54 Комплекс упражнений № 2 (основной или тренировочный период)

Перед выполнением упражнений необходимо в положении стоя подсчитать частоту сердечных сокращений и частоту дыха- ния: пульс за 15 секунд (умножить на 4) и частоту дыхания за 30 секунд (умножить на 2).

№	Исходное положение	Описание упражнения	Кол-во повторений	Темп	Методические указания
1	Сидя, опираясь на спинку стула	1–2. Вдох обычной глубины 3–4. Полный выдох. Затем зажать нос и задержать дыхание	Максималь- но
2	Сидя на краю стула. Руки на грудной клетке	Откашляться короткими толчками. Между откашливаниями делать паузы	2–3 раза		Контролировать нали- чие мокроты. Фикси- ровать руками отделы грудной клетки: верх- ний, средний, нижний
3	Сидя, опираясь на спинку стула	Диафрагмальное дыхание	1–1,5 мин.		Для контроля одна рука на груди, другая на животе
4	Сидя, опираясь на спинку стула	На выдохе произносить звуки «а», «о» или «и», «у» максимально долго	2–3 раза
5	Сидя на краю стула	1–2. Поднять плечи (вдох) 3. И.п. (выдох) 4–6. Пауза, расслабление.	3–5 раз
6		1. Руки вверх (вдох). 2–8. И.п. с произнесением звука «ха».	3–5 раз
7		1. Руки в стороны (вдох). 2. Согнуть ногу. 3–6. Подтянуть ее к грудной клетке (выдох)7–10 И.п., пауза, откашляться	2–4 раза		Если мокроты нет, сде- лать удлиненный выдох

Продолжение таблицы на стр 54

55

№	Исходное положение	Описание упражнения	Кол-во повторений	Темп	Методические указания
8	«Облегченное положе- ние» (рис. 15)	Диафрагмальное дыхание: 1–2. Вдох 3–6. Выдох 7–8. Пауза	1–1,5 мин.	Медленный
9	Сидя на краю стула, кисти к плечам	1–2. Поворот туловища направо 3–4. И.п. Затем налево	по 5–6 раз		Дыхание произвольное
10	Сидя на краю стула	1–2. Руки к подмышечным впадинам (вдох) 3–4. Наклон туловища вперед, руки к стопам (выдох) 5–7. Пауза и расслабление 8. И.п.	4–6 раз
11	Сидя, опираясь на спинку стула, ноги прямые	Диафрагмальное дыхание: 1–2. Вдох 3–6. Выдох 7–8. Пауза	1–1,5 мин.	Медленный
12	Сидя на краю стула	1–2. Кисти к плечам, прогнуться (вдох) 3–4. Наклон туловища вправо, правая рука к полу (выдох) 5–6. И.п. Затем влево	По 3–5 раз в каждую сторону		Между повторениями пау- за, расслабление мышц
13	Сидя на краю стула. Руки согнуть, пальцы сжать в кулаки	1. Прогнуться (вдох) 2. Резко разогнуть правую руку с пово- ротом туловища влево (выдох) 3–4. И.п. То же левой рукой.	По 5–10 раз в каждой рукой

Окончание таблицы на стр 56

56

№	Исходное положение	Описание упражнения	Кол-во повторений	Темп	Методические указания
14	Сидя, опираясь на спинку стула	Диафрагмальное дыхание: 1–2. Вдох 3–6. Выдох 7–8. Пауза	1–1,5 мин.	Медленный	Соотношение фаз дыха- ния 1:3
15	Сидя, руки опира- ются сбоку–сзади на сиденье стула, ноги выпрямлены	Движения ногами типа «велосипед» на долгом выдохе	До утомле- ния мышц брюшного пресса	Средний	В конце упражнения сделать паузу и рассла- бить мышцы
16	Сидя, ладони на ниж- них отделах грудной клетки	1–3. Небольшой наклон туловища вперед, сжимая руками грудную клетку (выдох) 4–5. И.п. (вдох)	3–5 раз	Медленный
17	Сидя на краю стула	«Ходьба сидя»	30–45 сек.	Средний
18	Сидя, опираясь на спинку стула	1.Согнуть руки и сжать пальцы в кула- ки (вдох) 2. Разогнуть руки и пальцы (выдох)	4–6 раз	Средний	Выполнив упражнение — пауза и расслабление мышц рук
19	Сидя на краю стула	1–2. С напряжением поднять пятки (вдох) 3–4. И.п. (выдох)		Средний	Выполнив упражнение — пауза и расслабление мышц ног, закрыв глаза и произнося про себя: «Мои ноги тяжелые...»
20	Сидя, опираясь на спинку стула	Спокойное плавное дыхание, без за- держек	20–30 сек.	Медленный	Полное расслабление

