Раздел 3. Электротерапия: автоматические внешние дефибрилляторы, дефибрилляция, кардиоверсия и электрокардиостимуляция

Введение

В данном разделе представлены методические реко­мендации по проведению дефибрилляции с использо­ванием как автоматических внешних дефибриллято­ров (АВД), так и ручных. Все специалисты, имеющие медицинское образование, и персонал служб реагиро­вания могут использовать АВД в качестве неотъемле­мого компонента базовых реанимационных мероприя­тий. Дефибрилляция с использованием ручных дефи­брилляторов применяется при проведении расширен­ных реанимационных мероприятий (РРМ). Кроме того, в этом разделе обсуждаются (электро)кардиостимуля-ция и синхронизированная кардиоверсия - функции многих дефибрилляторов, которые применяются при выполнении РРМ.

Дефибрилляция представляет собой процесс, при котором через миокард проходит электрический ток, величина которого достаточна для деполяризации критической массы миокарда и создания условий для восстановления координированной электрической активности. Дефибрилляция - это прекращение фибрилляции или, более точно, отсутствие фибрилля­ции желудочков / желудочковой тахикардии (ФЖ/ЖТ) в течение не менее 5 с после нанесения электрического разряда; основной целью проведения дефибрилляции является восстановление самостоятельного кровообра­щения.

Технология, используемая в дефибрилляторах, быстро развивается. В настоящее время установлена система голосового взаимодействия АВД со спасате-

лем, а дальнейшее развитие технологии предполагает разработку более специфичных инструкций в составе голосовых подсказок. Способность дефибрилляторов выполнять оценку сердечного ритма во время проведе­ния СЛР, необходима для предупреждения нежела­тельных задержек при выполнении реанимационных мероприятий. Анализ формы осцилляции ФЖ также может позволить автоматическому дефибриллятору сообщать оптимальное время подачи разряда.

Жизненно важное звено в цепочке мероприятий по спасению жизни

Дефибрилляция - ключевое звено в цепочке мероприя­тий по спасению жизни и одно из нескольких вмеша­тельств, которые, как показано, улучшают результаты помощи при остановке сердца вследствие ФЖ/ЖТ. В предыдущих рекомендациях, опубликованных в 2000 г., совершенно справедливо сделан акцент на важности ранней дефибрилляции с минимальной задержкой.¹

Вероятность успешной дефибрилляции и последую­щей выживаемости вплоть до момента выписки из ста­ционара резко снижается с увеличением времени, про­шедшего с момента остановки кровообращения,²'³ а проведение ранней дефибрилляции является одним из наиболее важных факторов в увеличении выживаемо­сти пострадавших с остановкой кровообращения. С каж­дой минутой, прошедшей после наступления коллапса, даже если применяется дефибрилляция, но не проводит­ся СЛР, смертность увеличивается на 7-10%.²~⁴

32

Службы СМП посредством парамедиков обычно не в состоянии обеспечить выполнение дефибрилляции в течение первых нескольких минут с момента вызова, поэтому в настоящее время широко используют обученный персонал среди немедицинских служб быстрого реагирования, который может провести ран­нюю дефибрилляцию с помощью АВД.

Службы СМП сообщают, что благодаря обученному персоналу в составе других служб время от момента остановки кровообращения до проведения дефибрил­ляции сократилось, при этом получен значительно более высокий уровень выживаемости пострадавших до момента их выписки из стационара,⁵'⁷ достигающий, в некоторых случаях 75% (если дефибрилляция была выполнена в течение 3 мин с момента наступления кол­лапса).⁸

Данная концепция была распространена на внутри-больничные случаи остановки кровообращения, когда персонал не из числа врачей также был обучен проведе­нию дефибрилляции с использованием АВД и выполнял ее до прибытия неотложной кардиологической бригады (сагсНас аггез! (еагл). Если очевидцами проводится СЛР, то вероятность выживаемости от момента коллапса до дефибрилляции снижается не столь заметно, составляя в среднем 3-Л% в минуту;^м проведение СЛР очевидцами остановки сердечной деятельности удваивает²-³'⁹ или даже утраивает¹⁰ шансы пациента на выживание при вне-больничной остановке кровообращения.

Все специалисты из числа медицинского персона­ла, в обязанности которых входит проведение СЛР, должны быть обучены, оснащены всем необходимым и должны поощряться на проведение дефибрилляции и СЛР. Возможность выполнения ранней дефибрилля­ции должна быть гарантирована во всех больницах, амбулаторных медицинских учреждениях и местах массового скопления людей (см. Раздел 2). Для большей эффективности ранней дефибрилляции, лица, обученные обращению с АВД, должны, как мини­мум, также уметь провести компрессию грудной клетки до прибытия персонала, который выполнит РРМ.

Автоматические внешние дефибрилляторы

Автоматические внешние дефибрилляторы предста­вляют собой сконструированные на основе высоких технологий надежные компьютеризированные устрой­ства, использующие в качестве помощи голосовые и визуальные подсказки как спасателям без медицин­ского образования, так и специалистам с целью безо­пасного проведения дефибрилляции у пациентов с остановкой сердца. Автоматическим дефибриллято­рам дано описание: «...единственное великое достиже­ние в лечении остановки кровообращения, вызванной ФЖ, со времени разработки СЛР».¹¹

Развитие технологий, особенно в отношении емко­сти аккумуляторных батарей, а также программного обеспечения, позволяющего проводить анализ арит­мий, дало возможность массового выпуска относитель­но дешевых, надежных и простых в эксплуатации пор-

тативных дефибрилляторов.¹²^¹⁵ Применение АВД непрофессионалами и спасателями без медицинского образования освещено в Разделе 2.

