Раздел 8. Этика в реаниматологии и принятие решения о безуспешности реанимационных мероприятий

Ре(ег и. Р. ВазКеН, РеНег А. 3(ееп, 1ео ВоззаеП

Введение

Успешная реанимация вернула многих людей к полноценной жизни. Тем не менее, есть случаи, когда попытки реанимации просто удлиняли страдания и про­цесс умирания. В ряде ситуаций реанимация заканчи­валась трагедией - сохранялись только вегетативные функции. В 70-95% случаев реанимационные попытки оказываются нерезультативными, и смерть неизбежна. Между тем, все хотели бы умереть достойно.

Чтобы быть уверенным, что все принятые решения в пользу попытки реанимационных мероприятий или отказа от СЛР верны и что с пациентами и их близки­ми обошлись уважительно, необходимо принять ряд этических решений. На принятие таких решений могут оказать влияние личностные, международные и мест­ные культурные, законодательные, традиционные религиозные, социальные, экономические факто­ры.¹~¹⁰ Иногда решения принимаются заранее, но чаще всего их принимают в экстренных ситуациях за считан­ные секунды. Поэтому важно, чтобы медицинские ра­ботники поняли эти принципы прежде, чем окажутся в ситуации, когда будет необходимо принять решение о проведении реанимации.

Этот раздел методических рекомендаций раскры­вает этические аспекты и решения, включая:

• предварительные указания, иногда известные как «Завещание о жизни»;

• случаи, когда не следует начинать попытку реани­ мировать;

• случаи, когда следует прекращать попытки реанимации;

190

Ре1ег]. Р. Ваз1<еП и др.

Справедливость подразумевает такое выполнение долга, когда социальный статус пострадавших не при­нимается во внимание. Если есть потребность в реани­мации, то она, в соответствии с имеющимися возмож­ностями, должна проводиться каждому, кому она может принести пользу.

Независимость касается пациентов, которые буду­чи информированы, в состоянии самостоятельно при­нимать решения, а не следовать решению, принятому врачебным или сестринским персоналом. Этот прин­цип введен в действие главным образом за последние 30 лет; он вытекает из такого законодательного доку­мента, как Хельсинская декларация прав человека, а также из дополнений и поправок к ней.¹² Для поддер­жания принципа независимости необходимо, чтобы пациент был адекватно информирован, компетентен в решаемых вопросах, свободен от возможного давле­ния, и в его предпочтениях была последовательность.

Предварительные указания

Предварительные указания введены в действие во многих странах, они подчеркивают важность принци­па независимости пациента. Предварительные указа­ния - это способ высказывания пациентом своих по­желаний относительно будущего лечения (ухода), в основном в конце жизненного пути, причем воля пациента должна быть выражена, когда он находится в здравом уме и на него не оказывается никакого давления. Предварительные указания определяют ограничения, касающиеся конечного лечения, вклю­чая воздержание от проведения СЛР.

Термин «предварительные указания» подразуме­вает под собой предпочтения пациента, выраженные в любой форме, включая диалог между пациентом и/или близкими родственниками, любимыми, и/или между пациентом и врачебным или сестринским пер­соналом. Это может помочь медицинским работникам оценить желания пациента в последующем, если он вдруг станет умственно неполноценным. Однако в этой области могут возникать проблемы. Родственник может неверно интерпретировать пожелания пациента или быть заинтересован в смерти пациента (или в про­должении его жизни). Медицинские работники склон­ны недооценивать желание обреченного пациента жить. Написанные пациентом указания, законным образом оформленное «завещание о жизни» или переданное уполномоченным лицом решение могут разрешить некоторые из этих проблем, но не без огра­ничений. Пациент должен как можно точнее описать ситуацию, когда от поддержания жизни следует отка­заться. Врач-консультант может помочь в составлении данного документа. Например, многие предпочтут не подвергаться бесполезной СЛР в случае терминаль­ной стадии необратимого заболевания с полиорганной недостаточностью, но предпочтут, чтобы им провели попытку реанимации при фибрилляции желудочков (ФЖ), если причиной ее послужила курабельная пер-

вичная кардиальная патология. С изменением обстоя­тельств пациенты часто меняют свое мнение, и поэто­му следует принимать к рассмотрению самые по­следние предварительные указания, а также учиты­вать любые изменения обстоятельств. В случае вне­запной остановки сердца, которая произошла вне больницы, медицинский персонал обычно ничего не знает о данном пациенте и его пожеланиях, и предва­рительные указания чаще всего не сразу доступны к прочтению. В таких случаях реанимацию начинают немедленно, а вопросы задают позже. Нет никакого нарушения этики в том, чтобы прекратить попытки уже начатой реанимации, в случае предоставления меди­цинским работником предварительных указаний, в которых ограничивается медицинская помощь. Нео­ценимую помощь в подобных ситуациях может оказать семейный врач. В разных странах отношение врачей к составленным письменно предварительным указа­ниям значительно отличается.¹

