III. Исходные и базовые знания

• анатомические особенности женских половых органов;

• физиологические особенности женских половых органов;

• гистологическое строение наружных и внутренних половых органов.

IV. Содержание учебного материала

Женские половые органы делятся на наружные и внутренние. К наружным половым органам относятся: лобковый горб, клитор, большие и малые половые губы, преддверие влагалища с железами, девственная плева, промежность. К внутренним половым органам относятся: влагалище, матка, маточные трубы, яичники и придатки яичников.

Наружные половые органы. Лобковый горб (mons pubis) образованный выступами бугорков лобковых костей и хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой с волосяным покровом в форме треугольника (по женскому типу). Верхняя граница лобкового горба идет горизонтально в виде переходной складки. По бокам лобковый горб ограничен паховыми складками.

Большие половые губы (labia pudendi majora) - парные толстые складки кожи с хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой. Внешняя часть губ имеет волосяной покров, внутренняя содержит потовые и сальные железы. Внутренняя поверхность больших половых губ не имеет волосяного покрова, и кожа напоминает слизистую оболочку. В толще расположенные бартолиниевы железы (длиной до 10-15 мм, шириной 6-8 мм, выводной проток до 1,5 см), протоки которых приоткрываются во входе во влагалище возле основы малых половых губ. Спереди большие половые губы образовывают переднюю спайку (comissura labiorum anterior), сзади - заднюю спайку (comissura labiorum posterior).

Малые половые губы (labia pudenda minora) - складки кожи, прикрытые большими половыми губами. Они ограничивают преддверие влагалища. Сзади малые половые губы сливаются с большими, впереди - переходят в крайнюю плоть клитора (preputium clitoridis). Малые половые губы не имеют волосяного покрова, потовых и слизистых желез, покрыты многослойным плоским эпителием и содержат многочисленные сальные железы. Они хорошо обеспечены сосудами и нервными окончаниями, которые предопределяют сексуальную чувствительность во время полового акта.

Клитор (clitoris) - рудиментарный аналог мужского полового члена, который находится между передней спайкой губ и мочеиспускательный каналом, его наружным отверстием. Он образован двумя пещеристыми телами и сверху покрыт нежной кожей, которая содержит значительное количество сальных желез. В клиторе хорошо развита сосудистая сетка и иннервация.

Преддверие влагалища (vestibulum vulve) ограничено: впереди клитором, по бокам - малыми половыми губами, сзади - задней спайкой, и в глубине - девственной плевой (hymen) или ее остатками, которые окружают вход во влагалище (introіtus vaginae). В преддверии влагалища приоткрываются: наружное отверстие мочеиспускательного канала (сзади от клитора), парные отверстия протоков больших (glandulae Вагtоlіnі) и малых желез преддверия, которые вырабатывают слизистый секрет, а также отверстие влагалища, прикрытое девственной плевой или ее остатками.

Девственная плева (hymen) - дубликатура слизистой оболочки, которая представляет собой соединительнотканную пластинку. Ее отверстие бывает разной формы - кольцевидной, полумесячной, решетчатой, зубчатой, трубчатой.

Женский мочеиспускательный канал (uretra) приоткрывается в преддверии влагалища. Мочеиспускательный канал у женщин короче и шире, чем у мужчин. Длина его 3-4 см. Наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено сзади и снизу от клитора. С обеих сторон его видно 2-4 отверстия обходных мочеиспускательных протоков (сканиевые железы).

Промежность (perineum) - промежуток между задней спайкой половых губ и передним краем заднего прохода (широкое понятие означает зону, ограниченную впереди лобковой дугой, сзади - копчиком, по бокам - седалищными буграми).

Внутренние половые органы. Влагалище (colpos s. vagina) - эластичная трубка, которая легко растягивается и в норме образовывает с маткой тупой угол, открытый кпереди. Длина его 10-12 см, ширина в стянутом состоянии 3 см. В нижнем отделе просвет влагалища уже, в верхнем - более широкий. В средней части стенки его соприкасаются (передняя и задняя стенки сталкиваются). Влагалище граничит впереди с мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем, сзади - с прямой кишкой. Влагалищная трубка проходит по средней линии малого таза. В своде влагалища различают переднюю, заднюю, правую и левую части. Задняя часть свода глубочайшая, через нее, как правило, делают диагностические и лечебные пункции прямокишечно-маточного углубления (дугласового пространства). Стенка влагалища состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной. На слизистой оболочке влагалища отмечается множество продольных и поперечных складок. Она покрыта многослойным плоским эпителием, поверхностные пласты которого ежемесячно, в зависимости от фазы менструального цикла, отторгаются. Различают такие слои эпителия: поверхностный, промежуточный, парабазальный и базальный.

Матка (uterus s. metra) - полый орган из неисчерченных мышц грушевидной формы. Длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших женщин - 8-9 см, ширина в участке дна 4-5 см, толщина 1,5-3 см, масса - 50 г. В матке различают тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri) и шейку (cervix uteri). Стенка тела матки состоит из трех слоев:

1. Эндометрия - распределяется на два слоя: базальный и функциональный;

2. Миометрия - три слоя мышечных волокон: наружный и внутренний - циркулярные, средний - продольный

3. Периметрий - серозный пласт, который представляет собой брюшину. Впереди брюшина переходит с мочевого пузыря на матку и образовывает пузырно-маточное пространство (excavatio vesico-uterina). Сзади от матки брюшина образовывает дугласовый карман (excavatio recto-uterina).

