2. Развитие здравоохранения в Ульяновской области

Несмотря на рост рождаемости, наблюдаемый сначала 2000-х гг., за 10 лет (с 2003 по 2013 гг.) численность постоянного населения Ульяновской области сократилась на 104 444 чел.

В 2012 г. в структуре смертности населения Ульяновской области отмечена высокая доля умерших от болезней системы кровообращения (62.4%), новообразований (15.7%), внешних причин, случайных отравлений и травм (10.4%), см. таблицу 2.

Таблица 2. Число умерших по основным классам и отдельным причинам смерти в РФ, ПФО, Ульяновской области на 100 000 населения, 2012 г.

Причина смерти	РФ	ПФО	Ульяновская область
Болезни системы кровообращения	737.1	757.3	885.3
Новообразования	203.1	191.4	222.2
Внешние причины	135.3	154.5	147.7
Болезни органов пищеварения	62.1	65.8	55.0
Болезни органов дыхания	49.4	53.8	38.6
Некоторые случаи инфекционных и паразитарных заболеваний	21.1	21.6	23.9
Все виды транспортных несчастных случаев	21.1	21.6	18.8
Случайные отравления алкоголем	10.6	13.2	13.8
Самоубийства	20.8	26.2	10.8
Убийства	10.8	10.8	6.5

Источник: Росстат, Расчеты НИУ-ВШЭ

Лидирующими причинами смертности в Ульяновской области являются заболевания системы кровообращения, новообразования и смерть от внешних причин, причем смертность превышает среднероссийский уровень. Число пациентов с заболеваниями системы кровообращения и новообразованиями, которые проживают на территории области, также превышает среднероссийский уровень и показатели по ПФО. Однако, несмотря на то, что число пациентов с новообразованиями превышает среднероссийский уровень на 50%, в регионе сокращается число онкологических коек.

В то же время, смертность от заболеваний системы кровообращения жителей Ульяновской области в период 2002–2012 гг. имеет некоторую тенденцию к снижению, тогда как смертность от онкологических заболеваний за аналогичный период времени остается примерно на одном уровне.

С учетом того, что в ближайшие годы в число женщин, находящихся в фертильном возрасте резко сократится, необходимо обратить особое внимание на систему охраны здоровья материнства и детства. В связи с этим крайне тревожными выглядят показатели материнской смертности, которые превышают общероссийские показатели (в 2010 г. показатель материнской смертности составлял 72.9 на 100 тыс. родившихся живыми). При этом уровень младенческой смертности в области ниже, чем в целом по России.

Число лиц, получающих травмы, также выше среднероссийского уровня и показателя по ПФО. Считается, что основной причиной травм и смерти от внешних причин у взрослого населения является состояние алкогольного опьянения. К сожалению, на протяжении многих лет заболеваемость с впервые установленным диагнозом алкоголизма и алкогольного психоза значительно выше среднероссийских показателей и показателей ПФО. Таким образом, это направление также можно считать одним из ключевых для обеспечения продолжительности жизни населения области.

С 1999 г. в регионе отмечается значительное снижение младенческой смертности в соответствии с общероссийской тенденцией (см. рисунок 9). Обращает на себя внимание нестабильность показателя: в 2005, 2008 и 2011 гг., когда смертность росла по отношению к предыдущему году. Отклонение от тренда общероссийского показателя и уровня младенческой смертности в ПФО в 2012 г., по всей видимости, обусловлено вступлением в силу новых критериев живорождения.

Рисунок 9. Число детей умерших в возрасте до 1 года на 10 тыс. родившихся живыми в РФ, ПФО и Ульяновской области в 1999–2011 гг., чел.

Источник: Росстат, Расчеты НИУ-ВШЭ

В структуре причин смерти детей первого года жизни в течение 2002–2012 гг. лидируют отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, на втором месте – врожденные аномалии. В последние годы на третье место вышли внешние причины, опередившие болезни органов дыхания (см. рисунок 10).

