантатов.

Открытый массаж сердца

Механические факторы (например, кровотечение, там­понада, окклюзия трансплантата) составляют большую долю причин внезапной остановки сердца у пациентов со стабильной гемодинамикой в ближайшем послеопе­рационном периоде.¹⁹¹ Коррекция данной патологии может потребовать реторакотомии для проведения открытого массажа сердца.

У 10 % пациентов после кардиохирургических вме­шательств требуется реторакотомия.¹⁹⁵ Общий показа­тель выживаемости до момента выписки из стационара у пациентов, перенесших открытый массаж сердца, колеблется от 17¹⁹⁶ до 25%¹⁹⁵. Независимыми прогности­ческими факторами выживания являются следующие: остановка сердца в ОРИТ, остановка в первые сутки после оперативного вмешательства, а также реторако­томия в течение 10 мин после остановки сердца.¹⁹⁵

Высокая частота потенциально устранимых механи­ческих причин остановки кровообращения, в сочета­нии с высоким показателем выживаемости благодаря проведению открытой СЛР, дает основание рекомен­довать раннее выполнение открытой СЛР у такой кате­гории пациентов.¹⁹¹-¹⁹⁷

Реторакотомия должна быть выполнена незамедли­тельно, если закрытым массажем сердца не удается восстановить перфузионный ритм или определяется шоковый ритм, рефрактерный к кардиоверсии. Лече­ние асистолии обычно требует быстрой реторакото-

173

мии. Реторакотомия относительно проста в выполне­нии и, если показана, то должна быть выполнена в течение 10 мин от момента остановки сердца. Пока вызванный хирург находится в пути к пациенту, обучен­ный нехирургический персонал должен снять швы и удалить скобы/проволочные швы с грудины. Следует убедиться, что в ОРИТ имеется в наличии набор для реторакотомии. Инвазивное измерение кровяного давления необходимо для эффективного выполнения открытого массажа сердца. Кровяные сгустки, чтобы не повредить трансплантаты, следует удалять аккурат­но, руками или с помощью электроотсоса. Раннее выявление и лечение причин, которые могут привести к остановке сердца, является актуальной задачей и требует участия опытного хирурга.

Неотложное использование аппарата искусственного кровообращения

Потребность в неотложном подключении аппарата искусственного кровообращения (АИК) может иметь место у 0,8% пациентов и чаще всего отмечается в среднем через 7 ч после оперативного вмешатель­ства;¹⁹⁸ АИК обычно необходим для коррекции хирур­гического кровотечения или в случае развившейся окклюзии трансплантата, для создания покоя при истощении контрактильной способности миокарда. Возможность неотложного применения АИК должна иметься во всех отделениях больницы, где выполняют­ся кардиохирургические вмешательства. Показатель выживаемости до момента выписки из стационара при условии быстрого подключения АИК в ОРИТ по дан­ным разных авторов составляет 32%¹⁹⁵, 42%¹⁹⁸ и 56,3%¹⁹⁹. Показатель выживаемости быстро падает, если потребность в АИК возникает спустя 24 ч после кардиохирургического вмешательства, когда выполня­ется в обычной палате, а не в ОРИТ. Показания к использованию АИК в послеоперационном периоде, видимо, должны быть ограничены 72 ч после опера­ции, так как в более позднем периоде маловероятно развитие причин, которые могли бы быть устранены хирургически.¹⁹⁵ Перед подключением АИК необходи­мо убедиться в адекватном проведении антикоагу-лянтной терапии или применять контур, обеспечиваю­щий гепаринизацию крови. Необходимость после­дующего пережатия аорты не снижает шансы на бла­гоприятный исход.¹⁹⁸

Внутренняя дефибрилляция

Внутренняя дефибрилляция с размещением электро­дов непосредственно на желудочках требует энергии разряда значительно меньшего уровня, чем при прове­дении наружной дефибрилляции. При прямой дефи­брилляции двухфазная форма разряда намного более эффективна, чем монофазная.

При двухфазной дефибрилляции 5 Дж является оптимальным уровнем энергии, с которого следует начинать ввиду низких пороговых значений возбужде-

ния сердечной мышцы и кумулятивного эффекта раз­рядов, в то время как 10 или 20 Дж дают возможность проведения более быстрой дефибрилляции и исполь­зования меньшего количества разрядов.²⁰⁰ При приме­нении дефибрилляции с монофазной формой импуль­са требуется примерно в двое больший уровень энергии разряда.²⁰⁰

Остановка кровообращения в результате травмы

Введение

Остановка кровообращения, возникающая вследствие травматического повреждения, дает очень высокий показатель смертности, общая выживаемость при этом составляет всего лишь 2,2 % (варьирует от 0 до 3,7 %) (табл. 7.1).²⁰¹-²⁰⁷ У пострадавших, которым удалось выжить, часто остаются неврологические последствия перенесенной травмы, при этом только у 0,8 % из оставшихся в живых после травматической остановки сердца (ТОО) не остается неврологического дефицита.

Постановка диагноза травматической остановки кровообращения

Диагноз ТОК ставится на основании клинических дан­ных: пациент с травмой не реагирует на внешние воз­действия, отсутствуют дыхание и пульс. Таким обра­зом, к ТОО может быть отнесена и асистолия, и организованная сердечная активность без эффектив­ного сердечного выброса.