В некоторых государствах составленные на бумаге Предварительные указания считаются юридическим документом, и их нарушение воспринимается как оскорбление личности; в других же странах, Предвари­тельные указания,'если врач не согласен с их содержа­нием, игнорируются. Однако за последние годы в дан­ном вопросе наблюдается рост тенденций к признанию независимости пациента и ослаблению позиций забо­ты, принятых в медицинской профессии.¹

Когда воздерживаться от проведения реанимации

Несмотря на то, что пациенты имеют право отказаться от лечения, у них нет автоматического права требовать лечение; они не могут настаивать, чтобы реанимация проводилась при любых обстоятельствах. От врача требуется лишь, чтобы лечением он принес пациенту пользу, и не требуется проводить лечение, которое бесполезно. Однако, из-за страха принятия такого судьбоносного решения, руководствуясь своими жиз­ненными ценностями и рассматривая имеющиеся воз­можности, будет разумно, если врач в этот момент выслушает еще чье-либо мнение.¹³

Решение не проводить реанимационные мероприя­тия затрагивает некоторые этические и моральные вопросы. Что подразумевается под понятием «нецеле­сообразность»? От чего конкретно воздерживается спасатель? Кто должен решать? С кем нужно консуль­тироваться? Кого следует ставить в известность? Тре­буется ли информированное согласие? Когда решение следует пересмотреть? Какие религиозные и культур­ные факторы необходимо учитывать?

Что такое нецелесообразность?

Нецелесообразность - это случаи, когда реанимация не принесет пользу в плане удлинения срока жизни приемлемого качества. Проблема заключается в том,

191

что, хотя известны признаки, предсказывающие неу­дачную реанимацию,¹⁴"¹⁷ никто не проверял их прогно­стическую ценность на конкретном человеке, если только речь не идет о терминальной стадии полиорган­ной патологии, вызванной необратимой причиной. Более того, исследования в области реаниматологии находятся в зависимости от таких системных факто­ров, как время выполнения СЛР, дефибрилляции и т.д. В любом исследовании эти мероприятия могут быть продлены, но такое невыполнимо в конкретной реаль­ной ситуации.

Необходимость принятия решения неизбежна, однако могут складываться субъективные мнения по поводу конкретного пациента, у которого имеются сер­дечная недостаточность, острая дыхательная недоста­точность, асфиксия, тяжелая травма, черепно-мозго­вая травма или неврологическая патология. На решение может повлиять возраст пациента, но это относительно слабый независимый предсказатель исхода;¹⁸'¹⁹ однако, возраст часто связан с преоблада­нием сопутствующей патологии, которая сама по себе влияет на прогноз. С другой стороны, большинство врачей по эмоциональным причинам могут ошибаться относительно целесообразности реанимации у детей, начиная ее попытки, даже если общий прогноз для детей чаще хуже, чем для взрослых. Поэтому важно, чтобы клиницисты понимали факторы, которые влияют на успех реанимации.

Что означает воздержание от проведения реанимации?

Воздержание от реанимационных мероприятий (о"о по1 аНетр! гезизсИаИоп, ОМАН) означает, что в случае остановки сердца или дыхания СЛР не проводится; ОМАН означает не более того, что указано. Другие виды лечения, как это и требуется, должны продол­жаться, в частности седация и облегчение боли. По показаниям, если считается, что это улучшает каче­ство жизни, то продолжается вентиляция, оксигеноте-рапия, питание, введение антибиотиков, инфузионных сред, вазопрессоров и т.д. В противном случае, распо­ряжения не продолжать или начинать любые из ука­занных лечебных мероприятий должны определяться независимо от распоряжений по ОМАН.

Решения по ОМАН в течение многих лет в большин­стве стран принимались одним врачом, чаще всего без консультации с пациентом, родственниками или меди­цинским персоналом, но сейчас во многих странах, таких, как США, Великобритания и Норвегия, по этому вопросу есть четкие процедурные требования.

Кто должен принимать решение отказаться от попытки реанимировать?

Это очень серьезное решение обычно принимается старшим ответственным за пациента (лечащим) вра­чом после соответствующих консультаций. Решения комиссии не носят практического характера и в сущно-

сти своей не работают, а медицинскому персоналу не хватает подготовки и опыта, чтобы обосновать свое решение. Решения судебных органов обычно запозда­лые и неопределенные, особенно если это соперни­чающая судебная система, к ним стоит прибегать, только в случае непримиримых разногласий между вовлеченными в конфликт сторонами. В особо слож­ных случаях, для принятия законного решения, стар­ший врач (консилиум), может изъявить желание про­консультироваться во врачебной ассоциации.

Бригада скорой медицинской помощи, в ответ на обеспокоенность, проявленную медицинским персона­лом в отношении состояния больного, может помочь в принятии решения относительно ОМАН (см. Раздел 4).

С кем следует консультироваться?