Подсчитать частоту пульса и частоту дыхания, оценить переносимость больным физической нагрузки, при необходимости внести коррективы в комплекс упражнений к следующему занятию.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ПЛЕВРИТЕ

Плеврит — это воспаление листков плевры, покрывающих легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, диафрагму и органы сре- достения. Является чаще всего вторичным заболеванием. В большин- стве случаев причиной серозно-фибринозного плеврита является туберкулез. Однако как и сухой плеврит, он может быть следствием других инфекционных и неинфекционных заболеваний (пневмония, скорбут, рак, системная красная волчанка и др.). Ведущими патоге- нетическими механизмами экссудативного плеврита туберкулезного происхождения могут быть следующие: перифокальное воспаление (при вспышках внутрилегочного туберкулеза, туберкулезном лимфа- дените), аллергический механизм (при повторном инфицировании организма, сенсибилизированного первичным туберкулезным про- цессом), туберкулезное поражение плевры.

Определенную роль в возникновении плеврита могут играть не- врогенные механизмы, а также нарушение трофической иннервации легких. Тяжесть общих проявлений болезни зависит не столько от ве- личины и свойств выпота, сколько от степени воспалительного раз- дражения и нервнорефлекторных реакций, отражающихся на состоя- нии организма больного в целом.

Скопление экссудата при серозно-фибринозном плеврите проис- ходит чаще всего в нижнебоковых участках плевральной полости, но экссудат может располагаться и в междолевой щели (междолевой плеврит) или быть фиксирован спайками (осумкованный плеврит). В зависимости от локализации процесса различают пристеночные, междолевые, медиастинальные и диафрагмальные осумкованные плевриты. В результате скопления экссудата в полости плевры и из- менения соотношения эластических сил внутри грудной клетки по- следняя принимает инспираторное положение с некоторым выбу- ханием грудной стенки на этой стороне, уменьшается ее экскурсия, диафрагма уплощается экссудатом.

Наличие болезненности при дыхании и сдавливание экссудатом легкого приводят к затруднению дыхания, уменьшению его глубины, жизненной емкости легких и присасывающей силы грудной полости. Это вызывает одышку, особенно при движении. Зона перифокаль- ного воспаления в плевре ликвидируется по мере утихания вос- палительных явлений в очаге. Нарастание экссудата прекращается

(II фаза течения болезни). Больной к этому времени значительно сла- беет, становится вялым, апатичным, с трудом передвигается и боится движений из-за возникновения при них болей. Энергичные движе- ния сопровождаются у него одышкой, сердцебиением, нарастает ане- мия; СОЭ повышена.

Обратное развитие экссудата (III период болезни) происходит у боль- ного в период выздоровления. Процесс рассасывания экссудата может сопровождаться образованием у больного плевральных сращений, ко- торые могут иметь вид или широких наложений (шварт), или тяжей (спайки). Лентообразные спайки возникают чаще всего в нижнебоковых частях грудной клетки. Обычно спайками фиксируются висцеральная, париетальная и диафрагмальная плевра в различных сочетаниях. В от- дельных случаях возможна полная облитерация плевральной полости.

Оставшиеся после болезни небольшие плевральные сращения не

вызывают у больных существенных расстройств дыхания. Распростра- ненные же плевральные сращения, если они недостаточно эластичны, могут вызывать нарушение функций дыхательного аппарата и кровоо- бращения, что отражается на функциональном состоянии всего орга- низма и сопровождается снижением трудоспособности больных.