Шейка матки (cervix uteri) имеет длину 1,5-2 см, толщину до 1,5 см. У рожавших женщин имеет цилиндрическую форму, у нерожавших - коническую.

Цервикальний канал - (canalis cervicalis) имеет веретенообразную форму и приоткрывается во влагалище наружным зевом, а в полость матки - внутренним зевом. Наружный зев у нерожавших женщин имеет точечную форму, у рожавших - щелевидную. Слизистая канала покрыта цилиндрическим эпителием, имеет железы.

Перешеек (isthmus) - участок между шейкой и телом матки шириной около 1 см. Из перешейка в конце третьего триместра беременности формируется нижний маточный сегмент - тончайшая часть стенки матки в родах.

Функции матки:

• вместилище для плода, который развивается во время беременности;

• функция изгнания плода во время родов;

• секреторная функция - циклические изменения слизистой оболочки матки.

Маточные трубы (tubae uretrae) - длина 10-12 см, приоткрываются в углах тела матки. Отделы трубы:

• интерстициальная (интрамуральная) часть - располагается в толще стенки матки, длина от 1 до 3 см, просвет трубы 1 мм;

• перешеек трубы - короткий отрезок трубы при выходе ее из стенки матки, имеет наибольшую толщину стенки, длина его не больше 4-5 см;

• ампулярная часть - наиболее толстая, расширенная наружу часть трубы, длина до 8 см, поперечник в среднем 0,6-1 см;

• воронка маточной трубы - наиболее широкий конечный отдел маточной трубы. От воронки трубы отходят многочисленные бахромки - фимбрии.

Функции маточных труб:

• проведение в полость матки яйцеклетки, которая выделилась после овуляции, перемещение яйца осуществляется преимущественно сокращением мышц трубы;

• биологическая функция: собственно в маточной трубе происходит оплодотворение яйцеклетки, поскольку именно здесь она встречается со сперматозоидом;

• слизистая оболочка трубы в какой-то мере принимает участие в менструальном цикле.

Яичник (ovarium) - парная женская половая железа овоидной формы длиной 3 см, шириной 2 см, толщиной 1-1,5 см. Масса яичника половозрелой женщины 6-8 г. Яичник покрыт кубическим эпителием. Содержится на заднем листке широкой связки матки, прикрепляясь к ней с помощью небольшой брыжейки (mesovarium). К стенке таза он прикрепляется связкой, подвешивающей яичник (lіg. suspensorium ovari), или воронково-тазовой связкой, а с маткой связан с помощью собственной связки яичника (lig. оvаrii proprium). Яичники имеют большую подвижность и подражают изменению положения матки. В яичнике различают зачаточный кубический эпителий, соеденительно-тканую (белковую) оболочку, корковое и мозговое вещество. Белковая оболочка содержится под поверхностным эпителием. Корковое вещество яичника прилегает к белковой оболочке и содержит фолликулы в разных стадиях развития, мозговое вещество богато на сосуды и нервы. В случае нарушения функции яичников отмечаются разные нарушения менструального цикла, вплоть до прекращения менструаций (аменорея). Правый яичник обычно больше, чем левый. Через связку, подвешивающую яичник, к воротам яичника проходят яичниковая артерия (а. оvаrіса), вены и нервы.

Функции яичников:

• генеративная функция - направлена на воспроизведение вида (созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела);

• вегетативная функция - проявляется в основном в процессах возбуждения, гиперемии и стимуляции (преобразование половых органов в зрелое состояние, развитие соматических половых признаков);

• гормональная функция.

Физиологическое состояние матки и ее придатков - фиксация и подвижность - обеспечивается наличием трех аппаратов: подвешивающего, фиксирующего и опорного. Подвешивающий аппарат матки: широкая связка матки (lig. latum uteri), круглая связка матки (lig. teres uteri), связка, подвешивающая яичник (lig. suspensorium ovari), собственная связка яичника (lig. ovari proprium).

Фиксирующий аппарат матки: прямокишечно-маточная мышца (m. rectouterinus), кардинальная связка (lig. cardinale), лобково-пузырная мышца (m. pubovesicalis).

Опорный аппарат матки образован мышечно-фасциальной системой тазового дна. Тазовое дно состоит из трех этажей. Наружный слой мышц тазового дна: седалищно-пещеристая (m. ischiocavernosus), луковично-губчатая (m. bulbospongiosus) мышцы, наружная мышца, сдавливающая задний проход (m. sphincter ani externus), поверхностная поперечная мышца промежности (m. transverses perinei superficialis). Средний слой мышц тазового дна состоит из мочеполовой диафрагмы (diaphragma urogenitalae). Она образована внутренней мышцей, которая сдавливает мочеиспускательный канал (m. sphincter uretrae internum), и глубокой поперечной мышцей промежности (m. transverses profundus). Внутренний слой мышц тазового дна называется диафрагмой таза (diaphragma pеlvis), состоящей из парных мышц, поднимающих задний проход (m. levator аnі). Мышечные пучки ее начинаются от разных костей таза, идут в виде веера в трех направлениях, прикрепляясь к копчику. Мышца, поднимающая задний проход, образована лобково-копчиковой (m. pubococcygeus) и подвздошно-копчиковой (m. iliocjccygeus) мышцами. При нарушении целости или при потере тонуса внутреннего слоя тазового дна, как правило, наблюдается опущение и выпадение стенок влагалища, а также матки.