Окончательное решение по ОМАН должен принимать старший лечащий врач, однако будет разумным, если он, прежде чем принять решение, проконсультируется с коллегами. Исходя из принципа о независимости пациента, благоразумным шагом будет выяснить, по возможности, желание самого пациента относительно попыток реанимации. Это должно быть предпринято заблаговременно, когда пациент в состоянии сделать осознанный информированный выбор. Здесь мнения расходятся - проводить ли подобные обсуждения в обычном порядке с каждым поступающим в больни­цу пациентом (что в большинстве случаев может вызвать нежелательную тревогу) или только тогда, когда поставлен диагноз о потенциально угрожающем жизни состоянии (когда есть опасность что пациент может стать неспособным принять уравновешенное решение). Предоставляя пациенту информацию о его состоянии, врач должен максимально точно называть диагноз и прогноз, в таком случае не лишним будет мнение второго или третьего специалиста. Важно, чтобы врач не высказывал свои собственные взгляды в обсуждении приемлемости определенного качества жизни; мнение пациента здесь должно преобладать. Важным моментом для врача является обсуждение данного вопроса с близкими родственниками и люби­мыми, если это возможно. Хотя родственники могут влиять на решение врача, они должны понять, что окончательное решение за ним. Со стороны врача будет несправедливым и необоснованным переклады­вать бремя решения на родственников. Благоразумно также обсудить данный вопрос с сестринским персона­лом и младшими сотрудниками, так как они обычно ближе к пациенту и могут быть в курсе какой-либо лич­ной информации. В большей степени знаком с пожела­ниями пациента и взаимоотношениями в его семье может быть семейный врач в результате долгих лет общения и знания ситуации.

Кого следует ставить в известность?

Когда решение принято, оно должно быть доведено до сведения всех, кого это касается, включая самого

192

Ре1ег1. Р. Возвели др.

пациента и его родственников. Решение и причины, послужившие основанием к его принятию, а также запись о том, кто участвовал в обсуждении, должны быть изложены письменно, а в идеале внесены в спе­циальную форму ОЫАВ, которая помещается на вид­ном месте в истории болезни, а также фиксируется в сестринских документах. К сожалению, есть сведе­ния о том, что в некоторых медицинских центрах определенных стран наблюдается тенденция, когда врачи не желают оставлять записи о подобных реше­ниях.²²

Когда прекращать проведение реанимационных мероприятий

Подавляющее большинство попыток реанимации ока­зывается безуспешным, ввиду чего их приходится пре­кращать. На решение прекратить попытки реанимации влияет ряд факторов. Они включают историю болезни пациента и ожидаемый прогноз, период времени, про­шедший с момента остановки кровообращения до начала СЛР и дефибрилляции, а также продолжитель­ность расширенных реанимационных мероприятий, продолжительность асистолии и необратимость при­чины, вызвавшей остановку кровообращения.

В большинстве случаев, особенно если остановка сердца произошла во внебольничных условиях, причи­на ее может быть неизвестна или лишь предполагает­ся, поэтому, пока не появится дополнительная инфор­мация, принимается решение начать реанимационные мероприятия. Если становится очевидным, что причи­на, лежащая в основе несчастного случая, делает любую попытку реанимационных мероприятий безус­пешной и, несмотря на комплекс проводимых расши­ренных реанимационных мероприятий, состояние аси­столии сохраняется, то реанимацию следует прекратить. Когда появляется дополнительная инфор­мация (например, предварительные указания) реше­ние о прекращении реанимационных мероприятий с этической точки зрения будет корректным. В общем, реанимация должна продолжаться, пока регистрирует­ся ФЖ. Общепризнано, что асистолия, продолжающа­яся свыше 20 мин при необратимости самой причины, вызвавшей остановку кровообращения при условии обеспечения расширенных реанимационных мер, слу­жит основанием для прекращения попыток реанима­ции.²³ Имеются, конечно, сообщения об исключитель­ных случаях, которые доказывают общее правило, в каждом случае решение должно приниматься индиви­дуально.

В случае внебольничной остановки кровообраще­ния кардиогенной этиологии, если есть тенденция к возврату к жизни, то самостоятельное кровообраще­ние восстанавливается на месте происшествия. Паци­енты с первичной остановкой кровообращения, нуж­дающиеся в проведении СЛР, у которых нет пульса во время транспортировки в больницу, редко выживают без неврологических последствий.²⁴

Если реанимация выполняется у ребенка, то многие врачи будут продолжать реанимационные мероприя­тия, даже если становится очевидным, что они нере­зультативны. Несмотря на то, что это решение не имеет научного обоснования, так как прогноз в случае оста­новки сердца у детей не лучше, а, возможно, даже хуже, чем у взрослых. Тем не менее, решение противо­стоять смерти ребенка при несчастном случае вполне понятно, и поскольку все еще не выяснены механизмы повышенного потенциала восстановления клеток головного мозга у детей после ишемического инсульта, с этим фактом следует считаться.

Решение о прекращении реанимационных меро­приятий принимается старшим врачом-специалистом реанимационной бригады после консультации с осталь­ными врачами, которые могут высказать аргументы, способствующие принятию решения. В итоге, решение основывается на оценке клинической ситуации - серд­це пострадавшего не реагирует на расширенные реани­мационные мероприятия. Окончательное решение ло­жится на плечи специалиста, возглавляющего реанимационную бригаду. Он должен учесть все факты и высказанные мнения, действовать твердо и рассуди­тельно, а не опираться только лишь на свое собствен­ное мнение.