Автоматизированный анализ сердечного ритма

Автоматические внешние дефибрилляторы оснащены микропроцессорами, которые анализируют некоторые особенности ЭКГ, включая частоту и амплитуду ФЖ. Некоторые АВД запрограммированы на регистрацию самостоятельных движений пациента и другие функ­ции. Развитие технологии в скором времени позволит реализовать в некоторых АВД возможность предоста­вления информации о частоте и глубине компрессий грудной клетки при проведении в процессе СЛР непря­мого массажа сердца, что позволит всем спасателям улучшить эффективность выполнения БРМ.¹⁶¹⁷

Автоматические внешние дефибрилляторы тща­тельно проверены на состав библиотек записанных сердечных ритмов, а также протестированы во многих испытаниях, проведенных у взрослых¹⁸'¹⁹ и детей.²⁰-²¹ При анализе сердечного ритма они оказались крайне точны. Несмотря на то, что АВД не предназначены для генерации синхронизированных разрядов, все они, при наличии ФЖ, будут рекомендовать нанесение разря­дов, если частота и морфология зубца В превышает заданные прибору параметры.

Внутрибольничное использование АВД

Во время проведения Конференции по достижению Соглашения в 2005 г. (2005 Сопзепзиз Соп^егепсе) не было публикаций по рандомизированным испытаниям, в которых бы проводилось сравнение внутрибольнич-ного применения АВД с ручными дефибрилляторами. Два исследования более низкого уровня у взрослых с внутрибольничной остановкой кровообращения и ритмом (приемлемым для выполнения дефибрилля­ции) показали более высокий процент выживаемости от момента несчастного случая до выписки из стацио­нара в ситуациях, когда, помимо ручных дефибрилля­торов, использовались и АВД.²²-²³ В исследовании на манекене было показано, что применение АВД значи­тельно увеличивало вероятность выдачи трех разря­дов, но при этом по сравнению с применением ручных дефибрилляторов время, необходимое для нанесения этих разрядов также увеличивалось.²⁴ Однако в одном исследовании с имитацией остановки кровообращения при моделировании на пациентах оказалось, что использование контрольных отведений и полностью автоматизированных дефибрилляторов по сравнению с ручными дефибрилляторами все-таки сокращало время, необходимое для выполнения дефибрилляции.²⁵ Задержка в выполнении дефибрилляции может иметь место в случаях, когда остановка кровообраще­ния развивается у пациентов, находящихся на больнич­ных койках, не оснащенных системой мониторинга, а также в амбулаториях (дневных стационарах). В таких

33

ситуациях может пройти несколько минут, прежде чем прибудет реанимационная бригада, оснащенная дефи­бриллятором, и выполнит дефибрилляцию.²⁶ Несмотря на ограниченность фактов, оснащенность больничных учреждений АВД должна рассматриваться как путь к обеспечению возможности ранней дефибрилляции (<3 мин от момента развития коллапса), особенно в отделениях, где персонал не имеет опыта в распозна­вании ритма сердца или дефибрилляторы применяют­ся нечасто. В таких случаях должны реализовываться эффективные методы подготовки и переподготовки персонала. Для достижения поставленной задачи сле­дует подготовить достаточное число сотрудников, кото­рые могли бы сделать первую попытку проведения дефибрилляции в течение первых 3 мин с момента наступления коллапса в любом месте больницы. В больницах должен проводиться контроль времени, прошедшего с момента развития коллапса до первой попытки дефибрилляции, а также оцениваться исходы реанимационных мероприятий.

Подготовка к проведению дефибрилляции

Безопасное применение кислорода во время дефибрилляции

В атмосфере, насыщенной кислородом, искрение при плохом контакте пластин дефибриллятора может вызвать пожар.²⁷'³² Есть несколько сообщений о слу­чаях возникновения пожара в такой ситуации, привед­ших, в большинстве случаев к значительным ожогам у пациентов. Риск возникновения пожара при выполне­нии дефибрилляции можно свести к минимуму, приняв соответствующие меры предосторожности.

• Уберите все кислородные маски или носовые кате­ теры на расстояние не менее 1 м от грудной клетки пациента.

• Оставьте дыхательный мешок подключенным к тра- хеальной трубке или какому-либо другому вспомо­ гательному дыхательному средству. В то же время мешок с клапаном следует отсоединить от трахе- альной трубки (или любого другого средства венти­ ляции легких - ларингеальной маски-воздуховода, пищеводно-трахеальной трубки СотЫтиЬе или ларингеальной трубки) и на время проведения дефибрилляции удалить их на расстояние минимум 1 м от грудной клетки пациента.

• Если пациент подключен к дыхательному аппарату, например в операционной или палате интенсивной терапии, оставьте дыхательные трубки (дыхатель­ ный контур) подсоединенным к трахеальной труб­ ке, если только проведение компрессии грудной клетки не мешает дыхательному аппарату обеспе­ чивать при вентиляции легких адекватный дыха­ тельный объем. В этом случае дыхательный аппа­ рат обычно заменяют дыхательным мешком,

который можно оставить подсоединенным к трубке или отсоединить и удалить на расстояние 1 м. Если дыхательные трубки отсоединены, то удостоверь­тесь, что они находится на безопасном расстоянии 1 м или, что лучше, выключите дыхательный аппа­рат; современные дыхательные аппараты при отсо­единении от дыхательного контура дают значи­тельный выход кислорода наружу. В отделении интенсивной терапии, при нормальном использова­нии, когда имеется соединение с трахеальной труб­кой, кислород из дыхательного аппарата будет отводиться от главного дыхательного аппарата, расположенного в помещении, достаточно удален­ном от зоны, в которой проводится дефибрилля­ция. Пациентам, находящимся в отделении интен­сивной терапии, для поддержания адекватной оксигенации может требоваться положительное давление в конце выдоха (ПДКВ); при проведении кардиоверсии, когда самостоятельное кровообра­щение позволяет крови поддерживать достаточное состояние оксигенации, при выполнении разряда, будет разумным оставить такого пациента, находя­щегося в критическом состоянии, подсоединенным к дыхательному аппарату.

• Сведите к минимуму риск искрения при проведении дефибрилляции. Теоретически самоклеящиеся электроды дефибриллятора должны вызывать искрение намного реже, чем ручные пластины.

Методика наложения электродов на грудную клетку

Оптимальная техника дефибрилляции предусматрива­ет прохождение электрического тока через фибрилли-рующий миокард при минимальном трансторакальном импедансе. Трансторакальный импеданс может иметь значительные колебания, зависящие от массы тела; у взрослых он равен приблизительно 70-80 Ом.³³'³⁴ Методики, описанные ниже, рекомендуют оптимальное размещение внешних электродов (жёсткие металличе­ские пластины электродов или мягкие самоклеящиеся электроды) для сведения к минимуму трансторакаль­ного импеданса.