При распространенном спаечном процессе жалобы больных бы- вают различными. В одних случаях одышка и боли в грудной клетке возникают только при очень интенсивных или длительных физиче- ских напряжениях, в других — боли и одышка появляются уже при умеренных физических нагрузках. Спайки в условиях форсированно- го дыхания (при физической работе) могут являться причиной над- рыва плевры и возникновения спонтанного пневмоторакса. Послед- ствием распространенного спаечного процесса в отдельных случаях может быть развитие у больных сколиоза, перетягивание средосте- ния в больную сторону, западение соответствующей половины груд- ной клетки и сужение межреберий.

Лечебная физическая культура является одной из обязательных составных частей комплексного лечения больного, страдающего экссудативным плевритом (за исключением заболеваний карцинома- тозной этиологии).

Задачи ЛФК:

• ослабление нервнорефлекторных проявлений и восстановление у больного функций нейрорегуляторных механизмов, управляющих дыхательным аппаратом: борьба с инспираторным положением груд-

ной клетки, поверхностным дыханием, скованностью движений, сни- жением функции дыхательных мышц на больной стороне и т. п.;

• улучшение у больного нарушенного крово- и лимфообращения

в легких и плевре;

• усиление резорбции экссудата;

• борьба с развивающимся спаечным процессом;

• профилактика деформаций грудной клетки и позвоночника;

• общее укрепление и повышение сопротивляемости организма

больного;

• восстановление функции аппарата внешнего дыхания;

• повышение толерантности к физическим нагрузкам.

На постельном режиме при экссудативном плеврите занятия ле- чебной гимнастикой желательно начинать со 2–3-го дня, но не позд- нее появления шума трения плевры, чтобы не допустить образования спаек или сделать их эластичными. Боли при дыхании и движениях туловища не являются противопоказанием для этих занятий.

Для профилактики формирования спаек применяют специальные дыхательные упражнения: наклоны туловища в «здоровую» сторону попеременно на вдохе и на выдохе. При выполнении этих упражне- ний расходятся листки плевры, так как происходит максимальная экскурсия легких и грудной клетки.

На занятиях используют дыхательные упражнения статического и динамического характера для здорового легкого, общеукрепляющие динамические — для увеличения экскурсий грудной клетки, особен- но пораженной стороны. Соотношение дыхательных и общеукрепля- ющих упражнений — 1:1, 1:2. Общая нагрузка малой интенсивности, учащение пульса на 5–10 уд/мин. Упражнения повторяют по 4–8 раз в медленном и среднем темпе с полной амплитудой. В зависимости от выраженности болевого синдрома продолжительность занятия от

5–7 мин. до 10–15 мин. с повторением каждые час–полтора. Полупо- стельный режим назначают в конце 1-й недели. Продолжительность занятий возрастает до 20 мин., но количество их уменьшается до

3–4 раз в день. Общий режим назначают с 8–12-го дня.

Лечебная гимнастика включается в комплексную терапию больно- го (режим, диета, медикаментозная терапия) не тогда, когда у боль- ного уже образовались крепкие спайки, а тогда, когда они только начинают развиваться. В таком случае удается добиться сохранения функции дыхательного аппарата в полной мере. Наступление III пе-

риода болезни, когда у больного затихает острый воспалительный процесс и начинается период выздоровления, следует считать показа- нием для обязательного начала занятий лечебной гимнастикой, если они не были начаты ранее.

Клиническими признаками затихания воспалительного про- цесса и начала организации экссудата являются:

— снижение температуры до нормальной или стойко субфебрильной;

— уменьшение экссудата;

— появление шума трения плевры.

Повышенная СОЭ не является противопоказанием к началу заня- тий лечебной физической культурой. В случае обострения процесса (повышение температуры, увеличение экссудата) занятия лечебной физкультурой следует временно прекратить до исчезновения указан- ных явлений. Само по себе наличие экссудата в полости плевры не яв- ляется противопоказанием к началу занятий лечебной гимнастикой.

