1. Безопасность и помощь

Безопасность имеет первостепенное значение: спаса­тели не должны подвергать себя риску и должны при­нять решение о наиболее безопасном методе устране­ния обструкции дыхательных путей у ребенка.

• Если у ребенка имеется продуктивный кашель, никаких действий предпринимать не следует. Надо вербально стимулировать ребенка к эффек­ тивному кашлю и непрерывно контролировать его состояние.

• Если кашель с самого начала непродуктивный (или таким стал), то немедленно громко позовите на помощь и определите уровень сознания ре­ бенка.

2. Ребенок с одпит в сознании

• Если ребенок остается в сознании, но продуктив­ ный кашель отсутствует или становится непро­ дуктивным, то следует выполнить пять ударов по спине.

• Если удары по спине не устраняют ОДПИТ, то детям грудного возраста необходимо провести толчки грудной клетки, а детям старше года - абдоминальные толчки. Этими приемами воспро­ изводится «искусственный кашель» благодаря повышению внутригрудного давления, что вызы­ вает перемещение инородного тела.

Удары по спине

Удары по спине грудному ребенку с целью устранения ОДПИТ проводятся следующим образом:

» удерживайте ребенка в положении спиной вверх, голова при этом должна быть направлена вниз; гравитационная сила оказывает помощь в устра­нении обструкции;

• сидящий на стуле спасатель должен удерживать грудного ребенка, поместив его на своих коленях;

• следует поддерживать голову ребенка, положив большой палец руки на угол нижней челюсти и один или два пальца той же руки на другой сторо­ не челюсти;

• не сдавливайте мягкие ткани под нижней челю­ стью, поскольку это утяжелит обструкцию дыха­ тельных путей;

• основанием ладони нанесите до 5 отрывистых ударов между лопатками, направляя силу ударов краниально.

Цель: с каждым ударом уменьшать обструкцию, стараясь устранить ее раньше чем будет выполнен последний из 5 ударов.

Удары по спине с целью устранения ОДПИТ у ре­бенка старше года следует выполнять следующим образом:

• удары будут более эффективны, если ребенку придать положение, при котором голова будет расположена ниже туловища;

• маленького ребенка можно положить выше коле­ на согнутой ноги поперек, так же как и грудного ребенка;

• если это невозможно, то согните туловище ребен­ ка вперед и выполните удары по спине, стоя сзади.

Если описанным приемом устранить обструкцию не удается, а ребенок еще в сознании, то следует перейти к толчкам грудной клетки у грудных детей и абдоми­нальным толчкам у детей более старшего возраста. Не применяйте абдоминальные толчки (прием Геймлиха [Не1гп1юп]) у детей грудного возраста.

Выполнение толчков грудной клетки у детей до года

• Положите ребенка на спину таким образом, чтобы голова была ниже туловища. Это легко достигается расположением вашей свободной руки вдоль спины ребенка, при этом пальцы охватывают затылок.

• Опустите руку, удерживающую ребенка, ниже своего колена (или перевалите через колено).

• Определите место, на которое будет оказываться давление (нижняя часть грудины, приблизительно на один палец выше мечевидного отростка).

• Выполните пять толчков грудной клетки; прием напоминает непрямой массаж сердца, но выпол­ няется более отрывисто, резко и в более медлен­ ном темпе.

Выполнение абдоминальных толчков у детей старше года

« Встаньте на ноги или колени позади ребенка, про­пустите свои руки под руками ребенка и обхвати­те его туловище.

• Кисть одной руки сожмите в кулак и поместите ее между пупком и мечевидным отростком грудины.

• Надежно захватите кулак второй рукой и выпол­ ните резкий отрывистый толчок внутрь и вверх.

• Повторите 5 раз.

117

• Убедитесь, что давление оказывается не на мече­ видный отросток или нижние ребра; это может послужить причиной травмы органов брюшной полости.

После проведения абдоминальных толчков или толчков грудной клетки следует повторно оценить состояние ребенка. Если обструкция не устранена, но ребенок остается в сознании, то повторите последова­тельность ударов по спине и толчков грудной клетки (у грудных детей) или абдоминальных толчков (у де­тей старше года). Позовите на помощь или пошлите кого-нибудь за ней. Не оставляйте ребенка в данной ситуации.

Если инородное тело удалось успешно удалить из дыхательных путей, то оцените еще раз клиническое состояние ребенка. Возможно, что часть инородного тела продолжает оставаться в дыхательных путях и вызывать осложнения. Если такое подозрение имеется, то необхо­дима врачебная помощь. При выполнении абдоминаль­ных толчков могут произойти повреждения внутренних органов, поэтому все дети, которым применялся этот прием, должны быть обязательно обследованы врачом.⁴²

Если ребенок с ОДПИТ теряет сознание сразу или со временем, то положите его на твердую, плоскую по­верхность. Громко позовите на помощь или пошлите кого-нибудь за нею. Оставлять ребенка в такой ситуа­ции одного не следует. Последовательность действий должна быть следующей:

• откройте ребенку рот и визуально проверьте полость рта на возможное наличие инородного тела. Если инородное тело видно глазом, то попы­ тайтесь удалить его пальцем. Не следует прово­ дить слепое пальцевое исследование ротовой полости: так можно сместить обтурирующий дыхательные пути предмет глубже в глотку и вызвать ее повреждение;

• откройте дыхательные пути, используя наклон головы назад и/или подтягивание подбородка вверх, и проведите 5 искусственных вдохов. Ста­ райтесь, чтобы каждый вдох был эффективен; если искусственный вдох не ведет к подъему груд­ ной клетки, то исправьте положение головы перед проведением следующей попытки;

• выполните 5 искусственных вдохов и, если нет реакции (движения, кашель, самостоятельное дыхание), то немедленно начните компрессии грудной клетки без промежуточной оценки состояния кровообращения;

• перед тем, как вызвать скорую медицинскую помощь (если это уже не сделано кем-либо), необ­ ходимо в течение приблизительно 1 мин прово­ дить реанимацию согласно последовательности СЛР для одного спасателя;

• когда дыхательные пути открыты для проведения очередной серии искусственного дыхания, сле­ дует заглянуть в полость рта: инородное тело может оказаться в зоне видимости;

если инородное тело видно, то попытайтесь уда­лить его пальцем;

если есть основание полагать, что обструкция разрешилась, то откройте дыхательные пути и проверьте зрительно ротовую полость; если само­стоятельное дыхание не появилось, то следует выполнить искусственный вдох; если ребенок начинает приходить в сознание, и у него появляются самостоятельное эффектив­ное дыхание, то положите его в безопасное поло­жение на бок и следите за дыханием и уровнем сознания, пока не прибудет бригада СМП.

Расширенные реанимационные мероприятия в педиатрии

Предупреждение остановки кровообращения

У детей наиболее часто наблюдается вторичная, т.е. вызванная недостаточностью дыхания или кровообра­щения, остановка сердца, и реже - первичная, причи­ной которой обычно служат аритмии.^9124346 Так называ­емая асфиксическая остановка кровообращения или остановка дыхания более характерны для молодых совершеннолетних людей (травма, утопление, отрав­ление).⁴⁷⁴⁸ Исход остановки кровообращения у детей обычно неблагоприятный; приоритет имеет выявление непосредственно предшествующих остановке крово­обращения состояний, сопровождающихся дыхатель­ной или сердечной недостаточностью, так как эффек­тивное вмешательство на данных стадиях может спасти жизнь.

Порядок обследования и вмешательств при любом серьезном заболевании или травме у ребенка соответ­ствует принципам АВС:

• А - дыхательные пути (ашау), Ас - стабилизация шейного отдела позвоночника в случае его пов­ реждений (с - сеплса! эрте);

• В - дыхание (Ьгеа1гнпд);

• С - кровообращение (с1гси!а1юп). Вмешательства предпринимаются на каждом шаге

оценки состояния по мере выявления патологии; к сле­дующему шагу оценки не переходят, пока не будут устра­нены все исправимые причины предшествующих шагов.

Диагностика дыхательной недостаточности: оценка А и В

Первыми шагами в оценке тяжелобольного или постра­давшего в результате травмы ребенка являются вос­становление проходимости дыхательных путей и рес­пираторная поддержка. Нарушение проходимости дыхательных путей и нарушения дыхания ведут к дыха­тельной недостаточности. Признаки дыхательной недо­статочности:

118

• ЧДД выходит за границы нормы для детского воз­ раста: очень частое дыхание или очень редкое;

• первоначальное усиление дыхания, сменяющееся последующим его спадом/неадекватностью вен­ тиляции легких, появление дополнительных дыха­ тельных шумов, таких, как стридор, свист, клоко­ тание, или исчезновение дыхательных звуков;

• цианоз (при наличии/отсутствии вспомогательной оксигенации).

Так же могут наблюдаться ассоциированные сим­птомы патологии в других органах и системах, что связано неадекватностью вентиляции и оксигенации; они диагностируются на этапе С и включают:

• усиление тахикардии с последующим урежени- ем сердечного ритма до брадикардии (брадикар- дия - грозный признак срыва компенсаторных механизмов);

• изменение уровня сознания.

Диагностика недостаточности кровообращения: этап С

Шок характеризуется несоответствием между метабо­лическими потребностями тканей и доставкой кислоро­да и питательных веществ с кровью.⁴⁹ Физиологиче­ские компенсаторные механизмы ведут к изменениям частоты сокращений сердца, системного сосудистого сопротивления (которое обычно увеличивается, т.е. адаптируется под новые условия) и тканевой и орган­ной перфузии. Симптомами недостаточности кровооб­ращения являются:

• увеличение ЧСС (брадикардия здесь - угрожаю­ щий признак, знаменующий декомпенсацию функции);

• снижение системного АД;

• уменьшение периферической перфузии (удлине­ ние времени наполнения капилляров, снижение температуры кожи, бледность или мраморная окраска кожи);

• пульсация на периферических артериях ослабле­ на или отсутствует;

• снижение или увеличение преднагрузки;

• снижение диуреза и развитие метаболического ацидоза.

Может наблюдаться поражение других систем, например:

• первоначальное увеличение ЧДД, а с развитием декомпенсированного шока - брадипноэ;

• угнетение сознания по причине снижения мозго­ вого кровотока.

Диагностика остановки кровообращения

Симптомы остановки кровообращения включают:

• отсутствие реакции на внешние воздействия;

• апноэ или атональное дыхание;

• отсутствие признаков кровообращения;

• бледность или выраженный цианоз.

При отсутствии «признаков жизни» следует начать СЛР.

В сомнительном случае следует проверить пульс на центральных артериях и тоны сердца (прямой аускультацией грудной клетки), затрачивая на все не более 10 с.

Лечение дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения

АиВ

Откройте дыхательные пути и обеспечьте респиратор­ную поддержку и подачу кислорода:

• обеспечьте подачу высокого потока кислорода;

• средства обеспечения адекватной вентиляции и оксигенации могут включать использование воз­ духоводов, вентиляцию при помощи маски-мешка, использование ларингеальной маски-воздухово­ да, обеспечение надежной проходимости дыха­ тельных путей интубацией трахеи и вентиляцией с положительным давлением;

• в редких случаях, в крайних обстоятельствах, для создания проходимости дыхательных путей может потребоваться хирургическое пособие.

Подключите систему кардиомониторинга:

• установите внутривенный доступ. Это может быть катетер в периферической или центральной вене, либо может потребоваться внутрикостный доступ.

• введите болюсом инфузионный раствор и/или препараты с инотропным действием, если требу­ ется.

Необходимо непрерывно следить за состоянием ребенка, каждый раз начиная с дыхательных путей (А), потом переходя к дыханию (В), а затем - к кровообра­щению (С).

Дыхательные пути

Откройте дыхательные пути, используя приемы из комплекса базовых реанимационных мероприятий. Орофарингеальные и назофарингеальные воздухо­воды могут оказывать помощь и поддерживать про­ходимость дыхательных путей. Орофарингеальные воздуховоды следует использовать только у детей в бессознательном состоянии, у которых нет рвотно­го рефлекса. Подберите соответствующий размер, чтобы избежать смещения языка назад и обструкции воздуховода надгортанником или прямого сдавления голосовой щели. При введении орофарингеального воздуховода у ребенка можно повредить мягкое небо; избежать этого можно введением воздуховода под контролем зрения и проведением его по шпателю

119

для отдавливания языка или по ларингоскопу. У детей в сознании (рвотный рефлекс сохранен) назофарингеальный воздуховод переносится лучше, но данный способ не должен использоваться при наличии перелома основания черепа или коагулопа-тии. Эти простые воздуховоды не защищают дыха­тельные пути от аспирации слюны, крови и желудоч­ного содержимого.

