76,19%

Д асоциальное э моцион.- зависимое орл* смешанное

ОРЛ* неустойч. ОРЛ* ОРЛ*

где * - статистически достоверные различия (р < 0,05)

Как видно из представленной диаграммы у лиц с ОРЛ, не обнаружи­вающих когнитивных нарушений, в подавляющем большинстве речь шла о ве­дущем синдроме в рамках эмоционально-неустойчивого расстройства личности (76,2% и 28,6%; р<0,001). В то время, как у испытуемых с ОРЛ с когнитивными нарушениями, как у определенных ранее наиболее неблагоприятных в социаль­ном плане, с наибольшей выраженностью в тяжести клинической картины, прак­тически в каждом третьем случае можно было говорить о диссоциальном рас­стройстве личности (11,9% и 28,6%; р<0,001). Вместе с тем, в клинической кар­тине второй группы также с достаточной частотой имело место зависимое (3,6 и 16,1%; р=0,01) и смешанное (8,3 и 26,8%; р<0,01) расстройство личности.

Полученные результаты, естественно, не могут трактоваться как доказа­тельство каких-либо предпосылок к определенным типам личностных рас­стройств у лиц с органическим поражением головного мозга при их сосущество­вании с интеллектуальным дефектом. Тем не менее, эти результаты могут иметь экспертное значение в том смысле, что они свидетельствуют о преимуществен­ных патохарактерологических расстройствах у лиц из сравниваемых групп, о ве­роятностных типах реагирования, о характере актуальных проблем организации поведения субъекта.

Значимых различий в частоте обращения за медицинской помощью к психиатрам, в видах оказываемой помощи (амбулаторная, стационарная) в груп­пах выявлено не было. Однако, в соответствии с характером медицинских про­блем в группах, лица, с ОРЛ с когнитивными нарушениями чаще получали по­мощь в связи с развитием ургентных состояний, как правило, интоксикационных (5,9% и 30,6%; р<0,01), которая здесь достоверно чаще расценивалось как адек­ватная (7,1% и 44,6%; р<0,001). Тем не менее, эта «адекватность» может быть отнесена исключительно к оценке лечения в остром состоянии, но не на этапе после выписки, на этапе поддерживающей терапии. Обращает на себя внимание по контрасту тот факт, что психиатрическая помощь лицам с ОРЛ без когнитив­ных нарушений носит исключительно эпизодический характер. С одной стороны это соответствует уровню объективной актуальности пограничных нервно-пси­хических расстройств органического генеза, а с другой - свидетельствует, что неблагоприятная «органическая почва» может расцениваться как скрытая пред­посылка для формирования социально-личностных девиаций.

3.3. Результаты сравнительного нейрофизиологического исследова­ния органических личностных расстройств.

Общая нейрофизиологическая характеристика обследованных была при­ведена в предыдущей главе. В настоящем разделе работы обсуждаются данные, которые были получены при сравнительном нейрофизиологическом исследова­нии 40 подэкспертных с органическим личностным расстройством по оговорен­ным выше («общая характеристика...») методикам.

Был использован тот же принцип формирования выборок сопоставления - возраст начала болезни и представленность в клинической картине когнитивных расстройств. При этом, в соответствии с устоявшимися представлениями, срав­нительно-возрастной аспект исследования нейрофизиологических паттернов осуществлялся по результатам анализа спонтанной электрической активности головного мозга (сравнивались полярные выборки - ОРЛ детского возраста и ОРЛ зрелого возраста), значимость когнитивных нарушений - с помощью вы­званной (вызванные потенциалы различной модальности) электрической актив­ности головного мозга.

