Клиническая картина

Обострение БА может быть в виде ос­трого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.

Приступ БА — остро развившееся и/или прогрессирующее экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении пиковой скорости выдоха.

Обострение в виде затяжной бронхиальной обструкции сопро­вождается длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Диагностика

Опрос и осмотр

При осмотре выявляют:

• вынужденное положение;

• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

• сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации легких.

Объективное обследование

При помощи пикфлоуметра или спи­рометра регистрируется значительная бронхообструкция — объем форсированного выдоха за 1 с или пиковая скорость выдоха менее 80% нормальных значений.

Основные направления терапии

Тактика догоспитальной терапии полностью определяется вы­раженностью обострения БА, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать тяжесть обострения БА.

1. По возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.

2. По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение (бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы, кратность и время последнего приема препаратов; получает ли больной системные глюкокортикостероиды, в каких дозах).

3. Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум).

4. Оказать неотложную медикаментозную помощь в зависимости от тяжести приступа (табл. 2.2).

5. При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым — 0,5 мл 0,1% р-ра подкож­но, детям 0,01 мл/ кг, но не более 0,3 мл.

6. При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возмож­но введение эуфиллина 10-20 мл 2,4% р-ра в/в в течение 10 мин.

Таблица 2.2. Лечение обострения БА на догоспитальном этапе

Диагноз	Медикаментозная терапия		Результат
	у взрослых	у детей
БА, легкий приступ	Вентолин 2,5 мг (1 небула) или сальгим 2,5 мг (1/2 флакона) через небулайзер в течение 5-10 мин; или беродуал 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин. Оценить терапию через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика	Вентолин 1,25-2,5 мг (1/2-1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин или сальгим 1,25-2,5 мг (1/4-1/2 фл.) или беродуал 0,5 мл — 10 капель (детям до 6 лет) и 1 мл — 20 капель (детям старше 6 лет) через небулайзер в течение 5-10 мин. Оценить терапию через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика	Купирование приступа
БА, среднетяжелое обострение	Вентолин 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) или сальгим 2,5-5,0 мг (1/2-1 фл.) через небулайзер в течение 5-10 мин или беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин; преднизолон 20-30 мг перорально, 60-90 мг в/в или метилпреднизолон 40-80 мг в/в; или пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мгк (1-2 небулы) в течение 5-10 мин. Оценить терапию через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика	То же и преднизолон 20-30 мг перорально, 1 мг/кг в/в или пульмикорт (1/2-1 небула 250-500 мкг) через небулайзер в течение 5-10 мин	Купирование приступа, госпитализация детей в стационар
БА, тяжелое обострение	Вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон 30-60 мг перорально, 90-150 мг в/в (или метилпреднизолон 80-120 мг в/в и пульмикорт 1000-2000 мкг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5-10 мин	Вентолин или саль­гим или беродуал в тех же дозах и преднизолон 60-120 мг в/в или 1-2 мг/кг перорально или/и пульмикорт 250-500-1000 мкг через небулайзер в течение 5-10 мин	Госпитализация в стационар
БА, астматический статус	Вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон 90-150 мг в/в (или метилпреднизолон 80-120 мг в/в и пульмикорт через небулайзер 1-2 небулы в течение 5-10 мин. При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ	Вентолин или сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей не менее 60-120 мг в/в или 1-2 мг/кг перорально или пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 мин. При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ	Госпитализация в отделение интенсивной терапии

Техника ингаляции с помощью небулайзера:

• открыть небулайзер;

• перелить жидкость из небулы или накапать из флакона разовую дозу препарата;

• добавить изотонического раствора до объема 2-3 мл (по инструкции к небулайзеру);

• собрать небулайзер;

• присоединить мундштук или лицевую маску;

• включить компрессор, соединить небулайзер и компрессор;

• выполнить ингаляцию до полного расходования раствора.

У детей лучше проводить ингаляцию через рот с помощью мундштука. У детей первых 4 лет жизни можно использовать маску, плотно прилегающую к лицу.

Критерии эффективности проводимого лечения:

Хороший ответ на проводимую терапию:

• состояние стабильное;

• уменьшились одышка и количество сухих хрипов в легких;

• ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12-15% исходной).

Неполный ответ на проводимую терапию:

• состояние нестабильное;

• симптомы выражены в прежней степени;

• сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания;

• нет прироста ПСВ.

Плохой ответ на проводимую терапию:

• симптомы выражены в прежней степени или нарастают;

• ПСВ уменьшается.