Кровоснабжение женских половых органов. Наружные половые органы кровоснабжаются из таких артерий: внутренней половой (а. pudenda interna), которая отходит от внутренней подвздошной артерии (а. iliaca interna); наружной половой (а. pudenda externa), которая начинается от бедренной артерии и поднимается кверху медиально от наружного кольца пахового канала; запирательной (а. obturatoria), которая отходит от внутренней подвздошной артерии; наружной семенной (а. spermatica externa) - веточки наружной подвздошной артерии (а. iliaca externa). Параллельно к артериям идут одноименные вены.

Внутренние половые органы обеспечиваются кровью из сосудов, которые отходят непосредственно от аорты (яичниковая артерия) и от внутренней подвздошной артерии (маточная артерия).

Матка получает артериальную кровь из маточной артерии (а. uterina) и частично из яичниковой (а. ovarica). А. uterinаe кровоснабжает матку, широкую и круглую маточные связки, маточные трубы, яичники и влагалище, проходит в основе широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалища (на уровне перешейка матки) влагалищную артерию (а. vaginalis), возвращается кверху и поднимается ребром матки к углу. У рожавших женщин артерия отличается извилистостью. По ходу маточная артерия отдает ветви к телу матки, к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). Они образовывают множество разветвлений в мышечной и слизистой оболочках и особенно развиваются во время беременности.

Кровоснабжение яичников и маточных труб в основном осуществляется за счет яичниковой артерии, которая отходит от брюшинной части аорты и спускается в таз вместе с мочеточником. Дойдя к связке, подвешивающей яичник, яичниковая артерия отдает веточки к яичникам, анастомозируя с яичниковыми веточками маточной артерии. От яичниковой артерии отходят также трубные веточки, которые анастомозируют с одноименными веточками маточной артерии.

Верхняя часть влагалища обеспечивается кровью из нисходящих веточек маточной артерии; средняя - из влагалищных веточек нижней артерии мочевого пузыря (а. vesicalis inferior); нижняя - из веточек внутренней половой артерии и средней прямокишечной артерии (а. rectalіs media), ветвей внутренней подвздошной артерии.

Лимфатическая система женских половых органов состоит из густой сети лимфатических сосудов и узлов. От наружных половых органов и нижней части влагалища лимфа поступает в верхние паховые узлы. В эти узлы лимфа частично поступает по круглым связям от дна матки. Из верхней части влагалища, шейки и нижнего отдела тела матки лимфа поступает в крестцовые, параметральные и параректальные лимфатические узлы. Из верхней части тела матки, труб и яичников лимфа собирается в верхние поясничные лимфатические узлы.

Физиологические изменения женских половых органов в разные возрастные периоды.

Изучая вопрос физиологии половых органов взрослой женщины, необходимо иметь представление о функции этих органов в разные возрастные периоды. Для этого нужно выучить возрастные особенности каждого отдельного периода. В процессе становления репродуктивной системы различают несколько периодов: внутриутробный период развития, период новорожденности, нейтральный период, период полового созревания, который в свою очередь делится на препубертатный и пубертатный период, репродуктивный период, климактерический период, в котором выделяют три фазы: пременопауза, менопауза и постменопауза.

Внутриутробный период развития.

Формирование гонад женского типа начинается с 6-7 недели внутриутробного развития. Первичные половые клетки - гоноциты на шестой неделе внутриутробного развития быстро размножаются путем митоза. Из моноцита образовываются две дочерних клетки, которые имеют диплоидный набор хромосом:46ХХ. Число оогоний к шестнадцатой неделе внутриутробной жизни достигает семи-восьми миллионов. На двенадцатой неделе антенатальной жизни оогонии путем мейоза превращаются в ооциты. Их количество быстро возрастает: до 22 недели оно достигает 4,5-5 млн., после чего прогрессивно уменьшается - в конце беременности - до 2 млн., к периоду полового созревания до 400 тысяч, а с началом постменопаузы ооциты совсем исчезают. На 11-12 неделе антенатального периода начинается формирование фолликулов: из ооцитов формируются примордиальные фолликулы. К моменту рождения яичник морфологически сформирован. В корковом пласте располагаются множественные примордиальные, а в глубоких его отделах – созревающие и атретические фолликулы. Также отмечается достаточно развитая строма, гранулезные и тека-клетки. Мозговой пласт (остатки мезенхимального пласта индифферентной гонады) состоит из соединительной ткани. Гормональная активность фетальных яичников незначительная. Но современные исследовательские приемы свидетельствуют о наличии в ткани яичников плода 12-20 недель - эстрогена, эстрадиола, тестостерона и дегидроэпиандростендиона. Внутренние половые органы - маточные трубы, тело и шейка матки, верхняя треть влагалища образовываются из парамезонефральных протоков. Этот процесс начинается с 5-6 недели и заканчивается около 18-ой недели внутриутробного развития. На 18-19 неделе внутриутробного развития в матке плода наблюдаются циркуляторные пучки миометрия. Продольные мышечные пласты наблюдаются около 27-ой недели. На 18-ой неделе внутриутробного развития образуется эндометрий, который имеет плотные базальные и поверхностные рыхлые функциональные слои. На 21-22 неделе появляются закладки эндометриальных желез. На 24 неделе в эндометрии уже наблюдаются трубчатые железы. Гипоталамо-гипофизарная система закладывается на ранних этапах внутриутробного развития. С 8-ой недели начинают формироваться нейросекреторные ядра гипоталамуса, супраоптические, паравентрикулярные и вентромедиальные ядра. На 20-й недели внутриутробного развития завершается дифференцирование ядер гипоталамуса. На 5-й неделе внутриутробного развития формируется аденогипофиз. С 8-9 недели начинается секреторная активность аденогипофа, а с 9-10 недели внутриутробного периода жизни в гипофизе плода определяется ЛГ и ФСГ. В конце беременности также наблюдается наличие гонадотропного рилизинг-гормона. Необходимо указать, что в периоде внутриутробного развития наблюдаются элементы механизма обратной связи. На это указывает выявление снижения содержимого ЛГ и ФСГ в гипофизе и крови плода в конце беременности в ответ на высокий уровень плацентарных эстрогенов. Гормоны яичников не имеют решающего влияния на половое дифференцирование репродуктивной системы в период антенатального развития.

