Локализация эди синхронизированной альфа-активности, регистрируемой в передне-центральных отведениях

Ей» VI»»' |п5ео йопйдо Хойб УЩвв 5Мп<кп» Ие1р

АаПвтагсМ^ - АЛоякш - ЗОшгт/гв" ЗОН: - !5Нг т 5ОН;'

э ' ' ■ - > ' ' га . - *

а

СЙ 00-35 653

I «0 39

!'М сор{•/.] РО^рмвЫ

1.7 ' Б17 А 933 ' 1

» -алл'Ч^АллА^ЛД

Л

чвг —^^^^дЛлАл^ЛлЛлллЛ^л/¹

Л/учлЛп

„е»4 елш зс оо и мз

[д. ¡1 а 1ииу[1 ■ . зпгдш

:Я8»п| И}К.-ячм?А>с-М-ми | фа.МВШпг ■ Мини || Отпдтв-[<тс1|

Ь » « ■ а м ■

1 йопе ПроЬРЛ ИрОоддпвд16-Мон5 ) В]Ртигв т ПоанпшлН

|JloKajumuHfl BbiHBjieHHoii cnH\poMninpoitaiiiioii Mo i.uimoii ukthbhocth

PiicyHOic 2

rera-MacToxHoi o ¿mana iona

¡3wwminilfin Irrnivrrn dip fHimctnl iMnvrin. (V1.- Gßn«nilwvidi Muv/ZB/I95 L Ii \ \rinln	■MM	MBU
Eilt Edii yww Iniart Montaga Ioolt vtdeo ¡tfuidow ä"tp
¿•li'Jia® ff" 0 |J ■ w □ AsaeradGtf (tf* Automailf» 30mm/se. * . 1 6H; » 3DHI Jj M * »
Ö Praporatiün tr Dipole Aiinlyiis | pf Roport j

Локализация выявленной пароксизмальной активности

	НМНПНМ11Ш*1ИН-И*)
ЕИе £А \iiew 1п«в1» Молодо 1<м1» Ч\Цес ЩпАЖ Не1р
¿•^•«аэ % к Л 0 =
Аб йвгогПойМ- ?0)Мст - ЭОтт/ге.» 1 5М1 - 15Нг * 50Н» *
6 -. - » * • я - • - в пто«"	- 1 -- -¡..Я

ррз- и«'

Р4 - Наг

Рисунок 3

! :

| ; , ■

СЗ Ног С* пег \

РЭ ■ Я5Г

Р4-ВИ

01 • нет

о; ■ нет

ре ■ ю

•А

П ■ ЯаГ

ЛЛдлЧ^А

,

J

и ■ Нв(

ге- йяг

те -

П- Не!

Сг ■ КЭ'

Рг-яе;

.¡■^»¡.Ч

Шэс^сеэ

^Ш® пи

Рог Нв1р. авва П Л 11 еегппчи» [авш

По современным представлениям в лимбическую систему входят гиппо- камп, перегородка, ствол, ядра таламуса, поясная извилина, ряд ядер гипотала­муса, миндалевидное тело, ретикулярная формация ствола мозга. Некоторые ав­торы всю эту совокупность структур называют единой гипоталамо-лимбико-ре- тикулярной системой, рассматривая ее в качестве морфологического субстрата эмоций. Кроме того, считается, что передняя лобная область является неокорти­кальным продолжением лимбической системы. Полагают, что из всех отделов коры головного мозга фронтальная область коры, к которой идут прямые ней­ронные пути от таламуса, гипоталамуса, гиппокампа, миндалины, ретикулярной формации и ряда других структур лимбической системы, в наибольшей степени ответственна за возникновение и осознание эмоциональных переживаний. В формировании эмоций принимают также участие теменная и височная кора больших полушарий, а также отдельные структуры базальных ганглиев, хвоста­тое ядро. Полученные данные убедительно доказывают роль структур лимбиче­ской системы в формировании и проявлении эмоций, что при личностных рас­стройствах является приоритетной сферой оценки.

У большинства (65%) обследуемых лиц при исследовании компонента Р300 акустического ВП (АВП) отмечается тенденция, выражающаяся в незначи­тельном увеличении латентного периода (среднее значение ЛП - 318,5 +/- 4,5 мс) и резком снижении амплитуды (среднее значение 8,68 +/- 2,3 мкВ) компо­нента РЗОО АВП по сравнению с нормой. В ряде случаев (37,5%) у испытуемых выявлялась значительная межполушарная асимметрия со снижением амплитуды ответа с правой стороны. Для обследуемой группы пациентов характерно изме­нение формы волны, которая была «затянута», при этом выявлялась менее чет­кая идентификация пиков ответа. При этом у 35% подэкспертных наряду со снижением амплитуды исследуемой волны наблюдается увеличение латентного периода компонента РЗОО АВП (среднее значение ЛП - 348,8 мс).

