Лабораторно-инструментальные исследования

При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затемнение с нечеткими контурами

В клиническом анализе крови:

• лейкоцитоз;

• палочкоядерный сдвиг нейтрофилов;

• при тяжелом и/или осложненном течении пневмонии могут быть лейкопения, токсогенная зернистость.

Для идентификации этиологического фактора необходимо сделать посевы крови, мокроты, плевральной жидкости (при наличии выпота);

Основные направления терапии

Антибактериальную терапию необходимо начать сразу после обоснованного подозрения на пневмонию. Антибактериальные препараты выбирают на основании:

• тяжести пневмонии;

• возраста пациента;

• особенностей клинического тече­ния;

• сопутствующих заболеваний;

• непереносимости или нежела­тельного действия антибиотиков.

Назначаемый препа­рат должен быть:

• активным в отношении наиболее вероятных возбудителей с учетом их возможной резистентности;

• хорошо про­никать в дыхательные пути;

• обладать минимумом побочных дей­ствий;

• допускать максимально возможные интервалы между при­емами и минимальную потребность в мониторинге;

• быть удобным в дозировании;

• иметь формы для парентерального и перорального введения.

Предпочтительна монотерапия, пре­имущества которой:

• уменьшение риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств;

• уменьшение риска разви­тия токсических явлений;

• облегчение работы медперсонала;

• сни­жение стоимости лечения.

Алгоритмы

1. При нетяжелой пневмонии:

пациентам моложе 40 лет без тяжелой сопутствующей патологии:

• макролиды (кларитромицин);

• тетрациклины (доксициклин);

пациентам старших возрастных групп при наличии сопутствующей патологии:

• цефалоспорины II поколения (цефуроксим);

• защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, Ямануччи).

2. При тяжелой пневмо­нии:

• цефалоспорины III поколения (цефтриаксон);

• респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).

3. При тяжелой пневмонии, нуждающейся в лечении в отделении интенсивной терапии:

• карбапенемы (меропенема);

• цефалоспорины III поколения + макролиды;

• респираторные фторхинолоны + макролиды.

Показания к госпитализации

Внебольничные пневмонии можно условно раз­делить на 3 группы:

1. Пневмонии, не требующие госпитализации (нетяжелая пневмония, отсутствие социальных показаний).

2. Пневмонии, требующие госпитали­зации в общетерапевтические отделения.

3. Пневмонии, требующие госпитали­зации в отделения интенсивной терапии.

Показания:

• частота дыхания >30 в мину­ту;

• АД <90/60 мм рт. ст.;

• температура тела >39^оС;

• спутан­ность или снижение сознания;

• подозрение на аспирацию.

Рис. 2.1. Алгоритм неотложной помощи при пневмонии (клинические рекомендации ННПОСМП).

Возможные осложнения

• абсцедирование*;

• плеврит*;

• пиопневмоторакс и эмпиема плевры*;

• сепсис;

• септический шок;

• респираторный дистресс-синдром;

• бронхообструктивный синдром*;

• инфекционный эндокардит;

• пора­жение миокарда и почек и др.

*См. соответствующие разделы.

Артериальная гипотензия возникает у больных плевропневмонией вследствие генерализованного снижения тонуса гладкой мускулатуры стенок артериол и мелких артерий и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Больных с подозрением на крупозную пневмонию необходимо госпитализировать на носилках. До госпитализации не следует начинать антибактериальную терапию, назна­чать жаропонижающие или анальгетические препараты, т.к. это может привести к падению АД. Для поддержания систолического АД на уров­не 100 мм рт. ст. вводят физ. р-р, декстрозу, декстран 40 в общем объеме 500-1000 мл в/в капельно.

Острая дыхательная недостаточность чаще развивается при сеп­сисе, у больных пневмонией на фоне иммунодефицита (хроничес­кая алкогольная интоксикация, нейтропения, наркотическая зависимость, ВИЧ-инфекция). В результате местной воспалитель­ной реакции на инфекцию появляется вазодилатация, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, высвобождается ряд клеточных компонентов, активируется система комплемента, поражается эндотелий легочных капилляров. Развивается отек легких с тяжелой одышкой и выраженной гипоксемией.

Основные направления терапии:

• проведение ИВЛ;

• при артериальной гипотензии и снижении сердечного выброса — инфузия 5-10 мкг/(кгмин) добутамина в/в;

• поддержание насыщения артериальной крови кис­лородом выше 90%.

Диуретики малоэффективны. Глюкокортикостероиды в высоких дозах повышают риск развития вторичного инфицирования.

Инфекционно-токсический шок может осложнять течение кру­позной, стафилококковой пневмонии, встречается при пневмониях, вызванных грамотрицательной флорой, и у больных с факторами неблагоприятного прогноза.

Лечение:

• инфузионная терапия;

• добутамин 5-10 мкг/(кгмин) в/в.

Плевральные боли иногда выражены столь сильно, что требуют введения анальгетиков (парацетамол 0,5 г, ибупрофен 0,2 г внутрь). Анальгин не рекомендуется.