Феноменологическая характеристика орл (на начальном этапе болезни)

Анализируемый	Ведущее расстройство абс. число (%)	Сопутствующее расстройство абс. число (%)
параметр	1 группа - 2 группа	1 группа - 2 группа
Церебрастения	8(15,7%)- 0*	10(19,6%)- 2(3,8%)*
Аффективная неустойчи­	21 (41,2%) - 12 (22,6%)	13(25,5%)- 26(49,1%)*
вость
Биполярные аффективные	1(2%) - 0	1(2%) - 0
расстройства
Нарушения предпосылок	0-19 (36%)*	0-22(41,05%)*
интеллекта
Острый психоз	0	9 (17,7%)-0
ОРЛ несформированное	16 (31,3%)-22 (41,5%)	0
Зависимость от ПАВ	5 (9,8%) - 0	14 (27,5%)-3(5,7%)
Рудиментарный эписин-	0	9 (17,7%) - 0
дром

* - статистически достоверные значимые различия, где р< 0,05 1 гр. - ОРЛ зрелого возраста; 2 гр. - ОРЛ детского возраста

Установлены следующие значимые различия в клинической картине на начальном этапе болезни (таблица №1). У лиц с ОРЛ зрелого возраста среди ве­дущих симптомов в отличие от лиц с ОРЛ детского возраста достоверно чаще

встречались расстройства церебрастенического уровня (15,7% и 0%; р<0,0001), в то время как в группе OPJI детского возраста значимыми оказались различия от­носительно расстройств, связанных с нарушением предпосылок интеллекта (0% и 36,0%; р<0,0001). В группе сопутствующих синдромов на этом этапе болезни, у лиц с поздним началом заболевания могут быть выделены следующие: зависи­мость от психоактивных веществ (27,5% и 5,7%; р<0,01), аффективная неустой­чивость (25,5% и 49,1%; р<0,05), в сочетании с церебрастеническими расстрой­ствами (19,6% и 3,8%; р<0,05). Необходимо отметить, что нарушения предпосы­лок интеллекта у лиц с ранним началом болезни, в качестве сопутствующего синдрома, были выявлены с достаточной частотой, в то время, как и ранее, этот показатель не определялся у лиц с OPJI зрелого возраста (0% и 41,1%; р<0,0001).

Анализируя синдромальную структуру болезни в сопоставлении с уста­новленными диагнозами на начальном этапе болезни становится понятной та частота, с которой лицам с OPJI детского возраста был установлен диагноз умственной отсталости, как правило, легкой степени выраженности (0% и 66%; р<0,0001) (диаграмма №42). Это подтверждает сказанное об актуальности про­блемы неадекватной диагностики олигофрений в детском возрасте как обстоя­тельства, способствующего дискриминации несовершеннолетних по признаку их здоровья, социального положения, но и препятствующего, а по существу исклю­чающего возможность адекватного психосоциального развития ребенка (Буре- лов Э.А.,1980; Тайхман X., Хайдер Б., Мейер-Пробст Б., Камман Г., 1985; Haslam М.Т.Д975; Gomez R.L., Jankowsky D., Zetin M., Huey L.,Cloptom P.L.,1975; Tho­mas A.,Chess S.,1984 и др.).

У лиц с OPJI зрелого возраста достоверно чаще выставлялся диагноз алко­гольной зависимости (15,7% и 0%; р<0,05), психопатий (15,7% и 0%; р<0,05). Обращает на себя внимание, что диагностика органического психического рас­стройства как такового имела место только у лиц с OPJI детского возраста, хотя лишь в каждом четвертом случае (0% и 25,5%; р<0,05).1- олигофрения*; 2- последствия раннего органического поражения головного мозга *; 3- органическое поражение головного мозга; 4-шизофрения; 5- психопатия *;

6- алкоголизм*; 7- не обращайся *, где * - статистические достоверные различия

Приведенные данные отражают приоритетность проблем социального функционирования у лиц с органическим психическим расстройством в зависи­мости от возраста выявления заболевания. Несмотря на то, что в этих случаях речь идет не о хронических психотических расстройствах, а о пограничной нервно-психической патологии, тем не менее ранняя диагностика, соответствен­но, профилактика вторичных проблем здесь неэффективны. Еще раз необходимо подчеркнуть уязвимость в этом отношении больных детского возраста.