Ларингеальная маска-воздуховод

ЛМВ приемлема в качестве начального средства обес­печения проходимости дыхательных путей для специа­листов, имеющих опыт ее использования. ЛМВ может оказаться особенно полезной при обструкции дыха­тельных путей, вызванной патологией со стороны верхних отделов. Однако ЛМВ не защищает от аспира­ции слюны, крови или желудочного содержимого, и поэтому необходимо тщательное наблюдение за пострадавшим. Использование ЛМВ связано с высо­ким риском осложнений у маленьких детей по сравне­нию со взрослыми.⁵⁴

Интубация трахеи

Интубация трахеи является наиболее надежным и эффективным путем создания и поддержания проходи­мости дыхательных путей, предупреждения попадания воздуха в желудок и его растяжения, защиты легких от аспирации, а также позволяет вести оптимальный кон­троль давления в дыхательных путях и обеспечивать положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). При реанимации оральный доступ предпочтительнее. Перо-ральная интубация обычно быстрее в выполнении и дает меньшее число осложнений, чем интубация через нос. Чтобы избежать многократных попыток интубации или неудачной интубации в целом, у детей, находящих­ся в сознательном состоянии, показано разумное использование анестетиков, седативных средств и миорелаксантов.⁵⁵"⁶⁵ Анатомия дыхательных путей у детей значительно отличается от таковой у взрослых; поэтому успешное выполнение интубации у детей тре­бует специальной подготовки и опыта. Проверьте пра­вильность введения трахеальной трубки путем клини­ческого обследования и проведением капнографии в конце выдоха. Трахеальную трубку следует надежно зафиксировать. Требуется контроль жизненно важных показателей организма.⁶⁶

Также важно быть готовым к применению альтерна­тивных средств поддержания проходимости дыхатель­ных путей в случае неудачи интубации трахеи.

Быстрая последовательность по проведению вводного наркоза и интубации

Если у ребенка имеется остановка кровообращения и он находится в глубокой коме, то для проведения интубации не требуется ни седации, ни обезболива­ния; в других же случаях интубации должны предше­ствовать оксигенация, быстрая седация, обезболива-

ние и использование миорелаксантов для уменьше­ния риска осложнений и неудачи интубации.⁶³ Специа­лист, выполняющий интубацию, должен иметь опыт в проведении данной манипуляции и знать методику быстрого вводного наркоза.

Размер трахеальной трубки

Внутренний диаметр трахеальной трубки для разных возрастов:

• новорожденные - 2,5-3,5 мм - согласно формуле (гестационный возраст в десятках недель);

• дети грудного возраста - 4,0-4,5 мм;

• дети старше года - в соответствии с формулой: [возраст в годах /4 + 4]. •

Подбор размера трахеальной трубки в соответ­ствии с длиной тела ребенка, измеряемой сантиметро­вой лентой, является более точным методом, чем использование вышеуказанных формул.⁶⁷

Сравнение манжеточных и безманжеточных трахеальных трубок

При оказании помощи на догоспитальном этапе трахе-альная трубка без манжеты, если ее внутренний диаметр > 5,5 мм, предпочтительна (т.е. у детей до 8 лет). В условиях стационара, в определенных обстоятельствах может быть полезна трахеальная трубка с манжетой, например в случаях неадекватной вентиляции легких, повышенного сопротивления в дыхательных путях или утечки воздуха при широкой голосовой щели.⁶⁸⁷⁰ У грудных детей (но не у новорож­денных) и детей более старшего возраста правильно подобранная по размеру трахеальная трубка с манже­той также безопасна, как и трахеальная трубка без манжеты, при этом должное внимание следует уделять правильному ее положению, размеру и давлению в раздуваемой манжете. Избыточное давление в ман­жете может привести к ишемическому некрозу окру­жающих тканей гортани и последующему стенозу. Следует поддерживать давление в манжете ниже 20 см вод.ст. и регулярно его проверять.⁷¹

Подтверждение правильного положения трахеальной трубки

У детей часто наблюдаются смещение трахеальной трубки, неправильное ее введение или обструкция, что увеличивает риск смерти.⁷²⁷³ Не существует техники интубации, которая бы на 100 % могла исключить инту­бацию пищевода.⁷⁴⁷⁶ Оценка правильности положения трахеальной трубки включает:

• слежение во время интубации за тем, как трубка проходит за голосовые связки;

• симметричность движений грудной клетки при вентиляции легких с положительным давлением;

• появление конденсата в трубке в экспираторную фазу вентиляции;

• отсутствие растяжения желудка;

• равномерное вхождение воздуха с обеих сторон при аускультации в области подмышечных впадин и аускультации верхушек легких;

120

Вюгеп^ и др.

• отсутствие дыхательных шумов при аускультации в области эпигастрия;

• обнаружение С0₂ в конце фазы выдоха, если у ребенка имеется перфузионный ритм (это также может наблюдаться при эффективно проводи­ мой СЛР);

• улучшение или стабилизация показателя 5р0₂ на ожидаемом уровне;

• приближение ЧСС к значениям, типичным для данного возраста (или ЧСС, остающееся в преде­ лах нормы).

Если у ребенка развилась остановка кровообраще­ния и С0₂ в выдыхаемом воздухе не определяется, или если есть какое-либо сомнение, то следует удостове­риться в правильном положении трахеальной трубки прямой ларингоскопией. После правильного введения трахеальной трубки и подтверждения ее корректного положения, трубку следует закрепить и повторно про­верить ее расположение. Голову ребенка необходимо удерживать в нейтральном положении; сгибание голо­вы способствует продвижению трубки вниз по трахее, в то время как при разгибании в шейном отделе позво­ночника трубка может выскочить из дыхательных путей.⁷⁷ Подтвердить правильность положении нижнего конца трахеальной трубки на уровне средней трети тра­хеи можно при рентгенографии в прямой проекции: кончик трахеальной трубки должен располагаться на уровне Н-Ш грудного позвонка.

Причинами внезапного ухудшения состояния у инту-бированного ребенка могут быть следующие:

• смещение трахеальной трубки;

• обструкция трахеальной трубки;

• пневмоторакс;

» технические неполадки (нарушение подачи газа, разъединение дыхательного контура, аппарат ИВЛ, и т.д.);

• растяжение желудка воздухом, что может нару­ шать механику диафрагмы.

Дыхание

Оксигенация

При проведении реанимации следует использовать максимальную (100%) концентрацию кислорода. После восстановления кровообращения требуется подача кислорода, достаточная для насыщения перифериче­ской артериальной крови на уровне 95% или выше.⁷⁸'⁷⁹ Исследования, проведенные у новорожденных, дали основание полагать, что при проведении реанимации палатный воздух имеет некоторые преимущества, однако доказательства этому выглядели неубедитель­ными (см. Раздел б).^8(М!3 У детей же старшего возраста нет доказательств каких-либо преимуществ обычного воздуха, поэтому при реанимации следует применять 100 % кислород.

Вентиляция

Врачи, как правило, имеют склонность к проведению гипервентиляции у пострадавших с остановкой сердеч­но-легочной деятельности, и это оказывает негативное действие на ребенка. Гипервентиляция вызывает уве­личение внутригрудного давления, снижение цере­брального и коронарного кровотока, ухудшение пока­зателя выживаемости в экспериментах на животных и в исследованиях у взрослых.⁸⁴⁸⁹ Оптимальный дыха­тельный объем должен вызывать умеренный подъем грудной клетки на вдохе. Используйте соотношение 15 компрессий грудной клетки к 2 искусственным вдо­хам (спасатель, будучи один, может использовать соот­ношение 30:2) и частоту компрессий 100 в минуту.

После того, как дыхательные пути надежно защи­щены трахеальной трубкой, следует продолжить венти­ляцию легких с положительным давлением и частотой 12-20 в минуту без перерывов в проведении непрямо­го массажа сердца. Следите за тем, чтобы во время компрессий грудной клетки обеспечивалось адекват­ное наполнение легких дыхательной смесью. После восстановления самостоятельного кровообращения или пока у ребенка еще сохраняется перфузионный ритм, для достижения нормального рС0₂ поддерживай­те частоту вентиляции на уровне 12-20 в минуту. Гипервентиляция вредна.

Вентиляция при помощи маски-мешка

Вентиляция при помощи маски-мешка является безо­пасным и эффективным методом у детей, нуждающихся в респираторной поддержке на протяжении короткого периода времени, т.е. на догоспитальном этапе оказа­ния помощи или в отделении неотложной помощи.⁷³'⁹⁰"⁹² Необходимо следить за эффективностью вентиля­ции при помощи маски-мешка по степени подъема грудной стенки при нагнетании воздуха в легкие, по ЧСС, а также выслушиванием дыхательных шумов и определением сатурации кислорода в периферической артериальной крови (8р0₂). Каждый специалист, ока­зывающий помощь детям, должен уметь эффективно провести вентиляцию легких маской-мешком.

Продолжительная вентиляция

Если требуется продолжительная вентиляция, то оче­видно, что польза от надежного поддержания проходи­мости дыхательных путей перевешивает потенциаль­ный риск осложнений: требуется интубация трахеи.

Контроль дыхания и вентиляции легких

Величина С0₂ в конце фазы выдоха

Контроль показателя С0₂ в конце фазы выдоха при помощи колориметрического детектора или капноме-тра подтверждает правильное положение трахеальной трубки у ребенка, с массой тела более 2 кг, и может использоваться на догоспитальном этапе оказания помощи, а также при транспортировке и в условиях стационара.⁹³"⁹⁷ Изменение цвета или присутствие кап-

121

нографической формы волны указывает на то, что тра-хеальная трубка располагается в трахеобронхиальном дереве, что является достоверным, как при остановке сердца, так и наличии перфузионного ритма. Капногра-фия не позволяет исключить интубацию правого глав­ного бронха. Отсутствие С0₂ в выдыхаемом воздухе при остановке кровообращения необязательно является показателем неправильного положения труб­ки, поскольку малое количество или отсутствие С0₂ в конце фазы выдоха может быть при низкой интенсив­ности легочного кровотока.⁹⁸'¹⁰¹

Устройства обнаружения интубации пищевода

Самозаполняющийся баллон или аспирационный шприц (устройство обнаружения интубации пищевода, УОИП) может использоваться в качестве вторичного средства подтверждения правильности ведения трахе-альной трубки у детей с перфузионным ритмом.¹⁰²-¹⁰³ Исследования, посвященные применению УОИП у детей в стадии остановки сердца, не проводились.

Пульсовая оксиметрия

Клиническая оценка уровня кислорода ненадежна; поэтому контроль насыщения кислородом перифери­ческой артериальной крови должен проводиться с помощью пульсовой оксиметрии. Пульсовая окси­метрия в ряде ситуаций также может оказаться нена­дежной, например, если ребенок находится в состоя­нии шока, произошла остановка сердца или имеет место слабый периферический кровоток. Хотя пуль­совая оксиметрия - относительно простой в проведе­нии метод исследования, он не позволяет хорошо контролировать правильность положения трахеаль-ной трубки; капнография выявляет смещение трахе-альной трубки быстрее, чем пульсовая оксиметрия.¹⁰⁴

Кровообращение

Доступ к сосудистому руслу

Доступ к сосудам важен для введения лекарственных препаратов и инфузионных растворов, а также получе­ния образцов крови для лабораторных анализов. Венозный доступ при проведении реанимации у груд­ных детей и детей более старшего возраста может быть затруднен.¹⁰⁵ Следует ограничить число попыток катетеризации вен до трех; при неудаче следует уста­новить внутрикостную иглу.¹⁰⁶

Внутрикостный доступ

Внутрикостный доступ является быстрым, безопасным и эффективным путем введения лекарственных препа­ратов, растворов и препаратов крови.^{107 ш} Начало дей­ствия и время достижения адекватной концентрации в плазме крови схожи с таковыми показателями при введении указанных сред в центральный венозный катетер.¹¹⁴¹¹⁵ Аспират костного мозга может использо-

ваться для определения групповой совместимости крови,¹¹⁶ проведения биохимических тестов,¹¹⁷'¹¹⁸ а также анализа газового состава (показатели сопоста­вимы с таковыми в центральной венозной крови).¹¹⁷-¹¹⁹'¹²⁰ Каждое введение препарата должно дополняться введе­нием определенного количества изотонического раство­ра для продвижения препарата в центральный кровоток и быстрого достижения эффекта. Большие объемы жид­кости вводятся под ручным давлением. Внутрикостный доступ может поддерживаться до момента создания надежного внутривенного доступа.