Клиническое исследование предполагало сравнительный анализ феноме­нологических и динамических параметров органического расстройства личности на следующих основных этапах: период до получения экзогенной значимой вредности, послужившей началом заболевания - «преморбид»; период от появ­ления первых симптомов заболевания, до сформированного органического лич­ностного расстройства; период течения болезни; период до, в момент, после со­вершения инкриминируемого деяния; период настоящего обследования в ГНЦ ССП им.В.П.Сербского.

В настоящем разделе диссертационной работы приведены полученные ре­зультаты клинико-психопатологического анализа всей совокупности обследо­ванных.

В соответствии с диагностическими критериями органического личност­ного расстройства, предложенными в МКБ-10, для установления этого диагноза необходимо наличие «преморбида», то есть четкого выделения двух этапов - до перенесенной экзогенной вредности и после, с последующим изменением склада личности и появлением специфичной для органического поражения головного мозга симптоматики. Вместе с тем, в условиях судебно-психиатрической экспер­тизы была выявлена значительная группа испытуемых с ранним (в перинаталь­ный и ранний детский периоды) началом болезни, когда как такового «премор­бида» не определялось. Последующий клинико-статистический анализ подтвер­дил принципиальные различия закономерностей становления и экспертной оценки органических расстройств личности в зависимости от возраста их ста­новления. С учетом принятой возрастной периодизации, особенностей онтоге­неза на последовательных возрастных этапах (Сухарева Г.Е.,1974; Ковалев В.В.,1979; Лебединский В.В., 1985; Гурьева В.А.Д989; Tramer M.,1964; Kretch- mer W.,1972 и др.) были сформированы три группы испытуемых (диаграмма № 1):

1. органическое расстройство личности, в связи с перенесенными экзогенными вредностями в раннем периоде развития - 37,9%;

2. органическое личностное расстройство, в связи с перенесенным органическим поражением головного мозга в подростковом возрасте - 25,7%;

3) органическое личностное расстройство, в связи с перенесенными экзогенными вредностями в зрелом возрасте - 36,4%.Диаграмма № 1

Группы сравнения, выделенные с учетом начала формирования ОРЛ

37,86% 36,43%

40,00%; ¿—Л / 7\

■ ■ 25.71%

30,00% j III JmЖ 20,00%

10,00%; ^^^ 0,00%

1 2 3

1 - ОРЛ детского возраста; 2 - OPJI подросткового возрастав - ОРЛ зрелого воз­раста

Приведенные данные относительно возраста начала заболевания, также как и возрастные особенности обследованных в целом, свидетельствуют о край­ней актуальности органических личностных расстройств у лиц молодого возрас­та. Это связано с тем. что раннее становление органического психического рас­стройства считается причиной органического дизонтогенеза, фактором, препят­ствующим социализации человека на этапе незавершенного онтогенеза, кроме того - значимой предпосылкой для становления девиантного, криминального, в том числе, поведения (Гроховский В.В.,1974; Попов Ю.В.,1987; Королев В.В.,1992; Haslam М.Т.,1975; Blackwell R.E., .lounger J.B..I988; Bailey G.M..1989 и др.). С другой стороны, приведенное соотношение позволяет говорить, что сформированные по признаку "возраст начала заболевания" выборки пригодны для клинико-статистического сопоставления.

Отдельно следует оговорить разграничение органических личностных расстройств в зависимости от характера облигатных проявлений. В МКБ-10 среди диагностических указаний органического личностного расстройства при­водится описание, близкое к варианту' "возбудимый" тип личности с проблемами социального контроля за своим поведением, его организации, изменениями в сфере влечений. Какой-либо более дифференцированной типологии здесь не приводится. Она описана в виде кластеров характерных черт, соответствующих наиболее часто встречающимся и заметным поведенческим проявлениям, укоре­нившихся и постоянных моделей поведения с ригидностью ответных реакций на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций, в разделе F60 специфи­ческие расстройства личности (в зрелом возрасте) - шизоидные, диссоциальные и другие.