Период новорожденности.

На протяжении первых 10 дней после рождения в морфологическом и функциональном состоянии репродуктивной системы существуют особенности, которые разрешают выделить это время как период новорожденности. В этот период яичники имеют вытянутую форму, длина их составляет 1,5-2 см, ширина 0,5 см и толщина 0,1-0,35 см. Яичники в период новорождености располагаются в брюшной полости, выше linea innominata. Поверхность их гладкая, количество примордиальних фолликулов достигает приблизительно 700 000, отмечается большое количество атретических фолликулов. На возможность синтеза эстрогена в период новорождености указывает наличие созревающих фолликулов. В половых органах и молочных железах новорожденных определяются признаки эстрогенного влияния: эпителий слизистой оболочки влагалища состоит из 30-40 слоев и содержит клетки с относительно высоким КПИ (кариопикнотический индекс до 30 %); реакция влагалищного содержимого кислая, в нем есть лактобацилы. Цервикальный канал заполнен густой слизью. Матка новорожденной расположена в брюшной полости. Длина матки около 3 см, соотношение длины шейки и тела матки 3:1, причем угол между ними не выражен. Масса матки - около 4 г. В эндометрии наблюдаются пролиферативные и секреторные изменения. Приблизительно в 3 % новорожденных девочек происходит десквамация эндометрия, что сопровождается мизерными сукровичными выделениями, у 25 % девочек в это время в мазке определяются неизмененные эритроциты.

Эти изменения, которые происходят в течение первой недели жизни, раньше связывали с действием материнских эстрогенов плаценты. В последние годы взгляд на происхождение эстрогенов у новорожденной изменился. В позднем периоде антенатального развития высокий уровень материнских эстрогенов тормозит выделение гонадотропинов фетального гипофиза. Непосредственно после рождения уровень материнского эстрогена в организме новорожденной резко падает, что стимулирует выделение ФСГ и ЛГ аденогипофизом новорожденной девочки и ведет к кратковременному усилению гормональной функции яичников новорожденной.

У новорожденных девочек часто наблюдается незначительное увеличение молочных желез, которое связывают с гиперэстрогенией и кратковременной стимуляцией выделения пролактина. Это в свою очередь ведет к набуханию молочных желез и даже к выделению молозива из сосков. К 10 суткам жизни новорожденной все проявления эстрогенного влияния исчезают. Слизистая оболочка влагалища истончается, число слоев эпителия уменьшается к 2-4, основной тип клеток - базальный и парабазальный, секреция цервикальной слизи прекращается, молочные железы становятся обычных размеров.

Нейтральный период.

Период детства длится до 8 лет, заканчиваясь к началу периода полового созревания. Размеры матки в первый год жизни уменьшаются. Длина ее до конца первого года жизни составляет 2,5 см, масса - 2,3 г. До 4 лет масса матки увеличивается до 2,8 г, а до 6 лет достигает массы матки новорожденной. Изменяется и соотношение размеров шейки и тела матки, в конце первого года оно составляет 2:1, в 4 года-1,7:1, в 8 лет - 1,4:1. К 3-4 годам матка опускается в малый таз.

Маточные трубы в периоде детства изменяются незначительно, оставаясь удлиненными и извилистыми. Слизистая оболочка влагалища в 7 лет остается тонкой, число слоев эпителия - 2-4, основной тип клеток - базальный и парабазальный. Размеры яичников до 5 лет также изменяются незначительно, масса их увеличивается с 0,53 до 1,01 г и до 8 лет составляет около 1,5 г. Несмотря на то, что с 6-го месяца внутриутробного развития число ооцитов уменьшается, величина яичников увеличивается за счет растущих фолликулов. Созревание фолликулов имеет беспорядочный характер, и ни один из них не достигает стадии зрелого фолликула. Происходит интенсивный процесс атрезии фолликулов.

В гипоталамусе образуется Гн-Рг в весьма малых количествах, в гипофизе образуются и выделяются ФСГ и ЛГ, происходит постепенное созревание механизма обратной связи. Уже в детстве аденогипофиз и яичники заканчивают свое морфологическое развитие и являются потенциально активными эндокринными железами.