Рисунок 10. Структура причин смерти детей первого года жизни в Ульяновской области в 2002–2012 гг., число умерших на 10 тыс. родившихся живыми, чел.

Источник: Росстат, Расчеты НИУ-ВШЭ

Показатели материнской смертности в Ульяновской области значительно выше общероссийского уровня и уровня ПФО. В 2012 г. он составил 20.1 на 100 тыс. детей, родившихся живыми (в ПФО – 9.1), в 2010 г. он равнялся 72.9, в 2009 г. – 51.4. В Ульяновской области значительно сократилось количество абортов: с 16 309 в 2004 г. до 7 932 в 2012 г..

В Ульяновской области складывается неблагоприятная ситуация с распространением ВИЧ-инфекции: каждый сотый житель региона является ВИЧ-инфицированным, в настоящее время основным путем заражения являются гетеросексуальные половые контакты.

Ресурсы здравоохранения

Фактическое подушевое обеспечение территориальной программы государственных гарантий оказания населению Ульяновской области бесплатной медицинской помощи (далее – ТПГГ) в 2012 г. составило 6 666.57 руб. на одного жителя. Эта величина ниже как среднероссийского показателя (9 133.44 руб.), так и показателя по Приволжскому федеральному округу (7 056.53 руб.). На протяжении последних лет в регионе сохраняется дефицит финансового обеспечения ТПГГ: по состоянию на 2012 г. фактический дефицит составлял 12.7% от потребности. Планируемый дефицит финансирования в ближайшие годы будет составлять 9.4–11.4%. Кроме того в финансовом обеспечении ТПГГ ежегодно возрастает доля средств ТФОМС, которая к 2016 г. должна достигнуть 86.94% в рамках перехода к одноканальному финансированию за счет средств ОМС.

Обращает на себя внимание неблагоприятная тенденция последнего года в виде роста объема платных медицинских услуг населению: в 2011 г. он составил 27.4%, снизился в 2012 г. до 9.5%, а за период с января по ноябрь 2013 г. достиг 24.1%. Это может свидетельствовать о том, что в регионе происходит замещение бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами.

В 2011–2012 гг. в рамках реализации мероприятий программы модернизации здравоохранения Ульяновской области проводилось укрепление материально-технической базы отрасли. Согласно проверкам Территориального органа Росздравнадзора по Ульяновской области по состоянию на 1 октября 2013 г. в 13 ЛПУ региона не было введено в эксплуатацию 37 единиц оборудования, поставленного по программе. Дополнительной проблемой является достаточно высокая доля зданий медицинских учреждений, требующих капитального ремонта и ремонта.

Важным направлением программы модернизации была информатизация отрасли, в частности повсеместное внедрение услуги «Запись на прием к врачу». Опрос жителей области показал, что 61.2% респондентов воспользовались этим сервисом, однако отметили, что эта форма записи не гарантировала им прием в назначенное время.

В Ульяновской области сохраняется низкая укомплектованность врачебными кадрами, несмотря на то, в регионе функционирует Институт медицины, экологии и физической культуры на базе Ульяновского государственного университета, а также проводится целевая подготовка врачей-специалистов для лечебных учреждений Ульяновской области Саратовском и Самарском государственных медицинских университетах. В расчете на 10 000 человек населения обеспеченность врачами составила 33.5 врача по итогам 2012 года.

Организация здравоохранения

Эффективная организация здравоохранения, диагностического и лечебного процессов является неотъемлемым условием удовлетворенности пациентов и качества оказания медицинской помощи.