Бритье грудной клетки

У пациентов с выраженным волосяным покровом на грудной клетке между электродом и грудной клеткой образуется воздушная прослойка, нарушающая надеж­ный контакт электрода с кожей. Это приводит к значи­тельному росту импеданса, уменьшает эффективность дефибрилляции, создает риск образования электриче­ской дуги (искрения) между кожей и электродом и между двумя электродами и служит наиболее вероят­ной причиной ожогов груди пациента. Может потребо­ваться быстрое бритье места предполагаемого нало­жения электродов, но если бритвенный станок не сразу доступен, то не следует задерживать проведение дефибрилляции. Бритье грудной клетки само по себе

34

может ненамного снизить трансторакальный импеданс, и поэтому рекомендуется при проведении плановой кардиоверсии.³⁵

Сила прижатия электродов

Если используются ручные электроды, то их необходи­мо плотно прижимать к грудной стенке. За счет улуч­шения электрического контакта между электродом и кожей, уменьшения объема груди снижается трансто­ракальный импеданс.³⁶ Человек, работающий с дефи­бриллятором, при использовании электродов для взрослых,³⁸ удерживая их, должен постоянно плотно прижимать к груди с оптимальной силой 8 кг у взро­слых³⁷ и 5 кг у детей в возрасте от 1 года до 8 лет; при­ложение силы, равной 8 кг, выполнимо самым силь­ным членом неотложной кардиологической бригады, поэтому рекомендуется, чтобы дефибрилляцию выполняли именно такие люди. В отличие от самокле­ящихся электродов ручные электроды представляют собой обнаженные металлические пластины, поэтому для улучшения электрического контакта необходимо в качестве прокладки между пластиной и кожей использовать контактный материал с токопроводящи-ми свойствами. Применение обнаженных металличе­ских электродов без контактного материала создает высокое трансторакальное сопротивление и увеличи­вает риск образования электрической дуги, которая вызывет ожоги кожи.

Расположение электродов

Ни в одном исследовании не проводилось оценки рас­положения электродов в качестве детерминанты вос­становления самостоятельного кровообращения или выживания при остановке сердца, вызванной ФЖ/ЖТ. Возникающий при дефибрилляции трансмиокардиаль-ный ток будет, вероятно, максимальным, если электро­ды расположены таким образом, когда фибриллирую-щее сердце находится точно между ними, т.е. желудочки при ФЖ/ЖТ и предсердия при их фибрилля­ции (ФП). Таким образом, при предсердных и желудоч­ковых аритмиях оптимальное расположение электро­дов на грудной клетке может иметь различие.

В последние годы появляется все большее число пациентов с имплантированными устройствами (напри­мер, постоянный электрокардиостимулятор, автомати­ческий имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (АИКД)). Таким больным рекомендуется использование браслетов МесИсА1ег(. При проведении дефибрилляции, если разряд проходит между электродами, располо­женными прямо над таким устройством, оно может повреждаться. Отодвиньте электрод от имплантиро­ванного устройства или используйте альтернативную позицию электродов, описанную ниже. Когда АИКД регистрируют ФЖ/ЖТ, они генерируют разряд не более шести раз. Последующие дефибриллирующие разряды будут генерироваться только при обнаружении нового эпизода ФЖ/ЖТ. Редко, при неисправности устройства

или повреждении электрода, отведения могут генери­ровать повторные разряды; в таких случаях пациент, вероятно, будет в сознании, а на ЭКГ будет регистриро­ваться относительно нормальная частота. Магнит, помещенный над устройством АИКД, вызовет отключе­ние дефибриллирующей функции. Разряд АИКД может вызывать сокращение грудных мышц, но при этом человек, прикасающийся к пациенту не почувствует никакого разряда. После внешней дефибрилляции всегда следует проверять работоспособность АИКД и его кардиостимулирующую функцию с целью протести­ровать само устройство и пороговые величины кардио­стимуляции и дефибрилляции на отведениях АИКД.

Наклеенный на груди пластырь с трансдермальной лекарственной формой может препятствовать хороше­му контакту электрода, и если во время дефибрилля­ции последний расположен прямо над пластырем, то это может вызвать образование электрической дуги и появление ожогов.³⁹'⁴⁰ Перед наложением электрода удалите пластырь и протрите эту область.

В случае желудочковых аритмий, поместите электро­ды в стандартном передневерхушечном расположении. Правый (стернальный) электрод размещают справа от грудины ниже ключицы. Левый (апикальный) электрод помещают по среднеподмышечной линии, приблизи­тельно на уровне отведения \/6, используемого при реги­страции ЭКГ, или на уровне женской груди. Электрод не должен располагаться на молочной железе, для чего следует помещать его достаточно латерально. Другие приемлемые позиции для электродов:

• каждый из электродов на боковой поверхности грудной стенки, один слева, другой справа (биак- силлярная позиция);

• один из электродов в стандартном апикальном положении, второй - на верхней части спины спра­ ва или слева;

• один электрод помещают в прекардиальной обла­ сти слева спереди, а другой - сзади в проекции сердца, чуть ниже левой лопатки.

Не имеет значения, какой электрод (апикальный/ стернальный) в какую из указанных позиций помещен.

Было показано, что, когда апикальный электрод размещается не над молочной железой, транстора­кальный импеданс уменьшается.⁴¹ Электроды, имею­щие асимметричную форму и размещенные в апи­кальной позиции, дают меньший импеданс, если устанавливаются продольно, а не поперечно.⁴² По этой причине, продольная ось электрода должна быть ори­ентирована в краниокаудальном направлении.

