Раздел 4. Расширенные реанимационные мероприятия у взрослых

Р. Мо1ап, СИаМез О. Оеакт, иазтее! Зоаг, Вегпс! №. ВоШдег, Оагу Зтйп

Профилактика внутрибольничной остановки сердца

Суть проблемы

В этом новом разделе методических рекомендаций акцентируется внимание на важности профилактики внутрибольничной остановки кровообращения. Менее 20% пациентов, перенесших остановку сердца в усло­виях больницы, возвращаются домой.¹-² Большинству пациентов, у которых регистрируется ФЖ, развиваю­щаяся в результате первичной ишемии миокарда, неза­медлительно выполняется дефибрилляция.

Остановка кровообращения у пациентов, находя­щихся в палатах, не оснащенных системой мониторин­га, не является внезапным и непредсказуемым событи­ем, и обычно первичная патология сердца не служит причиной ургентной ситуации. У таких больных наблю­дается медленное и прогрессирующее снижение физиологических функций, включая развитие гипоксе-мии и артериальной гипотензии, остающихся незаме­ченными медицинским персоналом, или диагностиру­ются, но неадекватно лечатся.³'⁴

Ритм, который обычно регистрируется во время остановки кровообращения, не требует проведения дефибрилляции. Поэтому выживаемость больных к моменту выписки из стационара крайне мала.¹'⁵

В медицинской документации больных с наруше­нием кровообращения сердца или непредвиденным поступлением в отделение реанимации и интенсивной

терапии (ОРИТ) часто содержатся данные недиагно­стированных или нелеченых расстройств дыхания и кровообращения.³-⁴'⁶'⁸

В исследовании АСАОЕМ1А предвестники останов­ки обнаружены в 79% случаев остановки сердца, 55% случаев смерти и 54% непредвиденных случаев посту­пления в ОРИТ.⁴ Раннее и эффективное лечение паци­ентов с серьезной патологией должно предупредить ряд эпизодов остановки кровообращения, смертель­ных исходов и госпитализации в ОРИТ. В трети случа­ев ложных вызовов по поводу остановки сердца смерть все же наступает - спустя некоторое время.⁹

Причины неполноценного оказания экстренной помощи

Причинами часто являются простые аспекты оказания помощи: недостаточное лечение патологии дыхатель­ных путей, неправильное использование оксигеноте-рапии, недостаточный мониторинг состояния пациен­та, отсутствие старших сотрудников из числа медицинского персонала, плохая связь, неслаженная коллективная работа, непроработанный план лече­ния.³'⁷

В нескольких исследованиях показано, что суще­ствуют серьезные пробелы в знаниях и недостаток опыта оказания неотложной медицинской помощи со стороны врачебного и сестринского персонала. Напри­мер, врачи-стажеры могут не иметь достаточных зна­ний в области оксигенотерапии,¹⁰ водно-электролитного

46

баланса,¹¹ обезболивания,¹² пульсовой оксиметрии,¹⁴ в дозах лекарственных препаратов,¹⁵ а также в вопро­сах оформления согласия пациента на ту или иную диагностическую или лечебную процедуру.¹³

Студенты плохо различают патологические типы дыхания.¹⁶ Обучение в медицинских учебных заведе­ниях не дает требуемой подготовки для начальной карьеры врача, недостаточно преподносятся важные аспекты прикладной физиологии и оказания неотлож­ной помощи.¹⁷ Мало уверенности и в том, что у старших сотрудников уровень подготовки и знаний в области оказания неотложной помощи выше.¹⁸'¹⁹ В затрудни­тельных случаях оказания неотложной помощи, у сотрудников часто отсутствует уверенность в своих действиях, и для оценки состояния больного, находя­щегося в критическом состоянии, они редко использу­ют системный подход.²⁰

Выявление больных, находящихся в тяжелом состоянии

В целом клинические симптомы острой патологии вне зависимости от причин, лежащих в их основе, схожи, поскольку отражают признаки недостаточности дыха­тельной, сердечно-сосудистой и нервной системы. Для пациентов общего профиля патофизиологические рас­стройства типичны,²¹ но регистрация и запись важных физиологических параметров организма выполняются куда реже, чем хотелось бы.³'⁴'⁸ Удивительно, но факт, что изменение частоты дыхания может служить факто­ром, предсказывающим остановку сердца.²²

С целью ранней диагностики критических состоя­ний во многих больницах в настоящее время использу­ется система раннего оповещения (СРО, от англ. -еаг!у даагптд зуз1ет, ЕВДЗ) или критериев вызова («са1-Ппд сгйепа»).²³-²⁵