Внутривенный доступ

Обеспечение доступа к периферическим венам позво­ляет добиваться сравнимых с внутрикостным введением концентраций препаратов и терапевтического эффек­та.¹²¹¹²⁵ Катетеризация центральных вен позволяет дли­тельное время сохранять быстрый доступ к венозному руслу,^121122Л24'¹²⁵ но не дает каких-либо преимуществ при проведении реанимации по сравнению с перифериче­ским венозным и внутрикостным доступами.

Введение препаратов через трахеальную трубку

Для введения препаратов внутривенный и внутрикост-ный доступы предпочтительнее, чем интратрахеальный путь.¹²⁶ Жирорастворимые препараты, такие, как лидо-каин, атропин, адреналин и налоксон, всасываются при введении в нижние дыхательные пути.¹²⁷¹³¹

Невозможно указать оптимальные дозы лекар­ственных средств при их интратрахеальном пути вве­дения, так как имеется значительная вариабельность альвеолярной абсорбции препаратов, но, тем не менее, ниже приводятся дозы, которыми следует руководство­ваться:

• Адреналин 100 мкг/кг

• Лидокаин 2-3 мг/кг

• Атропин 30 мкг/кг

Оптимальная доза для налоксона неизвестна.

Перед введением препарат необходимо развести в 5 мл изотонического раствора, а после инстилляции дополнить пятью дыхательными циклами.¹³²'¹³⁴ Вводить интратрахеально водорастворимые препараты (глюко­за, бикарбонат, кальций) не следует, потому что они повреждают слизистую оболочку дыхательных путей.

Инфузионные растворы и лекарственные препараты

Введение растворов показано в ситуациях, когда у ребенка имеются признаки шока и нет признаков перегрузки жидкостью.¹³⁵ Если системный кровоток недостаточный, то следует выполнить болюсное вве­дение изотонического кристаллоидного раствора из расчета 20 мл/кг массы тела, даже если системное АД в норме. После каждого введения следует повторно

122

оценивать состояние ребенка по алгоритму АВС, чтобы решить, требуется ли еще введение растворов и есть ли потребность в каком-либо прочем вмеша­тельстве.

До сих пор недостаточно данных для рекомендаций по использованию гипертонического солевого раство­ра при шоке, вызванном черепно-мозговой травмой или гиповолемией.¹³⁶ Также недостаточно данных, чтобы рекомендовать отсрочку по введению растворов при реанимации у детей с закрытой тупой травмой.¹³⁷ Избегайте введения содержащих декстрозу растворов, если только нет гипогликемии;¹³⁸'¹⁴¹ следует проводить тщательный скрининг на гипогликемию, которую сле­дует избегать, особенно у маленьких детей и детей грудного возраста.

Аденозин (АТФ)

Аденозин является эндогенным нуклеотидом, который вызывает непродолжительную атриовентрикулярную (АВ) блокаду и тормозит механизм повторного входа волны возбуждения на уровне АВ-узла. Аденозин рекомендуется для лечения суправентрикулярной тахикардии (СВТ).¹⁴² Препарат безопасен в примене­нии, поскольку имеет очень короткий период полурас­пада (10 с); вводится внутривенно через катетер в вене руки или центральной вене (для уменьшения времени достижения сердца). Введение препарата следует проводить быстро, с последующим введением 3-5 мл изотонического раствора.¹⁴³

Адреналин (эпинефрин)

Адреналин является эндогенным катехоламином с мощным а, (31 и (32 адренергическим эффектом. Это основной препарат, применяющийся при остановке сердца, и он занимает в лечебных алгоритмах ведущее место как при шоковых, так и нешоковых ритмах. Адре­налин вызывает вазоконстрикцию, повышение диасто-лического артериального давления, что улучшает пер-фузионное давление в коронарных артериях, усиливает функциональные способности миокарда, стимулирует самостоятельные сокращения и увеличи­вает амплитуду и частоту волн при ФЖ, что увеличива­ет вероятность успешной дефибрилляции. Рекоменду­емая доза адреналина для внутривенного и внутрикостного введения у детей составляет 10 мкг/кг. Доза адреналина, вводимого интратрахеально, в 10 раз больше указанной (100 мкг/кг).¹²⁷'¹⁴⁴'¹⁴⁶ При необходимости адреналин может вводиться в той же дозе повторно через каждые 3-5 мин. Применение в повседневной практике более высоких доз адренали­на внутривенно или внутрикостно не рекомендуется, поскольку это не ведет к увеличению показателя выжи­ваемости или улучшению неврологического исхода после остановки кровообращения.¹⁴⁷'¹⁵⁰

После восстановления самостоятельного кровооб­ращения, требуется непрерывная инфузия адреналина.

Гемодинамические эффекты препарата дозозависимы; известно также о значительных колебаниях клиниче­ского ответа у детей на введение адреналина, поэтому для достижения желаемого эффекта необходим подбор дозы. Быстрый темп введения препарата может вызвать избыточную вазоконстрикцию, ухудшая крово­ток в конечностях, мезентериальных сосудах и почках. Высокие дозы адреналина могут вызвать серьезную артериальную гипертензию и тахиаритмии.¹⁵¹

Чтобы избежать повреждения тканей, следует вво­дить адреналин через контролируемые внутрисосуди-стые доступы (внутривенный или внутрикостный). Адреналин и другие катехоламины инактивируются щелочными растворами и никогда не должны смеши­ваться с бикарбонатом натрия.¹⁵²

Амиодарон

Амиодарон - неконкурирующий ингибитор адренерги-ческих рецепторов; он подавляет проведение возбуж­дения в миокарде и поэтому замедляет АВ-проводи-мость, удлиняет интервал О-Г и рефрактерный период. За исключением лечения рефрактерной ФЖ / беспульсовой ЖТ, во всех остальных случаях амиода-рон должен вводиться медленно (на протяжении 10-20 мин), под контролем системного артериального давления и ЭКГ-мониторингом во избежание арте­риальной гипотензии, вызванной быстрым введением препарата. Данный побочный эффект менее выражен при использовании водного раствора.¹⁵³ К другим ред­ким, но серьезным побочным эффектам относятся бра-дикардия и полиморфная ЖТ.¹⁵⁴

Атропин

Атропин ускоряет синусовый и предсердный водители ритма путем блокирования парасимпатического отве­та. Это также может увеличивать АВ-проведение. Малые дозы препарата (менее 100 мкг) могут вызвать парадоксальную брадикардию.¹⁵⁵

Кальций

Кальций важен для сокращений миокарда,¹⁵⁶-¹⁵⁷ но использование кальция не улучшает исходы после остановки кровообращения.¹⁵⁸'¹⁶⁰

Глюкоза

Результаты, полученные у новорожденных, детей более старшего возраста и взрослых, показали, что гипергликемия и гипогликемия дают неблагоприятный исход при остановке сердца,¹⁶¹'¹⁶³ но неизвестно, слу­жат ли они причиной этому или только сопутствуют такому исходу.¹⁶⁴ Следует контролировать концентра­цию глюкозы в плазме крови у всех тяжелобольных или получивших травму детей, а также после останов­ки кровообращения. Не следует в ходе реанимации

123

вводить глюкозосодержащие растворы, если нет гипогликемии. Избегайте как гипер-, так и гипоглике­мии в период после восстановления самостоятельно­го кровообращения.

Магний

Нет фактов, на основании которых можно было бы рекомендовать использовать в повседневной практике магний при остановке сердца.¹⁶⁵ Введение магния показано у детей с подтвержденной гипомагниемией или трепетанием-мерцанием (фибрилляцией) желудоч­ков, независимо от причины их возникновения.¹⁶⁶

Гидрокарбонат натрия

Введение гидрокарбоната (бикарбоната) натрия при остановке кровообращения и проведении СЛР, либо после восстановления самостоятельного кровообра­щения не рекомендуется.¹⁶⁷'¹⁶⁸ Только после достиже­ния эффективной вентиляции легких, непрямого массажа сердца и введения адреналина вопрос о применении гидрокарбоната натрия может рассма­триваться у детей, перенесших продолжительную остановку кровообращения и, как следствие, тяже­лый метаболический ацидоз. Гидрокарбонат натрия также может использоваться в случае нестабильно­сти гемодинамики и существующей одновременно гиперкалиемии, либо в случае передозировки трици-клическими антидепрессантами. Избыточные количе­ства гидрокарбоната натрия могут ухудшить достав­ку кислорода тканям, вызвать гипокалиемию, гипернатриемию и гиперосмолярность, а также инак-тивировать катехоламины.

Лидокаин

У взрослых при рефрактерных к дефибрилляции ФЖ/ЖТ лидокаин менее эффективен, чем амиода-рон,¹⁶⁹ и поэтому не является препаратом первой линии в лечении аналогичной патологии у детей.

Прокаинамид

Прокаинамид замедляет внутрипредсердное проведе­ние, расширяет комплексы ОН5 и удлиняет интервалы и 0-7; препарат может использоваться при СВТ¹⁷⁰'¹⁷¹ или ЖТ¹⁷², устойчивых к другим терапевтическим воз­действиям у детей со стабильной гемодинамикой. Тем не менее, данные педиатрических исследований имеют разрозненный характер, поэтому прокаинамид следует использовать с осторожностью.¹⁷³'¹⁷⁴ Прокаи­намид является мощным вазодилататором и может вызвать артериальную гипотензию; препарат следует вводить медленно под тщательным контролем

ДД 170,175,176

Вазопрессин

Вазопрессин представляет собой эндогенный гормон, воздействующий на специфические рецепторы, и слу­жит связующим звеном в механизме системной вазо-констрикции (VI-рецепторы) и реабсорбции воды в по­чечных канальцах (У2-рецепторы).¹⁷⁷ Использование вазопрессина при лечении остановки сердца у взро­слых детально обсуждается в Разделе 4. В настоящее время нет четких данных в поддержку или возражение против использования вазопрессина в качестве аль­тернативы или в комбинации с адреналином при любом ритме, характеризующем остановку кровооб­ращения у взрослых. Таким образом, на сегодняшний день вазопрессин не может быть рекомендован для повседневного использования при остановке кровооб­ращения у детей.¹⁷⁸'¹⁸⁰

Дефибрилляция

Дефибрилляция может выполняться автоматически (с использованием АВД) либо вручную, и при этом может использоваться однофазный или двухфазный импульс. Ручные дефибрилляторы обеспечивают полный диапазон требований по уровню энергии от новорожденных до взрослых и должны иметься во всех больницах и прочих лечебных учреждениях, тем или иным образом связанных с детьми, имеющими риск остановки сердца. Автоматические внешние дефибрилляторы имеют заданные производителем установки по всем параметрам, включая уровень энергии.

Размер накладок/пластин для дефибрилляции

Для обеспечения хорошего контакта с грудной клеткой, надо располагать широким диапазоном размеров пла­стин. Идеальный размер неизвестен, но следует учиты­вать, что между пластинами на грудной клетке должен быть достаточный промежуток.¹⁸¹'¹⁸² Рекомендуемые размеры пластин:

• диаметр 4,5 см для грудных детей и детей с мас­ сой тела менее 10 кг;

• диаметр 8-12 см для детей с массой тела более 10 кг (старше года).

Для уменьшения кожного и грудного импеданса между кожей и пластинами требуется наличие электри­чески проводящей среды. Эффективны готовые геле-вые подушки или самоклеящиеся накладки-электроды. Не следует использовать гель для ультразвукового исследования, а также смоченные в солевом растворе или спирте марлевые салфетки и накладки.

Положение пластин

Поместите пластины в переднебоковой позиции на обнаженной грудной клетке и надежно прижмите их: одна пластина - ниже правой ключицы, а другая -в левой подмышечной впадине (рис. 6.6). Если пласти­ны очень велики и есть опасность образования элек-

124

Рис. 6.6 Расположение электродов при выполнении дефибрил­ляции у детей. © 2005 Европейский Совет по реанимации.

трическои дуги между пластинами, то одна из пластин должна быть расположена ниже левой лопатки, а дру­гая - у левого края грудины. Это положение пластин называется переднезадним.