Фибрилляция предсердий поддерживается меха­низмом повторного входа волны возбуждения в левом предсердии, которое располагается в грудной клетке сзади. Поэтому переднезадняя позиция электродов при проведении наружной кардиоверсии фибрилляции предсердий может оказаться более эффективной.⁴³ В большинстве,⁴⁴'⁴⁵ но не во всех⁴⁶'⁴⁷ исследованиях показано, что при выполнении плановой кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий, переднеза-

35

днее расположение электродов более эффективно, чем традиционное переднеапикальное. Эффектив­ность кардиоверсии может оказаться менее зависимой от положения электродов в случае, когда используется двухфазная форма волны (биполярный двухфазный импульс).⁴⁸ При лечении предсердных аритмий мето­дом кардиоверсии любая позиция электродов безопас­на и эффективна.

Фаза дыхания

Во время дыхания трансторакальный импеданс изме­няется, достигая минимума в конце выдоха. Если воз­можно, то попытка дефибрилляции должна быть осу­ществлена именно в эту фазу дыхательного цикла. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) уве­личивает трансторакальный импеданс, поэтому при дефибрилляции оно должно быть сведено к минимуму. Ауто-ПДКВ (поглощение газа) может оказаться особен­но высоким у больных с астмой, так как при дефибрил­ляции может потребоваться более высокий, чем обыч­но, уровень заряда.⁴⁹

Размер электрода

Ассоциация по Усовершенствованию Медицинского Инструментария (АззосмаНоп ?ог 1пе Ас№апсетеп1 о! Месйсэ!1пз1гитеп1аГюп) рекомендует минимальный раз­мер каждого из электродов, сумма площадей которых должна быть не менее 150 см².⁵⁰ С увеличением площа­ди электродов уменьшается импеданс, но чрезмерно большие электроды уменьшают количество тока, про­текающего через миокард.⁵¹ При проведении дефи­брилляции у взрослых используются и хорошо функци­онируют ручные электроды и самоклеящиеся наклад­ные электроды 8-12 см в диаметре. Успех дефибрилля­ции может быть выше при применении 12-сантиметро­вых электродов, нежели 8-сантиметровых.³⁴'⁵²

Стандартные АВД пригодны к использованию у детей старше 8 лет. У детей от 1 года до 8 лет используются педиатрические накладки для электро­дов с делителем мощности, предназначенным для уменьшения энергии разряда, или используется, если имеется педиатрический режим работы дефибрилля­тора. Если ничего этого нет, то используют стандарт­ный дефибриллятор, следя за тем, чтобы применяе­мые взрослые накладки для электродов не перекры­вались. У детей младше 1 года применение АВД не рекомендуется.

Контактный материал электродов

При использовании ручных электродов предпочти­тельно применение марлевых салфеток, пропитанных гелем, а не электродных паст или гелей, которые могут растекаться между двумя пластинами, создавая риск искрения. Не используйте голые электроды без контактного средства, потому что это создает высокий трансторакальный импеданс и может привести к ожо-

гам кожи. Не используйте медицинские гели или пасты с низкой электропроводностью (например, гель для ультразвукового исследования). Мягкие самоклея­щиеся электроды более предпочтительны, чем элек­тродный гель, так как они позволяют избежать риска размазывания геля между двумя пластинами и после­дующего образования электрической дуги и неэффек­тивности дефибрилляции.

Сравнение стандартных ручных электродов и самоклеящихся электродов

Самоклеящиеся электроды дефибриллятора безопас­ны и эффективны и более предпочтительны, чем стан­дартные жёсткие электроды.⁵² Следует рассмотреть применение самоклеящихся накладок в ситуациях до и после остановки сердца или когда доступ к пациенту затруднен. В обоих случаях, как при использовании жёстких ручных, так и самоклеящихся мягких электро­дов, трансторакальный импеданс имеет близкую вели­чину⁵¹ (и поэтому примерно равную эффектив­ность),⁵³'⁵⁴ но при применении мягких электродов оператор может выполнять дефибрилляцию, находясь на безопасном от пациента расстоянии, а не нависая над ним (как в случае использования ручных электро­дов). При контроле за сердечным ритмом посредством как мягких и жёстких ручных электродов, по сравнению со стандартными ЭКГ-электродами, первые позволяют быстро провести электроимпульсный разряд; при этом мягкие самоклеящиеся электроды оказываются нес­колько эффективнее жёстких электродов.⁵⁵

При использовании совместно с ручными электро­дами гелевых подушек содержащийся в составе геля электролит поляризуется и после дефибрилляции ста­новится плохим проводником. Если пластины исполь­зуются для мониторинга сердечного ритма, то на про­тяжении 4-5 мин можно видеть ложную картину асистолии; сообщения о таком феномене при приме­нении самоклеящихся накладок отсутствуют.⁵⁶-⁵⁷ При использовании комбинации ручных электродов и гелевых подушек подтверждать диагноз асистолии лучше, используя отдельные электрокардиографиче­ские электроды, чем те же самые электроды.

Анализ формы волн фибрилляции

Успех проведения дефибрилляции можно предсказать с различной надежностью по результатам анализа формы фибрилляционной волны.⁵⁸-⁷⁷

Если в проспективных исследованиях будет воз­можным определить оптимальные формы волн дефибрилляции и проводить оптимальный выбор времени разряда, то появится возможность избегать неудачного применения высокоэнергетического раз­ряда и свести к минимуму повреждение миокарда. Эта технология в настоящее время активно исследу­ется и развивается.

36

СЛР или дефибрилляция

в качестве начальной помощи

Несмотря на то, что предыдущие методические реко­мендации для всех случаев показанного для проведе­ния дефибрилляции ритма советовали незамедлитель­но выполнять дефибрилляцию, последние факты дают основание полагать, что в случае продолжительной остановки кровообращения СЛР, предшествующая дефибрилляции, приносит определенную пользу.

В клинических исследованиях, при сравнении с паци­ентами, которым дефибрилляция выполнялась незамед­лительно после остановки кровообращения, в ситуа­циях, когда время прибытия служб спасения (СМП) превышало 4-5 мин, СЛР продолжительностью 1,5-3 мин, проводимая парамедиками или врачами СМП до дефибрилляции, улучшала шансы на восстановление самостоятельного кровообращения, повышала от момента реанимации до выписки из стационара⁷⁸'⁷⁹ и выживаемость в течение 1 года⁷⁹ у взрослых, перенес­ших ФЖ или ЖТ во внебольничных условиях.