Балльная система раннего оповещения состоит из пунктов, включающих отклонения основных показате­лей функций организма от условного «нормального» диапазона значений.²³'²⁶

Подсчитанный балл по одному или нескольким показателям состояния организма, или суммарный балл СРО, может использоваться в качестве объектив­ного критерия, чтобы увеличить кратность контроля за состоянием пациента со стороны сестринского персо­нала, для вызова к пациенту палатного врача или мобильных бригад по оказанию неотложной помощи. В то же время система критериев вызова основана на ежедневном клиническом наблюдении за состоянием больного и требует реакции со стороны персонала, только когда один или несколько показателей достига­ют критического отклонения от нормы.²³'²⁶

Нет данных, которые бы указывали на превосход­ство одной системы над другой, но стоит отдать пред­почтение СРО, которая может отслеживать изменения физиологических параметров и предупреждать о пред­стоящем нарушении физиологических процессов быстрее, чем это может сделать система критериев вызова, которая извещает об опасности только по

достижении некоторого критического значения того или иного показателя гомеостаза.

В использовании СРО и критериев вызова для ран­него выявления некомпенсированных больных имеется клиническая рациональность. Тем не менее, чувстви­тельность, специфичность и точность этих систем в прогнозировании клинических исходов убедительно не подтверждена.²⁷'²⁸

В нескольких исследованиях установлено, что отклонения частоты сердечных сокращений, дыха­тельных движений, величины артериального давле­ния и уровня сознания могут использоваться как мар­керы грядущего критического состояния. ^2г-^гз-^к Предположение, что данные показатели имеют прог­ностическое значение, должно быть поставлено под сомнение, поскольку в обычных отделениях не все витальные функции организма фиксируются или могут регистрироваться постоянно. В некоторых исследованиях показано, что построение диаграмм (графиков) показателей основных функций организ­ма проводится плохо, имеются пропуски в запи­си з,4,8.зо Использование физиологических систем может повысить периодичность контроля основных показателей организма,³¹ однако, для прогнозирова­ния исхода они могут быть полезны только в случае, когда мониторинг госпитализированных больных ста­нет широко распространен. Даже в случае, когда медицинский персонал получает информацию о нарушении физиологических функций у пациента, часто наблюдается задержка реакции со стороны сотрудников и позднее применение дополнительных мер, включая привлечение узких специалистов.³'⁴'⁷

Несмотря на то, что система раннего оповещения, будучи построенной на оценке патофизиологических отклонений, выглядит привлекательной, возможно, что более субъективный подход, построенный на опыте и компетентности персонала, может также оказаться эффективным.³²

Реагирование на критическое состояние пациента

Традиционной реакцией на остановку кровообращения являются экстренные действия, при которых персонал («бригада по борьбе с остановкой сердца», «сагсНас агтез! 1еат») оказывается возле пациента уже после того, как остановка кровообращения произошла. Задачей данных бригад является обеспечение выжива­емости пациентов после остановки сердца путем ока­зания специализированной помощи в тех отделениях больницы, где обычно ее не могут обеспечить.³³ Тем не менее, роль данной специализированной бригады под­вергается сомнению. В одном исследовании устано­влено, что благоприятный исход отмечается только у тех пациентов, перенесших остановку сердца, у кото­рых самостоятельное кровообращение было восстано­влено до момента прибытия бригады сердечно-легоч­ной реанимации.³⁴ Ввиду общего низкого показателя выживаемости после внутрибольничной остановки

47

сердца, данный факт подчеркивает важность раннего выявления и лечения больных в тяжелом состоянии для предупреждения случаев остановки кровообращения. Название «бригада сердечно-легочной реанимации» подразумевает, что она будет вызываться только после того, как остановка сердца произошла.

В некоторых больницах бригада сердечно-легочной реанимации уже заменена бригадой неотложной помо­щи (БНП) (МесПса! Етегдепсу Теат, МЕТ), которая при­бывает по вызову не только в случаях остановки крово­обращения, но и в случаях тяжелых нарушений физиологических функций организма.²⁶

БНП обычно состоит из врачей и сестер отделения интенсивной терапии и общей патологии и прибывает по вызову при появлении критериев вызова. Вызвать БНП может любой сотрудник из числа медицинского персонала. Раннее привлечение БНП может сократить число случаев остановки сердца, смерти и незаплани­рованных переводов в ОРИТ.³⁵'³⁶