Так, в частности, при обследовании выборок «ОРЛ детского» и «ОРЛ зре­лого» возраста (первая и вторая группы) установлено прежде всего, что у испы­туемых первой группы (18 человек) картина ЭЭГ носила полиморфный харак­тер. У всех обследуемых наблюдались различные изменения альфа-ритма, вы­ражающиеся в уменьшении его индекса, снижении мощности, нарушении его топографического распределения и преобладании низкочастотного диапазона. У большинства обследуемых зональные различия были сглажены (55,5%) вплоть до их отсутствия у 5 (27,7%) человек. В 3 (16,6%) случаях было отмечено преоб­ладание альфа-колебаний в лобно-центральных отведениях без изменения их

л

частотного диапазона (рис.4) .

В основном (77,7%) частота альфа-ритма не превышала 8-10 Гц. Альфа- колебания у абсолютного большинства больных этой группы были полиморф­ными, нерегулярными, как правило, немодулированными. Длительность пачек колебаний была незначительной, они редко имели форму веретена. Амплитуда альфа-ритма не была стабильной в течение всей записи, наблюдались периоды хорошей представленности альфа-колебаний, которые могли смениться участ­ками плохо выраженного альфа-ритма вплоть до его полного отсутствия.

В 11 (61,1%) наблюдениях выявлялась межполушарная асимметрия, кото­рая чаще всего выражалась в преобладании нарушений альфа-ритма в одном по­лушарии, как привило - левом. Примерно у половины (44,4%) обследуемых на­блюдались периоды низкочастотного (< 20 Гц), низкоамплитудного (5-15 мкВ) бета-ритма, регистрируемого преимущественно в передних отведениях. Пере­численные изменения альфа-ритма регистрировались на фоне активности мед­ленно-волнового спектра, преимущественно тета-частотного диапазона. В 66,6% случаев на ЭЭГ регистрировались множественные тета-колебания частотой 6-7

² Иллюстрации (рисунки 5-9) приведены в конце главы.

Гц, невысокой амплитуды (<50 мкВ), не имеющие преобладания в каком-либо из отведений, причем у половины (33,3%) из них тета-ритм являлся доминирую­щим (рис.5).

У 5 (27,7%) испытуемых на ЭЭГ выявленная медленная активность часто­той 5-6 Гц носила синхронизированный характер, проявлялась в форме генера­лизованных билатеральных колебаний высокой амплитуды (>100 мкВ), преобла­дающих в лобно-центральных отведениях. У большинства обследуемых 2-ой группы (ОРЛ зрелого возраста; 22 наблюдения) электроэнцефалографический рисунок носил характер диффузно уплощенной кривой с плохо выраженным альфа-ритмом (рис.6).

Регистрируемые альфа-колебания частотой 10-11 Гц, амплитудой, не пре­вышающей 50 мкВ, а в ряде случаев не достигающей 30 мкВ были представлены в виде нерегулярного, смодулированного ритма, а в 10 (45,5%) случаях коли­чество их не превышало 40% от всей записи. На данном фоне, как правило, ре­гистрировалась высокочастотная бета-активность, достигающая в 7 (31,8%) слу­чаях 35 Гц. Амплитуда выявленного бета-ритма редко превышала 20 мкВ, во всех наблюдениях бета-активность носила диффузный характер.

В обсуждаемой группе пациентов в 9 (40,9%) случаях регистрировалась пароксизмальная активность. У 5 (22,7%) испытуемых она проявлялась в виде острых волн преимущественно в составе альфа-веретена (см. рис.3), у 4 (18,2%) подэкспертных - множественной синхронизированной активностью альфа- тета- частотного диапазонов, увеличивающиеся при гипервентиляционной пробе.

В связи с тем, что ЭЭГ отражает функциональную активность головного мозга, она напрямую зависит от состояния организации церебральных систем. Известно, что картина ЭЭГ претерпевает определенные изменения в процессе взросления, что связано в первую очередь с процессом созревания мозговых структур, формированием основных, необходимых для жизнедеятельности ин­дивидуума, регуляторных механизмов.