В отечественной психиатрии, органически обусловленные расстройства личности, как уже отмечалось в обзоре литературы, традиционно описывались в разряде психопатоподобных расстройств органического генеза (Мелик-Мкрты- чан В.А.,1966; Гордова Т.Н.,1973; Ковалев В.В., Мариничева Г.С.,1989; Насрул- лаев В.С.,1994) либо органических психопатий (Гуревич М.О.,1931; Гурьева В.А.,1971; Личко А.Е.,1974; Шемякина Т.К.,1992) с выделением облигатных и факультативных свойств личности. Диапазон облигатных личностных свойств при органических психопатиях описывался по существу таким же, как при пси­хопатиях таковых. Психопатоподобные состояния, в соответствии с описанием, отличаются меньшей вариабельностью, большей простотой личностных прояв­лений (Гурьева В.А.,1971; Личко А.Е.,1974; Ковалев В.В.,1979).

В соответствии с полученными данными органические личностные рас­стройства в судебной психиатрии могут быть дифференцированы в зависимости от характера облигатных личностных свойств (укоренившихся моделей поведе­ния, ответных реакций), что имеет значение при индивидуальной оценке. Об этом речь пойдет в клинической главе.

Здесь укажем, что при оценке структуры имеющихся к моменту на­стоящего исследования расстройств, представленная когорта по патогномо- ничным признакам представилась не однородной и с той точки зрения, что на фоне ведущего личностного расстройства по органическому типу в ряде случаев были выявлены и расстройства когнитивной сферы (восприятие, внимание, мышление, память). Подобное разграничение групп органических личностных расстройств является принципиальным, поскольку предопределяет экспертный подход в соответствии с оценкой на уровне юридического критерия формулы невменяемости. Поэтому с учетом экспертной важности такого разграничения были выделены следующие группы сравнения (на этапе сформированного орга­нического расстройства личности) - диаграмма № 2:

1. органическое расстройство личности без когнитивных нарушений -

60%;

2. органическое расстройство личности с когнитивными нарушениями -

Диаграмма № 2

Группы сравнения, выделенные с учетом синдромальнои структуры ОРЛ

1 - ОРЛ без когнитивных нарушений; 2 - ОРЛ с когнитивными нарушениями

Приведенные данные, отражающие в частности высокий удельный вес когнитивных нарушений в клинической картине органических расстройств лич­ности, свидетельствуют об адекватности использованных критериев отбора кли­нических наблюдений, их близость к таковым, представленным в МКБ-10.

Таким образом, при сравнительном анализе клинико-динамических осо­бенностей исследованных состояний учитывались два наиболее важных при экспертной оценке признака: а) возраст перенесенной экзогении, б) структура патогномоничных расстройств.

Напомним, что в этой главе изложены клинико-социальные данные, ха­рактеризующие общую совокупность обследованных, без сопоставления опи­санных выше групп сравнения (по возрасту выявления расстройств; с и без ког­нитивных нарушений). Такой анализ был проведен на последующем этапе вы­полнения работы, его результаты изложены в клинической главе.

Изложение результатов анализа, отражающих социальные, клинические параметры в общей совокупности обследованных (140 наблюдений), начнем с социодемографических показателей, как наиболее общих.

Диаграмма № 3

Возрастная структура обследованных

43.57%

43,57%

18-25 лет 26 - 30 пет 31-55 лет

56 лет и старше

Предварительный анализ, а также данные некоторых других исследований возрастного аспекта органических психических расстройств, свидетельствуют о целесообразности выделения следующих возрастных категорий: I) 18-25 лет, 2) 26-30 лет, 3) 31-55 лет, 4) 56 и старше.

Данные диаграммы №3 показывают, что с наибольшей (одинаковой) час­тотой в практике стационарной судебно-психиатрической экспертизы обвиняе­мых с органическим личностным расстройствам встречаются лица в возрасте 18­25 лет и 31-55 лет.

Таким образом, в соответствии с приведенными данными можно сделать два общих вывода. Первый - о том, что органически обусловленные личностные расстройства в судебной психиатрии - это в значительной части проблема моло­дого и зрелого возраста, что характеризует не только ее клиническую, но и соци­альную сторону. Второй вывод может быть сформулирован как перспективность исследования возрастного аспекта клинической проблемы органических лично­стных расстройств, что, как упоминалось, было положено в качестве одного из принципов сравнительного исследования.

На диаграммах №№ 4-7 приведены основные социальные характеристики обследованных.