Когда решается вопрос о прекращении реанима­ции, фактор, который в ряде случаев придется учиты­вать - это возможность продлить СЛР и прочие реани­мационные меры с целью сделать возможным последующую трансплантацию органов пострадавше­го. В подобных обстоятельствах полезным будет прове­дение компрессии грудной клетки,²⁵ однако исследова­ний в этом направлении не проводилось. Вопрос о начале поддерживающих мероприятий для после­дующего забора органов обсуждается специалистами, занимающимися этическими вопросами. По этому поводу в различных странах Европы существуют раз­ногласия и никакого соглашения в настоящее время не достигнуто.

Принятие решения средним медицинским персоналом

Со многими случаями остановки кровообращения во внебольничных условиях сталкиваются сотрудники экстренных служб - медтехники или парамедики, кото­рые оказываются перед той же дилеммой: как опреде­лить, что проводимая реанимация бесполезна и когда она должна быть прекращена.

В общем, реанимация всегда начинается в случае внебольничной остановки кровообращения, если толь­ко в наличии нет предварительных указаний пациента, в которых не сказано иное; или если наступившая кли­ническая смерть не явилась следствием травмы, нес­овместимой с жизнью, такой, как декапитация, геми-корпэктомия, достоверно продолжительное по времени утопление, кремация; или если уже имеет место труп­ное окоченение, застойная синюшность кожных покро­вов или мацерация плода.

193

В таких случаях диагноз биологической смерти ста­вит не врач, хотя при этом он и не имеет права офи­циально констатировать смерть (в большинстве стран это может сделать только врач).

Так что же можно сказать о решении прекратить реанимацию?

Могут ли парамедики, которые обучены проведе­нию расширенных реанимационных мероприятий, утверждать о наступлении биологической смерти, если асистолия продолжается более 30 мин и причина, вызвавшая остановку кровообращения, необратима, принимая во внимание весьма негативные результаты продолжения реанимационных мероприятий во время транспортировки? В различных странах по этому вопросу имеются неоднозначные мнения.²⁶ В некото­рых странах это проблема, с которой сталкиваются постоянно, и, конечно же, нецелесообразно ожидать, чтобы парамедики продолжали реанимацию в ситуа­ции, в которой она была бы прекращена врачами. В этой рекомендации очень существенным моментом является точная регистрация времени и соблюдение письменных предписаний.²⁷ Ответ на эти вопросы лежит в проведении подготовки на надлежащем уров­не и обретении уверенности и опыта в принятии подоб­ного рода решений.

Умение принимать такие решения и ставить диаг­ноз биологической смерти может потребоваться меди­цинским сестрам в домах престарелых и хосписах без участия врача. Желательно, чтобы решение о потреб­ности в реанимационных мероприятиях было принято заранее, и имеет смысл рассматривать вопрос о ОЫАВ касательно всех пациентов в этих учреждениях.

Смягчающие обстоятельства

Некоторые обстоятельства, например гипотермия во время остановки кровообращения, будут увеличивать шансы на выздоровление без развития неврологиче­ского дефицита, при этом обычные критерии прогноза (например, асистолия более 20 мин) в такой ситуации окажутся неприемлемыми. Более того, седативные препараты и анальгетики могут затруднять оценку уровня сознания пациента, у которого в процессе реа­нимации появилось самостоятельное кровообращение.

Прекращение лечения после попытки реанимации

Предсказать окончательный неврологический исход у пациентов, остающихся в коме после того, как уста­новилось самостоятельное кровообращение, в течение первых 3 дней затруднительно (см Раздел 4). Нет спе­цифических клинических признаков, которые могли бы предсказать исход в первые несколько часов после восстановления самостоятельного кровообращения, а использование лечебной гипотермии после остановки сердца делает попытки предвидеть неврологический исход еще более затруднительным. К счастью, лишь в

крайне малом числе случаев пациенты, у которых вос­становилось самостоятельное кровообращение, оста­ются в стойком вегетирующем состоянии (СВС) (декор­тикация). Имея в такой ситуации право на смерть, пациент, возможно, не пожелал бы продолжать такое существование. В ситуации, когда пациент, будучи живым, находится в вегетирующем состоянии, т.е. «не отвечающем интересам пациента», следует рассмо­треть вопрос о потенциальном прекращении дачи пищи и жидкости с целью прекращения жизни.

Это чрезвычайно трудное для принятия решение, но обычно есть соглашение между родственниками, вра­чами и вспомогательным медицинским персоналом касательно корректного поведения в этой ситуации. В таких случаях решение может быть принято без вме­шательства закона. Трудности возникают, если есть разногласия между врачами, медицинскими сестрами и родственниками или между самими родственниками. В Европе, несмотря на весьма противоречивые взгля­ды, все же большинство склонны считать решение этого вопроса личным делом семьи пациента и врачей.