Основные закономерности формирования биоэлектрической активности головного мозга в онтогенезе, отражающие созревание церебральных структур, проявляются на ЭЭГ постепенным вытеснением медленных ритмов более быст­рыми колебаниями, учащением основного ритма - альфа-ритма, как одного из ведущих показателей морфофункционального созревания головного мозга.

Изменения ЭЭГ в онтогенезе отражают не только созревание нейрональ- ного аппарата коры больших полушарий (недостаточная плотность синапсов, низкая скорость аксонального проведения), но и динамику корково-подкорковых взаимодействий, созревание промежуточного мозга и, соответственно, выра­женность медленных волн дельта- и тета-диапазонов, их пространственной ори­ентации в центральных областях коры.

К 10-12 годам наблюдается стабилизация альфа-ритма, исчезновение би­латеральных вспышек разрядов в сенсомоторных областях, что свидетельствует о морфо-функциональном созревании коры и усилении ее тормозных влияний на нижележащие структуры мозга. В настоящее время есть основания полагать, что общая тенденция увеличения частоты альфа-ритма в онтогенезе соответствует усложнению нейронного аппарата коры больших полушарий.

В соответствии с вышесказанным можно сделать выводы, что наличие на ЭЭГ низкоамплитудного низкочастотного нерегулярного маломодулированного альфа-ритма в сочетании с нарушением его зонального распределения на фоне множественных, подчас, доминирующих, медленных колебаний, с учетом имеющихся анамнестических данных о том, что воздействие экзогенно-органи- ческого фактора на пациентов этой группы происходило в большинстве случаев в первые 3 года жизни, а в ряде случаев не позднее 12 лет, свидетельствует о не- сформированности основных регуляторных механизмов головного мозга.

В отличие от пациентов первой группы, обследуемые второй группы, не подвергались воздействию каких-либо экзогенно-органических факторов до 18- ти лет, что предполагает окончательную возрастную стабилизацию их ЭЭГ (Зен- ков Л.Р., 2002). Подэкспертных этой группы отличал факт перенесенных мно­жественных повторных черепно-мозговых травм, чаще всего полученных на фо­не хронической интоксикации. Необходимо отметить, что комплексное нейро­физиологическое исследование пациентам проводилось в отдаленном постграв- матическом периоде (не менее одного года с момента получения травмы).

В ряде наблюдений регистрируются изменения ЭЭГ по «ирритативному» типу: усиленная бета-активность и диффузные острые волны (Гриндель О.М., Шарова Е.В., 2001).

Необходимо отдельно отметить возможность развития посттравматиче­ской эпилепсии у лиц, перенесших черепно-мозговую травму. Причем такая эво­люция ЭЭГ в отдаленном посттравматическом периоде может и не сопровож­даться соответствующим клиническим оформлением в виде специфических припадков. Однако появление пароксизмальной активности на ЭЭГ у пациентов этой группы может являться показанием к проведению профилактической про- тивосудорожной терапии. При развитии посггравматической эпилепсии в об­ласти, соответствующей эпилептическому фокусу, развивается эпилептиформ- ная активность в виде острых волн, спайков.

По результатам проведенного исследования можно выделить определен­ную группу больных (27,2%), на ЭЭГ которых регистрировались множественные синхронизированные колебания альфа-, тета-частотных диапазонов, индекс ко­торых увеличивался при проведении гипервентиляционной пробы. Как известно, такие изменения не являются специфическими эпилептическими феноменами, однако, пациентов, у которых наблюдаются соответствующие ЭЭГ-нарушения, можно отнести к, так называемой, «группе риска» в связи с возможностью раз­вития эпилепсии (Л.Р.Зенков, 2002) (рис.7).

Данные находки подтверждают наличие у обследованных весьма актуаль­ных психопатологических проявлений, которые по всему подтверждают недос­таточную клиническую дифференцированность эмпирически формирующейся в современной диагностической практике категории органического личностного расстройства.

