4.3 Принципы и клинические критерии судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых с органическими личностными расстройствами

Обобщение результатов многочисленных исследований по теории и

практике судебно-психиатрической диагностики, показывает, что принципы экспертной оценки определенных групп психических расстройств определяются как общими требованиями экспертологии, так и клинической их спецификой. Основное общее положение касается правил построения судебно-психиатриче- ского функционального диагноза.

В соответствии с положениями ряда исследователей функциональной оценки в медицине, в психиатрии, в частности (Мелехов Д.Е. с соавт.,1958-1974; Виленский О.Г.,1979; Воловик В.М.,1977; Климович A.C. с соавт.,1990; Резни­кова Т.Н., 199 8; Судебно-психиатрический функциональный диагноз,2000; Rutter М. et all.,1975; Mezzich J.,1988 и др.), в наиболее общем виде понятие функцио­нального диагноза может быть сформулировано как интегральный показатель состояния индивидуального психического здоровья, полученный по результатам многомерной оценки базисных параметров болезни, характера и возможностей (с учетом имеющихся расстройств) социального функционирования больного.

В судебной психиатрии адекватный функциональный диагноз представ­ляет собой своего рода развернутую, конкретизированную за счет клинико-ди- намических параметров, формулу невменяемости с двумя ее критериями; меди­цинским и юридическим (психологическим). Естественно, что в этой "разверну­той формуле" преобладает информация о медицинском критерии (Вандыш В.В.,2000). Кроме того, соотношение с юридическим критерием носит опосредо­ванный характер в виде предпосылок экспертной оценки. Тем не менее, некото­рые диагностические категории по принципу достаточности оказываются в этом отношении высоко значимыми для окончательного экспертного суждения - та­кие, например, как "психоз", "слабоумие", "неблагоприятная динамика" и т.п.

Этапность диагностики - вначале применительно к медицинскому, затем к юридическому критерию формулы невменяемости является другим общим пра­вилом последовательного решения экспертных задач (Шостакович Б.В. и др.).

С учетом этих двух основных положений и изложены результаты иссле­дования относительно судебно-психиатрической оценки обвиняемых с органи­ческим личностным расстройством.

Применительно к медицинскому критерию формулы невменяемости специфика диагностики проявляется на этиопатогенетическом и клинико-фено- менологическом уровнях.

На этиопатогенетическом уровне в соответствии с полученными ре­зультатами она состоит в том, что в судебной психиатрии, как было уже обосно­вано, важна дифференциация тех вариантов органических личностных рас­стройств, которые различаются возрастом перенесенной этиологически значи­мой вредности: а) ОРЛ детского возраста; б) ОРЛ подросткового возраста; в) ОРЛ зрелого возраста. При этом по совокупности клинико-социальных пара­метров ОРЛ детского возраста принципиально отличаются от ОРЛ подростко­вого и особенно - зрелого возраста. Последние два по данным клинико-стати- стического анализа имеют значительное сходство. Таким образом, можно гово­рить о двух принципиально разных этиопатогенетических вариантах ОРЛ в су­дебной психиатрии - ОРЛ, сформировавшиеся на этапе незавершенного онтоге­неза и ОРЛ, сформировавшиеся после завершения возрастного созревания.

Напомним, что в соответствии с принятой возрастной периодизацией возрастное созревание включает в себя как детский, так и подростковый возраст (до совершеннолетия); темп созревания и его возрастные границы, как известно, индивидуальны, определяются конституционально-биологическими предпосыл­ками, социальными влияниями (Сухарева Г.Е.,1974; Гурьева В.А., 1977; Ковалев В.В.,1979; Göllnitz G.,1962; Sttute Н.,1967 и др.). Что же касается патогенетиче­ских различий последствий органического поражения головного мозга в зависи­мости от возраста перенесенных вредностей, то наиболее общая точка зрения со­стоит в разграничении дизонтогенетических (нарушенное развитие) и энцефало- патических вариантов патологии (Сухарева Г.Е., 1970,1974). При этом возраст до 7 лет (Göllnitz G.,1974) считается тем возрастом, когда имеет место дизонтогене- тический эффект ранних органических, так называемых перинатальных, вредно­стей.