Сотрясение сердца

Сотрясение сердца (соттоИо согсПз) является состоя­нием, равным или близким к остановке кровообраще­ния, и вызывается тупой травмой грудной клетки, когда энергия травмирующего фактора прикладыва­ется в проекции сердца.²⁰⁸'²¹¹ Удар в грудную клетку во время уязвимой фазы сердечного цикла может вызвать появление злокачественных аритмий (обыч­но ФЖ). Синкопальное состояние после удара в область грудной клетки может быть вызвано кратко­временным аритмическим эпизодом. Сотрясение сердца часто происходит при занятиях спортом (чаще всего бейсболом), а также при развлечениях, поэтому пострадавшие, как правило, молодые люди (средний возраст 14 лет). Регистр данных по сотрясениям серд­ца Г.Миннеаполиса (Соттойо СогсПз Пед151гу 1п М1п-пеароНз) насчитывает 5-15 случаев сотрясания сердца ежегодно. Общий показатель выживаемости от сотря­сания сердца составляет 15%, но, если реанимацион­ные мероприятия начинаются в первые три минуты, данный показатель увеличивается до 25%.²¹¹

Травма, вторичная к медицинской патологии

Остановка дыхания и кровообращения вследствие прочей патологии (например аритмий, гипогликемии, эпилептических припадков) может послужить причи­ной вторичной (травматической) патологии, такой, как падение, дорожно-транспортное происшествие и пр. Таким образом, травматические повреждения могут не являться первопричиной остановки кровообращения.

Механизм повреждения

Тупая травма

Из 1242 пациентов с остановкой кровообращения после тупой травмы выжили 19 (1,5%), из них только у 2 человек (0,16%) наблюдался хороший неврологи­ческий исход.

175

Проникающие ранения

Из 839 пациентов с остановкой кровообращения после проникающего ранения, выживших оказалось 16 чело­век (1,9 %), и только у 12 (1,4 %) отмечался хороший неврологический исход (табл. 7.4).

Признаки жизни и начальная ЭКГ-активность

Надежных прогностических факторов выживания при ТОК нет. В одном из исследований было показано, что реакция зрачков и синусовый ритм надежно коррелиру­ют с выживанием пациента.²¹⁷

В исследовании, посвященном проникающим ране­ниям, наличие реакции зрачков, дыхательной активно­сти и синусового ритма также коррелировало с выжи­ваемостью пациента, но оказалось ненадежным прогностическим фактором.²⁰⁷ В трех исследованиях установлено, что при наличии у пострадавших асисто­лии или атональных ритмов выживших не было.²⁰²-²⁰⁷'²¹⁸ Другие исследователи также сообщили об отсутствии благоприятных исходов при выявлении в случае тупой травмы асистолии.²¹⁹ На основании проведенных исследований Американский университет хирургии (Атепсап СоПеде о! Зигдеопз) и Национальная ассоци­ация врачей скорой медицинской помощи (МаИопа! Аззоаайоп о! ЕМЗ Рпузюапз) опубликовали рекомен­дации по отказу от проведения реанимационных меро­приятий в определенных клинических ситуациях.²²⁰ Они рекомендовали воздерживаться от оказания реа­нимационной помощи при:

• тупой травме у пострадавших, пребывающих в сос­ тоянии апноэ и без пульса и организованной элек­ трической активности на ЭКГ;

• проникающих ранениях у пострадавших с апноэ и без пульса, после быстрой оценки признаков жизни, таких, как зрачковые рефлексы, самостоятельные движения или организованная ЭКГ-активность.

Недавний ретроспективный анализ подвергнул сомнению данные рекомендации, поскольку среди 184 пострадавших с ТОК только несколько пациентов соответствовали критериям «непригодности» к реа­нимации.²²¹

Лечение

Выживаемость при ТОК коррелирует с продолжитель­ностью СЛР и длительностью догоспитального этапа.²⁰⁵'²²²'²²⁶ После продолжительной СЛР наблюда­ются плохие исходы. Максимальная продолжитель­ность СЛР, после которой вероятен благоприятный исход, составляет 16 мин.²⁰⁵'²²²-²²⁴

Уровень оказываемой помощи зависит от опыта местных бригад СМП, но в любом случае лечение на месте происшествия должно быть сосредоточено на качественном проведении БРМ и РРМ, а также немед-

ленной коррекции устранимых причин. Следует ста­раться выявить возможную патологию, которая могла быть спровоцирована травматическим инцидентом. Следует проводить только те мероприятия, которые непосредственно способствуют спасению жизни на месте происшествия, и если у пациента определяются признаки жизни, то он должен быть незамедлительно доставлен в ближайшее подходящее медицинское учреждение. В ряде случаев, по показаниям, выполня­ется торакотомия на месте происшествия.²²⁷-²²⁸ Не стоит терять время на такие неоправданные в данных ситуациях мероприятия, как иммобилизация позвоноч­ника.²²⁹