Оптимальное усилие, оказываемое на пластины

Для уменьшения трансторакального импеданса во время дефибрилляции следует прилагать усилие около 3 кг для ребенка с массой тела менее 10 кг, и 5 кг - для более крупных детей.¹⁸³'¹⁸⁴

Уровень энергии при дефибрилляции у детей

Идеальный уровень энергии для безопасной и эффек­тивной дефибрилляции неизвестен. Двухфазная фор­ма дефибриллирующей волны как минимум столь же эффективна, как монофазная, но при этом в меньшей степени вызывает постшоковую дисфункцию миокар-д_а 33,34,37-40 |-|р_И моделировании на животных лучшие результаты получены при использовании педиатриче­ских доз 3-4 Дж/кг, чем более низких³⁴'³⁷ или доз для взрослых.³⁵ На практике, дозы выше 4 Дж/кг (9 Дж) у детей позволяли выполнять эффективную дефибрил­ляцию с малозначимыми побочными эффектами.²⁷'³⁶ При использовании ручного дефибриллятора, следует использовать дозу 4 Дж/кг (с двухфазной или моно­фазной формой волны) как для первого, так и для последующих разрядов.

При отсутствии ручного дефибриллятора исполь­зуйте АВД, который может распознавать педиатри­ческие шоковые (пригодные для дефибрилляции) ритмы.²⁹'³⁰'¹⁸⁵ Данный АВД должен быть оснащен делителем мощности, позволяющим снизить уро­вень энергии, выдаваемой при разряде, до величи­ны, более приемлемой у детей в возрасте от 1 года до 8 лет (50-75 Дж).³¹ Если такого АВД в распоряже­нии нет, то в неотложной ситуации допускается использование стандартного АВД и предустановлен­ные производителем параметры для взрослых. Для детей с массой тела более 25 кг (старше 8 лет) сле­дует использовать стандартный АВД со стандартны­ми пластинами. В настоящее время нет достаточных

фактов, чтобы рекомендовать или не рекомендовать использование АВД у детей в возрасте младше 1 года.

Тактика при остановке кровообращения

АВС

Начните выполнение базовых мероприятий по поддер­жанию жизнедеятельности (схема 6.3).

АиВ

Обеспечьте оксигенацию и вентиляцию легких при помощи маски-мешка:

• проводите вентиляцию легких с положительным давлением и высокой концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси;

• выполните 5 искусственных вдохов и немедленно переходите к компрессиям грудной клетки и вен­ тиляции с положительным давлением в соотноше­ нии 15:2 (один спасатель может следовать соотно­ шению 30:2).

• при усталости спасателя, выполняющего компрес­ сии грудной клетки, чтобы избежать снижения эффективности данной манипуляции, следует менять людей;

• установите мониторинг деятельности сердца.

Проанализируйте сердечный ритм и признаки кровооб­ращения (проверьте пульсацию центральных артерий). На всё отводится не более 10 с.

Асистолия, электромеханическая диссоциация (ЭМД) - нешоковые ритмы

• Введите адреналин -10 мкг/кг внутривенно или вну- трикостно, повторяйте введение каждые 3-5 мин.

• Если нет доступа к сосудистому руслу, но ребенок уже интубирован, то вводите адреналин в дозе 100 мкг/кг в трахеальную трубку до тех пор, пока не будет установлен доступ к сосудам.

• Пытайтесь определить и устранить все обратимые причины (правило 4 «Т» и 4 «Г»).

ФЖ/беспульсовая ЖТ - шоковые ритмы

• Незамедлительно осуществите попытку дефибрил­ ляции (4 Дж/кг для всех разрядов).

• Сразу же возобновите СЛР.

• После 2 мин СЛР проверьте ритм сердца по монитору.

• Если ФЖ/беспульсовая ЖТ сохраняется, выполните второй разряд.

• / Немедленно возобновите СЛР продолжительно-

стью 2 мин и проверьте ритм по монитору; если изменений не произошло, то введите адреналин и сразу же нанесите третий дефибриллирующий разряд.

Выполняйте СЛР на протяжении 2 мин. Если ФЖ/беспульсовая ЖТ сохраняется, то введите амиодарон, и после него незамедлительно нанеси­те дефибриллятором 4-й разряд. Вводите адреналин каждые 3-5 мин в процессе СЛР.

Если у ребенка сохраняется ФЖ/беспульсовая ЖТ, то продолжайте выполнять СЛР и каждые 2 мин -дефибрилляцию.

Если появляются очевидные признаки жизни, то проверьте по монитору наличие организованного ритма; если таковой присутствует, то проверьте пульс на центральных артериях. Начните поиск и устранение любой потенциально обратимой причины (4 «Т» и 4 «Г»).

• Если после успешной дефибрилляции наблюдается рецидив ФЖ/беспульсовой ЖТ, то возобновите СЛР, введите амиодарон и снова проведите дефи­ брилляцию с тем же самым уровнем энергии, кото­ рый оказался эффективен только что, перед реци­ дивом шокового ритма. Начните непрерывную инфузию амиодарона.

Устранимые причины остановки сердца (4 «Г» и 4 «Т»)

• Гипоксия.

• Гиповолемия.

• Гипер/гипокалиемия.

• Гипотермия.

• Торакальная причина: напряженный пневмоторакс.

• Тампонада (сердечная или легочная).

• Токсические/ятрогенные воздействия.

• Тромбоз (коронарный или легочный).

126

Последовательность действий при остановке кровообращения

• Если ребенок перестает реагировать на внешние воздействия, исчезают признаки жизни (нет дыха­ ния, кашля и движений), то без промедления начни­ те СЛР.

• Обеспечьте вентиляцию легких при помощи маски- мешка со 100% кислородом.

• Начните мониторинг. Пошлите кого-нибудь за руч­ ным или автоматическим внешним дефибриллято­ ром (АВД), чтобы как можно быстрее иметь воз­ можность выявить шоковый ритм.

При прочих обстоятельствах при внезапной оста­новке кровообращения у ребенка, произошедшей на глазах у очевидцев, более подходящим вариантом дей­ствий будет немедленный вызов экстренных служб и доставка АВД; как можно скорее следует начать СЛР.

Для стратегии однократной дефибрилляции может быть исключение в случае, когда ФЖ/беспульсовая ЖТ были зафиксированы в присутствие медицинского пер­сонала у ребенка, подключенного к системе кардиомо-ниторинга; используя ручной дефибриллятор, нанесите последовательно 3 разряда с уровнем энергии 4 Дж/кг (если появляется организованный ритм и начинает пальпироваться пульс, то последующие разряды нано­сить не следует), и начните проведение СЛР продолжи­тельностью 2 мин.

Спасатель должен выполнять СЛР с минимальными перерывами до того момента, когда будет наноситься дефибриллирующий разряд.

Контроль деятельности сердца

Как можно скорее подсоедините отведения системы кардиомониторинга или пластины дефибриллятора, чтобы дифференцировать шоковый и нешоковый ритмы сердца. Инвазивный мониторинг системного артериального давления может оказать помощь в опти­мизации проводимой компрессии грудной клетки,¹⁸⁶ но может задерживать проведение базовых и расширен­ных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности. Шоковые ритмы включают в себя беспульсовую ЖТ и ФЖ. Такие ритмы более вероятны у ребенка с внезапно наступившим коллапсом. К нешоковым рит­мам относят ЭМД, брадикардию (ЧСС менее 60 ударов в минуту без признаков кровообращения) и асисто­лию. При ЭМД и брадикардии часто наблюдаются широкие комплексы ОН5.

Нешоковые ритмы

Причиной большинства случаев остановки сердца у детей и подростков являются расстройства дыха­ния.¹⁹'⁴⁴'¹⁸⁷'¹⁸⁹ Поэтому, пока проводится поиск АВД или ручного дефибриллятора, необходимо немедлен­но начать СЛР. Если же дефибрилляция выполняется сразу, это никак не влияет на исход остановки дыха-

ния.¹¹-¹³ Если первоначально очевидцами несчастного случая выполняется СЛР, то, как у детей, так и у взро­слых неврологический исход будет лучше.⁹¹⁰'¹⁹⁰ Наи­более частой ЭКГ-картиной у грудных детей, детей старше года и подростков с остановкой сердца является асистолия и ЭМД. ЭМД характеризуется организованным, обычно медленным ритмом с ши­рокими комплексами и отсутствием пульса на арте­риях. ЭМД обычно развивается после периода гипо­ксии или ишемии миокарда, но иногда может быть следствием обратимой причины (т.е. одной из 4 «Т» и «Г» причин), ведущей к внезапному ухудшению сердечного выброса.

Шоковые ритмы

193,194

ФЖ развивается в 3,8-19% случаев остановки крово­обращения у детей;⁹'⁴⁵'¹⁸⁸'¹⁸⁹ распространенность ФЖ/беспульсовой ЖТ с возрастом увеличивается.¹⁸⁵'¹⁹¹ Главным определяющим фактором выживаемости при ФЖ / беспульсовой ЖТ является время, прошедшее от начала эпизода до дефибрилляции. Дефибрилляция во внебольничных условиях в течение первых 3 мин после остановки сердца, при которой практически сразу была начата СЛР, дает более 50% выживаемости. Тем не менее, успешность дефибрилляции значительно уме­ньшается с увеличением времени до ее начала; каждая минута промедления с выполнением дефибрилляции (без СЛР) дает уменьшение показателя выживаемости на 7-10%. Когда после остановки сердца (ФЖ) у взро­слого прошло более 12 мин, шанс на возвращение человека к жизни меньше 5%.¹⁹² Проведение СЛР до дефибрилляции, когда возможность выполнения последней отсрочивается на более чем 5 мин в некото-

рых, исход.

хотя и не во всех,¹⁹⁵ исследованиях улучшало

Применение лекарственных препаратов при шоковых ритмах

Адреналин вводится каждые 3-5 мин, предпочтительно внутривенно или внутрикостно, и лишь при отсутствии внутрисосудистого доступа - интратрахеально. Амио-дарон показан при устойчивой к дефибрилляции ФЖ/беспульсовой ЖТ. Экспериментальный и клиниче­ский опыт применения амиодарона у детей скуден; факты, полученные в исследованиях у взрослых¹⁶⁹'¹⁹⁶'¹⁹⁷ демонстрируют рост выживаемости до поступления в стационар, но не в момент выписки из него. В одной серии случаев среди детей показана эффективность применения амиодарона при угрожающих жизни желу­дочковых аритмиях.¹⁹⁸ Поэтому, амиодарон, вводимый внутривенно, играет роль в лечении рефрактерной к дефибрилляции или рецидивной ФЖ / беспульсовой ЖТ у детей.

127

Аритмии

Нестабильные аритмии

У любого ребенка с аритмией следует проверить пульс на центральных артериях; если пульс отсутствует, то необходимо начать лечебные мероприятия, как и при остановке кровообращения. Если пульс на централь­ных артериях определяется, то следует оценить состояние гемодинамики. При всяком нарушении со стороны гемодинамики первые шаги будут следую­щие:

• откройте дыхательные пути;

• начните вентиляцию и подачу кислорода;

• подсоедините ЭКГ-монитор или дефибриллятор и проведите анализ сердечного ритма;

• определите, является ли ритм медленным или быстрым для ребенка данного возраста;

« определите, является ли ритм правильным или нет;

• измерьте комплексы ОЯ8 (узкие комплексы имеют продолжительность <0,08 с; широкие комплексы >0,08 с);

• выбор тактики лечения зависит от стабильности гемодинамики у ребенка.

Брадикардия

Чаще всего брадикардия вызывается гипоксией, ацидо­зом и тяжелой артериальной гипотензией; брадикардия может прогрессировать до остановки сердца. Каждому ребенку с брадиаритмией и циркуляторной недостаточ­ностью необходима подача 100% кислорода и проведе­ние вентиляции с положительным давлением.

Если у ребенка с нарушением гемодинамики часто­та сердечных сокращений составляет менее 60 в минуту, и нет быстрого ответа на вентиляцию легких с подачей кислорода, то начните непрямой массаж сердца и введите адреналин. Если брадикардия вызвана стимуляцией блуждающего нерва, то перед введением адреналина необходимо наладить вентиля­цию с подачей 100% кислорода и ввести атропин.

Искусственный водитель ритма полезен в случаях АВ-блокады или дисфункциях синусового узла, кото­рые не отвечают на подачу кислорода, вентиляцию лег­ких, непрямой массаж сердца и введение лекарствен­ных препаратов; пейсмейкер неэффективен при асистолии или аритмиях, вызванных гипоксией или ишемией.¹⁹⁹

Тахикардия

Тахикардия с узкими комплексами

Тахикардия с узкими комплексами: если наиболее вероятным ритмом является суправентрикулярная тахикардия (СВТ), то у детей со стабильной гемодина­микой могут использоваться приемы воздействия на блуждающий нерв (прием Вальсальвы или «рефлекс ныряния»: замедление сердцебиения и другие явления при погружении головы в холодную воду). Эти же прие-

мы могут использоваться и у детей с нестабильной гемодинамикой, если их проведение не задерживает химическую или электрическую кардиоверсию.²⁰⁰ Если у ребенка наблюдается выраженная нестабильность гемодинамики, то от приемов воздействия на блуж­дающий нерв следует отказаться и незамедлительно предпринять попытку электрической кардиоверсии. В переводе СВТ в синусовый ритм обычно эффекти­вен аденозин. Препарат вводится внутривенно быстро через сосудистый доступ, расположенный максималь­но близко к сердцу (см. выше) и дополняется болю-сным введением изотонического раствора.