На практике, как показал прицельный анализ этого аспекта, наряду с "чистыми" энцефалопатическими либо дизонтогенетическими вариантами орга­нического личностного расстройства существуют и такие, которые следует обо­значать как "преимущественные". Прежде всего, это касается некоторых наблю­дений из группы "ОРЛ подросткового возраста". Так, установлено, что в ряде наблюдений (в группе ОРЛ подросткового возраста) очевидному выявлению личностных расстройств (изменению привычного образа преморбидного пове­дения - МКБ-10) предшествовал этап органической стигматизации в виде невро­патии (по С.С.Мнухину,1974), гиперкинетического поведения, расстройств вни­мания и др. Оценить эти проявления в соответствии с критериями дизонтогене- тического так называемого "раннего психопатоподобного синдрома" ретроспек­тивно не всегда представляется возможным, тем не менее их клиническая зна­чимость очевидна. С другой стороны, как уже было сказано, в группе ОРЛ дет­ского возраста нередко имеет место кумуляция органических вредностей за счет присоединения дополнительных этиологически значимых факторов (ЧМТ, ин­токсикации), оказывающих энцефалопатический эффект.

Таким образом, по результатам окончательного анализа представилось возможным выделить два принципиально разных патогенетических варианта ор­ганических расстройств личности у обвиняемых, проходящих судебно-психиат- рическое освидетельствование:

А) преимущественно дизонтогенетический вариант ОРЛ - 59 набл. (42,1%);

Б) энцефалопатический вариант ОРЛ - 81 набл. (57,9%).

Статистически значимые различия, которые позволили обосновать об­суждаемые клинические варианты ОРЛ, были приведены в предыдущих разде­лах работы. Здесь же укажем те признаки, которые могут быть использованы при экспертной оценке. Они не являются собственно критериями, позволяю­щими судить о способности субъекта "...осознавать фактический характер своих действий и руководить ими...", но дают возможность определить круг приори­тетных для такой оценки психопатологических проявлений, соответственно, ча­стных экспертных критериев; выбрать оптимальную (в рамках медицинского критерия формулы) экспертную модель оценки; оценить клинико-социальный прогноз при выборе мер медицинского характера. Другими словами, эти при­знаки, значимые для обоснования медицинского критерия формулы невменяе­мости, могут являться и своего рода предикторами определенного экспертного решения.

По результатам статистического анализа из этиопатогенетических при­знаков, которые характеризуют исследованные состояния на уровне медицин­ского критерия и, как показал дальнейший анализ, высоко значимы для выводов о вменяемости, для преимущественно дизонтогенетических вариантов ОРЛ следует указать:

• перинатальный характер органического поражения (р<0,0001);

• имеющие этиопатогенетическое значение для ранних органических поражений наследственная отягощенность алкоголизмом (р<0,0001), психогении в семье (р<0,0001); как дополнительный фактор - токсикоманический опыт (р=0,0002), сочетанные формы влечения к ПАВ (р<0,0001);

• резидуальный характер органического поражения головного мозга (р=0,003) либо видоизменение патогенетических особенностей в виде смены прогредиентного течения резидуальным (р<0,0001);

• усугубление поведенческих расстройств в подростковом возрасте (р<0,0001) на фоне дисгармонически протекающего пубертатного криза (р<0,0001) со становлением устойчивой криминальной активности в этом воз­расте (р<0,0001).

Кроме того, для экспертной оценки важно, что эта группа расстройств может характеризована как в целом благоприятная по данным общих тенденций динамики (р<0,0001), кроме того - как достоверно отличающаяся молодым воз­растом на момент настоящего обследования (24±7 года; р<0,0001).

Соответственно, для группы ОРЛ энцефалопатического патогенеза та­кие значимые для оценки на уровне медицинского критерия признаки по данным статистического анализа были:

• Травматическая этиология (р<0,0001);

• Сформированный синдром зависимости от ПАВ (р<0,0001);

• Смена резидуальных форм органической патологии прогредиент- ными (текущими) (р<0,0001);

• Общие неблагоприятные тенденции заболевания (р<0,0001);

• Вариабельность проявлений неблагоприятной динамики: поступа­тельное усугубление органического дефекта (р<0,0001); состояния декомпенса­ции ОПР (р=0,0002); смена менее общепатологически тяжелого ОПР более тя­желым (р=0,003);

• Возраст на момент обследования - 43±9 года (р<0,0001).