Торакотомия с целью реанимации

Догоспитальный этап

Торакотомия с целью реанимации, как сообщается, оказывается неэффективной, если выполняется на догоспитальном этапе позднее 30 мин от момента остановки кровообращения.²²⁵ Другие исследователи утверждают о бесполезности проведения торакотомии у пациентов с тупой травмой, когда СЛР во внеболь-ничных условиях проводится на протяжении уже более 5 мин, а также у пациентов с проникающими ранения­ми, когда продолжительность СЛР составляет свыше 15 мин.²²⁶

Основываясь на временных рамках реанимацион­ных мероприятий, одно из медицинских учреждений Великобритании рекомендует, что, если у пациентов с проникающим ранением груди хирургическое вмеша­тельство не может быть выполнено в течение 10 мин после исчезновения пульса, торакотомия может быть произведена на месте происшествия.²²⁷ Следуя данной рекомендации, из 39 пациентов, которым выполнялась торакотомия на месте происшествия, выжили четверо, причем трое - с хорошим неврологическим исходом.

Госпитальный этап

Недавно была описана относительно простая техника реанимационной торакотомии.²²⁸'²³⁰ Американский уни­верситет хирургии опубликовал практические рекомен­дации по выполнению торакотомии в отделении нео­тложной помощи (ТОНП), составленные на основании мета-анализа 42 исходов в исследованиях, включав­ших 7035 случаев ТОНП.²³¹

Общий показатель выживаемости был 7,8 %, и из 226 выживших (5%) только у 34 (15 %) имелся невроло­гический дефицит. Исследователи сделали следующие заключения:

• после тупой травмы ТОНП должна выполняться только тем пострадавшим, у кого имелись признаки жизни в момент доставки в отделение, а остановка кровообращения произошла на глазах у очевидцев (показатель выживаемости - 1,6%);

• торакотомия в отделении неотложной помощи более применима у пациентов с проникающими ранениями груди с повреждением сердца, которые поступили в травматологический центр достаточно

176

быстро с момента получения травмы, и при этом имеются признаки жизни и ЭКГ-активности (пока­затель выживаемости - 31%);

• торакотомия в отделении неотложной помощи дол­ жна, несмотря на низкий показатель выживаемо­ сти, предприниматься и при проникающих ранениях груди без повреждения сердца;

• торакотомия в отделении неотложной помощи дол­ жна выполняться, несмотря на низкий показатель выживаемости, у пациентов с повреждением абдо­ минальных сосудов, сопровождающимся тяжелой кровопотерей. Данное вмешательство проводится одновременно с окончательной остановкой крово­ течения и восстановлением кровотока.

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей

Эффективное восстановление и поддержание прохо­димости дыхательных путей является важным мо­ментом поддержания оксигенации у пострадавших с тяжелыми травмами. В одном из исследований было показано, что интубация трахеи на месте проис­шествия у пациентов с ТОК удваивает период пере­носимости СЛР, т.е. среднее время проведения СЛР с шансом на благоприятный исход у интубированных пациентов составляет 9,1 мин в сравнении с 4,2 мин для тех, кому интубация не была выполнена.²²⁴

Интубация трахеи у травматологических больных - сложная манипуляция с высоким риском неудачи, если выполняется недостаточно опытным специали­стом.²³²-²³⁵ Для создания достаточного уровня оксиге­нации следует провести базовые мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей и, если интубация не может быть выполнена незамед­лительно, использовать альтернативные средства респираторной поддержки. Если попытки описанных действий заканчиваются неудачей, то для обеспече­ния проходимости дыхательных путей требуется хирургическое пособие.

Вентиляция

При состояниях, сопровождающихся низким сердеч­ным выбросом, проведение вентиляции с положитель­ным давлением может повлечь за собой дальнейшее угнетение кровообращения или даже остановку кро­вообращения по причине затруднения венозного воз­врата к сердцу.²³⁶ Необходим контроль вентиляции с помощью капнометрии, при этом следует стремить­ся к достижению нормокапнии. Это позволит сохра­нять низкую частоту дыхания и низкий дыхательный объем, что приведет к снижению транспульмонально-го давления, увеличивая, тем самым, венозный воз­врат и сердечный выброс.

Устранение напряженного пневмоторакса

Эффективная декомпрессия при напряженном пневмо­тораксе может быть быстро достигнута выполнением боковой торакостомии с помощью иглы, которая более эффективна, чем плевроцентез, и требует меньше вре­мени, чем дренирование плевральной полости с уста­новкой дренажной трубки.²³⁷

Эффективность непрямого массажа сердца

При остановке кровообращения, вызванной гиповоле-мией или тампонадой, маловероятно, что выполнение непрямого массажа сердца окажется столь же эффек­тивным, как и при остановке кровообращения, вызван­ной другими причинами;²³⁸ однако известны случаи, когда при выполнении РРМ у пострадавших с ТОК уда­валось восстановить самостоятельное кровообраще­ние. Поэтому, независимо от патологии, непрямой массаж сердца все еще остается стандартом оказания помощи.

Остановка кровотечения

Жизненно важным является как можно более ранняя остановка кровотечения. Перекладывать и переносить пациента следует бережно, чтобы не спровоцировать повторное кровотечение. При необходимости накла­дываются давящие повязки, выполняется иммобили­зация таза и конечностей. Промедление в остановке кровотечения губительно для пострадавшего с трав­мой, сопровождающейся массивным кровотечением.