Присутствие членов семьи во время реанимационных мероприятий

Концепция о возможности присутствия членов семьи во время реанимации появилась в 80-х годах²⁸ XX сто­летия, что стало во многих европейских странах рас­пространенной практикой.²⁹"³⁸ Многие родственники хотели бы присутствовать во время реанимационных мероприятий, и среди тех, кто присутствовал, более 90% хотели бы снова присутствовать при этом.³³ Многие родители желали бы в это время быть со свои­ми детьми.³⁹ Родственники увидели несколько положи­тельных моментов, когда им разрешили присутство­вать при реанимации, включая:

• непосредственное присутствие в условиях реаль­ ной смерти помогает смириться с ней; бремя тяже­ лой утраты переносится легче;

• возможность общаться, прикасаться к любимому человеку в последний момент его жизни, пока тело все еще излучает тепло. Многие считают, что любимый человек оценит их присутствие в этот момент, если вернется в сознание в процессе эффективной реанимации (как это имело место в нескольких случаях во время проведения ком­ прессии грудной клетки);

• чувство, что они присутствовали во время послед­ них минут жизни любимого человека и были для него поддержкой, когда он в ней нуждался;

• осознание того, что они были там и видели, что для спасения их родного было сделано все возможное.

Чтобы присутствующий родственник был уверен, что все было сделано надлежащим образом в данных обстоятельствах, необходимо соблюдение следующих условий:

• реанимационные мероприятия должны проводится

194

компетентно, под грамотным руководством стар­шего врача-специалиста реанимационной бригады, сохраняя открытое и доброжелательное отношение к родственникам пациента;

• прежде, чем родственники попадут туда, где про­ водятся реанимационные действия, вкратце, доступным языком опишите имеющуюся ситуа­ цию; скажите, что им будет оказана поддержка со стороны персонала, обычно медицинской сестры, специально обученной этому. Убедитесь, что род­ ственники понимают, что желание присутствовать является их добровольным решением и, каким бы ни было их решение, они не должны испытывать чувство вины;

• объясните родственникам назначение манипуля­ ций, которые они могут увидеть (например, интуба­ цию трахеи, установку центральных венозных кате­ теров), а также реакцию пациента на реанима­ ционные мероприятия (например, судорожные дви­ жения при проведении дефибрилляции). Подчер­ кните важность того, чтобы они не вмешивались в ход проводимых мероприятий, и поясните опас­ ность таких попыток;

• в большинстве случаев потребуется объяснить, что пациент не реагирует на реанимационные попытки и их следует прекратить. Такое решение должно приниматься главой реанимационной бри­ гады с участием входящих в нее специалистов. Объясните родственникам, что потребуется неко­ торое время, чтобы сотрудники могли убрать обо­ рудование, после чего они смогут побыть с умер­ шим наедине или с присутственной поддержкой медицинского персонала. Некоторые трубки и катетеры необходимо оставить на случай проведе­ ния судмедэкспертизы;

• наконец, у родственников должна быть возмож­ ность задать интересующие их вопросы о причине смерти, проведенных реанимационных мероприя­ тиях, а также им необходимо дать совет относи­ тельно процедуры регистрации смерти и имеющих­ ся службах поддержки.

В случае внебольничной остановки кровообраще­ния родственники уже могут оказаться на месте нес­частного случая и, возможно, выполнять базовые реа­нимационные мероприятия. Предложите им остаться: они могут оценить возможность помочь и доехать до больницы в машине скорой помощи. Если констатиру­ется смерть на месте, то предложите родственникам помощь и поддержку их семейного врача, участковой медицинской сестры или специалиста по оказанию психологической помощи.

Что касается реанимационного персонала, рабо­тающего как в больнице, так и на скорой помощи, необходимо предлагать им подготовку для тех случаев, когда во время их работы присутствуют родственники пациента.⁴⁰

В связи с тем, что количество случаев, когда при реанимационных мероприятиях присутствуют род-

ственники, увеличивается, ясно, что проблемы, хоть и редко, но возникают. В большинстве случаев родствен­ники приходят и остаются всего на несколько минут, затем они уходят, удовлетворенные тем, что они имели возможность поддержать близкого человека и попро­щаться с ним, как им того хотелось.

Десять лет тому назад большая часть сотрудников из числа медицинского персонала не поддержала бы присутствие родственников во время реанимации, но, согласно недавно проведенному опросу, прослежива­ется рост тенденции в сторону открытого отношения к правам пациента и его родственников на независи­мость.¹

Возможно, это связано с общим более снисходи­тельным и менее критичным отношением к такого рода ситуациям. До сих пор существуют международные, культурные и социальные различия, которые надо понимать и уважать.

Обучение и проведение исследований на недавно умершем человеке

Другой вопрос, вызвавший существенный резонанс в обществе, - этика, а в некоторых случаях и закон­ность обучения медицинского персонала и/или проведения исследований на недавно умершем.