В то же время в одном рандомизированном исследо­вании у взрослых с внебольничной ФЖ или ЖТ не было отмечено улучшения восстановления самостоятельного кровообращения или выживаемости после 1,5-минутной СЛР, проводившейся парамедиками.⁸⁰ В исследованиях на животных, при ФЖ, продолжавшейся на протяжении 5 мин, проведение СЛР перед дефибрилляцией улучша­ло восстановление самостоятельного кровообращения и выживаемость.⁸¹⁸³ Возможно, не следует переносить результаты, достигнутые парамедиками, выполнявшими СЛР, которая включала интубацию и ингаляцию 100% кислорода,⁷⁹ на результаты спасателей, не имеющих медицинского образования, осуществляющих СЛР с искусственным дыханием «изо рта в рот» относительно низкого качества.

Будет разумным, если персонал СМП при продол­жительном коллапсе (более 5 мин), перед выполнени­ем дефибрилляции будет проводить в течение прибли­зительно 2 мин СЛР (около пяти циклов 30:2). Часто бывает трудно точно оценить продолжительность кол­лапса, поэтому следует проинструктировать персонал СМП, что в любом случае остановки сердца, свидете­лями которой они не были, надо выполнять на протяже­нии 2 мин СЛР, после чего предпринимать попытку дефибрилляции. Ввиду относительно слабой доказа­тельной базы вышесказанного каждый руководитель службы СМП должен сам решать, применять ли страте­гию проведения СЛР перед дефибрилляцией или нет; неизбежно, в зависимости от местных обстоятельств, протоколы будут различаться.

Непрофессионалы и лица, ответственные за быстрое реагирование, использующие АВД, должны применять дефибрилляцию как можно раньше.

Отсутствуют факты, подтверждающие или опровер­гающие правомочность проведения СЛР перед выпол­нением дефибрилляции при внутрибольничной останов­ке сердца. Если остановка кровообращения наступила в условиях больницы, то мы рекомендуем проводить

дефибрилляцию как можно в более ранние сроки (см. Раздел 4).

В данных методических рекомендациях подчеркива­ется важность раннего начала и непрерывного выпол­нения компрессии грудной клетки. На практике часто трудно определить, когда точно развилась остановка кровообращения, поэтому, в любом случае, СЛР дол­жна быть начата как можно раньше. Спасатель, выпол­няющий компрессию грудной клетки, должен преры­ваться только для анализа сердечного ритма и проведения дефибрилляции и должен быть готов возоб­новить компрессию грудной клетки сразу после нанесе­ния дефибриллирующего разряда. При наличии двух спасателей, один из них должен выполнять СЛР, а вто­рой, манипулирующий с АВД, должен в это время раз­местить электроды. СЛР прерывается только для ана­лиза ритма сердца и проведения дефибрилляции. Спасатель, занимающийся с АВД, должен быть готов провести дефибрилляцию тотчас после завершения анализа ритма, предварительно убедившись, что никто из спасателей не соприкасается с пострадавшим. Один спасатель должен быть тренирован в координирован­ном выполнении СЛР и эффективной работе с АВД.

Сравнение одноразрядной и трехразрядной дефибрилляции

Среди исследований, проведенных у людей или на животных, нет работ, в которых бы сравнивались про­токолы однократной и трехкратной дефибрилляции, используемые при лечении остановки сердца, вызван­ной ФЖ. В исследованиях на животных показано, что даже относительно короткие перерывы в выполнении компрессии грудной клетки, для проведения искус­ственного дыхания⁸⁴'⁸⁵ или анализа сердечного ритма⁸⁶ влекут за собой постреанимационную дисфункцию мио­карда и снижение показателя выживаемости. Переры­вы при выполнении компрессии грудной клетки также снижают шансы на конверсию ФЖ в какой-либо другой ритм.⁸⁷ Анализ проведения СЛР в случаях внебольнич­ной¹⁶'⁸⁸ и внутрибольничной¹⁷ остановки кровообраще­ния показал, что при проведении реанимационных мероприятий часто наблюдаются значительные по вре­мени перерывы, составляя для компрессии грудной клетки от 51¹⁶ до 76%¹⁷ от общего времени СЛР.

Что касается протокола трехкратной дефибрилля­ции, который был рекомендован в методических реко­мендациях 2000 г., то перерывы в проведении СЛР для выполнения анализа сердечного ритма при помощи АВД оказались значительными. Сообщалось о задерж­ках между нанесением разряда и возобновлением ком­прессий грудной клетки продолжительностью до 37 с.⁸⁹ Несмотря на то, что эффективность первого разряда биполярной формы превышает 90%,^9МЗ более вероят­но, что неудачная попытка устранения ФЖ связана с необходимостью проведения на протяжении некоторо­го времени СЛР, а не сразу же повторного разряда. Поэтому после нанесения первого разряда необходимо незамедлительно, не выполняя повторной оценки ритма

37

и проверки пульса, возобновлять СЛР (30 компрессий: 2 искусственных вдоха) и выполнять ее на протяжении 2 мин, лишь после чего, если это необходимо, наносить второй разряд (см. Раздел 4). Даже в случае удачной попытки дефибрилляции с восстановлением ритма, при котором достигается перфузия органов и тканей («эффективный ритм»), крайне редко сразу после дефибрилляции удается определить пульс на артериях, а задержка на проверку пульса в случае, если эффек­тивный ритм не восстановлен, увеличивает риск гипо­ксии.⁸⁹ В одном исследовании, касавшемся применения АВД при внебольничной остановке кровообращения, вызванной ФЖ, пульсацию артерий смогли определить только у 2,5% (12/481) пациентов, у которых она прове­рялась после первого разряда дефибриллятора, хотя после начальной серии разрядов (и перед второй их серией) пульс иногда определялся у 24,5% (118/481) пациентов.⁹³ Если восстановлен эффективный ритм, то продолжение компрессии грудной клетки не увеличива­ет риск рецидива ФЖ.⁹⁴ Кроме того, при постдефибрил-ляционной асистолии компрессия грудной клетки может индуцировать появление ФЖ.⁹⁴

Данная стратегия выполнения однократного разря­да применима как к монофазным, так и двухфазным дефибрилляторам.