К моменту, когда можно было говорить о сформированном расстройстве личности органической природы, личностные расстройства в обеих группах в большинстве случаев определялись в рамках эмоционально-неустойчивых, что не выявляло достоверно значимых различий. Наряду с этим у лиц с ОРЛ зрелого возраста в качестве ведущего синдрома в каждом пятом случае были выявлены признаки смешанного личностного расстройства (19,6% и 1,9%; р =0,01).

Диаграмма №42

Особенности психиатрической диагностики (на начальном этапе болезни) ВОРЛ зрелого возраста ПОР Л детского возраста

66,04%

62,75%

Различия в сопутствующих синдромах на этом этапе болезни определя­лись в преобладании у группы с органическим расстройством личности зрелого возраста когнитивных расстройств (37,3% и 13,2%; р =0,01), при наличии аффек­тивной неустойчивости в обеих выборках (19,6% и 28,3%).

О типологии сформированных личностных расстройств у обследо­ванных можно судить по данным диаграммы №43 , о характере нарушений, со­путствующих личностным расстройствам - по данным таблицы №2.

Диаграмма №43

Ведущий синдром на момент сформированного ОРЛ (типы ЛР)

□ ОРЛ фсло™ ищраста □ ОРЛ Детского emparra

12 3 4

¡ - диссоциалъное РЛ*; 2 - эмоционально-неустойчивое РЛ; 3 - зависимое РЛ*; 4 - смешанное РЛ*, где * - статистически достоверные различия

Таблица №2

Характеристика сопутствующих расстройств на зтапе со	Нормированной болезни
Анализируемый параметр	Сопутствующее расстройство абс. число (%) / группа - 2 группа
[ (.еребрастения	7 (13,7) -0 *
Аффективная неустойчивость	10 (19,6%)-15 (28,3%)
Дисфории	3 (5,9%) - 11 (20.8%)
Когнитивные расстройства	19 (37,3%)- 7 (13,2%) *
Органический п/п симптомокомплекс	6(11,76%)-7 (13,2%)
Зависимость от ПАВ	5 (9,8%) - 5 (9,4%)
Рудиментарный эписиндром	1 (2%)-8 (15,1%)

* - статистически достоверные значимые различия, где р<0,05 1 гр. - ОРЛ зрелого возраста; 2 гр, - ОРЛ детского возраста

Приведенные данные не требуют отдельной трактовки. Однако, без­условно, обращает на себя внимание редукция когнитивных расстройств у лиц молодого возраста. По всей вероятности здесь речь идет не столько о по­ложительной эволютивной динамике ранних интеллектуальных расстройств, сколько о верификации диагноза олигофрении, установленного ранее без долж­ных на то причин.

Наконец, обсуждая особенности оказания психиатрической помощи об­следованным на этапе завершенного формирования личностных расстройств, можно отметить следующее (диаграмма №44).

Диаграмма №44

Педиатрическая помощь, оказанная обследованным на этапе сформированного расстройства

□ ОРЛ зрелого возраста ■ ОРЛ детского возраста

67,92%

отсутствовало консульт.- стац. однократное стац, повторные

амбулаторное

К моменту настоящего обследования исследованные группы оказались неоднородными. Лица с ОРЛ зрелого возраста достоверно реже попадали в поле зрения психиатров (54,9% и 7,6%; р<0,0001). Кроме того, этот показатель оста­вался достаточно стабильным от начала болезни, когда обращаемость у лиц зре­лого возраста была также низкой (37,3% и 94,3%; р<0,0001). Отличались и виды оказываемой психиатрической помощи. В отсутствие амбулаторного наблюде­ния у лиц с ОРЛ зрелого возраста преобладают повторные етационирования (39,2% и 67,9%; р<0,05), в то время как у группы лиц с ОРЛ детского возраста повторные етационирования в психиатрические больницы сочетались с наблю­дением в психоневрологических диспансерах по месту жительства (0% и 20,8%; р<0,001).