Пункция перикарда

У пациентов с подозрением на тампонаду сердца вследствие травматического воздействия пункция перикарда иглой, вероятно, не является полезной про­цедурой.²³⁹ По данным литературы, положительного эффекта от ее выполнения не отмечено. Пункция перикарда увеличивает время пребывания пострадав­шего на месте происшествия, может приводить к пов­реждению миокарда, и могут отсрочиваться эффек­тивные лечебные мероприятия, такие как неотложная торакотомия.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Целесообразность инфузий до остановки кровотече­ния дискутабельна, и нет четкого мнения, когда следу­ет начинать инфузионную терапию и какие растворы необходимо вводить.²⁴⁰ Ограниченность фактов и общие представления поддерживают более консерва­тивный подход к внутривенным инфузиям, позволяя сохранять гипотензию до выполнения хирургического гемостаза.²⁴¹'²⁴² В Великобритании, институтом М1СЕ (МаИопа! 1пзШи1е 1ог СГшюа! ЕхсеПепсе) опубликованы рекомендации по проведению инфузионной терапии в случае кровопотери при травмах на догоспитальном

177

этапе.²⁴³ Согласно рекомендациям, необходимо ввести болюсом 250 мл кристаллоидных растворов до появления пульса на лучевой артерии и незамедли­тельно транспортировать пострадавшего для после­дующей инфузионной терапии на месте. Догоспиталь­ная инфузионная терапия актуальна только в случае задержки с эвакуацией пострадавшего, хотя и нет надежных сведений по данному вопросу.²⁴⁴'²⁴⁵

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование является ценным мето­дом диагностики при тяжелых травмах. Гемоперитоне-ум, гемо- и пневмоторакс, а также тампонада сердца могут надежно диагностироваться на догоспитальном этапе оказания помощи за считанные минуты.²⁴⁶ Диаг­ностический перитонеальный лаваж и пункция перикар­да иглой фактически вышли из клинической практики, будучи замещенными ультразвуковым методом диагно­стики. В настоящее время стало возможным проводить данное исследование во внебольничных условиях, хотя его преимущества еще предстоит доказать.

Вазопрессоры

Возможная роль вазопрессоров (например, вазопрес-сина) в проведении реанимационных мероприятий при травме неясна и построена главным образом на сооб­щениях клинических случаев.²⁴⁷

Остановка кровообращения при беременности

Обзор

В развитых странах, смертельные случаи при беремен­ности редки, их частота составляет 1:30000 родов.²⁴⁸ При любом неблагоприятном инциденте со стороны сердечно-сосудистой системы у беременной женщины должно оцениваться состояние плода. Рекомендации по проведению реанимации у беременных основаны на большой серии наблюдений и научно обоснованы. Большинство публикаций выполнено в развитых стра­нах, в то время как большинство смертей, связанных с беременностью, наблюдается в развивающихся стра­нах.

При беременности происходят значительные физиологические изменения, например, увеличивают­ся сердечный выброс, объем циркулирующей крови, минутная вентиляция и потребление кислорода. Кроме того, матка может вызывать значительную компрес­сию подвздошных и абдоминальных сосудов при поло­жении беременной, лежа на спине, что ведет к сниже­нию сердечного выброса и артериальной гипотензии.

Причины

У беременных существует много причин остановки кровообращения. Обзор около 2 млн беременностей в Великобритании²⁴⁸ показал, что материнская смерт­ность была вызвана:

• существовавшей еще до беременности сердечной патологией;

• тромбоэмболией;

• суицидальной попыткой;

.• артериальной гипертензией при беременности;

• сепсисом;

• внематочной беременностью;

• кровотечением;

• амниотической эмболией.

У беременных вызвать остановку кровообращения могут те же причины, что и у женщин прочих возраст­ных групп.

Основные действия с целью профилактики остановки кровообращения

В неотложной ситуации необходимо придерживаться правила АВСОЕ. Многие проблемы со стороны сердеч­но-сосудистой системы при беременности вызываются сдавлением полой вены. При угрозе развития или уже наступившем событии следует выполнить следующие действия в отношении беременной:

• уложить пациентку на левый бок, либо руками мягко сместить матку влево;

• обеспечить подачу 100% кислорода;

• ввести болюсом раствор;

• немедленно еще раз оценить состояние женщины и необходимость применения каких-либо дополни­ тельных препаратов;

• без промедления вызвать специалиста.

Модификации к рекомендациям

по БРМ при остановке кровообращения

После 20 нед беременности матка беременной женщи­ны может оказывать давление на нижнюю полую вену и аорту, нарушая, таким образом, венозный возврат и уменьшая сердечный выброс. Это может вызвать пред­шествующую остановке сердца артериальную гипотен-зию или шок и, при наличии тяжелого состояния, может спровоцировать остановку кровообращения.²⁴⁹'²⁵⁰ После остановки кровообращения нарушение венозно­го возврата и снижение сердечного выброса, вызван­ные маткой, ограничивают эффективность компрессии грудной клетки.