Формы импульса и уровни энергии монополярного и биполярного разрядов

Для выполнения дефибрилляции, т.е. устранения вол­новых фронтов ФЖ и создания возможности восстано­вления спонтанной синхронной электрической активно­сти сердца в виде организованного ритма, требуется нанесение электрического разряда достаточной энер­гии на критическую массу миокарда. Оптимальный уро­вень энергии, необходимый для устранения фибрилля­ции, это уровень, который обеспечивает дефибрил­ляцию при минимальном повреждении миокарда.³³ Выбор соответствующего уровня энергии также умень­шает число повторных дефибрилляции, что, в свою оче­редь, снижает повреждение миокарда.⁹⁵

В настоящее время отдается предпочтение двух­фазным дефибрилляторам, введенным в практику 10 лет назад. Монофазные дефибрилляторы более не производятся, хотя продолжают использоваться. Монофазные дефибрилляторы генерируют монополяр­ный импульс (т.е. однонаправленный электрический ток). Существуют два основных типа монофазных волн. Наиболее распространена монофазная затухающая синусоидальная волна тока (рис. 3.1), которая посте­пенно уменьшается до нуля. Кроме того, существует монофазная усеченная экспоненциальная форма импульса тока, колебания которого прерываются элек­троникой прибора раньше, чем он достигнет нуля (рис. 3.2). В отличие от монофазных, двухфазные дефибрилляторы генерируют ток, который определен­ное время имеет положительные значения, затем инвертируется в сторону отрицательных значений, составляющих по времени около половины от общей

38

длительности разряда. Различают два основных типа двухфазных волн: двухфазные биполярные усеченные экспоненциальные (УЭ) (рис. 3.3) и двухфазные прямоу­гольные (ДП) (рис. 3.4) волны. Двухфазные дефибрил­ляторы компенсируют большие колебания транстора­кального импеданса посредством электронной регули­ровки величины и продолжительности импульса. Опти­мальное соотношение продолжительности первой и второй фаз, а также оптимальная величина амплитуды переднего фронта импульса до сих пор не установлены. Имеют ли разные формы импульса различную эффек­тивность при устранении ФЖ разной продолжительно­сти - остается невыясненным.

Все ручные дефибрилляторы и АВД, которые позволяют выполнять ручное переключение уровня энергии разряда, должны иметь наклейку с указателем формы импульса (монофазный или двухфазный) и рекомендуемые уровни энергии для выполнения дефи­брилляции при ФЖ/ЖТ. Эффективность первого раз­ряда в случае продолжительной ФЖ/ЖТ выше при использовании двухфазной формы импульса дефи­бриллятора,⁹⁶⁹⁸ чем монофазной, поэтому, когда это возможно, рекомендуется использовать двухфазный дефибриллятор. Оптимальный уровень разряда неиз­вестен ни для двухфазного, ни для монофазного дефи­бриллятора. Рекомендации по выбору уровня заряда основаны на соглашении, выработанном при тщатель­ном обзоре текущей литературы.

Несмотря на то, что для дефибрилляции устано­влены уровни энергии, решающее значение для ее достижения имеет величина тока, который проходит через миокард. Величина тока хорошо коррелирует с успешно проведенной дефибрилляцией и кардиовер-сией." Сила тока, оптимальная для дефибрилляции с использованием монофазного импульса находится в диапазоне 30-40 А. Непрямые измерения, выполнен­ные в процессе кардиоверсии по поводу фибрилляции предсердий, дают основание предполагать, что сила тока при дефибрилляции двухфазным импульсом лежит в диапазоне 15-20 А.¹⁰⁰ В будущем технология позволит дефибрилляторам выполнять разряд в соот­ветствии с трансторакальным током: это стратегия, которая может улучшить результативность дефибрил­ляции. Максимальная амплитуда тока, среднее его значение и продолжительность фаз подлежат изуче­нию для установления оптимальных значений, а изго­товители дефибрилляторов должны поощряться за очередное улучшение методики дефибрилляции, осно­ванной на уровне энергии дефибрилляции и характе­ристиках тока.

Первый разряд

Эффективность первого разряда монополярной формы при продолжительной остановке сердца по данным публикаций составляет 54-63% в случае при­менения усеченного экспоненциального (УЭ) импульса с уровнем энергии 200 Дж⁹⁷'¹⁰¹ и 77-91% при использо­вании затухающего синусоидального (ЗС) импульса

с таким же уровнем энергии.⁹⁶"⁹⁸-¹⁰¹ По причине более низкой эффективности монополярных импульсов рекомендуемый начальный уровень энергии при выполнении первого разряда составляет 360 Дж. Хотя более высокие величины энергии несут больший риск повреждения миокарда, более раннее восстановление эффективного ритма имеет решающее значение. При высоких уровнях энергии монофазного импульса обычно развивается атриовентрикулярная блокада, но она часто носит транзиторный характер и, как пока­зано, не влияет на выживаемость вплоть до момента выписки из стационара.¹⁰² Только в одном из 27 иссле­дований на животных был показан отрицательный результат проведения дефибрилляции с использова­нием высокоэнергетических разрядов.¹⁰³

Отсутствуют исследования, указывающие на боль­шую эффективность одного двухфазного импульса прибора по сравнению с другим. Эффективность пер­вого разряда с применением биполярного УЭ-импульса с энергией 150-200 Дж, как сообщается, составила 86—98% ⁹⁶'⁹⁷>1°¹<¹⁰⁴<¹⁰⁵

Эффективность первого разряда с применением биполярного импульса при уровне энергии, равном 120 Дж, достигает 85% (данные не опубликованы в печатных изданиях, а сообщены при личной бесе­де).⁹⁸ Энергия первого бифазного разряда должна быть не менее 120 Дж для ДП-импульса и 150 Дж для ДУЭ-импульса. В идеале энергия первоначального двухфазного разряда должна составлять не менее 150 Дж для всех типов волн.