Всасывание в плевральной полости коллоидных веществ проис- ходит исключительно лимфатическими капиллярами пристеночной плевры, в которой имеется наиболее развитая сеть щелей и «люков». При вдохе «люки» растягиваются, создаются микровакуумы, в кото- рые и устремляется плевральная жидкость. Экскурсия наиболее вы- ражена в нижних отделах грудной клетки, где и сконцентрирована названная выше сеть всасывающего аппарата. Поэтому для усиления всасывания экссудата необходимы упражнения, способствующие максимальному расширению грудной клетки в ее нижней апертуре. Это обстоятельство следует учитывать в методике проведения заня- тий лечебной гимнастикой с больными экссудативным плевритом. Это приводит к быстрому рассасыванию и полному исчезновению экссудата. При замедленном рассасывании экссудата, а также при осумкованном плеврите рекомендуется производить пункцию и эва- куацию экссудата. Однако своевременное назначение лечебной гим- настики приводит к быстрому уменьшению и исчезновению экссуда- та, что делает ненужным его механическое удаление.

Ощущение больными боли при занятиях лечебной гимнастикой не является противопоказанием, но оно не должно идти дальше чув- ства натяжения и легкой болезненности. После первых процедур ле- чебной гимнастики может возникать некоторое усиление болей, но они быстро уменьшаются и исчезают в связи с рассасыванием экс- судата и растяжением спаек.

Упражнения, направленные на увеличение подвижности диафраг- мы, грудной клетки и легких, способствуют активному участию плев- ры в рассасывании экссудата и обратному развитию еще непрочно сформированных плевральных спаек, ликвидации участков гиповен- тиляции и их профилактике.

Методика лечебной физкультуры

В условиях стационара курс ЛФК условно можно разделить на 3 периода:

• вводный (1–5 дней);

• тренировочный (основной), продолжительность которого за- висит от течения заболевания;

• заключительный (последние 3–5 дней курса).

ВВОДНЫЙ ПЕРИОД

Продолжительность процедуры 16–26 мин.

Вводный раздел занятия. Продолжительность 2–3 мин.

Цель: подготовка организма к выполнению упражнений основной части.

Упражнения для мелких и средних мышечных групп рук и ног. Ды- хательные упражнения.

Основной раздел занятия. Продолжительность 12–20 мин.

Цель: восстановление нормальных функций нервно-регуляторных механизмов и ликвидация патологических рефлексов, борьба с разви- вающимся спаечным процессом, тренировка дыхательного аппарата, укрепление организма больного.

Упражнения для мышц туловища в сочетании с глубоким дыхани- ем. Ходьба. Дыхательные упражнения.

Заключительный раздел занятия. Продолжительность 2–3 мин.

Цель: постепенное снижение нагрузки.

Упражнения для мелких мышечных групп рук и ног. Дыхательные упражнения.

Упражнения ЛГ выполняют в ИП лежа на больном боку и на здоровом, а если количество экссудата незначительное, то возможно ИП сидя.

Занятие ЛГ должно непременно включать дыхательные упражнения, способствующие расхождению листков плевры, особенно на стороне поражения. При хорошем состоянии больного и удовлетворительной реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем уже во вводном периоде они дополняются более нагрузочными упражнениями.

Во вводном периоде, как было сказано выше, назначаются в основном простейшие гимнастические упражнения для рук и ног с постоянным уве- личением амплитуды и темпа движения, а также дыхательные и упражне- ния для мышц туловища. Поднимая руку на стороне поражения, больной делает глубокий вдох, что способствует натяжению плевры, раскрытию

«люков» и наиболее быстрому рассасыванию экссудата и расправлению легкого. Такое натяжение плевры способствует улучшению в ней крово- и лимфообращения, что обусловит ликвидацию остаточных явлений вос- паления, профилактику спаечного процесса и образования шварт.