Работа БНП также может оказаться полезной в выявлении медицинских ошибок, улучшении качества лечения и уменьшении послеоперационной летально­сти в отделениях.³⁷'³⁸ Вмешательства, предпринимае­мые БНП, часто включают такие простые манипуляции, как начало оксигенотерапии и внутривенного вливания инфузионных сред.³⁹ Описан круглосуточный ритм активности таких бригад, что предполагает различный режим выявления неотложных ситуаций и вызова БНП на протяжении суток.⁴⁰ Исследование влияния БНП на исходы лечения пациентов затруднительно. Многие исследования, проведенные до настоящего времени, могут быть подвергнуты критике ввиду плохой их орга­низации. Последнее, хорошо подготовленное, рандо­мизированное контролируемое кластерное испытание системы БНП показало, что введение в действие БНП привело к росту числа вызовов этих бригад. Тем не менее, было опровергнуто предположение, что частота случаев остановки сердца, непредвиденной смерти или незапланированных переводов пациентов в ОРИТ при этом уменьшались.⁴¹

В Великобритании разработана система упреждаю­щей медицинской помощи в отделениях, включающая работу одной медицинской сестры или бригады сестер, известная как мобильная система интенсивной терапии (сп'йса! саге ои!геасп).⁴² Мобильные внутрибольничные службы существуют в различных формах: от одной сестры до многопрофильных бригад, работающих в круглосуточном режиме 7 дней в неделю. Мобильная бригада или целая система мобильной неотложной помощи может сократить смертность в палатах, послео­перационные осложнения, переводы, в том числе пов­торные, в ОРИТ и увеличить выживаемость.⁴³^⁴⁵

Прочие попытки улучшить помощь, оказываемую в общих отделениях, предупредить нарушения физиологических функций организма и остановку сердца включают усовершенствование процесса приема больных в стационар, раннее начало монито­ринга физиологических функций и проведение кли­нических манипуляций в отделении неотложной

помощи ОНП (етегдепсу с!ераг1теп1), создание новых врачебных специальностей по оказанию нео­тложной помощи. Многие из этих моделей делают попытку поддержать бригаду, выполняющую первич­ный прием поступающих больных и включающую специалистов, имеющих навык проведения реанима­ционных манипуляций.⁴⁶

Пока не уточнен объем требуемой помощи, терапев­тические и хирургические подразделения при первич­ном поступлении больных действуют как единое целое. Продолжительность мониторирования пациентов в течение 72 ч всегда позволяет быстро получить кон­сультацию ведущих специалистов, провести диагности­ческие процедуры и оказать неотложную помощь.⁴⁷

Единая локализация позволяет достичь сосредото­чения в одном месте работающего по вызову врачеб­ного, сестринского персонала и сотрудников отделения физиотерапии, что отличается от традиционной систе­мы, при которой персонал и пациенты рассредоточены по всей больнице.

Многие больные, находящиеся в тяжелом состоя­нии, попадают в больницу через отделение неотложной помощи и, по всей видимости, нуждаются в проведе­нии манипуляций, выполняемых в ОРИТ. Раннее, целе­направленное лечение в ОНП уменьшает патофизио­логические расстройства и улучшает выживаемость пациентов.⁴⁸

Рациональное распределение пациентов

В идеале наиболее тяжелые пациенты должны быть помещены в те отделения, где им может быть оказано наибольшее внимание, на должном уровне проведены органоспецифические поддерживающие мероприятия и обеспечен сестринский уход. В большинстве случаев именно так и происходит, но некоторых пациентов все же госпитализируют неправильно.⁴⁹

Международными организациями предложены определения уровней медицинской помощи и вырабо­таны критерии приема в стационар и выписки из него в палаты интенсивного наблюдения и ухода (Ыдп о!ерепо'епсу ипй, НОУ) и ОРИТ.⁵⁰'⁵¹

Необходимая численность персонала

Численность персонала в больницах снижается до минимума в ночное время, а также в выходные и праз­дничные дни. Это может влиять на контроль за состоя­нием пациентов, проводимое лечение и исход заболе­вания. Поступление в терапевтические отделения после 17.00 ⁵² и в любое из отделений больниц в выходные дни⁵³ сопровождается ростом смертности. Пациенты, которых переводят из ОРИТ в обычные отделения ночью, имеют более высокий риск внутри-больничной смерти по сравнению с больными, которых переводят в течение дня или переводят из ОРИТ в палаты интенсивного наблюдения и ухода.⁵⁴ В одном из исследований показано, что большая численность медицинского персонала ведет к уменьшению случаев

48

остановки кровообращения, а также частоты развития пневмонии, шока и летальных исходов.⁵⁵

Решения по проведению реанимационных мероприятий

Вопрос об отказе в проведении реанимационных меро­приятий ('с!о по1 аИетр! гезизсКайоп', ОМАН) рассма­тривается, когда пациент:

• предварительно не пожелал, чтобы ему проводили СЛР;

• не вернется к жизни, даже если ему будут прово­ дить СЛР.