Электрическая кардиоверсия (синхронизирован­ная с зубцом Я) показана у детей с нестабильной гемодинамикой, у которых не обеспечен сосудистый доступ или не удалось конвертировать ритм введени­ем аденозина. Первичная доза энергии разряда для электрической кардиоверсии при СВТ составляет 0,5-1 Дж/кг, вторая - 2 Дж/кг. Если данная процедура оказалась безуспешной, то под руководством детско­го кардиолога или специалиста в области интенсив­ной терапии перед третьей попыткой следует ввести амиодарон или прокаинамид.

Эффективность применения амиодарона в лече­нии СВТ показана в нескольких педиатрических иссле­дованиях.¹⁹⁸'²⁰¹~²⁰⁷ Однако, поскольку в большинстве проведенных исследований амиодарон использовался при узловых эктопических тахикардиях у детей в послеоперационном периоде, возможность примене­ния препарата во всех случаях СВТ может быть огра­ничена. Если у ребенка отмечается нестабильность гемодинамики, то следует как можно раньше, до вве­дения амиодарона, проконсультироваться со специа­листом.

Тахикардия с широкими комплексами

Тахикардия с широкими комплексами: у детей наи­более вероятно это тахикардия наджелудочкового, реже желудочкового происхождения.²⁰⁸ Тем не менее, тахикардия с широкими комплексами ОЯ5, хотя и встречается реже, должна рассматриваться как ЖТ с нестабильной гемодинамикой, пока не доказано иное. Чаще всего ЖТ развивается у детей на фоне имеющейся патологии сердца (например, после кардиохирургических вмешательств, при кар-диомиопатии, миокардите, расстройствах электро­литного обмена, удлинении интервала 0-Т, при уста­новленном центральном венозном катетере). Синхронизированная кардиоверсия является лечеб­ной процедурой выбора при нестабильной ЖТ с определяющимся пульсом. Если вторая попытка кар­диоверсии оказалась безуспешной или произошел рецидив ЖТ, то следует рассмотреть вопрос о прове­дении антиаритмической терапии. Амиодарон, как показано, безопасное и эффективное средство в лечении аритмий у детей.¹⁹⁸-²⁰²'²⁰³'²⁰⁹

128

Стабильные аритмии

До начала терапии необходимо связаться со специа­листом, проводя в это время мероприятия в соответ­ствии с принципом АВС у детей. В зависимости от анамнестических данных, клинических проявлений и ЭКГ-картины у ребенка со стабильной тахикардией с широкими комплексами ОЯ?5 по поводу СВТ могут быть предприняты приемы воздействия на блуждаю­щий нерв или вводиться аденозин. В противном слу­чае, в качестве ключевого средства следует использо­вать амиодарон; вопрос о применении амиодарона также следует рассмотреть в случае, когда на ЭКГ подтверждена ЖТ. При стабильной СВТ, рефрактер­ной к приемам воздействия на блуждающий нерв и аденозину,²¹⁰²¹² при стабильной ЖТ¹⁷²'²¹³'²¹⁴ также возможно применение прокаинамида. Не следует ком­бинировать прокаинамид с амиодароном.

Ведение ребенка после реанимации по поводу остановки кровообращения

После возвращения к жизни часто развивается дис­функция миокарда.²¹⁵²¹⁶ Вазоактивные препараты могут улучшить гемодинамические показатели после остановки сердца, но эти препараты должны тщатель­но дозироваться в соответствии с клиническим состоянием. Их следует вводить непрерывно внутри­венно.

Контроль температуры тела и лечение

•218,219

она

и новорожденных/

У ребенка после перенесенной остановки сердца обычно развивается гипотермия.²¹⁷ Центральная гипо­термия (32-34°С) может принести положительный эффект, в то время как повышение температуры тела (лихорадка) может оказывать повреждающее действие на головной мозг у выживших после клинической смер­ти. Несмотря на то, что специальных исследований в детской популяции не проводилось, известно, что малая гипотермия имеет приемлемый профиль безо-

пасности у взрослых

должна способствовать увеличению числа благоприят­ных неврологических исходов.

Детям, у которых после эпизода остановки восста­навливается самостоятельное кровообращение, но сохраняется коматозное состояние, охлаждение до внутренней температуры тела 32-34°С на время 12-24 ч может принести определенную пользу. Успешно реанимированный ребенок с гипотермией и самостоятельным кровообращением не должен активно согреваться, пока внутренняя температура его тела ниже 32°С. Следом за периодом малой гипо­термии, согревать ребенка следует медленно, с ско­ростью 0,25-0,5°С в час. Существует несколько мето-

дов проведения, контроля и поддержания температу­ры тела у детей. Для инициирования процедуры охлаждения могут использоваться внешние и/или вну­тренние методики.²²⁵~²²⁷ Появление дрожи можно пре­дупредить глубокой седацией и введением миорелак-сантов. Могут развиться осложнения, включая повышенный риск инфекций, нестабильность дея­тельности сердечно-сосудистой системы, коагулопа-тия, гипергликемия и расстройства электролитного обмена.²²⁸'²²⁹

Оптимальная температура, к которой следует стре­миться, скорость охлаждения, продолжительность гипотермии и скорость последующего согревания после лечебного охлаждения еще предстоит выяснить; в настоящее время никаких специфических протоколов для детей нет.

Гипертермия также является типичной реакцией организма после сердечно-легочной реанимации; она

риск которого

дает плохой неврологический исход/

увеличивается с каждым градусом температуры тела выше 37°С.²³⁰

233,234

Антипиретики и

Существуют ограниченные данные, позволяющие считать, что лечение гипертермии антипиретиками и/или физическими методами охлаждения снижает

повреждение нервной системы

применимые в данной ситуации препараты для лече­ния гипертермии безопасны; поэтому их следует активно использовать при лечении гипертермии.

Прогноз при остановке кровообращения

Невозможно четко определить, когда попытки реани­мации становятся бесполезны. После 30 мин реанима­ционных усилий старший реанимационной бригады должен решить, продолжать оказание помощи или остановить реанимацию.¹⁸⁷'²³⁵²³⁹

Существенное влияние на принятие решения о продолжении реанимационных мероприятий оказыва­ет установление причины остановки кровообраще-ния,⁴⁵'²⁴⁰ предшествовавшей патологии, а также то, произошла ли остановка сердца на глазах у очевид­цев или нет, продолжительность периода бездействия (от момента развития коллапса до начала СЛР), эффективность и продолжительность СЛР (обеспече­ние «малого кровотока»), а также время начала и эффективность мероприятий по устранению обрати­мых причин²⁴¹-²⁴³ и внешних обстоятельств (например,

" 'отравление токсичными

утопление в ледяной воде,-веществами).

Присутствие родителей

Большинство родителей желали бы присутствовать при проведении реанимации и любой процедуре, кото­рая выполняется их ребенку.²⁴⁵'²⁵⁵ Родители, присут­ствуя при реанимации ребенка, могут видеть, что было сделано все возможное.²⁵⁶'²⁶⁰ Кроме того, в безысход­ной ситуации, они могут попрощаться со своим ребен­ком.

129

Позволив родителям быть рядом с ребенком при проведении реанимации, вы можете дать им возмож­ность увидеть воочию процесс реанимации и смерть ребенка.²⁶¹ Семьи, присутствовавшие при реанимации ребенка, в последующем испытывали меньшую трево­гу и подавленность, лучше возвращались к повседнев­ной жизни, а по прошествии нескольких месяцев, по данным исследований, легче переносили горечь утра­ты.²⁶⁰ Присутствие родителей в реанимационной пала­те может помочь врачам поддерживать свой профес­сионализм и в то же время чувствовать, что ребенок также является человеком и членом семьи.²⁶¹

Рекомендации на случай присутствия родителей

Один из сотрудников реанимационного отделения спе­циально должен присутствовать вместе с родителями при реанимации ребенка, чтобы в сочувственной мане­ре объяснять предпринимаемые меры, и в то же время убеждать родителей не мешать и не отвлекать реани­матологов. Если присутствие родителей затрудняет процесс реанимации, то следует деликатно попросить их удалиться. Когда это допустимо, можно разрешить физический контакт с ребенком и, если возможно, то позволить родителям быть вместе с умирающим ре­бенком в последний момент.²⁵⁶'²⁶¹-²⁶⁴

Когда прекращать реанимацию - решает старший реанимационной бригады, но не родители; это должно быть очень деликатно доведено до их понимания. После завершения реанимационных мероприятий, данный случай должен быть разобран коллегиально, чтобы члены бригады могли в товарищеской атмо­сфере высказаться, конструктивно обсудить выпол­ненную работу и извлечь пользу для своей клиниче­ской практики.

Реанимация новорожденных при родах

Введение

Методические рекомендации по реанимации при родах были разработаны и в дальнейшем приняты на конфе­ренции по Международному Соглашению по научным достижениям в сердечно-легочной реанимации и неот­ложной помощи при сердечно-сосудистой патологии с лечебными рекомендациями, 2005 г.²⁶⁵ Они предста­вляют собой расширение методических рекомендаций, уже опубликованных ЕРС,² и принимают во внимание рекомендации, сделанные другими национальными²⁶⁶ и межнациональными организациями.²⁶⁷

Рекомендации, представленные ниже, не пресле­дуют своей целью описать единственно верный способ реанимации при родах; в них всего лишь излагается широко принятый взгляд на вопрос, как реанимация

при родах может быть выполнена безопасно и эффек­тивно.

Подготовка

Относительно редко новорожденные в момент родов нуждаются в каких-либо реанимационных мероприя­тиях. Среди тех же, кому она действительно нужна, подавляющему большинству потребуется только вспо­могательное дыхание. Лишь малому числу новорож­денных в дополнение к вспомогательной вентиляции легких придется на протяжении короткого периода вре­мени выполнять непрямой массаж сердца. Из 100000 детей, рождаемых в Швеции в течение одного года, только 10 из 1000 (1%) новорожденных с массой свыше 2,5 кг и более нуждаются в реанимационной помощи при родах.²⁶⁸ Среди реанимируемых у 8 на 1000 доста­точно масочной вентиляции и только у 2 на 1000 ново­рожденных требуется интубация.²⁶⁸ В аналогичном исследовании была предпринята попытка оценить непредвиденную потребность в реанимации при родах и было установлено, что у новорожденных с малым риском, т.е. рожденных после 32 нед гестации в ходе нормальных родов, потребность в реанимационных мероприятиях составила примерно 2 на 1000 (0,2%). Среди них достаточной оказалась масочная вентиля­ция, и только в 10% случаев возникла необходимость в интубации сразу после родов.

Реанимация или помощь специалиста в родах требовались с большей вероятностью тем новорож­денным, у которых во время родов отмечались оче­видные признаки гипоксии, новорожденным со сро­ком гестации до 35 нед, а также при вагинальном родоразрешении с извлечением за паховый сгиб и при многоплодной беременности. Часто возможно предсказать потребность в реанимационной помощи ребенку еще до родов, однако ряд случаев остается непредвиденным. По этой причине, персонал, обученный мероприятиям по поддержанию жизни у новорожденных, должен присутствовать при всех родах и проведение реанимации новорожденному должно быть их единственной обязанностью. Один специалист, имеющий опыт интубации трахеи у новорожденных, всегда должен быть наготове и явиться по первому вызову при возникновении потребности при родах с малым риском, а при родах с высоким риском для плода должен, в идеале, при­сутствовать на них, чтобы немедленно оказать необходимую помощь. В местных инструкциях и рас­поряжениях обычно указывается, кто должен присут­ствовать при родах, в соответствии с выполняемыми обязанностями и клиническим опытом.

Поэтому для каждого медицинского учреждения, в котором принимаются роды, важно наличие спе­циальной образовательной программы по стандарт­ным знаниям и навыкам, требующимся для проведения реанимации у новорожденных.