По мере уменьшения количества экссудата руку на больной сторо- не поднимать можно с помощью гимнастической палки (рис. 16) и вы- полнять на глубоком вдохе не-

большой наклон туловища в здоровую сторону — до появ- ления легкой болезненности. Упражнения следует выпол- нять (3–4 повторения) через каждые час–полтора до полно- го исчезновения экссудата.

Первые 3–5 дней с начала

курса лечения продолжитель- ность процедур ЛГ при средней

Рис. 16. Упражнение для профилактики

спаечного процесса при правостороннем плеврите

степени тяжести заболевания составляет 8–10 мин., затем ее увеличивают до 12–18 мин.

В ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ПЕРИОД процедуры можно проводить в зимнее время в кабинете ЛФК, а летом — на специально оборудованных площадках.

Гимнастические, дыхательные и специальные упражнения выполня- ются без снарядов, со снарядами (палки, медицинболы массой 1–3 кг) и на снарядах (на гимнастической скамейке, стенке) в ИП сидя и стоя.

В этом периоде используются дыхательные упражнения с положе- нием рук на голове или с подниманием их вверх в фазе вдоха. Наклон туловища в здоровую сторону с задержкой дыхания на вдохе способ- ствует лучшему расправлению легкого и предупреждению ателекта- зов. Усиление дыхания наиболее выражено в нижних отделах легких на стороне поднятой или зафиксированной руки при наклоне тулови- ща вправо или влево.

Дыхательные упражнения следует выполнять ритмично, с посте- пенным форсированием как вдоха, так и выдоха.

Позднее в основном разделе занятия можно выполнять простые

гимнастические упражнения для мышц рук, ног и туловища в пра- вильном сочетании с ритмичным и глубоким дыханием. При хоро- шей переносимости нагрузки — упражнения с гимнастической пал- кой, метание мячей различными способами, упражнения с булавами, а также в упоре и облегченных смешанных висах. Кроме того, исполь- зуется ходьба с изменением темпа движения и в сочетании с дыха- тельными упражнениями.

Выполнять комплекс упражнений следует не менее 3–4 раз в сутки, а отдельные упражнения, способствующие рассасыванию экссудата, натяжению плевры, расправлению пораженного легкого и усилению его вентиляции, увеличению подвижности диафрагмы, особенно на больной стороне, — до 10 раз в сутки.

При сухом плеврите ЛГ назначают при снижении температуры тела до нормальной или субфебрильной и при ослаблении болевого синдрома с целью профилактики плевральных спаек, формирования правильного механизма дыхания и общего укрепления и оздоров- ления организма больного, повышения физической тренированно- сти. С учетом локализации процесса в плевре вначале выполняются упражнения с движениями верхних конечностей, особенно на сторо- не поражения, упражнения для мышц туловища, сидя на гимнастиче- ской скамейке.

Длительность процедуры — 20–25 мин. Общая нагрузка на орга- низм больного может быть несколько больше, чем при экссудативном плеврите.

УГГ, терренкур, греблю, спортивные игры, в зимнее время года при безветренной погоде — лыжи и коньки назначают после ликвидации основных явлений сухого плеврита.

Больным, перенесшим как экссудативный, так и сухой плеврит, после выписки из стационара следует рекомендовать регулярные за- нятия физкультурой на дому, особенно теми видами, которые спо- собствуют укреплению дыхательного аппарата. В зимнее время года

— это катание на коньках и ходьба на лыжах, в летнее — спортивные игры, гребля, плавание, туризм. Объем физической нагрузки опреде- ляют в зависимости от возраста, физического развития и общего со- стояния больного, а также условий труда и быта.

Часто плеврит провоцируется переохлаждением организма, поэ- тому с целью профилактики проводят курс закаливания.

Первый этап (1 мес.) — частичное обтирание конечностей, второй (1 мес.) — обтирание половины тела. Затем переходят на обтирание всего тела.

Для профилактики очень полезны воздушные ванны в движении продолжительностью от 5 до 30 мин.

В лечении плевритов обязательными условиями достижения по- ложительных результатов являются строгая постепенность в увели-