Диаграмма № 4 Диаграмма № 5

1-холост; 2~ брак (зарегистрирован/ гражданский); 3-вдовец; 4-ризведен; 5- повторные неудачные браки

60.00%

65,71%

16 л 3%

Уровень образования Семейное положение

1 -неграмотный; 2-вспомогателышя школа;

3-ничальное; 4-неполное среднее; 5-среднее общее; б-среднее специальное; 7-неоконченное высшее; в-еысшее

Диаграмма № 6 Диаграмма № 7

Трудовая деятельность Снижение уровня социального

функционирования

1-не работает; 2-на сниженном уровне I-нет; 2- незначительное; 3-неутойчивое квалификации; 3-неустойчивая; 4 - выраженное

4 - в соответствии с образованием;

5-пенсионер

25,00% 20.00% 15,00% 10.00% 5,00% 0,00%

При преобладании у обследованных (диаграмма №4) среднего уровня об­разования, обращает на себя внимание гот факт, что 25,7% по данным анамнеза, обучались во вспомогательной школе. Это обстоятельство весьма наглядно, по­скольку в последующем диагноз олигофрении не был подтвержден, что в оче­редной раз свидетельствует об актуальности проблемы гипердиагностики оли- гофрений у детей с ранним органическим поражением головного мозга, что от­дельно оговаривается во многих исследованиях (Бурелов Э.А.,1980; Гурьева В .А., 1989; Макушкин Е.М.,2002; Е.Н.Музыченко,2003 и др.).

Показательно, что только 12,1% обследованных состояли в браке (диа­грамма №5), что, безусловно, отражает проблемы межличностных отношений в ближайшем окружении (напомним при этом, что средний возраст обследован­ных 32,6 года).

На диаграмме №6 приведены данные о трудовой адаптации обследован­ных, которые свидетельствуют, что 32,1% обследованных - были трудоустроены, но в том же числе наблюдений испытуемые имели неустойчивую трудовую дея­тельность. что, несомненно, отражает характер преобладающих расстройств у испытуемых - личностных.

По интегральным показателям - занятость, адаптация в семье, уровень достижений и др. - в 50,7% наблюдений можно было говорить о значимом (с точки зрения экспертной оценки) снижении социального функционирования об­следованных (диаграмма № 7).

Показательными оказались также данные об особенностях адаптации об­следованных на разных возрастных этапах (диаграммы №№ 8,9)

.

Диаграмма №¡9 Поведенческие расстройства в подростковом возрасте

I- нет; 2 -легкие; 3 ~ выраженные 1 - нет; 2 - легкие; 3 - выраженные

Сравнительный анализ поведенческих расстройств в детском возрасте и в подростковом свидетельствуют о том, что в 2/3 (60,7%) наблюдений в детском возрасте имели место поведенческие расстройства, преимущественно легкие. Следует сразу оговорить, что в связи с известными трудностями верификации анамнеза, обусловленными судебно-психиатрической спецификой, учитывались очевидные, достоверные показатели. В тех случаях, когда определить степень тяжести расстройства представлялось затруднительно, предпочтение отдавалось «легкому» варианту расстройства, как очевидному, поскольку «тяжелый» дока­зать не представлялось возможным. В подростковом возрасте резко нарастают поведенческие расстройства (67,9%). Особенно обращает на себя внимание дос­товерный рост выраженных форм поведенческих расстройств - с 10,7% в дет­ском возрасте до 44,3% в подростковом. Однако однозначно оценить эту тен­денцию не представляется возможным, поскольку здесь речь идет не только об усугублении уже имевшихся в детском возрасте поведенческих расстройств, но и о выявлении личностной патологии, соответственно - расстройств адаптации, у лиц с началом заболевания именно в подростковом возрасте.

Диаграмма№10 Диаграмма№11

Нарушения психологического Состояния с влечением к

Диаграмма №8 Поведенческие расстройства в детском возрасте

50.00% 40.004 30,00% 20.00* Ю.ОО¹* 0.00%

50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

1 - нет; 2 - дисгармоничный криз; 1- нет; 2 - злоупотребление алкоголем;

3 — патологический криз 3- токсикоманический опыт; 4-наркоманический

опыт; 5 - смешанные состояния

созревания в подростковом возрасте психоактивным веществам

Отмеченные поведенческие расстройства в подростковом возрасте по сво­ему определяют и имевшиеся у обследованных на том этапе проблемы психоло­гического криза созревания {диаграмма №10) преимущественно по типу дисгар­монического криза созревания (Буторина Н.Е.,1984,1987; Крыгина Л.А..1984; Jenkins R.,1980; Blackwell R.E., Jounger J.B.,1988 и др). Общие результаты, ха­рактеризующие неблагоприятные в целом социальные показатели, характери­зующие общую выборку обследованных, могут быть дополнены и такими дан­ными как их склонность к злоупотреблению психоактивными веществами (58,3%) - диаграмма № 11; криминальное поведение в анамнезе (60,0%), кроме того - частота повторных криминальных эпизодов (46,4%) - диаграмма № 12.