Производителям следует указывать на лицевой панели двухфазного дефибриллятора эффективный диапазон энергии, соответствующий данной форме импульса. Если человек, работающий с дефибриллято­ром, не знает эффективного диапазона энергии данного устройства, то для выполнения первого разряда ему следует использовать уровень 200 Дж. Этот исходный уровень энергии выбран потому, что он подпадает под диапазон уровней энергии, эффективных при первом и последующих двухфазных дефибриллирующих разря­дах, и может быть выполнен с помощью любого из имеющихся ручных двухфазных дефибрилляторов. Это достигнутый соглашением уровень энергии заряда «по умолчанию», и он не является рекомендуемой идеаль­ной дозой. Если двухфазные дефибрилляторы снабже­ны соответствующими наклейками и сотрудники знако­мы с этими устройствами и применяют их в клинической практике, то нет необходимости в установке исходного уровня энергии разряда в 200 Дж. Чтобы четко устано­вить наиболее приемлемые исходные параметры, как для монофазных, так и двухфазных дефибрилляторов, необходимо продолжать исследования.

Второй и последующие разряды

При использовании монофазных дефибрилляторов, если первоначальный разряд при уровне энергии в 360 Дж оказался неэффективным, то второй и все последующие разряды должны выполнять на том же

39

уровне в 360 Дж. При использовании двухфазных дефибрилляторов нет данных, которые бы поддержи­вали фиксированный протокол или протокол нарастаю­щего уровня энергии. Приемлемы обе стратегии; тем не менее, если первый разряд оказался неэффектив­ным и дефибриллятор в состоянии сгенерировать раз­ряд с более высоким уровнем энергии, то будет разум­ным увеличить уровень энергии при последующих разрядах. Если спасатель не знает об эффективном диапазоне доз данного двухфазного устройства и для первого разряда он использовал установленное по умолчанию значение в 200 Дж, то для выполнения вто­рого и последующих разрядов, в зависимости от техни­ческих характеристик данного устройства, ему следует использовать такой же или более высокий уровень энергии для второго и последующих разрядов.

Если после успешной дефибрилляции появляется опасная для жизни тахикардия, то с восстановлением самостоятельного кровообращения или без него (реци­див фибрилляции желудочков) следующий разряд сле­дует нанести с уровнем энергии, который бы оказался эффективным.

Другие аспекты, имеющие отношение к дефибрилляции

Дефибрилляция у детей

Остановка кровообращения у детей наблюдается реже. В качестве этиологических факторов обычно выступа­ют гипоксия и травма.¹⁰⁶"¹⁰⁸ По сравнению со взрослы­ми ФЖ у детей относительно редко является причиной остановки кровообращения; его частота среди детей и подростков составляет 7-15%.¹⁰⁸~¹¹² Обычными при­чинами ФЖ у детей служат травма, врожденная пато­логия сердца, удлинение интервала 0-7", передозиров­ка лекарственных препаратов и переохлаждение. Быстрое проведение дефибрилляции у такой категории пациентов может улучшить исход.¹¹²'¹¹³

Оптимальный уровень энергии, форма импульса и последовательность разрядов неизвестны, но, как и у взрослых, двухфазный разряд как минимум столь же эффективен, как и монофазный, но при этом наносит

меньшее повреждение.

Верхняя граница уровня

энергии для безопасной дефибрилляции неизвестна, однако дозы, превышающие ранее рекомендованный минимум в 4 Дж/кг (т.е. достигающие 9 Дж/кг), позво­ляли выполнять эффективную дефибрилляцию у детей без существенных побочных эффектов.²⁰'¹¹⁷'¹¹⁸ Реко­мендуемый уровень энергии для ручного монофазного дефибриллятора при первичном и последующем раз­рядах составляет 4 Дж/кг. Такой же уровень энергии рекомендуется для работы с ручным двухфазным дефибриллятором.¹¹⁹ Как и в случае со взрослыми, если появляется рецидив тахиаритмии, то должен использоваться тот же уровень энергии разряда, кото­рый только что оказался эффективным.

Проведение дефибрилляции вслепую

Выполнение дефибрилляции без использования мони­тора или ЭКГ-анализа ритма называется дефибрилля­цией «вслепую», однако необходимости в проведении дефибрилляции «вслепую» нет. В настоящее время широко доступны современные ручные дефибриллято­ры с возможностью мониторинга ритма системой «дшсМоок», расположенной на ручных электродах дефибриллятора. В АВД используются надежные и проверенные алгоритмы обнаружения ФЖ.

Ложная асистолия и скрытая фибрилляция желудочков

Редко, по некоторым отведениям может регистриро­ваться крупноволновая ФЖ, при этом в ортогональных отведениях наблюдается волнообразная активность, которая называется скрытой (оккультной) ФЖ. Изоли­ния может симулировать асистолию. Для постановки правильного диагноза следует оценить ритм в двух отведениях. Кроме того, в одном исследовании устано­влено, что ложная асистолия (регистрируется изо­линия), вызванная техническими причинами (отключе­ние электропитания, отсутствие контакта с отве­дениями, установленная низкая чувствительность при­бора, неправильное подключение отведений или поля­ризация электролитного геля) наблюдалась чаще, чем скрытая ФЖ.¹²⁰

Нет доказательств того, что дефибрилляция при истинной асистолии давала бы положительный резуль­тат. В исследованиях у детей¹²¹ и взрослых¹²² не было отмечено успешных попыток восстановления ритма в случаях развившейся асистолии. Кроме того, повтор­ные разряды дефибриллятора ведут к повреждению миокарда.