Выявленные различия при всей их очевидности в отношении спектра

этиологически значимых органических вредностей, сопряженных с ними пато­генетических характеристик, тем не менее, на первый взгляд неожиданно харак­теризуют группу ранних ОРЛ как достоверно более благоприятную. Действи­тельно, общая точка зрения в детской психиатрии отражает представления о бо­лее тяжелом прогнозе при раннем начале заболевания, органического, в частно­сти (при всех прочих условиях). Однако можно сослаться и на другую точку зрения, согласно которой плохой прогноз не столь очевиден (Коллегова В .А.,1974; Белов В.П. с соавт, 1980-1986; Волошин П.В. с соавт.,1990; Смоланка В.И.,1990; Шогам И.И. с соавт.,1991; Полищук Н.Е., Ромаданов А.П.,1994; Ьасоишеге Я.В. е1 а11.,1980 и многие другие). Показательным представляется в этом отношении пример ЧМТ.

Т.Н. Гордова (1973) обращает внимание на вероятность благоприятного прогноза у детей, перенесших травму, невыраженность психопатологии - от­дельные интеллектуальные нарушения и аффективные расстройства; в силу вы­соких компенсаторных возможностей детского мозга, вероятность благоприят­ного исхода у детей значительно выше по сравнению со взрослыми (Артарян А.А.,1994). А.П.Ромоданов (1995, цит. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С.Д999), обобщая трудности диагностики легкой травмы у детей и лиц пожилого воз­раста, пишет, что эти трудности у них совершенно различны, как бы даже диа­метрально противоположны. У людей после 60 лет легкая травма сопровождает­ся общим тяжелым состоянием. Диагностические усилия в этом случае направ­лены на выяснение причин этого явления. У детей же наоборот - кажущаяся лег­кая травма бывает подчас недиагностированным ушибом мозга, который в по­следующем приводит к крайне нежелательным последствиям.

Наши обобщенные данные позволяют утверждать, что специфическая для группы "ранних ОРЛ" динамика проявляется своеобразными ножницами - по­ложительной эволютивной динамикой клинических проявлений органического психического расстройства и усугублением личностно-социальных деформаций. Кроме того, исследование подтверждает положение, согласно которому отме­ченная "органическая стигматизация" может быть фактором предиспозиции к такого рода деформациям. В группе "ОРЛ зрелого возраста" связь органического этиологического фактора с особенностями клинической картины более одно­значна. Таким образом, для экспертной оценки важно, что при дизонтогенетиче- ских вариантах ОРЛ имеет место как бы смена клинической модели расстрой­ства клинико-социальной с соответствующими проблемами адаптации, причем в молодом возрасте. При энцефалопатических вариантах ОРЛ проблемы социаль­ного функционирования, качества жизни носят также вторичный характер, одна­ко видимо соподчиненный с тяжестью клинических проблем. Эти соотношения и предопределяют выбор преимущественных моделей оценки - через медицин­ский критерий "иное психическое расстройство" в первом случае и большую ва­риабельность экспертных моделей - «иное...», «временное психическое рас­стройство», в ряде случаев «степень выраженности» (по существу «слабоумие») - во втором.

Понятно, что обсуждавшиеся в этом отношении результаты могут быть интерпретированы исключительно в рамках оценки психопатологических пред­посылок, но не критериев оценки. Конкретные выводы относительно вменяемо­сти определяют индивидуальной картиной болезни, а при органических лично­стных расстройствах, кроме того - специфическими взаимоотношениями в сис­теме "синдром - личность - ситуация" (Кондратьев Ф.В.).

Второй принципиально важный уровень экспертной оценки применитель­но к медицинскому критерию формулы невменяемости, как было сказано, это клинико-феноменологический. Здесь, как показывают результаты, приоритет­ное значение для оценки на уровне медицинского критерия имеют два параметра - а) типология личностного расстройства и, что особенно важно, - б) его со­пряженность с когнитивными расстройствами.

В обзоре литературы были приведены данные о систематике личностных расстройств вследствие органического поражения головного мозга - т.н. органи­ческие психопатии и психопатоподобные состояния при органических пораже­ниях головного мозга (Кулев И.Л.,1964; Мелик-Мкртычан В.А.,1967; Гурьева В .А.,1971; Шостакович Б.В.,1971; Кулаков В.С,1976; Шемякина Т.К„1992; Бе­лов В.П., Хачатурян А.М.,1996; Пивень Б.Н.,1998 и многие другие). При обосно­вании объекта исследования (в главе "Общая характеристика..") обсуждалась и современная диагностическая концепция органического личностного расстрой­ства. Не повторяясь, напомним ее наиболее существенные положения для того, чтобы прокомментировать собственные данные, отражающие судебно- психиатрическую специфику. Кроме того, такое сопоставление дает возмож­ность прояснить текущие проблемы при диагностике ОРЛ в судебной психиат­рии.