Сотрудники больницы обычно не рассматривают необходимость проведения или отказа от проведения реанимационных мероприятий, поэтому нередко можно наблюдать выполнение реанимации в безна­дежных случаях.³⁷

Даже в случаях, когда отчетливо прослеживается вероятность развития остановки кровообращения или смерти, персонал отделения редко принимает решение о реанимационном статусе пациента.⁴ В большинстве европейских стран нет официального решения по запи­си принятых решений по ОЫАВ и различна практика консультирования с пациентом по принятию такого решения.⁵⁶

Совершенствование знаний в этой области, обуче­ние и практика принятия решений по ОЫАВ должны улучшить качество оказания помощи и предупредить бессмысленные попытки СЛР.

Методические рекомендации

по профилактике внутрибольничной

остановки кровообращения

Использование следующих стратегий может преду­предить те случаи внутрибольничной остановки кро­вообращения, избежать которые представляется воз­можным.

1. Оказание помощи пациентам, находящимся в тяже­ лом состоянии или имеющим высокий риск ухудше­ ния клинического течения патологии определенных органов и систем в специализированных отделе­ ниях, в соответствии с характером и степенью имею­ щихся нарушений.

2. Больные в тяжелом состоянии нуждаются в постоян­ ном наблюдении: число и характер наблюдений дол­ жны соответствовать тяжести патологии или вероят­ ности клинического ухудшения состояния и останов­ ки дыхания и сердечной деятельности. Часто требу­ ется только простой контроль основных показателей жизнедеятельности (пульс, артериальное давление, частота дыхательных движений).

3. Использование СРО для выявления больных, нахо­ дящихся в тяжелом состоянии, или имеющих риск нарастания тяжести имеющейся патологии и оста­ новки кровообращения.

4. Для выполнения систематических измерений и реги-

страции показателей в СРО используйте таблицы и диаграммы.

5. Придерживайтесь четкой определенной линии пове­ дения при подаче сигнала системой раннего опове­ щения, которая должна включать рекомендации по проведению дальнейших лечебных мероприятий в отношении данного пациента и по соответствую­ щим действиям со стороны врачебного и сестрин­ ского персонала.

6. В больнице должны быть четко определены ответ­ ные меры в случае развития критического состоя­ ния. Такие меры могут включать вызов мобильных служб или реанимационной бригады (например, БНП), способных оказать адекватную помощь в слу­ чае ургентных клинических ситуаций, выявленных на основании оценки клинического состояния паци­ ента или каким-либо иным образом. Данные служ­ бы должны работать в круглосуточном режиме.

7. Необходимо проводить подготовку всего персонала больницы для выявления, мониторинга и ведения больных в тяжелом состоянии, включая рекоменда­ ции по комплексу мероприятий до момента прибы­ тия более опытных сотрудников.

8. Следует выделять пациентов, для которых само­ стоятельное прекращение сердечной деятельности является ожидаемым конечным исходом и для кото­ рых проведение СЛР не бессмысленно, а также пациентов, кто не желает, чтобы в случае остановки сердца им проводили СЛР. Больница должна иметь определенную политику в отношении ОМАВ, постро­ енную на национальных обычаях, которая бы была понятна для всех членов медицинского персонала.

9. Используя обычные наборы данных, проведите тща­ тельный анализ случаев остановки кровообраще­ ния, «ложной остановки сердца», непредвиденной смерти и непредвиденных случаев перевода пациен­ тов в ОРИТ. Проверьте также наличие предвестни­ ков неотложных ситуаций и ответные меры, пред­ принятые в отношении них.

Внутрибольничная реанимация

В случае остановки кровообращения разделение реа­нимационных мероприятий на базовые и расширен­ные носит условный характер. На практике реанима­ция представляет собой непрерывный процесс -• построена на здравом смысле. Общество ожидает, что в случае остановки кровообращения медицинский персонал больницы может предпринять попытку СЛР. Во всех случаях внутрибольничной остановки сердца удостоверьтесь в том, что:

• остановка сердца диагностирована быстро;

• помощь вызвана по стандартному телефонном, номеру;

• СЛР начата незамедлительно с использование¹.' средств респираторной поддержки, например кар­ манной маски, и если имеются показания, в течение 3 мин проведена дефибрилляция.