Согласно данным по остановке кровообращения не кардиогенной этиологии, матка может быть смещена в сторону путем поворота лежащей на спине женщины на 15 градусов в левую сторону.²⁵¹ Нет четких данных

178

об оптимальной позиции рук на грудной клетке при выполнении компрессии грудной клетки у беременных. Вероятно, требуется несколько более высокое располо­жение рук, чем обычно, ввиду того что диафрагма и содержимое брюшной полости смещены вверх бере­менной маткой. При выполнении дефибрилляции используются те же уровни энергии разряда.²⁶² Нет дан­ных, на основании которых можно было бы утверждать о негативном действии электрического разряда дефи­бриллятора на сердце плода. Наклон туловища влево и большие молочные железы могут затруднить распо­ложение апикального электрода дефибриллятора. При выполнении дефибрилляции у беременных рекоменду­ется использовать самоклеящиеся электроды.

Модификации к РРМ

При беременности недостаточность желудочно-пище-водного сфинктера и риск аспирации желудочного содержимого в легкие выражены в большей степени. Ранняя интубация с корректно проведенным приемом давления на перстневидный хрящ снижает этот риск. При наличии повышенного внутрибрюшного давления интубация трахеи позволяет облегчить вентиляцию легких. Ввиду того, что у беременных может наблю­даться сужение просвета дыхательных путей вслед­ствие отека, может потребоваться трахеальная трубка с внутренним диаметром на 0,5-1,0 мм уже, чем в норме.²⁵³ В любом случае, интубация трахеи у бере­менной может представлять большие трудности, чем обычно,²⁵⁴ Не исключено, что потребуется помощь опытного специалиста и использование альтернатив­ных средств респираторной поддержки.²⁵⁵

Устранимые причины

Спасатели в ходе проведения реанимационных меро­приятий должны анализировать ситуацию, стараясь обнаружить наиболее типичные устранимые причины остановки кровообращения. Принцип поиска возмож­ных причин должен опираться на правило 4 «Т» и 4 «Г». Беременные имеют риск по всем факторам, которые возможны в данной возрастной группе (например, ана­филаксия, передозировка лекарственных средств, травма). При возможности следует прибегнуть к ульт­развуковому исследованию опытным диагностом с целью установления беременности и возможных при­чин остановки кровообращения в процессе гестации; тем не менее, не следует задерживать проведение лечебных мероприятий. Специфические причины оста­новки кровообращения при беременности перечисле­ны ниже.

Кровотечение

Угрожающее жизни кровотечение может развиться как в антенатальном, так и в постнатальном периоде. Причинами кровотечения могут быть эктопическая

беременность, отслоение плаценты, предлежание пла­центы и разрыв матки.²⁴⁸ Протокол лечения массивно­го кровотечения должен иметься во всех отделениях и подразделениях лечебных учреждений и регулярно обновляться с проведением учений по выполнению неотложных действий. Обязательна четкая связь со станцией переливания крови. Женщины с высоким риском кровотечений должны доставляться в центры, в которых имеется все необходимое для гемотрансфузий, проведения интенсивной терапии и прочих вме­шательств, при этом план ведения должен составлять­ся заблаговременно. Лечение построено на принципе АВСОЕ. Ключевым моментом является остановка кро­вотечения. Следует рассмотреть:

• инфузионная терапия и использование системы быстрой трансфузии и реинфузии;

• коррекция коагулопатии. Здесь может сыграть определенную роль рекомбинантный фактор УПа²⁵⁷;

• окситоцин и простагландины для устранения атонии матки²⁵⁸;

• эмболизация кровоточащих сосудов под рентгено­логическим контролем²⁶⁰;

• гистерэктомия .

• пережатие аорты при массивном кровотечении²⁶¹.

Лекарственные препараты

При эклампсии, у женщин получающих сульфат маг­ния, возможна ятрогенная передозировка препарата, особенно при наличии олигурии. Для купирования ток­сического эффекта, вызванного магнием, следует вве­сти кальций (см. угрожающие жизни расстройства обмена электролитов). Блокада центральной нервной системы с целью обезболивания или проведения нар­коза может вызвать ряд проблем вследствие симпати­ческой блокады (артериальная гипотензия, брадикар-дия) или местного токсического действия.²⁶²

Сердечно-сосудистые заболевания

Часто врожденные болезни сердца приводят при бере­менности к смерти из-за развития легочной гипертензии. При приобретенных болезнях сердца, периродо-вая кардиомиопатия, инфаркт миокарда и аневризма, расслоение аорты или ее ветвей также часто приводят к смерти.²⁶³'²⁶⁴ Пациентки с установленной патологией сердца должны вестись в специализированном отделе­нии. У беременных может иметь место острый коронар­ный синдром, который обычно вызван другой патологи­ей. При беременности ЧКА является стратегией выбора для реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ЗТ, потому что имеется относи­тельное противопоказание к применению фибриноли-тиков.²⁶⁵

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия может переходить в эклампсию, что про­является судорогами и/или комой неясного генеза во

время беременности или в послеродовом периоде.²⁶⁶'²⁶⁷ Сульфат магния оказывается эффективен в преду­преждении примерно половины случаев эклампсии в родах или ближайшем послеродовом периоде у жен­щин с преэклампсией.