Среди насущных проблем организации предоставления медицинской помощи – наличие очередей в поликлиниках области, а также низкое качество условий получения медицинских услуг, включая отсутствие культуры общения с пациентом, а в некоторых случаях сохраняется практика неформальных со-платежей за оказанные медицинские услуги. При этом Ульяновская область существенно отстает от иных регионов ПФО по показателям ввода в действие мощностей больничных организаций. За 2010-2012 годы в Ульяновской области дополнительно не было введено в действие ни одной койки, тогда как во всех остальных субъектах РФ такой ввод производился (за исключением Удмуртской Республики)³. Примерно такая же ситуация складывается и в отношении ввода в действие мощностей амбулаторно-поликлинических организаций с тем отличием, что значения показателей Ульяновской области ненулевые, но также существенно ниже регионов-лидеров ПФО⁴.

По данным опроса, приведенным на сайте Министерства здравоохранения Ульяновской области, треть пациентов указали, что они «постоянно» вынуждены стоять в очереди: в регистратуру (35.7%), к терапевту/педиатру (32.1%), к «узкому» специалисту (32%). При этом половина опрошенных пациентов (55.4%) отметила, что очереди в государственных учреждениях здравоохранения стали меньше.

Для улучшения организации записи на прием в ЛПУ в рамках программы модернизации здравоохранения в государственных учреждениях здравоохранения были установлены инфоматы, с помощью которых пациенты могут узнать расписание работы врача и записаться на прием. При этом по данным проведенного опроса только 32.8% (431 чел.) пациентов обращались к ним за получением информации. Кроме этого, в Ульяновской области запущена работа электронной регистратуры: 61.2% респондентов (810 чел.) сообщили, что уже имеют опыт записи на прием врачу через этот сервис. Однако этот способ не гарантировал, что прием состоится в назначенное время. Так, 63.5% (596 чел.) сообщили, что «очень часто» не попадали на прием в указанное время, 24.1% (226 чел.), что так получалось «иногда».

Для пациентов важны не только профессиональные качества врача, но и человеческие качества медицинского персонала, и условия получения медицинской помощи. Проведенный опрос показал, что работники регистратуры были вежливы с пациентами только в 56.7% случаев, на приеме у врача поликлиники в 64.8%, в стационаре в 67.2%.

Явными нерешенными проблемы организации здравоохранения являются приписки и фальсификации в медицинской документации и отчетности.

По инициативе Министерства здравоохранения Ульяновской области в июле 2013 г. в регионе был утвержден Комплекс мер по недопущению подмены бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами, одной из задач которого, является противодействие коррупции при формировании реестров счетов страховым медицинским компаниям за фактически не предоставленные медицинские услуги, недопущение внесения в медицинскую документацию недостоверных сведений (распоряжение Правительства Ульяновской области от 08.07.2013 № 447).

В области уже началась реализация следующих мероприятий:

– контроль соответствия действительности записей в медицинских картах пациентов, учетно-регистрационных документах и счетах-реестрах на оплату медицинской помощи возложен на главных врачей государственных учреждений здравоохранения Ульяновской области. После чего проводится сбор отчетов от всех подведомственных учреждений здравоохранения о проведении внутренних проверок соблюдения учетно-регистрационной дисциплины (реализуется в соответствии с распоряжением Министерства здравоохранения Ульяновской области от 24.06.2013 № 551 «О соблюдении учетно-регистрационной дисциплины в государственных учреждениях здравоохранения Ульяновской области»);

– подушевое финансирование учреждений здравоохранения;

– проведение расширенной целевой медико-экономической экспертизы, инициированное ТФОМС Ульяновской области. При выявлении нарушений в работе медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Ульяновской области, к ним будут применяться финансовые санкции.

Безусловно реализация указанных мероприятий должна стать эффективной мерой по профилактике фальсификации медицинской документации и отчетности, однако следует сразу же проработать и внедрить комплекс мер, предотвращающих риски, которые несет в себе технология подушевого финансирования.

В то же время в Ульяновской области имеется ряд системных проблем в организации здравоохранения, касающихся кадрового обеспечения, применения методов оплаты медицинской помощи, введения эффективного контракта с медицинскими работниками, требующие глубокого анализа и выработки соответствующих мер.