Тем не менее гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система характеризуется незрелостью. Незрелость гипофизотропной зоны гипоталамуса в детстве проявляется высокой чувствительностью аденогипофиза и нейросекреторных ядер медиобазального гипоталамуса к эстрадиолу, который секретируется в малых дозах яичниками. Таким образом, к 8-ому году жизни, у девочки сформированы все уровни репродуктивной системы, функциональная активность которой регулируется только механизмом обратной связи. Выделение эстрадиола чрезвычайно мало, созревание фолликулов до антральных происходит редко и бессистемно; в ядрах медиабазального гипоталамуса образовываются Гн-Рг, но их секреция носит эпизодичный характер, синаптические связи между адренэргическими и дофаминэргическими нейронами не развиты, секреция нейротрансмиттеров довольно незначительная.

Период полового созревания.

Период полового созревания состоит из препубертатного и пубертатного периодов и по времени занимает около 10 лет, возрастными границами его считают с 7 (8) до 16 (18) лет. На протяжении этого времени, кроме созревания репродуктивной системы (РС), заканчивается физическое развитие женского организма: происходит рост тела девочки в длину, завершается окостенение зон роста трубчатых костей; формируется телосложение и распределение жировой и мышечной ткани по женскому типу.

Созревание РС - процесс продолжительный и сложный. Гипотезы о механизмах полового созревания, которые обсуждались в 1960-х годах, базировались на традиционном представлении о тормозящем влиянии церебральных структур (эпифиза, заднего отдела гипоталамуса, лимбической системы) на гонадотропную функцию гипофиза до определенного возраста, после достижения которого тормозящее влияние прекращалось и увеличивалось выделение гонадотропинов аденогипофизом.

Гипотеза о механизмах инициации пубертатных изменений была сформулирована еще в 1974 г. М. Грумбахом и имела много приверженцев. Эта гипотеза получила название «теории гонадостата».

Наиболее логической и стройной была гипотеза В. М. Дильмана об изменении порога чувствительности гипофизотропных структур гипоталамуса и гипофиза к влиянию эстрогенных гормонов яичников. Низкий уровень эстрогена в детстве тормозит секрецию гонадотропинов. В пубертатном возрасте порог чувствительности гипофизотропных структур гипоталамуса снижается, выделение гонадотропинов увеличивается и опосредованно возрастает продукция эстрогенов яичников.

В 1971-1973 гг. В. И. Бодяжина, Л. Г. Тумилович и Н. М. Ткаченко, опираясь на данные о морфологическом развитии гипоталамуса, а также на результаты наблюдений клинического хода периода полового созревания, определение гонадотропинов и данные электроэнцефалографии, подтвержденные электрофизиологическими исследованиями на неполовозрелых животных, выделили три периода созревания гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

В 7-9 лет (препубертатный период) в гипоталамусе имеет место незначительное образование Гн-Рг, выделение его носит эпизодичный характер, синаптические связи между нейросекреторными нейронами развиты недостаточно, выделение незначительного количества ЛГ и ФСГ носит характер отдельных ацикличных выбросов. Выделение эстрадиола незначительное, тем не менее механизм отрицательной обратной связи функционирует.

В 10-13 лет (первая фаза пубертатного периода) процесс созревания гипоталамических структур усиливается, образовывается тесная синаптическая связь между клетками, которые секретируют нейротрансмитеры и либерины (Гн-рг, соматолиберин, кортиколиберин, тиролиберин (Трл)). Секреция Гн-рг приобретает ритмический характер, устанавливается циркадный (суточный) ритм выбросов Гн-рг, причем сначала эти выбросы происходят во время ночного сна. Под влиянием увеличенного выделения Гн-рг, усиливается синтез гонадотропинов, выбросы которых также приобретают ритмический характер. Увеличение выбросов ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогена в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым стероидам в клетках всех органов РС, в частности гипоталамусе и гипофизе. Чувствительность их к эстрадиолу в связи с этим изменяется. Достижение определенного высокого уровня эстрадиола в крови является сигналом к мощному выбросу гонадотропинов, который завершает созревание фолликула и выход яйцеклетки. Первая менструация завершает первую фазу пубертатного периода.

В 14-17 лет (вторая фаза пубертатного периода) завершается созреванием гипоталамических структур, регулирующих функцию РС. В этот период устанавливается стабильный ритм секреции Гн-рг. Выбросы его становятся частыми и происходят каждые 70-100 мин., в среднем один раз на час. Ритм этот получил название часового (цирхорального). Он формируется под влиянием церебральных структур и обусловлен генетически. В ответ на ритмическое выделение Гн-рг увеличивается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к усилению синтеза эстрадиола в яичниках. Достижение определенного уровня эстрадиола в крови является сигналом овуляторного выброса ЛГ и ФСГ на фоне постоянного ритма их выделения.

В первую фазу пубертатного периода (10-13 лет) начинается увеличение молочных желез - телархе; в клетках эпителия влагалища начинается пикноз ядер, наблюдается оволосение лобка (11-12 лет) - пубархе. Завершает этот период наступлением первой менструации - менархе (в возрасте около 13 лет), которая совпадает по времени с окончанием быстрого роста тела в длину.

Во вторую фазу пубертатного периода (14-17 лет) молочные железы и половое оволосение завершаются, последним заканчивается оволосение подмышечных впадин, которое начинается в 13 лет. Менструальный цикл приобретает овуляторный характера происходит остановка роста тела в длину и окончательно формируется женский таз.

Увеличение матки начинается в 8 лет, но особенно интенсивно она увеличивается в 10-11 лет. В 12-13 лет появляется угол между телом и шейкой матки, матка занимает физиологическое положение (anteflexio) в малом тазу, и соотношение шейки и тела матки становится равным 1:3. Увеличение яичников - процесс более постепенный: нарастание их массы в 11-12 лет совпадает с увеличением объема фолликулов. В пубертатном периоде наблюдается также увеличение передней доли гипофиза и других эндокринных желез, функция которых определяется тропными гормонами гипофизу.