Удар в прекардиальную область

Не проводилось ни одного проспективного исследова­ния, которое бы оценивало результативность нанесения удара в прекардиальную область (по грудной клетке). Смысл нанесения удара заключается в том, что механи­ческая энергия удара трансформируется в электриче­скую энергию, которая может оказаться достаточной для достижения кардиоверсии.¹²³ Значение электриче­ского порога успешной дефибрилляции быстро нара­стает после появления аритмии, а количество нарабо­танной электрической энергии падает ниже данной пороговой величины в течение нескольких секунд. Удар в прекардиальную область наиболее эффективен при переводе ЖТ в синусовый ритм. Ожидать положитель­ного результата при выполнении данной манипуляции при ФЖ приходится в меньшей степени: во всех извест­ных случаях успешный исход наблюдался только тогда, когда удар по грудной клетке наносился в течение пер­вых 10 с от момента возникновения ФЖ.¹²³ В трех сериях случаев¹²⁴^¹²⁶ сообщалось об успешном приме-

40

нении данной процедуры при ФЖ и ЖТ без пульса, когда нанесением удара в прекардиальную область уда­лось добиться их трансформации в перфузионный ритм. Однако есть единичные сообщения, что проведе­ние данной манипуляции вызывало ухудшение сердеч­ного ритма в виде ускорения ЖТ, перехода ЖТ в ФЖ, развития полной АВ-блокады или асистолии.¹²⁵'¹²⁷'¹³²

К удару в прекардиальную область следует прибе­гать в случае, когда остановка кровообращения быстро подтверждена и произошла в присутствии свидетелей, а под рукой нет дефибриллятора. Это может случаться, когда пациент находится под мониторным контролем. Единичный удар в прекардиальную область должен быть нанесен незамедлительно после того, как под­твержден факт остановки сердца, сразу после внезап­ного коллапса, когда дефибриллятор еще недоступен. Удар должен выполняться только обученными проведе­нию данного приема сотрудниками. Локтевой поверхно­стью плотно сжатого кулака нанесите резкий удар в нижнюю половину грудины с высоты примерно 20 см, кулак при этом должен отскочить от грудной клетки, в результате чего создается импульсоподобный стимул.

Кардиоверсия

Если для устранения предсердных или желудочковых тахиаритмий применяется электрическая кардиовер-сия, разряд лучше синхронизировать с зубцом Я элек­трокардиограммы, но не с зубцом Т: если электриче­ский разряд наносится в относительный рефрактерный период сердечного цикла, то может развиться ФЖ.¹³³ При ЖТ синхронизация может оказаться затруднитель­ной ввиду желудочковой аритмии с широкими комплек­сами и изменчивости ее форм. Если синхронизация не удалась, то во избежание задержки в восстановлении синусового ритма у пациента с ЖТ и нестабильным состоянием наносится несинхронизированный разряд. При фибрилляции желудочков или ЖТ без пульса нано­сится несинхронизированный разряд. Если пациент нахо­дится в сознании, то перед проведением синхронизиро­ванной кардиоверсии необходима анестезия и седация.

Фибрилляция предсердий (ФП)

Для кардиоверсии ФП двухфазная форма импульса более эффективна, по сравнению с однофаз-ной;¹⁰⁰'¹³⁴'¹³⁵ когда позволяют условия, предпочтите­лен двухфазный дефибриллятор.

Монофазные импульсы

Изучение электрической кардиоверсии, выполняемой по поводу фибрилляции предсердий, показало, что монополярные импульсы с уровнем энергии 360 Дж были более эффективны, чем те 'же импульсы с уровнем 100 или 200 Дж.¹³⁶ Несмотря на то, что пер­вый разряд с энергией 360 Дж уменьшает суммарную энергию кардиоверсии, эта величина разряда может вызвать большее повреждение миокарда, чем при

использовании монофазного импульса с меньшей энергией разряда, и об этом следует помнить. Начи­найте кардиоверсию при фибрилляции предсердий, применяя начальный уровень энергии 200 Дж, и если это требуется, постепенно увеличивайте его.

Двухфазные импульсы

Специальные рекомендации по оптимальным уровням энергии для двухфазных разрядов требуют большого количества данных. Показано, что первый двухфазный разряд с уровнем 70 Дж значительно эффективнее, чем однофазный - 100 д_ж.¹⁰⁰'¹³⁴'¹³⁵ В рандомизирован­ном исследовании, сравнивавшем нарастающие по энергии монофазные разряды до 360 Дж и двухфазные разряды до 200 Дж, не было получено никаких отличий по этим двум формам импульса.¹³⁷ Разумной стратеги­ей, основанной на текущих исследованиях, будет нане­сение первого разряда с энергией 120-150 Дж, с по­следующим, если необходимо, увеличением дозы.

Трепетание предсердий и пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Трепетание предсердий и пароксизмальная суправен­трикулярная тахикардия (СВТ) обычно требуют мень­шего, чем при фибрилляции предсердий, уровня энер­гии.¹³⁸ В качестве начального разряда следует использовать монофазный импульс с уровнем 100 Дж или двухфазный - 70-120 Дж. Далее постепенно нара­щивайте уровень энергии при выполнении разряда."

Желудочковая тахикардия

Энергия разряда, требуемого для кардиоверсии ЖТ, зависит от морфологических характеристик и частоты ритма при данной аритмии.¹³⁹ Желудочковая тахикар­дия с наличием пульса хорошо отвечает на кардиовер­сию с использованием первого монофазного разряда с уровнем 200 Дж. При использовании двухфазного разряда начальный уровень энергии должен соста­влять 120-150 Дж. Если первый разряд не привел к появлению синусового ритма, то постепенно увеличи­вайте дозу энергии.¹³⁹

Электрокардиостимуляция

Вопрос о проведении электрокардиостимуляции рас­сматривается у пациентов с симптомной брадикарди-ей, рефрактерной к антихолинергическим средствам или лечению препаратами второй линии (см. Раздел 4). Неотложная кардиостимуляция показана главным образом в случаях, когда блокада проведения произо­шла на уровне пучка Гиса-Пуркинье или ниже. Если трансторакальная кардиостимуляция неэффективна, то следует прибегнуть к кардиостимуляции трансвеноз­ным доступом. Каждый раз, когда устанавливается диагноз асистолии, следует внимательно проверять ЭКГ на наличие зубцов Р, что указывает на потен-

Европейский совет по реанимации. Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий, 2005 г.

41

циальную чувствительность к кардиостимуляции. Не пытайтесь проводить кардиостимуляцию при асисто­лии; это не ведет к увеличению краткосрочной или отдаленной выживаемости пострадавших в больнич­ных и внебольничных условиях.¹⁴⁰^¹⁴⁸

45

КЕ8ШС1ТАТ1СШ