Прежде всего, обращает на себя внимание, что категория органических личностных расстройств (Т07) в самой рубрике 'Т00-Р09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства" трактуется как менее патогномо- ничная для собственно органических; предполагается возможность иного их ге- неза. Кроме того, эта категория расстройств в соответствии с рекомендациями МКБ-10 по генезу идентична традиционным психопатоподобным состояниям вследствие органического поражения головного мозга ("значительное изменение привычного образа преморбидного поведения"). По существу, речь идет об ор­ганическом дефекте взрослых больных с преобладающими расстройствами эмо­ций, потребностей и влечений. Отсюда следует и такая важная диагностическая особенность органических личностных расстройств, заложенная в МКБ-10, как невозможность типологической систематики. Наконец, при ОРЛ предполагается возможность познавательных нарушений, которые трактуются двояко - либо как известные проявления лобного синдрома (проблемы прогнозирования) либо как когнитивные нарушения в виде склонности к паранойяльным построениям.

Анализ структуры личностных изменений в связи с перенесенными орга­ническими вредностями показал, что у обследованных существуют принципи­альные отличия изменившегося "привычного образа преморбидного поведения" (МКБ-10), что в конечном итоге должно учитываться при экспертизе. Это дикту­ет необходимость разграничения типологически разных вариантов органических личностных расстройств. По аналогии с традиционными принципами разграни­чения психопатоподобных расстройств органического генеза, отражающими ис­пользование типологии психопатий (Бурелов Э.А.Д980; Вандыш В.В.,1980,1994; Гурьева В.А.,1988 и др.), в работе была использована типология расстройств личности и поведения в зрелом возрасте (Р60).

С наибольшей частотой у обследованных выявлялось органическое лич­ностное расстройство по эмоционально неустойчивому типу (80 набл., 57,1 %). Этот тип личностной патологии в МКБ-10 описывается по аналогии с вариантом психопатоподобных расстройств по возбудимому (эксплозивному) типу с выде­лением двух основных подтипов: а) истеровозбудимого - с легко возникающими эксплозивными демонстративными вспышками, быстрой сменой аффекта, само­взвинчиванием, склонностью к суицидальному шантажу и самоповреждениям; б) эпилептоидного - с вязкостью аффекта, брутальностью, склонностью к нако­плению отрицательных эмоций, злопамятностью и мстительностью.

Приблизительно с одинаковой частотой (18,6% и 15,7%) у обследован­ных были выявлены диссоциалъный и, соответственно, смешанный типы органи­ческих личностных расстройств.

Диссоциальное расстройство личности в соответствии с описанием МКБ- 10 характеризуется - грубым несоответствием поведения господствующим со­циальным нормам. В диагностике этого расстройства имеют значение такие при­знаки как бессердечное равнодушие к чувствам других; грубая и стойкая пози­ция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанно­стями; неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруд­нений в их становлении; неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания; выраженная склонность обви­нять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящего субъекта к конфликту с обществом. Указывается, что при оценке поведения лиц с данной патологией необходимо учитывать культуральные нор­мы и региональные социальные условия для определения правил и обязанно­стей, которые ими игнорируются.

Б.В. Шостакович (1999) указывает на факт отрицательного отношения отечественных психиатров к выделению данной группы патологии личности, исходя из представлений о том, что антисоциальность является следствием нега­тивных социосредовых условий, а не патологией характера, каковой являются расстройства личности. Вместе с тем, особенно в судебно-психиатрической практике, такие субъекты встречаются довольно часто. Ранее их рассматривали в рамках возбудимой психопатии. Хотя по существу основные признаки возбуди­мой психопатии являются менее брутальными, в них нет основного проявления диссоциальности - пренебрежение к обществу и другим людям.

В 8,6% случаев органические личностные расстройства обследованных укладывались в рамки зависимого расстройства. Суть облигатных личностных свойств у таких пациентов становится понятной с учетом аналогов названия это­го расстройства - "астеническая личность", "пассивная личность", "самоподав­ляющая личность".