Развитие вторичных половых признаков и феминизация фигуры происходят под влиянием гормонов яичников и андрогенов надпочечников. На «прыжок роста» также влияют половые стероиды, которые имеют анаболический эффект: андрогены, которые ускоряют рост скелета, и эстрогены, которые вызывают созревание костной ткани и окостенение ростковых зон трубчатых костей.

Первые 1,5 года после менархе частота овуляторных циклов достигает 60%. Приблизительно у 1/3 девушек первые 3-5 лет после менархе менструальные циклы характеризуются недостаточностью желтого тела, но чаще циклы бывают ановуляторными. Этим объясняется частота дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном возрасте.

Следует отметить, что на время наступления и течение периода полового созревания влияют многочисленные факторы, которые принято разделять на внутренние и внешние. К внутренним факторам относятся наследственное, конституциональное состояние здоровья и масса тела. Известно, например, что у девочек с большой массой тела менархе наступает раньше, чем у их ровесниц с меньшей массой. Менархе наступает при достижении массы тела 47,8 ± 0,5 кг, когда жировой слой составляет 22 % от общей массы тела. С появлением менструации до 18 лет у здоровых девушек содержание жировой ткани увеличивается на 4,5 кг. В жировой ткани происходит метаболизм эстрогенов, внегонадный их синтез, приводящий к росту уровня эстрогенов, которые принимают участие в процессах феминизации.

К внешним факторам, которые влияют на время наступления и течение периода полового созревания, относятся климатические (освещенность, высота над уровнем моря, географическое положение) и питание (достаточное содержимое в пище белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов). Большое влияние на течение пубертатного периода имеют заболевание сердца с сердечной недостаточностью, тонзиллиты, тяжелые желудочно-кишечные заболевания с нарушением всасывания, почечная недостаточность, нарушение функции печени. Перечисленные заболевания ослабляют организм девочки и тормозят нормальное течение процесса полового созревания.

Первая овуляция является кульминационным периодом полового созревания, но половую зрелость она еще не означает. Зрелость наступает к 16-18 годам, когда не только РС, но и весь организм женщины окончательно сформирован и готов к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного.

Период половой зрелости (репродуктивный период).

Период половой зрелости, или репродуктивный, занимает около 30 лет - с 16-18 до 45 лет. Репродуктивная система в этот период характеризуется определенными морфологическими параметрами. Строение наружных половых органов, влагалища, шейки, тела матки и яичников детально описаны. Слизистые оболочки матки, влагалища, цервикального канала испытывают циклические изменения согласно фазам менструального цикла.

Климактерический период.

Климактерическим называют период в жизни женщины, на протяжении которого последовательно угасает репродуктивная и гормональная функции яичников. Возрастными границами этого периода являются 45-69 лет.

Перименопаузой называют период от появления нарушений менструального цикла и вегето-сосудистых симптомов (приливы, потливость и др.) до двух лет после прекращения последней менструации, называемой менопаузой. Средний возраст менопаузы - 50 лет. Ранней менопаузой называют прекращение месячных в 40-44 года, преждевременной - 38-40 лет. Окончанием периода менопаузы называют возраст 65-69 лет. Прогностические признаки наступления менопаузы не описаны. Установлено, что у подавляющего большинства женщин, которые курят, менопауза наступает на 1-2 года раньше, поскольку токсические вещества табачного дыма разрушают фолликулярный аппарат яичников. Установлено также, что продолжительный прием гормональных контрацептивов, которые блокируют овуляцию и тем самым сохраняют фолликулярный аппарат, оказывает содействие более позднему наступлению менопаузы.

В перименопаузальном периоде жизни в организме женщины происходят возрастные изменения: постепенно прогрессирует снижение иммунной защиты, повышается неинфекционная заболеваемость, возрастает метеолабильность, развивается остеопороз, прогрессируют дегенеративные изменения в сердечно-сосудистой системе; происходят метаболические сдвиги: повышается уровень ЛПНП, холестерина, глюкозы в крови; возрастает масса тела за счет гиперплазии адипоцитов.

Эти процессы протекают на фоне выраженных изменений функции и структуры РС и характеризуются потерей циклического ритма выделения гонадотропинов, истощением фолликулярного аппарата, уменьшением образования и выделение яичниками половых гормонов.

Увеличение содержимого ФСГ ускоряет процесс созревания фолликулов, а в яйцеклетках повышается риск возникновения анеуплоидии (изменение числа хромосом вследствие нерасхождения или аномального распределения их в дочерних клетках в процессе деления). Последнее объясняет частоту недостатков развития у детей немолодых родителей.

Есть основания считать, что частота ДМК и гиперпластических процессов в перименопаузе обусловлена именно повышением уровня эстрадиола. Клинически эти изменения характеризуются нарушением менструального цикла, часто с укорочением времени I фазы цикла, учащением ановуляции. Возможны редчайшие овуляторные циклы с образованием желтого тела и наступлением беременности в этом возрасте, как правило, нежелательной. Поэтому клиницисты рекомендуют контрацепцию к менопаузе. В этот период жизни данные гормональных исследований значительно варьируют, а потому имеют малую диагностическую ценность.

