Внематочная беременность.

Одной из самых частых причин возникновения у женщин «острого живота» является разрыв плодовместилища при внематочной беременности, чаще разрыв беременной трубы. Имплантация оплодотворенной яйцеклетки не в слизистой оболочке матки, а в другом месте, откуда нет природного выхода для рождения плода, называется внематочной беременностью.

В зависимости от места имплантации плодного яйца внематочная беременность разделяется на:

1. Трубная, которая в свою очередь, разделяется на:

a) ампулярная;

b) истмическая;

c) интерстициальная;

2. Яичниковая - существует в двух вариантах:

a) на поверхности яичника;

b) внутри фолликула;

3. Расположенная в рудиментарном роге матки - выделяется в известной мере условно, по клиническому течению;

4. Брюшная - разделяется на:

a) Первичную - имплантация первично происходит на париетальной брюшине, сальнике или любом органе живота;

b) Вторичную - прикрепление плодного яйца к брюшине после изгнания его из трубы.

Наиболее часто встречается истмическая и ампулярная беременность. Другие формы являются редкими. Возможны сочетанные варианты.

Этиология. Существует 3 теории возникновения внематочной беременности:

овулогенная теория;

теория нарушения продвижения плодного яйца;

теория наружного продвижения яйца.

Чаще всего (в 99%) возникает трубная беременность. По статистическим данным, трубная беременность локализовалась в правой трубе в 52,8%, а в левой - в 47,2%, что связывают с ее близким расположением возле аппендикса.

Имея в виду овулогенную теорию, внематочная беременность возникает в результате увеличенной биологической энергии оплодотворенного яйца, которое ускоряет процесс образования трофобласта. Пока еще эта теория носит гипотетический характер.

Вторая теория возникновения внематочной беременности совершеннее. Причины, которые обусловливают нарушение продвижения плодного яйца, могут быть разнообразными:

Воспалительные заболевания труб. По данным многих авторов (Л.С.Персианинов, О.И. Петченко), они составляют 60-80% причин внематочной беременности. В результате воспалительных изменений слизистая оболочка трубы слипается, ее просвет уменьшается, оплодотворенная яйцеклетка не может имплантироваться в матке и потому прикрепляется и развивается в слизистой оболочке трубы. В анамнезе у женщин с внематочной беременностью часто встречаются воспалительные заболевания придатков, иногда туберкулезной или гонорейной этиологии, аборты, бесплодие и т.п.

Инфантилизм. При наличии недоразвитых половых органов, трубы бывают слишком длинными, извилистыми, наблюдается патологическая перистальтика труб. По извилистой трубе яйцеклетка продвигается медленно, ее трофобластические свойства проявляются во время миграции по трубе.

Опухоли труб, яичников. Опухоли труб, яичников также способствуют возникновению внематочной беременности. Сужение, деформации труб яичником, в результате опухолевых новообразований, способствуют медленному продвижению плодного яйца по трубе.

Эндометриоз. Целый ряд авторов связывает возникновение внематочной беременности с этой дисгормональной патологией.

Психические и эмоциональные перегрузки. Они также играют важную роль в возникновении внематочной беременности. Определенное место в возникновении внематочной беременности занимает внутриматочное введение 5% настойки йода и продувание труб незадолго до оплодотворения, разнообразные операции, выполненные на матке и особенно аборты (Б.К. Квашенко).

Известно, что клиническая картина внематочной беременности разнообразна, зависит от стадии ее развития и характера ее прерывания.

По клиническому течению внематочной беременности различают:

1. - прогрессирующую ненарушенную внематочную беременность;

2. - разрыв трубы;

3. - трубный выкидыш.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на жалобы больной. При этом необходимо выяснить, имеет ли место задержка менструации, субъективные ощущения, характерные для беременности, наличие выделений из влагалища, признаки внутреннего кровотечения, и анемии (слабость, головокружение, потеря сознания).

Необходимо выяснить наличие этиологических моментов внематочной беременности у обследуемой больной (перенесенные инфекционные заболевания в детстве, признаки полового инфантилизма, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, явления, приводящие к застойным явлениям тазовых органов, бесплодие, аборты, воспалительные послеродовые заболевания).

Во время проведения общего объективного обследования следует обратить внимание на общее состояние больной, состояние кожных покровов, слизистых оболочек, пульс, AД, наличие признаков раздражения брюшины, шока.

Во время проведения специального гинекологического обследования необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки влагалища, шейки матки, несовпадения размеров матки и времени задержки менструации. Форма матки, несмотря на ее увеличение, остается грушевидной, признак Горвица-Гегара отсутствует или слегка выражен, признак Снегирева отсутствует, отмечается боль при смещении шейки матки. Обращают внимание на состояние влагалищных сводов: выбухание, боль, «крик Дугласа», тестоватость. Наличие опухоли придатков, внематочной опухоли, пульсации сосудов параметрия. Изучаются результаты лабораторных исследований: крови, мочи, биологические реакции на наличие хорионического гонадотропина. Позитивная биологическая реакция наблюдается при наличии жизнеспособного хориона, через 8-14 дней после гибели яйца у некоторых больных негативная, у большинства больных через 3-4 недели - негативная.

Проводится диагностическая пункция заднего свода влагалища. При получении пунктата обязательна его микроскопия.

Дифференциальный диагноз неоходимо проводить с маточной беременностью, нарушенной и ненарушенной, с опухолями придатков, геморрагической метропатией, апоплексией яичника, тазовым перитонитом, острым аппендицитом, перфоративной язвой желудка, кишечной непроходимостью.

Проводя дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, следует обратить внимание на признак Промптова. При исследовании через прямую кишку - при наличии аппендицита, пальпация Дугласового кармана и смещение матки безболезненное, при внематочной беременности - резко болезненно.

Лечение. Как только диагноз внематочной беременности установлен, возникает вопрос об операции. Операция при свежем разрыве трубы не вызывает технических сложностей. А поскольку операция проводится экстренно, то обязательной для лапаротомии предоперационной подготовки, не требует. Во время операции рекомендуется бережное отношение к трубе.

Техника операции. Подготовка брюшной стенки - обычная для лапаротомии. Мы рекомендуем делать поперечиный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Послойно вскрывают переднюю брюшную стенку (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, брюшина). Вскрывают брюшную полость, оперирующий врач вводит руку в полость таза. Пальпирует матку и ведет руку вдоль задней стенки в прямокишечно-маточное углубление, находит опухоль, которая представляет собой: беременную трубу вместе с яичником. Опухоль осторожно выводят наружу. Чтобы удалить разорванную трубу накладывают 2 кровеостанавливающих зажима. Таким образом, останавливается приток крови к разорванной трубе и кровотечение останавливается. После этого трубу отсекают ножницами. Зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами. Теперь остается только перитонизировать оставленную культю брыжейки трубы и маточный ее конец. Перитонизация проводится круглой связкой.