По результатам проведенного клинико-психопатологического и патопси­хологического обследования были выделены две группы наблюдений: органиче­ское личностное расстройство без когнитивных нарушений и органическое лич­ностное расстройство с легкими когнитивными нарушениями. В выборке обсле­дованных соотношение этих наблюдений было 60% и 40%.

Полученные клинические данные достоверно подтверждаются результа­тами нейрофизиологического обследования и, прежде всего, результатами вы­званного потенциала, связанного с событием (компонента Р300 акустического вызванного потенциала).

В последние годы поиск биологических маркеров предрасположенности к психическим заболеваниям, стал центральным направлением многих исследова­ний. Одним из таких маркеров могут стать поздние волны вызванной электриче­ской активности головного мозга человека. Именно с ними в настоящее время связывают довольно широкий спектр психологических состояний пациента, обу­словленных обстановкой наблюдения и информационной значимостью раздра­жителя, на который регистрируется вызванный ответ. В первую очередь это от­носится к позднему положительному потенциалу с латентным периодом около ЗООмс, так называемой волне РЗОО.

Временные и амплитудные параметры компонента РЗОО зависят, прежде всего, от таких процессов, как принятие решения в неопределенной ситуации, когда испытуемый должен выбрать «полезный» сигнал. Установлено также су­щественное влияние на волну РЗОО эмоций (Костандов Э.А., Арзуманов Ю.Л.,1971; Begleiter Н, Tenner М.,1961), активного внимания, так как именно эти функции страдают у испытуемых с органическим личностным расстройством.

У большинства (65%) обследуемых пациентов при исследовании компо­нента РЗОО АВП отмечается тенденция, выражающаяся в резком снижении ам­плитуды компонента РЗОО АВП по сравнению с нормой (рис.8). Вышеуказанные изменения амплитуды компонента РЗОО АВП, вероятнее всего, отражают дис­функцию тормозных систем. У некоторых (47,5%) подэкспертных наблюдалось снижение амплитуды компонента N200, что, скорее всего, связано с изменением переработки сенсорной информации в ассоциативных зонах коры. Возможно, данное изменение амплитуды компонента N200 является следствием нарушения механизмов избирательного внимания. В ряде (37,5%) случаев у испытуемых выявлялась межполушарная асимметрия со снижением амплитуды ответа с пра­вой стороны. Дня обследуемой группы пациентов характерно изменение формы волны, которая была «затянута», при этом выявлялась менее четкая идентифи­кация пиков ответа. Можно полагать, что ряд изменений личностных характери­стик, нарушений процессов мышления, может быть следствием патологических перестроек в мозге, отображающихся в структуре вызванного потенциала (Зен- ков Л.Р., Ронкин М.А.,1991).

Полученные результаты подтверждаются литературными данными, со­гласно которым снижение амплитуды компонента Р300 АВП, менее четкая идентификация пиков ответа свидетельствуют о нарушении обработки инфор­мации при органическом личностном расстройстве. Причем угнетение корковой активности в правом полушарии значительно больше. Функциональный смысл более быстрой обработки информации правым полушарием можно объяснить с точки зрения концепции о взаимодополняющем сотрудничестве двух полушарий в процессе осуществления той или иной нервно-психической деятельности.

При этом у 35% подэкспертных наряду со снижением амплитуды иссле­дуемой волны наблюдается увеличение латентного периода компонента Р300 АВП (среднее значение ЛП - 348,8 мс) (рис.9). В большинстве случаев эти паци­енты подверглись воздействию каких-либо экзогенно-органических факторов после 18-ти лет (в основном, множественных повторных черепно-мозговых травм, чаще всего полученных на фоне хронической интоксикации). Получен­ные данные соотносятся с результатами клинико-психопатологического и экспе­риментально-психологического обследований, выявившими у ряда испытуемых на фоне органического личностного расстройства легкие когнитивные наруше­ния.