Этот этап перименопаузы заканчивается менопаузой. Для менопаузы характерный высокий уровень гонадотропинов. Причем ФСГ превышает показатели овуляторного пика в репродуктивном периоде в 10-20 раз, а ЛГ - только в 3 раза. Уровень гонадотропинов достигает максимума через 3 года после менопаузы, а потом постепенно снижается. Секреция эстрадиола снижается, и через 2-3 года после менопаузы эстадиол определяется в минимальных количествах.

Во всех органах РС в постменопаузе происходят атрофичные процессы: уменьшается масса матки, ее мышечные элементы замещаються соединительнотканными, утончается (за счет уменьшения слоев) эпителий влагалища. Размеры матки уменьшаются в первый год после менопаузы: в длину и ширину - на 10 мм, передне-задний - на 5 мм. В 80 лет эхоскопические размеры матки составляют: длина - 43 мм, ширина - 32 мм, передне-задний размер - 21 мм.

Масса яичников до 50 лет уменьшается и составляет 6,6 г, до 60 лет — 5 г. У женщин старше 60 лет масса яичников — меньше 4 г, объем — около 4,3 см³, тогда как в репродуктивном возрасте он равен в среднем 8,2 см³. Яичники постепенно сморщиваются за счет развития соединительной ткани, подвергаются гиалинозу и склерозируются. Через 5 лет после менопаузы в яичниках обнаруживаются только одиночные фолликулы. При УЗИ зарегистрированная толщина эндометрия в менопаузе составляет в среднем 3 мм (от 1 до 5 мм).

Происходят атрофичные изменения в мочевом пузыре, уретре, мышцах тазового дна. Эти процессы являются причиной недержания мочи и опущение стенок влагалища, характерных для менопаузы. Интенсивнее протекают процессы потери массы костной ткани. Наибольшая скорость наступает на 5-й год после менопаузы. Таким образом, в период постменопаузы происходит ряд процессов, которые, по сути, являются «физиологическими», но приводят к развитию патологического состояния разных систем организма. Эти процессы протекают на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов - гормонов широкого спектра биологического действия. Дефицит эстрогенов далеко не единственная причина изменений, которые происходят, но они играют совсем не последнюю роль в изменении гомеостаза при старении организма.

Современные знания о менструальной функции.

Менструальным циклом называют физиологические изменения в организме женщины в промежутке между двумя менструальными кровотечениями (с первого дня предыдущей менструации до первого дня следующей менструации), когда происходит периодическое изменение фаз роста и созревания фолликула, которое заканчивается овуляцией (фолликулярная фаза), а также развитие желтого тела (лютеиновая фаза).

За этот период времени в яичниках проходит рост и созревания фолликула, которые завершается овуляцией (фолликулярная фаза), образование и развитие желтого тела (лютеиновая фаза), а в слизистой оболочке матки - десквамация, регенерация, фаза пролиферации, а потом - фаза секреции, соответственно фазам в яичнике. Каждый менструальный цикл завершается менструацией, менструальными выделениями (кровь, ткань эндометрия, секрет желез тела, шейки матки), в случае если не наступила беременность.

Продолжительность менструального цикла в норме - 21-35 дней. По Малиновскому М. С. наиболее часто выявляется 28-дневный цикл, у 28% женщин - 21-27 дней, в 10-12% - 30-35 дней. Установление менструального цикла происходит в пубертатном периоде, наступает в 12-16 лет, редко - до 18 лет. Проявление первых менструаций до 10 лет нужно рассматривать, как проявление раннего полового созревания, чаще, как проявление опухолевого процесса (гипофиза, надпочечников, мозга, яичников).

Начало менструальной функции после 18 лет является результатом слабой гормональной активности организма (недостатка полового развития, гениталий, тяжелые заболевания в детском возрасте, интоксикации, инфантилизм).

Менструация длится от 2 до 7 дней, увеличение ее длительности - патологическое проявление. Количество теряемой крови от 50 до 150 мл, без сгустков. Для физиологического менструального цикла характерна двуфазность изменений в яичниках. Отмечается, что однофазный менструальный цикл является патологическим, женщина бесплодна. Менструальный цикл в норме безболезненный, не меняет общего состояния женщины.

Маточный цикл представляет собой циклические изменения слизистой оболочки матки в промежутке между двумя менструациями. Для фолликулярной фазы цикла характерна гипертрофия клеток миометрия, для лютеиновой - их гиперплазия. В эндометрии соответственно фолликулярной и лютеиновой фазам происходят фазы регенерации, пролиферации, секреции. При отсутствии оплодотворения после фазы секреции наступает фаза десквамации (менструация). Во время регенерации происходит возобновление клеток эндометрия и сосудов (до 4-5 дня цикла). Ранняя пролиферативная фаза (до 7-8 дня цикла) характеризуется наличием коротких желез. В цилиндрическом эпителии наблюдаются многочисленные митозы. Происходит быстрый рост спиральных артерий. Средняя пролиферативная фаза (до 10-12 дня цикла) харктеризуется появлением удлиненных извилистых желез и умеренным отеком стромы. Спиральные артерии становятся извилистыми. Поздняя пролиферативная фаза (до овуляции) характеризуется дальнейшим ростом желез, которые становятся извилистыми, а потом приобретают овальную форму. Ранняя секреторная фаза (первые 3-4 дня после овуляции) характеризуется дальнейшим развитием желез и расширением их просвета. В эпителиальных клетках прекращаются митозы, в цитоплазме увеличивается содержимое липидов и гликогена. Средняя секреторная стадия (18-20 день менструального цикла) отмечается началом выделения секрета железами эндометрия и максимальным содержимым гликогена в эпителиальных клетках. В позднюю секреторную фазу (21-24 день цикла) прекращается рост эндометрия, а потом происходит его обратное развитие. При уменьшении высоты эндометрия спиральные артерии сдавливаются, наблюдается застой крови. В механизме менструального кровотечения большую роль играет спазм артерий, возникновение некрозов и гематом слизистой оболочки, увеличение содержимого протеолитических и фибринолитических ферментов в эндометрии, что приводит к нарушению кровоснабжения и некрозу слизистой оболочки матки. Фаза десквамации характеризуется десквамацией функционального слоя эндометрия и кровотечением. Количество потеряной крови составляет 50 - 150 мл.