Тяжелая эмболия легочных сосудов

Имеются сообщения об успешном использовании фибринолитиков у беременных при массивной эмбо­лии легочных сосудов.²⁶⁸"²⁷¹

Амниотическая эмболия

Амниотическая эмболия может проявляться одышкой, цианозом, аритмиями, снижением артериального давления и кровотечениями, связанными с диссемини-рованным внутрисосудистым свертыванием.²⁷² Клини­ческие проявления изменчивы и могут напоминать анафилаксию. Проводится поддерживающее лечение, поскольку специфической терапии нет. Сообщается об успешном использовании экстракорпорального крово­обращения у женщин с угрожающей жизни эмболией околоплодными водами.²⁷³

При неудаче первых попыток реанимации

При тенденции к остановке кровообращения следует решить вопрос о неотложной гистерэктомии или кеса­ревом сечении. В некоторых ситуациях немедленные попытки реанимации оказываются эффективными, и восстанавливается перфузионный ритм. При малых сроках беременности это позволяет довести беремен­ность до конца. При неудаче реанимационных попыток родоразрешение повышает шансы на успешную реа­нимацию.²⁷⁴-²⁷⁶ Наибольшего показателя выживаемо­сти плода при сроках беременности более 24-25 нед следует ожидать в ситуациях, когда родоразрешение проведено не позднее 5 мин от момента остановки

кровообращения у матери.²

это условие, необходимо, чтобы гистерэктомия была начата не позднее 4 мин от момента остановки крово­обращения. Роды позволят снять компрессию на нижнюю полую вену и увеличат шансы на успешную реанимацию матери. Выполнение кесарева сечения также дает доступ к плоду, что позволяет начать его реанимацию.

Принятие решения о неотложной гистерэктомии

Гестационный период

Матка в ходе беременности достигает такого размера, что ориентировочно с двадцатой недели, начинает ока­зывать препятствие аортокавальному кровотоку. Одна­ко, плод может быть жизнеспособным без матери толь-

179

ко с 24-25-й недели. Некоторые отделения неотложной помощи могут быть оснащены портативными ультраз­вуковыми аппаратами, с помощью которых (опытным специалистом) можно определить срок гестации и положение плода, что позволяет без промедления принять решение о необходимости неотложной гисте­рэктомии.²⁸⁰

• При сроке гестации менее 20 нед вопрос о кесаре­ вом сечении рассматриваться не должен, поскольку маловероятно, что размеры матки на таком сроке беременности могут существенно повлиять на показатели сердечного выброса у матери.

• При сроке гестации 20-23 нед для успешной реани­ мации матери необходимо проведение неотложной гистерэктомии, при этом рассчитывать на рождение жизнеспособного ребенка не приходится, поскольку на данном сроке беременности шансов на это мало.

• При сроке гестации около 24-25 нед для спасения жизни матери и плода необходима неотложная гистерэктомия.

Планирование действий при неотложных ситуациях

Проведение расширенных реанимационных мероприя­тий у беременных требует скоординированной деятель­ности по проведению реанимации матери, родоразре-шению путем кесарева сечения и реанимации новорожденного в течение 5 мин. Для успешного реше­ния поставленной задачи, в отделениях, которые наи­более вероятно имеют дело с остановкой кровообра­щения у беременных, должны:

• иметь план действия и необходимое оснащение для проведения реанимации матери и новорожденного;

• наладить систему быстрого включения в работу акушерской бригады и неонатологов;

• регулярно проводить обучение персонала по нео­ тложным ситуациям в акушерстве.

Электротравма

Введение

Повреждения электрическим током (электротравма) -относительно редкий вид патологии, однако при нем наблюдаются потенциально опасные полиорганные повреждения с высоким уровнем инвалидизации и смертности (0,54 смерти на 100 000 человек ежегодно). Большинство электротравм у взрослых происходят на рабочем месте, и вызываются, как правило, действием высокого напряжения, в то время как у детей риск получения травмы больше дома, а напряжение тока ниже (220 В в Европе, Австралии и Азии; 110 В в США и Канаде).²⁸¹ Электротравма от удара молнии -явление довольно редкое, тем не менее, ежегодно в мире от нее погибает 1000 человек.²⁸²

180

Поражение электрическим током вызываются прямым действием тока на мембраны клеток и глад-комышечные клетки сосудов. Выделяющаяся в про­цессе прохождения электрического тока термиче­ская энергия также вызывает и ожоги. Факторы, влияющие на тяжесть электротравмы включают: переменный/постоянный ток, напряжение, величина выделившейся энергии, сопротивление тканей, путь прохождения тока через тело, а также площадь и продолжительность контакта. Влажные кожные покровы снижают сопротивление, что увеличивает вероятность электротравмы. Электрический ток рас­пространяется по пути наименьшего сопротивления; наиболее часто повреждаются нервно-сосудистые пучки.

Воздействие переменного тока может вызвать тета-нические сокращения скелетных мышц, что может пре­пятствовать устранению контакта с источником тока. Острая сердечная или дыхательная недостаточность может привести к немедленной смерти.