Обучение

Проведению реанимации можно обучить по готовым сценариям с использованием манекенов и современ­ных симуляторов, но обучить таким способом опреде­ленному мастерству, которое необходимо для прове­дения реанимации, чрезвычайно трудно. Компрессии грудной клетки, искусственному дыханию, установке ротоглоточных и носоглоточных катетеров можно обучить в какой-то мере на манекенах; но, несмотря на технологический прогресс в изготовлении манеке­нов и симуляторов, для достижения удовлетворитель­ного качества многих других навыков, постоянно необходимых во время реанимации, нужна практика с использованием людей, живых или мертвых. Сюда относят такие манипуляции, как, например, доступ к центральным или периферическим венам, пункции артерий, введение катетеров в сосуды, венесекция, вентиляция легких с помощью маски и дыхательного мешка, интубация трахеи, крикотиреотомия, торако-центез при помощи иглы, установка плеврального дренажа и открытый массаж сердца. Некоторыми навыками можно овладеть во время повседневной работы в больнице, в основном, в отделении анесте­зиологии, в меньшей степени в хирургии. Но другие манипуляциями, например крикотиреотомия, торако-центез иглой и открытый массаж сердца, без целена­правленного обучения освоить нельзя. Этому можно научиться лишь в угрожающих жизни пациента ситуа­циях, организация учебного процесса в которых -задача весьма затруднительная. В современных уело-

195

виях, когда растет возлагаемая на медицинских ра­ботников ответственность, в обществе все больший акцент делается на право пациента на независимость, становится все труднее и труднее получить разреше­ние обучать студентов проведению реанимации на живых людях. Раньше существовали «обучающие больницы», в которых студенты автоматически имели право обучаться проведению манипуляций на пациен­тах под присмотром квалифицированных врачей. И все же, общество из поколения в поколение желает и имеет право лечиться у компетентных специали­стов. Поэтому возникает вопрос этики и морали каса­тельно обучения и совершенствования практических навыков на живых и умерших. По этому поводу суще­ствует множество противоречивых мнений.⁴¹

Многие, особенно представители мусульманских народов, находят концепцию обучения на теле недавно умершего человека абсолютно неприемлемой из-за свойственного им уважительного отношения к телу покойного. Другие считают приемлемой практику неин-вазивных процедур, которые не оставляют следов на теле умершего, например интубацию трахеи; другие же выступают достаточно открыто и честно в поддержку разрешения выполнения любой процедуры на трупе, если она позволяет чему-то научиться, так как овладе­ние мастерством принесет благо будущим потенциаль­ным пациентам.

Решением данной проблемы является получение от родственников умершего информированного согласия на проведение на трупе конкретной манипуляции. Однако далеко не многим специалистам удается добиться разрешения,¹⁴⁰ а для большинства окажется затруднительным спрашивать разрешения у родствен­ников, только что получивших печальную весть о близ­ком человеке. Таким образом, практикуются часто лишь те процедуры, последствия вмешательств при которых не видны и не принесут дополнительный стресс родственникам пострадавшего.

Время, когда можно было выполнять различные манипуляции с телом умершего без согласия родствен­ников, подходит к концу; возможно, сейчас возникает необходимость проводить общественную кампанию и спрашивать разрешения у пациентов использовать их тело после смерти для обучения, что, в случае положи­тельного решения со стороны пациента, следует отра­зить в предварительных указаниях таким же образом, как и в разрешении на забор органов для транспланта­ции. Все это потребует изменений в законодательстве многих стран. Необходимо, чтобы медицинские работ­ники изучили местные установки и ситуацию в больни­це относительно данного вопроса и следовали бы усто­явшейся политике.

Исследования

Имеются важные вопросы этического характера, свя­занные с рандомизированными клиническими испы­таниями у пациентов с остановкой сердца, которые не могут дать своего информированного согласия на

участие в данных научных исследованиях. Прогресс в увеличении числа успешных случаев реанимации появится лишь с продвижением науки через клиниче­ские исследования. Утилитарная этическая концеп­ция приветствует принесение максимальной пользы наибольшему числу людей. Она должна быть уравно­вешена в отношении права человека на независи­мость, результатом чего является невозможность использования его (человека) в исследованиях без информированного согласия. За последние десять лет в США и странах Евросоюза⁴²'⁴³ были установле­ны законодательные директивы, которые ввели зна­чительные ограничения на пути проведения исследо­ваний во время реанимации без информированного согласия, данного лично пациентом или его близким родственником.⁴⁴ Имеются данные, указывающие, что такое регулирование сдерживает научно-иссле­довательский прогресс в области реаниматологии.⁴⁵ При этом вполне возможно, что эти директивы сами по себе могут вступать в конфликт с основным пра­вом человека на хорошее медицинское обслужива­ние, указанном в Хельсинском соглашении.¹² Иссле­дования в области реаниматологии, инициированные в США, за последнее десятилетие стали значительно более редкими,⁴⁶ и весьма похоже, что Европейский Союз последует их примеру, поскольку правила, касающиеся их проведения, также претерпевают изменения.⁴⁷ Представители США пытались в очень ограниченном виде, но ввести методы исследований, на которые не распространяются имеющиеся ограни­чения,⁴² но по сей день это связано с почти непреодо­лимыми трудностями.⁴⁵