На протяжении менструального цикла изменения происходят и в слизистой оболочке шейки матки. В фолликулярную фазу наблюдается рост клеток слизистой оболочки и увеличение секреции железами муцина (от 60 мг/сут до 700 мг/сут); рН слизи в этот период - 7,5-8. В лютеиновую фазу размер клеток уменьшается, строма отекает, секреция муцина снижается, рН слизи - 6-6,5.

На протяжении менструального цикла определенные изменения происходят и во влагалище. В раннюю фолликулярную фазу происходит разрастание эпителия за счет клеток базального слоя. Потом клетки дифференцируются, увеличивается количество слоев эпителия за счет промежуточных клеток. Во время овуляции эпителий достигает максимальной толщины - 150-300 мкм - за счет клеток поверхностного слоя. В лютеиновую фазу прекращается рост эпителия и происходит его десквамация.

Общие и специальные методы обследования гинекологических больных.

А. Анамнез жизни (anamnesis communis, anamnesis vitae)

1. Развитие в детстве: общие условия жизни и вскармливание, развитие согласно возрастным нормам. Перенесенные заболевания, лечение, осложнение, пороки развития.

2. Перенесенные общие заболевания, не связанные с гениталиями (туберкулез, венерические заболевания, травмы). Лечение (амбулаторное, стационарное, курортное). Осложнения, последствия.

3. Наследственность: общие сведения о родителях (братьях, сестрах) - возраст, профессия, перенесенные заболевания (туберкулез, венерические, нервно-психические, системные, онкологические заболевания, алкоголизм, наркомания, пороки развития). Лечение, последствия.

Б. Специальный анамнез.

1. Менструальная функция:

• время наступления первой менструации (menarche),

• на протяжении какого периода установился регулярный характер менструаций,

• характер менструального цикла (ритм, продолжительность цикла, периодичность, продолжительность менструаций),

• количество теряемой крови,

• наличие болевого синдрома (до, во время, после менструаций),

• изменения в характере менструального цикла (в связи с началом половой жизни, замужеством, абортами, родами).

2. Половая функция:

• начало половой жизни,

• брак (по счету), на протяжении какого времени,

• особенности половой жизни (болезненность, удовлетворение, ослабление полового чувства), какие противозачаточные средства использовали, на протяжении какого времени.

3. Генеративная функция:

• когда забеременела впервые, течение беременности, чем закончилась, осложнения,

• количество беременностей, их течение, чем закончились, осложнения,

• количество родов, чем закончились, течение послеродового периода, осложнения,

•количество абортов, их характер (самопроизвольный, медицинский, искусственный), осложнения.

4. Секреторная функция.

Характер выделений из половых путей:

• цвет (молочный, желтый, зеленый, темно-коричневый),

• консистенция (жидкие, густые, вязкие),

• количество (мажущие, незначительные, умеренные, чрезмерные),

• запах,

• влияние (раздражение, зуд, воспалительные явления). Лечение, осложнения.

5. Климактерический период:

• в каком возрасте настал,

• нарушение половых функций, в частности характера менструаций (олиго-, гипо-, гипер-, полименорея),

• особенности течения (нервно-психические нарушения, кардиоваскулярный синдром, явления выпадения функции яичников). Лечение. Осложнения.

В. Анамнез болезни (anamnesis morbi)

Жалобы больной:

• боль (локализация, характер, распространение, предполагаемая причина, когда появилась, на протяжении какого времени длится, интенсивность),

• изменения в характере менструального цикла (нерегулярность, отсутствие периодичности, наличие болевого синдрома, появление ацикличных кровотечений, задержка (отсутствие менструаций, увеличение (уменьшение) количества крови, которая теряется),

• наличие белей (количество, цвет, характер, запах, консистенция),

• другие нарушения половой сферы (бесплодие, самопроизвольные аборты, опущения половых органов, зуд, опухоли),

• нарушение полового чувства (отсутствие удовлетворения, ослабление полового влечения, отсутствие оргазма, болезненность при половых сношениях),

• нарушение функции соседних органов:

а) мочеполовая система: боль при мочевыделении, дизурические явления, недержание мочи, наличие крови, гноя в моче;

б) желудочно-кишечного тракта: боль при дефекации, поносы, запоры, наличие патологических примесей в выделениях (кровь, гной, слизь).

1. С какого времени считает себя больной.

2. Предполагаемая причина данного заболевания.

3. Кто направил в клинику.

4. Особенности и течение данного заболевания, динамика, осложнения.

5. Предыдущая терапия (амбулаторная, стационарная). Результаты. Последствия.

6. Предполагаемый диагноз.