• Остановка дыхания может быть вызвана параличом дыхательного центра или дыхательных мышц

• Электрический ток может спровоцировать фиб­ рилляцию желудочков (ФЖ), если проходит через миокард в уязвимый период сердечного цикла (аналогично феномену Я? на Т).²⁸³ Электрический ток также может вызывать ишемию миокарда из- за спазма венечных артерий. Асистолия может быть первичной, либо вторичной (вызываться асфиксией).

Если ток проходит через миокард, то вероятность летального исхода высока. Так, трансторакальное направление распространения электрического тока (от руки к руке) более фатально, чем вертикальный путь (голова-нога) или путь от ноги к ноге. По ходу тока могут наблюдаться значительные разрушения тканей.

Поражение молнией

Удар молнии сопровождается разрядом в 300 В за нес­колько миллисекунд. Большая часть тока проходит над поверхностью тела, обволакивая его, что называется «внешним свечением». Как поражение током на произ­водстве, так и поражение молнией вызывает глубокие ожоги в месте контакта. При поражении током на про­изводстве места контакта обычно находятся на руках: кисти рук и запястья, в то время как удар молнией чаще приходится в голову, шею или область надпле-чий. Повреждение также может произойти непрямым путем, когда ток распространяется через почву, или в результате «стекания» электрического разряда с дере­ва, на которое пришелся удар молнии.²⁸⁴ Взрывной характер разряда может послужить причиной тупой травмы.²⁸⁵

Тип и тяжесть повреждения от удара молнии значи­тельно варьируют, даже у группы людей, пострадав-

ших в результате одного и того же эпизода. Так

же, как и в случаях производственных и бытовых элек­тротравм, смерть может наступить в результате оста­новки сердечной деятельности²⁸⁷-²⁹¹ или дыхания.²⁸⁴'²⁹² У пострадавших, выживших после воздействия элек­трического тока, отмечается значительный выброс катехоламинов или стимуляция автономной нервной системы, что вызывает артериальную гипертензию, тахикардию, неспецифические изменения на ЭКГ (включая удлинение интервала 0-Г и транзиторную инверсию зубца Т), а также некроз миокарда. Из пов­режденного миокарда и скелетных мышц высвобожда­ется креатинкиназа. При поражении молнией также может наблюдаться повреждение центральных и пери­ферических нервов, отек, кровоизлияния в головной мозг. Летальность при повреждении молнией достига­ет 30%, причем у 70% выживших остаются резидуаль-ные явления.²⁹³-²⁹⁵

Диагноз

Не всегда удается четко узнать обстоятельства трав­мы. Пациентов с линейными или точечными ожогами, либо фигурами молнии (напоминает древовидную структуру, рисунок папоротника - следствие тромбоза кожных вен) следует лечить как пострадавших в результате поражения молнией.²⁸⁴

Первая помощь

Следует убедиться, что все источники энергии выклю­чены. Не приближайтесь к пострадавшему до того момента, пока не будет уверенности в безопасности. Высокое напряжение тока (выше, чем в бытовых при­борах) может вызвать появление дуги, а также ток может проходить через грунт на расстояние до нес­кольких метров по окружности от пострадавшего. После удара молнии приближаться к пострадавшему и прикасаться к нему можно без опасения; тем не менее, человека следует переместить в более безопас­ное место, особенно если разряды молний продолжа­ются более 30 мин.²⁸⁴

Реанимация

Следует без промедления начать базовые и расши­ренные реанимационные мероприятия.

• При локализации ожогов на лице и шее восстано­ вление проходимости дыхательных путей может представлять определенные трудности. В этих слу­ чаях необходима ранняя интубация трахеи, посколь­ ку может развиться обширный отек мягких тканей, вызывая обструкцию дыхательных путей. После электротравмы человек может получить поврежде­ ния головы и позвоночника. Перед оценкой состоя­ ния необходимо иммобилизовать позвоночник.

• Паралич мышц, особенно после поражения элек­ трическим током высокого напряжения, может продолжаться на протяжении нескольких часов;²⁹⁴

181

в этот период необходима респираторная под­держка.

• Наиболее частой первоначальной аритмией является ФЖ, которая преимущественно развива­ ется после поражения переменным током; лече­ ние проводится методом дефибрилляции, придер­ живаясь подсказок, выдаваемых дефибриллято­ ром. При поражении постоянным током чаще раз­ вивается асистолия; при указанных аритмиях, а также прочих нарушениях ритма следует придер­ живаться стандартных лечебных протоколов.

• Для предупреждения последующей термической травмы с пострадавшего необходимо снять тлею­ щую одежду и обувь.

• При значительном разрушении тканей требуется проведение активной инфузионной терапии. Сле­ дует поддерживать достаточный уровень диуреза, что позволяет увеличивать экскрецию миоглоби- на, калия и других продуктов тканевого распада.²⁹¹

• При тяжелых ожогах, возможно, потребуется ран­ няя хирургическая помощь.