Исследования на трупах недавно умерших, похоже, тоже столкнутся с подобными ограничениями, если только самим пациентом еще при жизни не будет дано разрешение в виде предварительных указаний или разрешение не будет немедленно получено от близко­го родственника. Принадлежность трупа недавно умер­шего человека юридически закреплена лишь в нес­кольких странах, во многих же странах есть лишь относительное согласие, что тело умершего «принад­лежит» родственникам (кроме случаев с подозритель­ными обстоятельствами, или когда причина смерти неизвестна), и разрешение на исследования должно быть дано родственниками, если нет предварительных указаний, в которых бы это оговаривалось. Попытка получить согласие от родственников, находящихся в стрессовой ситуации, вызванной тяжелой утратой, неизбежно приведет к ухудшению отношений между врачом и родственниками умершего.

Изучение все же может быть проведено во время патолого-анатомического исследования, например анализ травматических повреждений, полученных в результате определенного метода компресии груд­ной клетки; но при этом должны быть возвращены все части тела, если от родственников не получено разре­шение поступить иначе.

196

Как сообщить о тяжелой утрате и оказать психологическую поддержку

Сообщить о смерти пациента родственнику - очень трудная задача. Это тот момент, который запомнится родственником на всю жизнь, поэтому очень важно сделать сообщение максимально корректно и проявить сочувствие. Такая ситуация становится стрессовой и для медицинского работника, на чьи плечи выпала нелегкая задача. Как родственникам умершего, так и медицинскому работнику в ближайшие дни и часы может потребоваться поддержка. Маловероятно, что в медицинских учебных заведениях или кафедрах последипломной подготовки учат тому, как это следует сделать.¹

Как сообщить членами семьи о смерти пациента, если они еще не знают о происшедшем

Если родственники не присутствовали в тот момент, когда у пациента наступила клиническая смерть, то необходимо срочно связаться с ними. Человек, кото­рый звонит, может быть незнаком родственникам и должен будет представиться, и в свою очередь, тот, кто звонит, должен удостовериться в родственных отношениях тех людей, с которыми он разговаривает об умершем. Во многих случаях, если только род­ственник не находится на значительном расстоянии, для преодоления которого нужно время (например, в другой стране), по телефону не сообщается, что пациент умер. Многие считают, что лучше сказать, что пациент находится в критическом состоянии или полу­чил серьезную травму и родственники должны немед­ленно прибыть в больницу, тогда будет лучше дать полное объяснение при очной встрече. Разумно будет попросить родственников, чтобы в больницу их при­вез знакомый, и сказать, что они ничего не выиграют, если будут ехать на большой скорости. Когда род­ственники приедут, их должен встретить компетент­ный и опытный человек из числа медицинского персо­нала и немедленно объяснить ситуацию. Задержка в сообщении о состоянии пациента оказывается мучи­тельной для его родственников.

Кто должен сообщать родственникам о смерти близкого им человека?

Прошло то время, когда было принято, что старший врач передавал полномочия о сообщении печальной новости младшему сотруднику. В настоящее время это является задачей ответственного врача или главы реа­нимационной бригады. Врачу будет легче, если его будет сопровождать опытная медицинская сестра, которая вместе с ним оказывала помощь пациенту.

Где и как следует сообщить трагическую новость?

Чрезвычайно важна обстановка, в которой сообщает­ся печальная новость. Для этого должна иметься отдельная, комфортно и приятно обставленная комна­та для родственников серьезно больных пациентов со свободным доступом к телефону, телевизору, и све­жими цветами, которые следует ежедневно менять (за этим следит продавец цветов, как это принято во мно­гих больницах Европы).

Есть определенные основные принципы, которым надо следовать при сообщении трагической новости, чтобы избежать серьезных ошибок и не вызвать у род­ственника чувство дискомфорта. Очень важно знать факты данного случая и четко представлять, с кем вы говорите. Жесты должны быть естественными: всегда находитесь на том же уровне, что и родственники: если они сели, то вам тоже следует сесть. Удостоверьтесь, что вы чисто одеты: если на вашей одежде есть кровь, то переоденьтесь. Родственники не должны думать, что вы заняты или спешите. Сообщите известие, которое они ожидают услышать от вас, незамедлительно, используя слова «мертв» или «умер», «я очень сожал­ею, но Ваш отец/муж/сын умер». Не оставляйте сомне­ние, употребляя такие фразы, как «покинул нас», «ушел в мир иной». Серьезное обсуждение медицинских подробностей на этом этапе бессмысленно; подождите, пока родственники спросят вас об этом сами. В этом случае допустим невербальный контакт: вы можете пожать руку или положить руку на плечо; но следует помнить, что есть разные люди и обычаи. Не стесняй­тесь, если у вас самого на глазах появятся слезы. Дайте время, чтобы родственник мог воспринять новость. Реакция бывает различная и может включать:

• облегчение («я рад, что его страдания закончи­ лись» или «он ушел внезапно - это то, чего бы он желал >=);

• родственники начинают сердиться на умершего («я же говорил ему, чтобы он прекратил курить» или «он был слишком полный, чтобы играть с мячом», или «посмотрите, с какими проблемами он меня оставил»);

• чувство вины («я не должен был спорить с ним этим утром, когда он уходил на работу» или «почему я не сказал доктору, что у него была боль в груди?»);

• родственники начинают сердиться на медицинскую систему («почему «скорая» так долго ехала?» или «доктор слишком молод и не знал, что делать»);

• крики, причитания и страдания;

• полное оцепенение.