Точная последовательность действий после внутрибольничной остановки кровообращения будет зависеть от многих факторов, включая:

• место происшествия (клиническая/неклиническая часть больницы, мониторируемая/немониторируе- мая часть больницы);

• подготовку первых ответственных лиц;

• имеющееся в наличии оборудование;

• больничную систему реагирования в случае оста­ новки сердца и готовность службы неотложной помощи (например, БНП) или бригады сердечно- легочной реанимации.

Место, где произошла остановка кровообращения

У пациентов, подключенных к системе мониторинга, остановка сердца фиксируется быстро. Если пациенты лежат в общих отделениях, то может иметь место неко­торый период бездействия.^ЗА<Я!

В идеале, все пациенты с высоким риском развития остановки кровообращения должны быть под тщатель­ным наблюдением в мониторируемой зоне, где имеют­ся все возможности для проведения незамедлитель­ных реанимационных мероприятий.

Подготовка первых ответственных лиц

Все специалисты, имеющие медицинское образова­ние, должны уметь определить остановку кровообра­щения, вызвать помощь и начать СЛР. Сотрудники дол­жны делать то, чему они обучены. Например, сотруд­ники отделения интенсивной терапии и неотложной помощи будут обладать большим опытом в проведении реанимационных мероприятий по сравнению с сотруд­никами, которые в своей повседневной деятельности не принимают систематического участия в реанима­ционных мероприятиях.

Медицинский персонал, оказавшийся около больно­го с остановкой сердца, может иметь различный опыт обеспечения проходимости дыхательных путей, под­держания искусственного дыхания и кровообращения. Спасатели должны выполнять тот объем помощи, кото­рому они обучены в пределах своей компетенции.

Количество участников оказания помощи

Если возле пациента находится один сотрудник, то он должен убедиться, что помощь вызвана, если несколь­ко - то необходимые действия могут предприниматься одновременно.

Имеющееся в наличии оборудование

Для облегчения быстрого проведения реанимации у пациента с остановкой сердечной деятельности дол­жны быть доступны все помещения больницы с обору­дованием и лекарственными препаратами. Желатель­но, чтобы оснащение, используемое для СЛР (включая

49

дефибрилляторы), и его размещение, а также лекар­ственные препараты были стандартизированы во всех больницах.⁵⁷

Реанимационная бригада

Реанимационная бригада может представлять собой традиционную бригаду сердечно-легочной реанима­ции, прибывающей по вызову только в случае выявле­ния остановки сердца. В качестве альтернативы боль­ницы могут придерживаться стратегии выявления пациентов, имеющих риск развития остановки крово­обращения, и мобильная бригада (например, БНП) может вызываться еще до того, как произойдет оста­новка сердца.³⁵'³⁶'³⁹'⁴¹'⁵⁸

Термин «реанимационная бригада» отражает диа­пазон задач, которые ей приходится решать. Внутри-больничная остановка сердца редко происходит вне­запно или бывает непредвиденной. Стратегия выяв­ления пациентов с высоким риском остановки сердца может помочь предупредить некоторые из возможных случаев клинической смерти или упредить бессмы­сленные попытки реанимационных мероприятий у пациентов, проведение СЛР у которых неперспек­тивно.

Неотложные действия в отношении больного с остановкой кровообращения в условиях больницы

Алгоритм начального лечения внутрибольничной оста­новки кровообращения показан на схеме 4.1.

• Убедитесь, что персоналу, оказывающему по­ мощь, не угрожает опасность.

• Проверьте, реагирует ли пациент на внешние воз­ действия.

• Если сотрудник является свидетелем наступившей остановки кровообращения или находит пациента в явно бессознательном состоянии на территории больницы, то он должен сначала позвать на помощь, и только затем проверить, реагирует ли пациент на внешние воздействия. Аккуратно потрясите больного за плечи и спросите: «С вами все в порядке?»

• Если рядом находятся другие сотрудники, то появляется возможность выполнять несколько действий одновременно.

Пациент реагирует на внешние воздействия

Необходимо провести срочное обследование. В зави­симости от местных условий это может быть выполне­но реанимационной бригадой (например, БНП). Ожи­дая прибытия бригады, обеспечьте подачу кислорода пациенту, подключите систему мониторирования, установите внутривенный катетер.

50

Схема 4.1