В целом выявленные изменения свидетельствуют о нарушениях, затраги­вающих в основном эмоционально-волевую и аффективную сферы, однако, у не­значительного количества испытуемых выявлялись также изменения (снижение) когнитивных функций, связанные с дифференцированием и опознанием стиму­лов (отсутствие пика N200), а также с принятием решения и со снижением опе­ративной памяти (незначительное удлинение латентного периода Р300) (Гнез- дицкий В.В.,1997).

Полученные результаты в сопоставлении с имеющейся практикой интер­претации электрической активности головного мозга (преимущественно, спон­танной) при диагностике в клинической психиатрии дают основание обобщить некоторые экспертные подходы при судебно-психиатрической экспертизе обви­няемых, страдающих органическим психическим расстройством.

Первое положение состоит в том, что эти возможности могут быть реали­зованы на уровне медицинского критерия формулы невменяемости. В систему оценки на уровне собственно юридического критерия они интегрированы быть не могут, поскольку итоговая оценка относительно способности субъекта к про­извольной регуляции своего поведения выводится из совокупности взаимосвя­занных факторов - выраженности психопатологических проявлений, их струк­туры; личностных особенностей субъекта, специфики криминальной ситуации, в которой совершается правонарушение (Кондратьев Ф.В., Шостакович Б.В., Мальцева М.М., Котов В.П.,1995; Загитова Ж.Б.,2002; Хрящев А.В.,2003 и др.).

Тем не менее, полученные результаты оценки являются важной, что осо­бенно ценно - доказательной предпосылкой экспертной квалификации иссле­дуемого состояния.

При органических личностных расстройствах это прежде всего касается варификации этиологической природы расстройства, их отграничения от катего­рии расстройств зрелой личности, непатологических девиаций личности.

Практика показывает, что распознание органической природы заболева­ния как такового (по данным анамнеза, клиники, нейрофизиологических нахо­док) не представляет каких-либо трудностей, основные же проблемы в условиях современной практики сводятся к обоснованию диагноза именно органического личностного расстройства, его от1раничению от более тяжелых вариантов орга­нического дефекта. Описанные в главе «общая характеристика...» нарушения спонтанной электрической активности головного мозга представляют собой до­полнительные (к клиническим) критерии диагностики ОРЛ (Ражба Ю.Л., Ван- дыш-Бубко В.В.,1998; Ражба Ю.Л.,1999).

Специфическую экспертную значимость имеет и выделенный по резуль­татам исследований «незрелый тип» ЭЭГ, позволяющий дополнительно объек­тивно идентифицировать вариант ОРЛ в зависимости от возраста начала бо­лезни, следовательно, выбрать адекватную экспертную модель и круг актуаль­ных признаков оценки, в том числе и онтогенетических. Эта информация имеет и более частное экспертное значение - она может быть использована при обос­новании биологических паттернов психической незрелости при оценке ОРЛ.

Для верификации биологических предпосылок, объективизации, в том числе степени, имеющихся нарушений психических функций у обвиняемых с ОРЛ в повседневной практике могут быть использованы, как уже было сказано, методы локализации ЭДИ выявленной патологической активности и потенциал связанный с событием (компонент Р300 АВП).

В первом случае они позволяют определить заинтересованность структур медиобазальных отделов лобных и височных долей, тесно связанных с проявле­нием эмоций, что при личностных расстройствах является приоритетной сферой оценки; во втором случае - определить актуальность когнитивных расстройств, часто встречающихся в экспертной практике у лиц с ОПР, кроме того - допол­нительно объективизировать эти расстройства при разграничении ОРЛ и вариан­тами органической деменции.

Понятно, что эти критерии не могут быть вынесены как равноположенные признаки наряду с клиническими при обосновании экспертного решения, в част­ности, о вменяемости. Однако нельзя не учитывать с одной стороны информа­тивность этих критериев, особую их ценность в силу объективности процедуры их выявления, соподчиненности с психопатологическими проявлениями заболе­вания, а с другой - меняющуюся диагностическую практику (в том числе в су­дебной психиатрии): обязательное соблюдение принципов доказательной меди­цины; расширения круга параметров, оцениваемых при формулировании экс­пертных выводов, за пределы лишь психопатологических.Рисунок 4

Пример изменений альфа-ритма

Г;

пелшдрпе isf?fnoi)ifitf1 INiKolny) Nikriluyl NiKotny 1)1 V'nin а*

„jai*!