Значимые различия были выявлены и при анализе причин обращения за психиатрической помощью - у лиц с ОРЛ детского возраста - проявления при­знаков органического поражения головного мозга - «органическая клиника» (0% и 16,3%; р<0.05), трудности, связанные с проблемами адаптации (0% и 51%; р<0,0001). У лиц с ОРЛ зрелого возраста большинство госпитализацией было обусловлено с ургентными состояниями (как правило, в связи с алкогольными психозами) и декомпенсацией личностных расстройств органической природы.

Таким образом, результаты сравнения клинико-патогенетических особен­ностей органического личностного расстройства, в полярных выборках, разли­чающихся возрастом начала болезни, позволяют идентифицировать испытуемых с ОРЛ детского возраста, как лиц: достоверно более молодого возраста на мо­мент судебно-психиатрической экспертизы; отличающихся достаточно устойчи­вой сопряженностью проявлений болезни в подростковом и раннем постпубер­татном периоде (расстройств поведения, легких когнитивных расстройств); пре­обладанием на всех исследованных этапах (преморбид, начальные проявления болезни, ее сформированная картина) социально-клинических проблем над соб­ственно клиническими.

Обследованные из выборки лиц с ОРЛ зрелого возраста могут быть иден­тифицированы не только как: лица достоверно более старшего возраста, но и как лица с совокупностью отчетливых клинических проблем, с достоверно более не­благоприятным прогнозом болезни. Указанная специфика имеет значение для оценки особенностей социального функционирования испытуемых, их адапта­ции, что учитывается в качестве общих критериев судебно-психиатрической оценки.

Уточнение возрастных клинико-динамических закономерностей ОРЛ бы­ло проведено по результатам сопоставления двух других пар выборок - а) «ОРЛ детского возраста» - «ОРЛ подросткового возраста»; б) «ОРЛ подросткового возраста» - «ОРЛ зрелого возраста». Данное сопоставление позволило иден­тифицировать группу «ОРЛ подросткового возраста» как более сходную по ос­новным статически значимым различиям с группой «ОРЛ зрелого возраста». В связи с отсутствием существенных различий при сравнении указанных пар вы­борок, целесообразно привести фактические данные в виде обобщенных таблиц в приложении 4 (таблицы №№ 3,4).

3.2. Результаты сравнительного исследования органических личност­ных расстройств в выборках, различающихся структурой расстройств (без/с когнитивными нарушениями).

Как было сказано, в соответствии с различиями в клиническом оформ­лении исследованных расстройств были выделения две группы обследованных: 1) первая группа - лица, страдающие ОРЛ без когнитивных нарушений (60%);

2) вторая группа - лица, страдающие ОРЛ, осложненными когнитивными на­рушениями (40%).

Принципы выделения групп были оговорены в разделе «общая характе­ристика». Их клиническая специфика (в том числе, выраженность) будет опи­сана в разделе «судебно-психиатрическая экспертиза». Здесь же анализируются различия, которые могут иметь значение для оценки исследованных состояний на уровне «медицинского критерия», определения клинико-динамических вари­антов в зависимости от характера ведущих, играющих наибольшую роль при экспертизе, расстройств. При органических личностных расстройствах, как по­казал предварительный анализ, такого рода наиболее значимыми помимо эмо­ционально-волевых, оказались когнитивные расстройства.

В процессе обобщения результатов выявились два важных, по нашему мнению, диагностических обстоятельства - ограниченное число параметров, по которым были выявлены достоверные различия в группах (во всяком случае, при сравнении с проанализированными выше «возрастными» выборками); опреде­ленная сопряженность выявленных различий с таковыми, полученными при ис­следовании возрастного аспекта проблемы. Прежде всего, следует указать, что это обстоятельство может быть объяснено нивелировкой различий за счет объе­динения в одну группу (ОЛР с когнитивными нарушениями) принципиально различающихся по клиническому оформлению и, что особенно важно, по пато­генезу, когнитивных расстройств - «ранних» олигофреноподобных и «поздних», представляющих собой, как свидетельствуют результаты ряда исследований, этап вероятной органической деменции. С другой стороны, такой методический поход представляется и оправданным, поскольку дает возможность прицельно оценить влияние когнитивных расстройств как таковых на клинико-динамиче­ские закономерности органического личностного расстройства.