130

Плановые роды на дому

Рекомендации для тех, кто должен присутствовать при плановых родах на дому, в различных странах отлича­ются, но решение о возможности проведения плано­вых родов на дому, одобренное врачебным и акушер­ским персоналом, не должно затруднять проведение стандартных начальных реанимационных мероприя­тий при родах в случае необходимости. Сами условия родов на дому неизбежно ограничивают возможности проведения реанимации у новорожденного ввиду уда­ленности дальнейшей помощи, что должна ясно пони­мать беременная, планируя свои будущие роды. В иде­але, при родах на дому должны присутствовать два квалифицированных специалиста;²⁶⁹ один из них дол­жен владеть техникой и иметь опыт в масочной венти­ляции легких и непрямом массаже сердца у новорож­денных.

Оборудование и условия

Реанимация при родах довольно часто предсказуема. Поэтому приготовить необходимое оборудование и создать условия для проведения реанимации перед родами проще, чем это сделать при реанимации у взрослых. В идеальном случае реанимация должна проводиться в теплом, хорошо освещенном, изолиро­ванном от сквозняков помещении с плоской горизон­тальной поверхностью, расположенной ниже лучевого обогревателя, при этом все необходимое реанима­ционное оборудование должно располагаться в непо­средственной близости. Оборудование должно прове­ряться на исправность ежедневно.

Когда роды происходят в неприспособленном поме­щении, минимальный рекомендуемый набор оборудо­вания включает устройство для безопасной вспомога­тельной вентиляции легких, с размером, подходящим для новорожденного, теплые сухие полотенца и одея­ла, чистые (стерильные) инструменты для пересечения пуповины и чистые перчатки для родовспоможения. Также будет полезным иметь в наличии аспиратор с подходящим размером катетера и шпатель для отда-вливания языка (или ларингоскоп), чтобы провести осмотр ротоглотки.

Контроль температуры тела

Обнаженные, влажные новорожденные дети не могут поддерживать температуру своего тела в комнате, в которой себя комфортно чувствуют взрослые. Дети, перенесшие риск во время родов, особенно уязвимы.²⁷⁰ Когда дети испытывают холодовой стресс, снижается кислородный потенциал артериальной крови²⁷¹ и уве­личивается метаболический ацидоз.²⁷² Предупредить потерю тепла можно:

• защитой детей от сквозняков;

• поддержанием тепла в родовом зале;

• обтиранием доношенного ребенка сразу после родов. Ребенка следует укутать в теплое полотенце

с головой, оставив открытым лицо. Как вариант, можно положить вместе ребенка и мать кожей к коже и укрыть обоих одеялом; • если требуется проведение реанимации - положить ребенка на теплую поверхность под вышерасполо­женным обогревателем.

При рождении недоношенного ребенка (особенно при сроке гестации менее 28 нед) высушивание и пеле­нание может оказаться недостаточно эффективным. Более эффективным методом сохранения тепла у детей является укрывание пластиковым покрывалом головы и всего тела ребенка, оставляя открытым лицо без предварительного высушивания кожи, с последую­щим помещением его в этом материале под лучевой обогреватель.

Начальная оценка состояния

Шкала Апгар не предназначена для оценки потребно­сти в реанимационных мероприятиях у детей.²⁷³ Результаты нескольких проведенных исследований дают основание полагать, что она очень субъектив­на.²⁷⁴ Тем не менее, такие составные части этой шкалы, как ЧДД, ЧСС и окраска кожи, если оценива-. ются быстро, могут помочь выявить детей, требую­щих реанимации.²⁷⁵ Кроме того, повторная оценка этих составляющих может показывать, имеется ли ответ на те или иные лечебные усилия или указывать на потребность в дальнейших реанимационных меро­приятиях.

Дыхательная деятельность

Проверьте, имеется ли у ребенка дыхание. Если име­ется, то оцените его частоту, глубину и симметрич­ность, наличие затруднения или шумного дыхания.

Частота сердечных сокращений

Наилучшим способом его определения является выслушивание верхушечного толчка с помощью сте­тоскопа. Ощущение пульсации пупочного канатика часто является эффективным, но может и вводить в заблуждение; определение пульсации пуповины надежно, только если ритм составляет более 100 в минуту.²⁷⁶

Окраска кожных покровов

Здоровый ребенок рождается с синюшным оттенком кожи, но в течение 30 с от момента начала самостоя­тельного дыхания становится розовым. Наблюдайте за окраской кожи: имеется ли генерализованная розовая окраска, цианоз или бледность. Периферический циа­ноз обычно не указывает на гипоксию.

131

Общий тонус

Чрезмерно вялый ребенок, скорее всего, находится в бессознательном состоянии и, вероятно, ему требует­ся респираторная поддержка.

Тактильная стимуляция

Вытирание ребенка обычно уже представляет доста­точную стимуляцию для эффективного дыхания. Избе­гайте более энергичных методов. Если по истечении короткого периода стимуляции у ребенка не устана­вливается самостоятельное эффективное дыхание, то требуется респираторная поддержка.

Классификация согласно начальной оценке состояния

На основании проведенной начальной оценки новорож­денные могут быть разделены на 4 группы.

1 группа: энергичное дыхание или крик;

хорошие тоны;

быстро появляется розовая окраска;

ЧСС более 100 в минуту.

Такой ребенок не нуждается в каких-либо лечеб­ных мероприятиях, требуется только сухое вытирание, пеленание в теплую простынь, и, если это допустимо, ребенка отдают в руки матери. Поддержать тепло тела также можно прикладыванием ребенка к телу матери под одеяло и прикладыванием ребенка к груди.

2 группа: дыхание недостаточное или апноэ;

остается центральный цианоз;

тоны нормальные или приглушенные ;

ЧСС менее 100 в минуту.

Такой ребенок может реагировать на тактильную стимуляцию и/или подачу кислорода на область лица, но в ряде случаев требуется инспираторная поддержка при помощи маски.

3 группа: дыхание недостаточное или апноэ;

цианоз или бледная окраска;

вялость;

ЧСС менее 100 в минуту.

Такой ребенок может отреагировать на масочную инспираторную поддержку, но в ряде случаев требует­ся и компрессия грудной клетки.

4 группа: дыхание недостаточное или апноэ;

бледная окраска кожи;

вялость;

сердечные сокращения не определяются

Такому ребенку необходимы незамедлительное поддержание проходимости дыхательных путей, инспи­раторная поддержка или искусственная вентиляция легких. После этого может потребоваться компрессия грудной клетки и применение лекарственных препара­тов.

Остается очень небольшая группа детей, которые, хотя и проявляют адекватное дыхание и достаточную ЧСС, имеют цианотичную окраску кожи. Эта группа включает такую возможную патологию, как диафраг-мальная грыжа, недостаточность сурфактанта, врож­денная пневмония, пневмоторакс и «синий» врожден­ный порок сердца.

Реанимационные мероприятия у новорожденных

Если у новорожденного не устанавливается адекват­ное регулярное дыхание или ЧСС составляет менее 100 в минуту, то необходимо начать реанимационные мероприятия (схема. 6.4). Обычно все, что требуется, -это открыть дыхательные пути и начать вентиляцию легких. Кроме того, более сложные вмешательства будут неэффективны, пока эти первые шаги полностью не выполнены.

Дыхательные пути

Новорожденного следует положить на спину, голове придать нейтральное положение (рис. 6.7). Подклады­вание одеяла или полотенца толщиной 2 см может ока­заться полезным для поддержания правильного поло­жения головы. Если у новорожденного слабый мы­шечный тонус, то для обеспечения проходимости дыха­тельных путей следует использовать прием выдвиже­ния нижней челюсти вперед или введение орофаринге-ального воздуховода.

Аспирация требуется только в случае, когда кру­пные частицы или кровь вызывают обструкцию дыха­тельных путей. Активная аспирация в области глотки может отсрочить появление самостоятельного дыхания и вызвать спазм гортани и вагальную брадикардию.²⁷⁷ Единственным показанием к незамедлительному выполнению аспирации является наличие большого количества мекония у детей со слабой двигательной реакцией. Если аспирация требуется, то лучше выпол­нять ее под непосредственным зрительным контролем. Подсоедините фиброгастроскопический аспирацион-ный катетер 12-14 размера или аспиратор Уапкаыег к аспирационной системе с отрицательным давлением не более чем 100 мм рт.ст.

Дыхание

В настоящее время недостаточно данных, которые бы позволили рекомендовать точно необходимую концен­трацию кислорода при проведении реанимационных мероприятий. Непосредственно после родов, если дыхание не определяется или оно недостаточно, то вентиляция легких - это первое действие, которое нужно предпринять (рис. 6.8). Основным показателем адекватности респираторной поддержки служит быстрая нормализация частоты ритма сердца; если

ЧСС не приходит к норме, надо оценить адекватность движений грудной стенки в ответ на вентиляцию лег­ких.

В течение первых нескольких вдохов следует под­держивать давление наполнения продолжительно­стью 2-3 с. Это будет способствовать расправлению легких. У большинства новорожденных, нуждающих­ся в реанимации при родах, ответ на инспираторную поддержку в виде нормализации частоты сердечных сокращений появляется в течение 30 с. Если ЧСС растет, но у ребенка отсутствует адекватное само­стоятельное дыхание, то следует продолжить венти­ляцию с периодичностью приблизительно 30 в мину­ту с продолжительностью инспираторной фазы около 1 с - до того момента, пока не разовьется эффектив­ное самостоятельное дыхание.

Показателем адекватности проводимой вентиля­ции легких является либо быстро нарастающая ЧСС, либо ЧСС, поддерживаемая на уровне, большем чем 100 сокращений в минуту. Если реакции на предпри­нимаемое вмешательство не наблюдается, то наибо­лее вероятной причиной является неполный контроль

проходимости дыхательных путей или недостаточная респираторная поддержка. Нужно следить за движе­ниями грудной стенки во время нагнетания дыхатель­ной смеси в легкие: если они присутствуют, то венти­ляция легких происходит, если отсутствуют -контроль проходимости дыхательных путей и венти­ляция не надежны. Компрессия грудной клетки без адекватной респираторной поддержки неэффекти-вена, поэтому перед тем, как начать поддержку кро­вообращения, необходимо наладить стабильную под­держку дыхания.

Ряд специалистов для обеспечения надежной рес­пираторной поддержки выполняет интубацию трахеи, однако эта манипуляция требует навыка и опыта для быстрого и эффективного ее проведения. Если без интубации не удается добиться адекватного сердеч­ного ритма, то необходимо пригласить коллег, имею­щих навык выполнения интубации.

Респираторная поддержка должна продолжаться до момента появления у ребенка самостоятельного адекватного дыхания.

133

Поддержка кровообращения

Поддержка кровообращения путем компрессий груд­ной клетки является эффективным мероприятием только после достижения эффективной поддержки дыхания. Компрессии грудной клетки требуются, если, несмотря на адекватное проведение вентиляции легких, ЧСС сохраняется на уровне менее 60 в мину­ту. Оптимальной техникой выполнения компрессий грудной клетки является расположение больших паль­цев обеих рук бок к боку над нижней третью грудины, в то время как сами кисти охватывают туловище с обеих сторон, а пальцы поддерживают спину ребен­ка (рис. 6.9).²¹'²²'²⁵'²⁷⁸'²⁷⁹.

Давление, оказываемое на нижнюю треть грудины при выполнении компрессий грудной клетки, должно вызывать сжатие грудной клетки в переднезаднем направлении приблизительно на треть ее высоты. Про­должительность фазы компрессии должна быть нес­колько короче фазы релаксации, что, с теоретической точки зрения, дает гемодинамические преимущества у новорожденных.²⁸⁰ Большие пальцы рук не должны полностью отрываться от поверхности грудной клетки, но в то же время должны позволять грудной клетке полностью расправляться в промежутке между ком­прессиями. Используйте соотношение 3:1 между ком­прессиями грудной клетки и вентиляцией легких, для достижения 120 элементов СЛР в минуту, т.е. прибли­зительно 90 компрессий и 30 искусственных вдохов. Однако более важно качество компрессий и актов искусственного дыхания, чем собственно частота.²⁸¹ Примерно через 30 с и периодически после этого про­веряйте ЧСС. Прекращать компрессии грудной клетки следует после того, как частота самостоятельных сер­дечных сокращений становится более 60 в минуту.

Лекарственные препараты

Потребность в применении лекарственных препаратов при реанимации новорожденных возникает редко. Бра-дикардия обычно развивается в результате недоста­точности дыхания или вследствие глубокой гипоксии, поэтому обеспечение эффективной респираторной поддержки является наиболее существенным шагом в коррекции брадикардии. Тем не менее, если ЧСС остается на уровне менее 60 в минуту при наличии достаточной поддержки дыхания и компрессий грудной клетки, то может все же потребоваться введение пре­паратов. Основной целью применения лекарственных препаратов является воздействие на функции сердца, и применяются они главным образом при ее недоста­точности. По этой причине вводить их следует как можно ближе к сердцу, в идеале - через катетер пупоч­ной вены (рис. 6.10).