Будет полезным сообщить членам семьи, что они всё сделали правильно: обратились за помощью, доставили в больницу, но в большинстве случаев врачи не в состоянии возобновить работу сердца. Может пройти некоторое время, после чего разговор продол­жится, и на этом этапе спросите родственников, есть ли у них вопросы о состоянии здоровья, которое было

197

у их родного до смерти, и о том лечении, которое ему проводилось. Хорошо, если вы будете предельно откровенны и честны в описании состояния пострадав­шего, при этом всегда говорите «он не страдал».

В большинстве случаев родственник пожелает взглянуть на тело умершего. Очень важно, чтобы тело и постельное белье были чистыми, чтобы все трубки и катетеры были удалены, кроме тех, что могут потребо­ваться при проведении патолого-анатомического исследования. Образ тела навсегда оставит впечатле­ние у родственников. Возможно, для установления истинной причины смерти потребуется вскрытие. Надо объяснить родственнику, что процедура будет выпол­няться профессиональным патологоанатомом.

Дети

Сообщать печальную новость детям - особенная про­блема. Опыт показывает, что, во избежание кошмар­ных фантазий о смерти, которые могут у них появиться, с ними лучше быть честными и открытыми. Полезно связаться со школой, чтобы учителя и ученики были готовы принять ребенка обратно в свое окружение, проявив поддержку и участие.

Заключение

Во многих случаях для родственников это будет пер­вый опыт, когда они имеют дело со смертью, поэтому следует предложить им свою помощь разобраться в запутанной системе официальной регистрации смерти, организации похорон, предложить социально-экономическую поддержку со стороны больницы или социальных работников. В зависимости от религиоз­ных убеждений, важную роль в оказании помощи может сыграть больничный падре или священник. По-возможности необходимо немедленно информировать семейного врача по телефону или е-таИ с изложением подробностей данного случая, чтобы он смог оказать родственникам надлежащую поддержку. Последую­щий звонок сотрудника из числа медицинского персо­нала больницы родственнику через день-два после случившегося с предложением помощи и готовностью ответить на вопросы, которые, возможно, родственник забыл задать, всегда будет оценен.

Беседа с персоналом

Хотя многие сотрудники из числа медицинского персо­нала, кажется, а некоторые в действительности, несколько огорчены смертью пациента в процессе своей работы, такого настроения у них допускать не следует. Чувство удовлетворенности работой и успеш­ного ее выполнения может омрачиться: появляется чув­ство вины, неадекватности оказанной помощи и несо­стоятельности как специалиста. В большей мере описанная ситуация относится к молодым сотрудникам больницы, но не ограничивается только ими.

На конференции реанимационной бригады, исполь­зуя положительные и конструктивные методы критики, необходимо провести коллективный разбор данного случая, а нуждающимся следует предложить психоло­гическую поддержку. Как это будет сделано, будет зависеть от коллектива. Это может быть неформаль­ный разговор в ординаторской больницы (что, как ока­зывается, во многих случаях эффективно) или же может быть проведено в форме профессиональной консультации в зависимости от характера человека. Следует объяснить, что стресс на работе после смерти пациента - это нормальная реакция на неординарную ситуацию.

Выводы

Реанимация многим людям даровала еще один шанс на жизнь, возможность радоваться ей самому и радо­вать близких, но для некоторых возвращение к жизни обернулось последующим жалким существованием.

В этой главе предпринята попытка изложить, как избежать таких удручающих исходов реанимации: отказываться от реанимации при неблагоприятных обстоятельствах или случаях, когда имеются законные предварительные указания, и когда прекращать попытки реанимации в бессмысленных ситуациях и поддерживающее ведение больного при развитии состояния внезапной смерти.

Этические вопросы, такие, как обучение и проведе­ние научных исследований на недавно умершем чело­веке, присутствие членов семьи во время реанима­ционных мероприятий, создают дополнительные трудности медицинским работникам, тем не менее, их решение должно проводиться разумно, с уважитель­ным отношением к растущей независимости пациента, с учетом прав человека во всем мире. И, наконец, изве­щение родственников о трагической новости - одна из самых трудных задач, с которой приходится сталки­ваться медицинскому персоналу. Она требует времени, грамотного обучения поведению, чувства сострадания и взаимопонимания со стороны персонала.

201

КЕ8ШС1ТАТКЖ