■ E'le EH it Xisw insert Montage Iools Video Window belp

iil<t(<eB0 ifeps 0 ¡11 у*- a

asFtaccidsdИ» Automant- JOnrn/se.» 15Нг » -ОНг * SDH;» GWapt

j .', Aiimnca EECHmulfoii J| еетодтв ■ [ennv.

ПИВА ЗАКРЫТЫ ,

E-'«nt Mhiiw 00 501В «Ю J

A ot 9 Slaps Done Dtpola Fir 9 34 600

•4 Я^ П 59

с»i mi - r

For help, piesa Fl

дат| PNicvti*

частотного диапазона

Медленная активность тета

1С *•№

^—^Чг—^Ч—-—-^Чг———-у»/-—Рисунок 6

Низкоамплитудная нерегулярная ЭЭГ

If. Alliance htU-lniuilmn '') \n<(T<-"\i1iijv"~1Vi1MH\tir-'t'v	Doris dmitnevich ecblljlrib aUf'U. UU <ЙП> Л deta.ee q - Urcev boris U™iln(»vi<7h bieo\	i 1]	ЯПЕ1
, л Eilfi £EG Vie* Tools Report Display Window	Help		^lai-i

Mofiiaae SensuV/ftim LoPte H-FlHer Not£h Fitter Qio^ngte Sec/Вадв

ЗМФЬ'ШГ&М +ПЩ Нпоры hlip^ ПГ^^Г^П^^ТПШ^ТПГ^ R JJMJH

lllllllll

Event 1-Я |

EveMsshown

"iHiaiBiaiEi

12:29:M *

Рисунок 7

Множественные синхронизированные альфа-, тета-колебання, индекс которых

увеличивается при гипервентиляции

У ао 1т II аж» С», 8НИ о» ^^

^у^ ЛаМ''А>. мл.,

II I I I ! i I [ l i I Л/чЛ.Д *|Л,_ЛАЛ 1-Л ЛЛАпЛЛ-./\11~ллЛ«Луи

^

^и V ' -ту ^т * V /У V * УГ"""'»' V 'ИГУ ^ЧД/ V X/ *

ллллплллл л Лч.» л У», А - Л Ь л ^

лЗЯЯ

О'* у II | Д^мД!

Рисунок 9

P300 АВП испытуемого с когнитивными и личностными расстройствами

ÇrPtS(Rvw) ЯП В

Chesnokov. Vladimir P30Û i3Aprll.Zttö 1&1«4

Р300

Cursor ] L Ш.Ш Cursor 2 L И (JO

M пиан: Mf 0«uV

11AOOms 172 00ms 5 36<JV 224 OOms

38? OOms ??6uV

Р2 N2

P30Ö

Accepted П SUR ПО 0.09 ПО ООН dB Rjeffrded G

ni m

Klcolet

lo.gouV iooiutc * * « * * »QtlOOOOOOOOOOOOOO I г л -i s о 7 e ч ш il 12 и ls 16 17 ia ]ч 2й 21 гг	0000 2,1 24 ÎS 26	0 a 0 О 0 0 Î7 29 19 30 31 32		¿rase	üsp
FFT	Graph	Batch	Editor	íJult	Clear

Fl FI F3 H FS P6 F7 FS F9F10Flim 1 AVD	Implan	vijîw	Wave Antys	Mrkrs	Alilpb			Dala	PaHptli	Print
JtSlmlJ	ODtptPCMwPciir	il. 1 ^Decuman	n-Micmtu 1 D^icVub			■i IMíEJ iet9