Таким образом, результаты исследования позволяют утверждать, что об­виняемые с органическим личностным расстройством принципиально не отли­чаются по своим социодемографическим характеристикам; тем не менее у них имеют место отчетливые проблемы межличностных отношений, что проявляется в виде нарушений адаптации.

Анализируя результаты выявленных «условно-причинных» факторов ор­ганического личностного расстройства, то есть тех факторов, которые имеют значение на этапе незавершенного онтогенеза, следует остановиться на следую­щих, как наиболее значимых {диаграммы №№ 13-19).

Диаграмма №12

Криминальное поведение в прошлом

\ 2 3

1 - отсутствовало; 2 - один эпизод; 3 - повторные эпизоды

Диаграмма №13

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями

I - не отягощена; 2 - только алкоголизм; 3 - шизофрения

Диаграмма №15 Неблагоприятное семейное окружение

1 - нет; 2 - неполная семья; 3 - асоциальные установки в семье

51,43%

а

2в,57%

20%

О

Диаграмма №14 Перенесенные психогении детского и подросткового возраста

60,00% 40,00% 20,00% 0,00% -

1 - нет; 2-е семье; 3 - связанные с особенностями адаптации

Диаграмма №! 7 Соматическая патология

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

1 - нет; 2 — отдельная; 3 - хроническая

42,14%

4,29%

Диаграмма № 16 Неправильное воспитание

42,14%

50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

1 - нет; 2 -по типу кумира; 3 - безнад­зорность; 4 - ригористическо

е

80,00%		73,57%
60,00%
40,00% 20,00% 0,00%	Л	1	20% 6,43% и «г
		1	2 3

Диаграмма №19 Невропатическая конституция 100,00%		8571%
80,00%
60,00%
40,00% 20,00% 0,00%			12,14%	2,14%
			О-
		1	2	3

I- нет; 2 - легкая; 3 - выраженная 1 - нет; 2 - легкая; 3 - выраженная

При всей трудности верификации наследственности, что опять же связано с проблемами сбора анамнестических сведений у обвиняемых, проходящих СПЭ, обращает на себя внимание, что в большинстве случаев выявленной на­следственной отягощенности (40% из 47.1 %) установлен алкоголизм родителей. У каждого второго выявлены актуальные психогении детского и подросткового возраста (преимущественно в семье - 20%, связанные с проблемами адаптации - 28,6%). В 42,1% случаев у обследованных семейное окружение в детском и под­ростковом возрасте могло быть охарактеризовано как неблагополучное, приче

м

в каждом третьем случае наблюдений речь шла о таком чрезвычайно значимом параметре как асоциальные установки в семье, кроме того, 42,1% обследованных воспитывались в условиях безнадзорности, В 14,3% случаев на этапе незавер­шенного онтогенеза у обследованных выявлялось и актуальная соматическая па­тология. у каждого пятого (диаграмма № 18) выявлялась задержка психического развития, а в 32,1% - кроме того, клинически сформированные проявления дет­ской невропатии (диаграмма № 19).

На диаграммах №№ 20-25 приведены данные, характеризующие этиоло­гию органических личностных расстройств (основные и дополнительные экз о ге­нии), возраст, в котором они имели место, возраст начала болезни.

Диаграмма №20 Диаграмма №21

Этиология значимой экзогенной Этиология дополнительной

I - не было; 2 - травматическая: 3~ интоксикационная; 4 - сосудистая

вредности вредности

1 - перинатальная; 2 - травматическая; 3 интоксикационная; 4 - инфекционная; 5 - сосудистая

Диаграмма №22 Сочетанность этиологических факторов

86,43%

50,00% 13,57%

I - моногенез: 2 ~ сочетанный

Диаграмма № 23 Возраст перенесенной значимой экзогенной вредности

1 - детский; 2 — подростковый; 3 - 19-25 лет; 4 - 26-40 лет; 5 - 41-55 лет

100,00%

0,00%

Диаграмма №24 Диаграмма №25

Возраст перенесенной дополнительной Время выявления ОРЛ