Адреналин

Несмотря на недостаточность данных исследований у людей, все же разумным будет продолжать рекомен-

Рис. 6.7 Нейтральное положение головы новорожденного. © 2005 Европейский Совет по реанимации

Рис. 6.8 Дыхательные пути и вентиляция легких: новорожденные. © 2005 Европейский Совет по реанимации.

Рис. 6.9 Вентиляция легких и непрямой массаж сердца: новорожденные. © 2005 Европейский Совет по реанимации.

Рис. 6.10 Пупочный канатик новорожденного: артерии и вены. © 2005 Европейский Совет по реанимации.

134

довать использование адреналина при безуспешно­сти применения искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца, при которых не удалось увеличить частоту самостоятельных сердечных сокращений выше 60 в минуту. Как только установлен венозный доступ, следует ввести адреналин в реко­мендуемой дозе 10-30 мкг/кг. Трахеальный путь вве­дения адреналина не рекомендуется (см. ниже), но, если он все же использован, то вполне вероятно, что доза 30 мкг/кг или даже меньше даст положительный эффект. Можно пробовать и более высокие дозы (до 100 мкг/кг). Безопасность этих более высоких доз пре­парата еще не изучена. Внутривенно вводить повы­шенные дозы не рекомендуется.

Гидрокарбонат натрия

Если, несмотря на адекватное проведение вентиля­ции легких и компрессии грудной клетки достигнуть эффективного самостоятельного сердечного выброса не удается, то устранение интракардиального ацидо­за может улучшить функцию миокарда и позволит добиться самостоятельного кровообращения. Гидро­карбонат натрия вводится в дозе 1-2 ммоль/кг внутри­венно.

ности, дайте ребенка в руки матери. Если требуется реанимация, то сообщите родителям, какие меры предпринимаются и зачем они нужны.

Решение о прекращении реанимационных меро­приятий в идеале должно приниматься старшим пер­соналом. При возможности, в случае необходимости в проведении реанимации у серьезно недоношенного ребенка, необходима консультация с родителями, старшим врачебным и акушерским персоналом. Если предполагаются трудности, например при тяжелом врожденном пороке развития, то выбор метода лече­ния и прогноз должны обсуждаться с родителями, аку­шерками, акушерами-гинекологами еще до родов.

Все обсуждения и решения должны быть тщательно зафиксированы в стационарной карте беременной перед родами, а также в стационарной карте новорож­денного после родов.

Специальные вопросы,

рассматривавшиеся

на Конференции по достижению

консенсуса, 2005 г.

Растворы

Вопрос о введении растворов следует рассмотреть в случаях, когда подозревается кровопотеря или есть признаки шока (бледность кожных покровов, сниже­ние тканевой перфузии, слабый пульс) и нет адекват­ного ответа на прочие реанимационные меры. При отсутствии пригодной для переливания крови (т.е. облученной и обедненной лейкоцитами резус-отрицательной крови 1(0) группы), для восстановления внутрисосудистого объема жидкости в родовом зале показано переливание изотонического кристалло-идного раствора, и в меньшей степени - альбумина. Раствор вводится болюсом в дозе 10-20 мл/кг.

Прекращение реанимации

Региональным и национальным комитетам еще пред­стоит установить показания к прекращению реанима­ции. Однако, известно, что если признаки жизни отсут­ствуют через 10 мин и более после рождения, то наблюдается высокая смертность или серьезная пато­логия развития нервной системы. Если спустя 10 мин от момента начала непрерывной и адекватной реани­мации признаки жизни не появляются, то есть основа­ния прекратить реанимационные усилия.

Общение с родителями

Очень важно, чтобы бригада, занимающаяся с ново­рожденным, информировала бы родителей о состоя­нии ребенка. При родах следуйте установленному в данном учреждении плану и, при первой же возмож-

Поддержание нормальной температуры тела у недоношенных новорожденных

У сильно недоношенных новорожденных, несмотря на тщательное соблюдение всех стандартных мер по под­держанию тепла (вытирание, пеленание и размещение под лучевой обогреватель), все равно развивается состояние гипотермии.²⁸² В нескольких рандомизиро­ванных контролируемых испытаниях и исследованиях-наблюдениях было показано, что помещение ребенка под лучевой обогреватель, а затем завертывание в пластиковую пленку, используемую в пищевой про­мышленности, без вытирания кожи значительно нормализует температуру тела при приеме в отделение интенсивной терапии по сравнению с традиционными методами.²⁸³'²⁸⁵ Температура тела ребенка при таком методе сохранения тепла должна тщательно контроли­роваться во избежание гипертермии.²⁸⁶ Все реанима­ционные мероприятия, включая интубацию, непрямой массаж сердца и установку сосудистых катетеров могут проводиться без извлечения ребенка из пласти­кового покрытия.

Дети, рожденные матерями с повышенной темпе­ратурой тела, согласно полученным данным, имеют большую вероятность развития перинатального угне­тения дыхания, неонатальных судорог, ранней смерт­ности и церебрального паралича.²⁸⁸'²⁸⁸ Исследования на животных показывают, что гипертермия во время или после ишемии вызывает прогрессирование пора­жения головного мозга.²³³-²⁸⁹ Следует избегать гипер­термии.

135

Меконий

Пять лет назад в обширном контролируемом исследо­вании было показано, что попытки интубировать и аспирировать из трахеи меконий у детей с нормальной моторной активностью при родах не давали положи­тельного результата.²⁹⁰ В недавнем обширном много­центровом контролируемом исследовании было пока­зано, что аспирация мекония из носа и рта до рождения груди (интранатальная аспирация) не уменьшает веро­ятность и тяжесть синдрома аспирации мекония.²⁹¹ По этой причине интранатальная аспирация более не рекомендуется. Тем не менее, интубация и аспирация мекония из трахеи у новорожденных с ослабленными двигательными реакциями и рожденных при наличии околоплодных вод, окрашенных меконием, до сих пор рекомендуются.

Сравнение воздуха и 100% кислорода

В нескольких исследованиях, проведенных в послед­ние годы, появилась обеспокоенность в отношении потенциально негативных эффектов 100% кислорода на физиологию дыхания и мозговое кровообращение, и возможного тканевого повреждения от свободнора-дикального окисления. Высказывается также обеспо­коенность касательно тканевого повреждения вслед­ствие нехватки кислорода во время и после асфиксии.

В исследованиях, в которых изучалось артериаль­ное давление, мозговой кровоток, а также различные биохимические показатели клеточного повреждения у животных, перенесших асфиксию и реанимирован­ных либо 100%, либо 21% кислородом, были получены противоречивые результаты.²⁹²-²⁹⁶ В одном исследова­нии, касавшемся недоношенных новорожденных (срок гестации менее 33 нед), которым проводилась оксиге-нация 80% кислородом, было получено снижение моз­гового кровотока по сравнению с теми детьми, у кого использовался 21 %.²⁹⁷

Некоторые данные, полученные на животных, ука­зывают на противоположный эффект, т.е. снижение артериального давления и мозгового кровотока при использовании обычного воздуха по сравнению со 100% кислородом.²⁹² Мета-анализ четырех исследова­ний, выполненных у людей, показал снижение смертно­сти и не было получено каких-либо фактов, указываю­щих на вредное действие воздуха по сравнению со 100% кислородом при реанимации у новорожденных. Однако ряд моментов вызывают обеспокоенность, в том числе методология этих исследований; поэтому результаты данных работ должны рассматриваться с осторожностью.⁸⁰'²⁹⁸

В настоящее время, стандартный подход к проведе­нию реанимации включает использование 100% кисло­рода. У некоторых клиницистов есть возможность выбора - начинать ли реанимацию с меньших концен­траций кислорода или даже с обычного воздуха. Дан­ные исследований подтверждают разумность такого подхода. Тем не менее, всякий раз надо проверять

подачу кислорода и применять его в случаях, когда при правильно выполняемой вентиляции легких не удается добиться быстрого улучшения состояния новорожден­ного. Если использовать кислород сразу не удается, то следует осуществлять вентиляцию легких обычным воздухом. Дополнительное применение кислорода показано у детей, у которых имеется самостоятельное дыхание, но сохраняется центральный цианоз.

299-301

Подача

Может оказаться полезным контроль сатурации крови кислородом у детей, которым проводится реани­мация, но исследования показали: у здоровых доно­шенных новорожденных может потребоваться более 10 мин, чтобы уровень насыщения кислородом крови в бассейне до артериального протока достиг 95% и

около часа - для постпротоковои крови

кислорода в различных концентрациях в зависимости от показателей пульсовой оксиметрии может улучшить возможность достижения «нормальной» сатурации кислорода, избегая при этом «гипероксии», хотя опре­деления этих двух терминов у новорожденного при родах пока точно не определены. Кислород является лекарственным препаратом, и оксидантное поврежде­ние наиболее вероятно у недоношенных новорожден­ных.

Начальное дыхание и вспомогательная вентиляция

305, 307, 309

Вспомогательная

У доношенных новорожденных самостоятельное или вспомогательное дыхание (инспираторная поддержка) создает функциональную остаточную емкость (ФОБ).³⁰²-³⁰⁹ Оптимальное давление, продолжительность наполне­ния легких и объемная скорость дыхательной смеси, требующиеся для достижения эффективного ФОЕ, до сих пор не определены. Средние значения начального пикового инспираторного давления на уровне 30-40 см вод.ст. (продолжительность инспираторной фазы не определена) обычно позволяют проводить успешную вентиляцию доношенным новорожденным, у которых

нет респираторного ответа.

вентиляция обычно выполняется с частотой 30-60 в минуту, но относительная эффективность различных частот вентиляции еще не изучена.

Первичным показателем адекватности начальной вентиляции служит быстрое увеличение ЧСС; если роста ЧСС не наблюдается, следует следить за дви­жениями грудной стенки. Первоначальные пиковые значения требуемого давления наполнения легких различны и непредсказуемы, и для увеличения ЧСС или увеличения движений грудной стенки при каж­дом искусственном вдохе должны подбираться инди­видуально. Если проводится мониторинг давления, первоначальное давление наполнения на уровне 20 см.вод.ст. может дать требуемый эффект, в то же время для некоторых доношенных детей может потре­боваться давление 30-40 см вод.ст. и выше. Если давление не контролируется, а просто ограничивается нерегулируемым «выпускным» клапаном, то для достижения увеличения ЧСС используйте минималь-

136

ное давление наполнения легких. Недостаточно дан­ных, чтобы рекомендовать оптимальное время напол­нения легких. Подытоживая, следует сказать, что для достижения или поддержания ЧСС на уровне больше 100 ударов в минуту следует обеспечивать ИВЛ с частотой 30-60 в минуту.

Вспомогательная вентиляция у недоношенных новорожденных

В исследованиях на животных было показано, что лег­кие у недоношенных животных сразу после родов легко повреждаются большим объемом наполнения,³¹⁰ и что поддержание положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) сразу же после рождения защищает легкие от повреждения. ПДКВ также улучшает легоч­ный комплайнс и газообмен.³¹¹-³¹² Серия клинических случаев у людей продемонстрировала, что у большин­ства преждевременно рожденных детей с апноэ может проводиться вентиляция с начальным давлением наполнения 20-25 см вод.ст., хотя у некоторых ново­рожденных требуется более высокое давление.³¹³'³¹⁴ При выполнении ИВЛ недоношенным новорожденным избыточные экскурсионные движения грудной клетки могут свидетельствовать о чрезмерном дыхательном объеме, которого следует избегать. Контроль давле­ния может помочь в поддержании постоянного напол­нения и избежать высокого давления. Если требуется вентиляция с положительным давлением, то первона­чальной адекватной величиной давления наполнения легких у большинства недоношенных детей будет 20-25 см вод.ст. Если быстрого подъема частоты сер­дечных сокращений или достаточной экскурсии груд­ной клетки добиться не удается, то может потребо­ваться наращивание давления. Если имеется необхо­димость в проведении вентиляции с положительным давлением, то ПДКВ может принести определенную пользу. Непрерывное положительное давление в ды­хательных путях у недоношенных новорожденных с самостоятельным дыханием, также может оказать положительное действие в постреанимационном периоде.*"

314

Оборудование

Эффективная вентиляция может достигаться при использовании самозаполняющегося или активно заполняемого потоком газа мешка или при помощи тройникового механического устройства, регулирую­щего давление.³¹⁵*³¹⁷

Выпускные клапаны самозаполняющихся дыха­тельных мешков являются зависимыми от потоковой скорости, поэтому вырабатываемое давление может превышать установленное производителем давле­ние открытия клапана.³¹⁸ Требуемое давление напол­нения и длительное время инспираторной фазы более надежно достигаются в механических моделях, в которых применяются тройники, чем при использовании мешков,³¹⁹ хотя различия в клиниче-

ской практике неясны. Для достижения эффективно­го давления при использовании активно заполняемо­го потоком газов мешка требуется больший навык, чем при применении самозаполняющегося мешка.³²⁰ Тем не менее, все из перечисленного: самозапол­няющийся мешок, активно заполняющийся мешок, механическое устройство-тройник имеют приспосо­бления для регулировки давления или ограничения давления, создаваемого в дыхательных путях, и могут использоваться при проведении вентиляции у новорожденных.