• Если имеется высокий риск черепно-мозговой травмы и повреждения шейного отдела позвоноч­ ника, то следует сохранять иммобилизацию.²⁹⁶-²⁹⁷

• Проведите тщательный повторный осмотр постра­ давшего с целью исключить травматические пов­ реждения, вызванные тетаническими мышечными сокращениями или вследствие падения или отбра­ сывания от источника тока.²⁹⁷-²⁹⁸

• Электротравма может вызвать тяжелые глубокие повреждения мягких тканей с относительно малым нарушением целостности кожи, поскольку элек­ трический ток распространяется главным образом по ходу сосудов и нервов; следует внимательно проверить наличие компартмент-синдрома, кото­ рый может потребовать фасциотомии.

Если при поражении молнией наступила остановка сердечной деятельности и дыхания, и в скором време­ни не оказана соответствующая помощь, то вероят­ность летального исхода очень высока. При одновре­менном поражении молнией нескольких человек, наибольшее внимание спасатели должны уделять пациентам с остановкой кровообращения и дыхания. Если имеет место только остановка дыхания, то, во избежание вторичной остановки кровообращения вследствие гипоксии, следует обеспечить респиратор­ную поддержку. У пострадавших в результате удара молнии реанимационные попытки могут иметь боль­ший успех, чем в случаях, когда остановка кровообра­щения произошла по другим причинам, и надеяться на успех следует даже тогда, когда от момента остановки кровообращения до начала реанимационных меро­приятий прошел больший период времени.²⁹² Не следу­ет рассматривать расширение зрачков или отсутствие их реакции на свет как неблагоприятный прогностиче­ский признак, особенно при поражении молнией.²⁸⁴

Существуют противоречивые данные об уязвимо­сти плода при травме электрическим током. Клиниче-

ский спектр электротравм варьирует от кратковремен­ного неприятного ощущения для матери и отсутствия вредного воздействия на плод до гибели плода непо­средственно при поражении током или в течение нес­кольких дней. Несколько факторов, таких, как величи­на тока и продолжительность контакта, вероятнее всего влияют на исход травмы.²⁹⁹

Дальнейшее лечение и прогноз

Немедленное проведение реанимации при остановке кровообращения вследствие электротравмы у людей молодого возраста может вернуть человека к жизни. Имеются сообщения о положительном результате даже продолжительной реанимации. Все выжившие после поражения электрическим током должны наблюдаться в условиях стационара, если у них имелись нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в анамнезе или при данной ситуации:

• они перенесли потерю сознания;

• были реанимированы после остановки кровообра­ щения, дыхания;

• в настоящее время имеются изменения на ЭКГ;

• имеются повреждения мягких тканей и ожоги.

Тяжелые ожоги (термические или электрические), инфаркт миокарда, серьезные поражения центральной нервной системы, вторичная полиорганная недостаточ­ность определяют выход на инвалидность и отдален­ный прогноз. Нет каких-либо специфических лечебных мероприятий применительно к повреждениям электри­ческим током, поэтому ведение таких больных - сим­птоматическое. Профилактика была и остается луч­шим путем уменьшения распространенности и тяжести электротравм.

^•^

189

КЕ8ШС1ТАТКЖ

принятие решений не врачами; случаи прекращения оказания помощи, если после реанимации пострадавший переходит в стойкое вегетативное состояние;

решения о присутствии членов семьи или близких во время процесса реанимации; решения о проведении исследований и возможно­сти обучения на недавно умершем человеке; извещение родственников и близких о смерти; поддержка со стороны персонала.

Принципы

Четыре ключевых принципа: благодеяние, не навреди, справедливость и независимость."

Под благодеянием подразумевается, что медицин­ские работники должны принести пользу, учитывая возможность риска. Данное понятие обычно включает в себя попытки реанимации, но иногда это может озна­чать и воздержание от проведения сердечно-легочных реанимационных мероприятий (СЛР). Благодеяние также может отвечать общим потребностям общества, примером чему служит внедрение программы обще­ственного доступа к дефибрилляторам.

Не навреди означает, что человек, проводящий реанимацию, не должен причинить вред своими дей­ствиями. Реанимация не должна проводиться в беспо­лезных ситуациях, а также тогда, когда это противоре­чит воле пациента (выраженной, когда он находился в здравом уме и твердой памяти).

ар(ег 4, Раг1 6: 1п: Ситпгнпз В, егепсе (ехйооК. 143-158. :агс!юри1топагу )7:404 - 5. п зесИоп. Ат ^

зес! етегдепсу Воуа! 1п(1гтагу. Ю02; 19:324-5. псу. Етегд Мее!

; !п (Не 1)п1(ес1 20.

з. 1980 - 1995. -4.

атзт ипйеНутд л 1986; 20:303-

!п)ипез:

а1пз апй гето(е Сотгтззюп 7ог юа! Сотггпззюп тЫпд РейегаИоп )05; 65:369 - 72. югд Мее! 1995;

э ЛО. ЫдМгппд: ): 46:937 -40. >1еиго1 С11п 1992;

з апс! НдМгнпд. I.

1пд з(го!<е. иАМА

\Л/, Зсап1оп Р. Ат Со11 СагсПо!

з!ес(пса1 1гуипез. гмпд з1пкез а( а пз 1ог с!еа(И. Апп

зду о? НдМтпд

3.

Мее! Зегу 2000;

^ Ер1йет1о1 1п]игу. 1п)иг1ез. 3

;Иос1< с1иг1пд

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СОВЕТ по РЕАНИМАЦИИ