Параметр "типология" органических личностных расстройств, как пока­зали результаты, также обладает специфической значимостью при оценке рас­стройства на уровне медицинского критерия:

• в случаях эмоционально-лабильного расстройства достоверно чаще (р<0,0001) по сравнению с другими типами расстройств возникала необходи­мость оценки в соответствии с алгоритмом временного психического расстрой­ства; кроме того, оценки состояний декомпенсации, оценки по типу "аффектив­ного деликта";

• при диссоциальном личностном расстройстве также статистически достоверно чаще (р<0,0001) оценка состояния осуществлялась по принципу "степень выраженности расстройств", причем не когнитивных, а именно лично­стных по аналогии "глубокая психопатия" (Шостакович Б.В.,1971). В этих слу­чаях существует еще одна специфическая экспертная проблема - дифференци­альная диагностика диссоциального личностного расстройства как психопатоло­гического образования от непатологических форм трансформации личностных и социальных установок у лиц с длительным криминальным опытом. Эта совер­шенно отдельная проблема;

■ при зависимом расстройстве личности преимущественная модель экспертной оценки - это также через степень выраженности личностных рас­стройств по типу "глубокой психопатии", где одним из наиболее очевидных кри­териев тяжести служит выявление "неоднозначных" инверсных форм реагирова­ния.

В процессе сбора клинического материала, затем - предварительного его анализа, выявилось, что среди лиц, прошедших экспертизу с диагнозом "органи­ческое личностное расстройство" определенное число составляют подэксперт- ные, у которых личностные расстройства сочетались с когнитивными.

Когнитивные нарушения в структуре органически обусловленных дефи- цитарных расстройств считаются одним из их патогномоничных проявлений, начиная с выделения реакций экзогенного типа К.Бонгеффера, описания извест­ной триады Вальтер-Бюэля. При описании традиционных психопатоподобных расстройств эти нарушения трактуются преимущественно в рамках особенно­стей "органической психики" - торпидность мышления, застреваемость, исто- щаемость, отдельные мнестические нарушения и др. В судебной психологии эти особенности описаны под названием органического патопсихологического ком­плекса (Кудрявцев И.А.,2000).

Подобные функционально-динамические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени, были типичны для обследованных в целом. Не­достаточность когнитивных функций у обследованных практически полностью определялась энергетической неустойчивостью психических процессов. Причем нарушения внимания, операционной сферы мышления, механической и опосре­дованной памяти становились отчетливыми в состоянии утомления, редуциро­вались при снижении нагрузки. При клиническом наблюдении указанные рас­стройства нашли свое отражение лишь в жалобах на трудность осмысления, за­бывчивость, слабость запоминания, затруднения при необходимости длительной концентрации внимания, отвлекаемость, быструю утомляемость, невысокую ра­ботоспособность.

У 56 (40%)обследованных, как было сказано личностные расстройства с когнитивными, причем не столько в виде специфических проблемы прогнозиро­вания либо особого, по существу паранойяльного, склада мышления (МКБ- 10,1992), либо отмеченных функционально-динамических нарушений интеллек­та, сколько тех дефицитарных интеллектуально-мнестических расстройств, ко­торые при их прогрессировании приводят к органической деменции.

В большинстве случаев (38 из 56 набл.; 67,9%) когнитивные расстрой­ства у обследованных характеризовались (в отличие от функционально- динамических) качественным изменением интеллектуально-мнестической дея­тельности в виде устойчивого снижения продуктивности функций. Наряду с на­рушением внимания имело место снижение процессов обобщения и абстрагиро­вания до уровня конкретно-ситуационных связей, нарушался процесс опосредо­вания наряду со снижением механической памяти, имела место несостоятель­ность механизмов опосредованного запоминания. В связи с этим нарушался процесс приобретения новых навыков и знаний, хотя большинство ранее приоб­ретенных остаются сохранными. Особенности интеллекта обследованных обра­щали на себя внимание, поскольку они находили отражение и в нарушениях их поведения в связи с проблемами эмоционально-волевого контроля.

Квалификация этих нарушений с учетом критериев МКБ-10 представля­ется затруднительной. По своей структуре, влиянию на психическое функциони­рование субъекта они в наибольшей степени соответствуют диагностической ка­тегории /Б06.7/ Легкое когнитивное расстройство, главный признак которого - это снижение когнитивной продуктивности (нарушения памяти, трудности в обучении и сосредоточении внимания). Вместе с тем, отмечаемая в диагностиче­ских указаниях церебрастеническая подоплека этой категории когнитивных рас­стройств сближает их с отмеченными выше функционально-динамическими рас­стройствами интеллекта. Отдельно отмечается не тождественность этих рас­стройств состояниям деменции.