Ларингеальная маска-воздуховод (ЛМВ) эффектив­на при ИВЛ у новорожденных, родившихся в срок или практически в срок.³²¹'³²² Есть лишь небольшое количе­ство данных об использовании данных устройств у недоношенных детей.³²³'³²⁴ В трех сериях случаев показано, что ЛМВ может обеспечить эффективную вентиляцию во временных рамках, оговариваемых в данных методических рекомендациях, хотя в реаль­ности, включенным в исследования детям реанимация

не проводилась.³

В рандомизированных контро-

лируемых испытаниях не было установлено никаких клинических различий между ЛМВ и интубацией тра­хеи, когда вентиляция при помощи маски-мешка, ока­зывалась безуспешной.³²¹

Остается неясным, могут ли сделанные в данном исследовании заключения быть обобщены, посколь­ку ЛМВ в нем применялась опытными специалиста­ми. Клинические случаи дают основание полагать, что в ситуациях, когда вентиляция легких при помо­щи маски-мешка оказывается неэффективной, а интубация трахеи невыполнима или не удалась, при­менение ЛМВ может обеспечить эффективную венти-

ляцию.³

Нет достаточных доказательств в под-

держку использования ЛМВ в повседневной практике в качестве первичного средства обеспечения прохо­димости дыхательных путей при реанимации ново­рожденных. Есть несколько оговорок касательно эффективности ЛМВ в следующих ситуациях:

• необходимость выполнения непрямого массажа сердца;

• новорожденные с очень низкой массой тела;

• при окрашивании амниотической жидкости меко- нием.

Подтверждение правильности положения трахеальной трубки

Применение трахеальной трубки для респираторной поддержки может рассматриваться в следующих ситуациях:

• для удаления мекония, блокирующего просвет трахеи, методом аспирации;

• если вентиляция маской-мешком неэффективна или требуется продолжительная вентиляция;

• когда выполняется компрессия грудной клетки;

• в особых обстоятельствах (врожденная диафраг- мальная грыжа или масса тела новорожденного менее 1000 г).

137

Использование и продолжительность интубации трахеи будет зависеть от навыка и опыта специалиста.

Быстрый прирост ЧСС после интубации трахеи и перемежающегося положительного давления является лучшим индикатором того, что трубка расположена в трахеобронхиальном дереве.³³⁰ Определение уровня С0₂ в выдыхаемом воздухе эффективно для подтвер­ждения правильности положения трахеальнои трубки у новорожденных, включая детей с очень малой массой тела (менее 1000 г).³³¹-³³⁴ Обнаружение С0₂ в выдыха­емом воздухе у детей с эффективным сердечным выбросом подтверждает правильность положения тра­хеальнои трубки, в то время как невозможность обнаружить С0₂ четко указывает на интубацию пищевода.³³¹'³³³ Слабый легочный кровоток или даже отсутствие такового, либо обструкция на уровне трахеи могут препятствовать измерению С0₂ даже несмотря на правильное положение трахеальнои трубки.

Положение трубки корректно определяется практи­чески у всех пациентов, у которых нет остановки крово­обращения;⁹⁹ тем не менее, у тяжелых по состоянию новорожденных с недостаточным сердечным выбро­сом, невозможность определить С0₂ в выдыхаемом воздухе, несмотря на правильное положение трубки, может привести к ненужной экстубации. Другие клини­ческие показатели правильности положения трахеаль­нои трубки включают появление конденсата в трубке в фазу выдоха и наличие или отсутствие дыхательных движений грудной клетки, но эти признаки у новорож­денных не изучены на систематической основе.

Правильность введения трахеальнои трубки (табл. 6.1) должна оцениваться визуально при интубации и, в большинстве случаев, будет подтверждаться быстрым увеличением ЧСС при выполнении вентиля­ции. Если ЧСС остается низкой, то вероятнее всего имеет место неправильное положение трахеальнои трубки. Проверить положение трубки следует либо визуально, либо путем определения содержания С0₂ в выдыхаемом воздухе.

Способ введения и дозировка адреналина

Не проводилось каких-либо плацебо-контролируемых исследований, в которых бы оценивалось использова­ние адреналина на любой из стадий реанимации в нео-натологии. Исследование у детей¹⁴⁸ и новорожденных животных³³⁵'³³⁶ показало, что нет никакого полезного действия и, кроме того, имеется тенденция к ухудше­нию показателя выживаемости и ухудшению невроло-

гического статуса после внутривенного введения адре­налина в высоких дозах (100 мкг/кг) во время реанима­ции. Исследования на животных и у людей показали, что при введении адреналина через трахею, для дости­жения адекватных концентраций в плазме крови, тре­буются дозы препарата, значительно большие реко­мендуемых.³³⁷-³³⁹ В одном неонаталогическом иссле­довании на животных с использованием рекомендуе­мой в настоящее время дозы адреналина для интрат-рахеального введения (10 мкг/кг) не было установлено никакого эффекта.¹²⁶ В одном неонаталогическом когортном исследовании у 9 недоношенных новорож­денных, которым требовались реанимационные меро­приятия, было показано, что адреналин, введенный интратрахеально, всасывался, но доза превышала рекомендуемую в настоящее время в 7 - 25 раз.³⁴⁰

Ведение в постреанимационный период

После успешной реанимации состояние ребенка может ухудшиться. После того, как достигнуты адекватная вентиляция и кровообращение, новорожденный дол­жен оставаться на месте под контролем или перенесен в палату, в которой возможно проведение тщательного мониторинга и может быть оказана упреждающая помощь в случаях ухудшения общего состояния.

Глюкоза

Установлено, что гипогликемия ведет к ухудшению неврологического исхода в неонатальных моделях на животных с асфиксией и последующей реанимацией.³⁴¹ Новорожденные животные с гипогликемией в период аноксии или гипоксически-ишемического повреждения имели большие по площади зоны мозгового инфаркта и/или пониженный уровень выживаемости по сравне­нию с контрольной группой.³⁴²'³⁴³ В одном клиническом исследовании была показана связь между гипоглике­мией и неблагоприятным неврологическим исходом после перенесенной перинатальной асфиксии.³⁴⁴ Ни в одном из клинических неонатальных исследований не изучалась взаимосвязь между гипергликемией и неврологическим исходом, хотя у взрослых гиперглике­мия также вела к ухудшению исхода.³⁴⁵ Диапазон кон­центраций глюкозы в крови, при котором можно было бы установить минимальное повреждение ткани голов­ного мозга после асфиксии и проведенной по этому поводу реанимации, не может быть определен на осно­вании имеющихся в настоящее время данных. У тех

Расчет размера трахеальнои трубки и глубины ее введения

Таблица 6.1

Масса ребенка, кг Срок гестации, недели Размер трубки (внутренний диаметр), мм Глубина введения, см *
<1	<28	2,5	6,5-7
1-2	28-34	3,0	7-8
2-3	34-38	3,0/3,5	8-9
>3	>38	3,5/4,0	>9

* Глубина введения от верхней губы может оцениваться также, как масса в кг + 6 см.

138

новорожденных, которым требуется значительная реа­нимационная поддержка, должен вестись тщательный контроль и коррекция уровня глюкозы в крови в преде­лах нормальных ее значений.

Лечебная гипотермия

В многоцентровом испытании, включавшем новорож­денных с предполагаемой асфиксией (что требовало реанимации в период родов и характеризовалось метаболическим ацидозом и ранней энцефалопатией), селективное охлаждение головы (34,5°С) давало к 18-месячному возрасту незначительное уменьшение в числе выживших детей с тяжелыми нарушениями, зато значительное улучшение в подгруппе с умерен­ной энцефалопатией, определяемой методом ампли-тудно-интегрированной ЭЭГ.²²⁰ У новорожденных со значительным угнетением электроэнцефалографиче­ской активности и судорожным синдромом пользы от проводимого лечения не будет.³⁴⁶ Во втором малень­ком контролируемом пилотном исследовании у ново­рожденных с асфиксией и применением ранней системной гипотермии было получено несколько мень­шее количество летальных исходов и функциональных нарушений к 12-месячному возрасту. Умеренная гипо­термия вызывала брадикардию и повышение арте­риального давления, которые не требовали лечения; при этом установлено, что быстрое повышение темпе­ратуры тела могло вызвать артериальную гипотен-зию.³⁴⁷

Глубокая гипотермия (внутренняя температура тела ниже 33°С) может вызвать аритмию, кровотечение, тромбоз и сепсис, но в проведенных до настоящего времени исследованиях с применением умеренной гипотермии таких осложнений не наблюдалось.²²⁰'³⁴⁸

Нет достаточных данных, которые бы позволили рекомендовать использование умеренной системной гипотермии или селективной гипотермии головного мозга в повседневной практике у новорожденных с предполагаемой асфиксией. Требуется проведение дальнейших клинических испытаний для определения того, у каких новорожденных гипотермия принесет наи­большую пользу и какой ее метод будет более эффек­тивен.

Воздержание от проведения реанимации или ее прекращение

Заболеваемость и смертность среди новорожденных колеблется в различных географических зонах и зави­сит от имеющихся ресурсов.³⁴⁹ Социологические иссле­дования показывают, что родители желают большего участия в принятии решения по проведению реанима­ции и продолжении мероприятий по поддержанию жизни у детей, находящихся в критическом состоя­нии.³⁵⁰ Среди медицинских работников существуют противоречивые мнения о преимуществах и недостат­ках агрессивных лечебных мер у такой категории боль­ных детей.³⁵¹'²⁵²

Отказ от проведения реанимации

Представляется возможным определить состояния, при которых наблюдаются высокая смертность и неблагоприятные исходы, когда воздержание от про­ведения реанимации может считаться разумным, осо­бенно когда есть возможность обсудить это с родите­лями.²⁸²'³⁵³ Важной задачей является последова­тельный и скоординированный индивидуальный под­ход, предпринятый акушерами-гинекологами, брига­дой неонатологов и родителями ребенка. Отказ от проведения реанимации и прекращение мероприятий по поддержанию жизни во время или после выполнен­ной реанимации многими рассматривается как этиче­ский эквивалент, а клиницисты не должны колебаться, отказываясь от реанимационных мероприятий в слу­чаях, когда возможность выживания крайне маловеро­ятна. Приведенные ниже рекомендации должны рас­сматриваться в соответствии с текущими региональ­ными исходами:

• срок беременности, масса тела при родах и/или врожденные аномалии определенно дают основа­ ние предполагать раннюю смерть, среди редких выживших наблюдается крайне высокая частота патологии, требующей выполнения реанимации;

• примеры из опубликованных источников включают крайнюю степень незрелости плода (гестационный возраст менее 23 нед и/или масса тела при рожде­ нии менее 400 г), аномалии, такие, как энцефалопа­ тия или подтвержденная трисомия 13 или 18;

• реанимация практически всегда показана при состояниях, которые дают высокий показатель выживаемости и приемлемый уровень заболевае­ мости. Обычно эти состояния включают новорож­ денных со сроком гестации 25 нед и более (если нет доказательств поражения плода - внутриутробной инфекции или гипоксии-ишемии) а также новорож­ денных с большинством врожденных пороков развития;

• условия, при которых нельзя сделать определенно­ го прогноза, когда имеется пограничный уровень выживаемости и относительно высокий уровень заболеваемости, и когда с ростом ребенка предпо­ лагается ухудшение его состояния, следует при­ держиваться желания родителей по поводу реани­ мации.

Прекращение реанимации

354,355 если в ходе продолжаю-

Согласно результатам исследований, если признаки жизни у ребенка отсутствуют 10 мин и более, наблю­дается либо высокая смертность, либо тяжелая пато­логия со стороны нервной системы непрерывной адекватной реанимации, щейся 10 мин, не появляются признаки жизни, то будет обоснованным прекратить реанимационные усилия.

2.