Придерживаясь выбранного методического принципа сравнения выде­ленных групп, как и прежде, начнем с описания выявленных статистически зна­чимых различий на этапах до болезни (преморбид) и к моменту сформирован­ного ОРЛ.

1 - перенесенные психогении детского возраста ; 2 - неполная семья; 3- асоциальные установки в семье; 4 - безнадзорное воспитание; 5 - злоупотребление алкоголем; б - устойчивые асоциальные установки (все приведенные параметры обнаруживают

статистически достоверные различия)

Диаграмма №45

Особенности преморбида обследованных

■ ОРЛ без когнитивных нарушений ПОРЛ с когнитивными нарушениями

1 2 3 4 5 6 7

Приведенные на диаграмме №45 данные достаточно показательны. Они характеризуют группу лиц с когнитивными нарушениями как очевидно более неблагополучную в преморбиде, что, как показал анализ, отчетливо коррелирует с выборкой лиц с последствиями раннего органического поражения, их пробле­мами школьной адаптации, специфической диагностикой задержек раннего пси­хического развития. Так, лица с ОРЛ без когнитивных нарушений в подавляю­щем большинстве в детском возрасте не обнаруживали каких-либо признаков асоциального окружения, в отличие от лиц с ОРЛ с когнитивными наруше­ниями: в их анамнезе в большинстве случаев отсутствовали психогении детского возраста (84,5% и 66,1%; р<0,02), их семейное окружение не характеризовалось как неблагоприятное (71,4% и 37,5%; р<0,001), в то время как испытуемые вто­рой группы воспитывались в неполной семье (19,0% и 35,7%; р<0,05), с асоци­альными установками (9,5% и 26,8%; р<0,01), с безнадзорным характером вос­питания (8,3% и 25%; р<0,01). Соответственно, как было сказано, испытуемые с ОРЛ без когнитивных нарушений достоверно чаще не обнаруживали признаков задержки психического развития (83,3% и 71,4%; р<0,01), тогда как во второй группе этот показатель, достаточно часто, достигал выраженных форм (1,2% и 10,7%; р<0,01), а у лиц с ОРЛ без когнитивных нарушений сочетался с выражен­ной невропатической конституцией (9,5% и 0%; р<0,05). Эти показатели сопос­тавимы с появлением значимых различий в поведенческих расстройствах в

подростковом возрасте, где группа с ОРЛ без когнитивных нарушений представ­ляется наиболее благоприятной (15,5% и 35,7%; р<0,01), что коррелируют с данными о формирующемся влечении к психоактивным веществам в премор- биде, которое в подавляющем большинстве отсутствовало у лиц с ОРЛ без ког­нитивных нарушений (58,3% и 39,3%; р<0,05), в то время как у сравниваемой группы преобладали формы с злоупотреблением алкогольными напитками (3,6% и 28,5%; р<0,001). Кроме того, испытуемые, страдающие ОРЛ с когнитивными нарушениями достоверно чаще в период до сформированного расстройства об­наруживали неустойчивый уровень психического функционирования (21,4% и 42,9%; р<0,05), в каждом третьем случае можно было говорить о существенном его снижении (2,4% и 34.9%; р<0,001). Соответственно, обращает на себя вни­мание и более высокий итоговый образовательный уровень лиц с ОРЛ без ког­нитивных нарушений - от среднего специального (34,3% и 14,3%; р<0,001) до незаконченного высшего (10,7% и 0%; р< 0,02).

Несколько неожиданными оказались результаты сравнения этиопатоге- нетических характеристик обследованных, поскольку можно было предполо­жить предпочтительность ранних органических поражений головного мозга, при которых высока вероятность интеллектуальной задержки (диаграмма №46).

Диаграмма №46 Возраст обследуемых к началу формирования ОРЛ