Прицельный анализ этиопатогенетических особенностей заболевания у этой категории больных показал, что в большинстве этих случаев (29 наблюде­ний из 38) когнитивные расстройства следует расценивать в рамках умеренно выраженной задержки психического развития с интеллектуальной недостаточ­ностью вследствие раннего (либо смешанного) органического поражения голов­ного мозга. Такие олигофреноподобные варианты психоорганического синдрома составляют, как известно, специфическую для диагностики категорию рас­стройств (Бурелов Э.А.,1985; Гурьева В.А.,1986 и др.). В судебно- психиатрической экспертной практике они весьма актуальны у больных и после завершения подросткового периода (Вандыш В.В., Музыченко E.H., 2003).

У 18 (32,1%) обследованных когнитивные расстройства клинически бы­ли выражены более значительно. Они проявлялись не только более выраженным снижением показателей всех функций - внимания, мышления, памяти, но и рас­падом механизмов регулирования когнитивной деятельности, вследствие чего нарушается целостная структура интеллектуальных процессов, сопоставления с предшествующим опытом вновь поступающей информации, прогнозирования, критики. Интеллектуальная деятельность утрачивала свойство целенаправленно­го адаптивного процесса с рассогласованием взаимосвязи результатов когнитив­ной деятельности и эмоционально-волевой активности. Происходило обеднение запаса знаний, резкого снижения круга интересов до удовлетворения базовых биологических потребностей. При клиническом наблюдении, при эксперимен­тально-психологическом обследовании отмечались выраженная конкретность, обстоятельность, нарушение целенаправленности мышления.

По характеру приоритетных нарушений, их выраженности, влиянию на возможности социального функционирования эти состояния на синдромальном уровне не могут быть оценены иначе как органическая деменция. В связи с этим возникает вопрос правомочности диагностики ОРЛ в этих случаях, которые со­ставляют, кстати, 13,6% от всей категории лиц, где был установлен диагноз ор­ганического личностного расстройства.

Проведенный анализ показал, что диагноз органической деменции здесь предпочтителен по тем же соображениям клинического оформления. Кроме то­го, во всех этих случаях при оценке используется модель "степень изменений психики". Отмеченные же издержки диагностики (расширительная диагностика ОРЛ) имеют, по всей вероятности, свое объяснение в связи с изменившейся кон­цепцией ОПР.

О специфической значимости параметра "сопряженность ЛР с когнитив­ным" при экспертной оценке на уровне медицинского критерия свидетельствуют результаты клинико-статистического анализа. Эти данные, однако, оказались менее наглядными за счет, как уже было сказано, объединения патогенетически, а здесь укажем, и клинически разных вариантов в выборке "ОРЛ с когнитивны­ми расстройствами" (56 набл.):

А) по типу органической деменции разной степени - 27 набл. (48,2%); Б) олигофреноподобных - 29 набл.(51,8%),

Тем не менее, среди идентифицирующих группу с когнитивными рас­стройствами на уровне медицинского параметра следует отметить:

• качественные изменения когнитивных функций (р<0,0001);

• интоксикационный как основной (р<0,02) и как дополнительный (р<0,01) со­судистый этиологический фактор (р<0,03);

• длительность злоупотребления спиртными напитками (р<0,001);

• сочетанный характер экзогенных вредностей ((р<0,01);

• резидуально-прогредиентное (р<0,01), прогредиентное (р<0,04) течение орга­нического психического расстройства на момент обследования;

• существенные проблемы социальной адаптации в преморбиде (р<0,001).

• Общие неблагоприятные тенденции заболевания (р<0,001),

В заключение изложим результаты исследования относительно оценки ор­ганических личностных расстройств на уровне юридического критерия формулы невменяемости.

В наиболее общем виде они изложены в приложении №4 - результаты ста­тистического анализа по выявлению достоверных различий относительно всей совокупности исследованных параметров в трех выборках - 1) лица с ОРЛ, при­знанные вменяемыми, 2) соответственно, невменяемыми, и 3) ограниченно вме­няемыми. Кроме того, весьма наглядно они отражены на графиках №№ 58-62, где приведено соотношение разных экспертных решений в общей выборке, в выборках, выделенных с учетом возраста начала болезни (анализируются поляр­ные выборки) и в зависимости от представленности в клинической картине ког­нитивных расстройств.