1. Нитраты:

1.1. Мононитраты короткого действия (эфокс, моно-мак, моночинкве, моносан и т.д.)

1.2. Динитраты короткого действия (кардикет, изокет, изодинит, изо-мак, нитросорбид и т.д.)

1.3. Тринитраты короткого действия (перлинганит, нитроглицерин, нитро мак, нитролингвал, нитроминт и т.д.)

Наиболее физиологичными считаются мононитраты, т.к. обладают меньшим количеством побочных эффектов и не требуют расщепления до действующего вещества. Менее физиологичны тринитраты. Динитраты находятся на промежуточной позиции.

Нитраты принимают под язык, при этом лучше сесть или облокотиться, т.к. возможно головокружение, вследствие оттока венозной крови от головы.

2. Бета-блокаторы:

2.1. Пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин). Для купирования стенокардии также принимается под язык. Необходимо помнить, что пропранолол может значимо уредить пульс, что в отдельных ситуациях желательно, а в других – противопоказано.

3. Кальциевые блокаторы: 3.1. Нифедипин короткого действия (адалат, коринфар, кордафен, кордафлекс, кордипин, фенигидин и т.д.) Для купирования стенокардии также принимается под язык. Частый и бесконтрольный прием короткодействующего нифедипина

Достоверно продлевают жизнь больных со стенокардией: β-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ (при наличии ЛЖ недостаточности); аспирин; амиодарон (ПАС III, нельзя одновременно с β-блокаторами).

При ФК I – медикаментозное лечение не проводится, рекомендуются немедикаментозные мероприятия, воздействие на факторы риска, профилактический прием небольших доз аспирина (100 мг/сут), нитроглицерин сублингвально или в виде спрея по требованию.

При ФК II – показана дополнительная терапия нитратами длительного действия, бета-блокаторами или антагонистами кальция

При ФК III – добавляется один из не применявшихся ранее антиангинальных ЛС (чаще используют нитрат длительного действия с бета-блокатором или антагонистом кальция)

При ФК IV – показаны все три основных антиангинальных препарата (нитрат длительного действия, антагонист кальция, бета-блокатор), метаболическая терапия, ингибиторы АПФ и ставится вопрос о хирургическом лечении.

2.Хронический панкреатит

Хронический панкреатит - воспалительный процесс в поджелудочной железе, продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющийся болями и диспепсическими явлениями, а также нарушением функции экзокринной и эндокринной.

Этиологические факторы хронического панкреатита

- частое употребление или злоупотребление алкоголем - частое употребление или злоупотребление жирной пищей - курение- дефицит белка в пище - ишемический фактор (при повреждении сосудов ПЖ)- камни желчного пузыря и рецидивирующие камни холедохоциститы - холециститы- прием некоторых лекарств (аспирин, гипотиазид, сульфаниламиды, тетрациклин ) - хронические гастриты (при гипо-и ахлоргидрии)- хронические дуодениты (атрофические)- язва пилорического отдела желудка- язва двенадцатиперстной кишки - изменения в Фатеровом соске (дисфункции сфинктера Одди, папиллиты, опухоли) - хронические гепатиты- циррозы печени

- аллергический синдром: пищевой, медикаментозный в виде крапивницы, экземы, отека Квинке - колиты- уплотнение ткани ПЖ у лиц с возрастом - генетически обусловленный ХП- частые травмы поджелудочной железы.

Классификация- первичный,вторичный.

• Хронический холецистопанкреатит

• Хронический рецидивирующий панкреатит

• Хронический индуративный панкреатит

• Псевдоопухолевый панкреатит

• Хронический калькулезный панкреатит

• Хронический псевдокистозный панкреатит

Клиника Боль в животе - основной признак хронического панкреатита. Боль может нести различный характер: жгучая, сверлящая, давящая. Боль усиливается в положении лежа и стихает, если принять сидячее положение и наклонить туловище вперед. Боль возникает после обильной пищи, особенно жирной, жаренной. Боль может также появиться натощак или через несколько часов после еды. Как правило, в первой половине дня боль ощущается слабее, а усиливается (или возникает) после обеда; интенсивность боли нарастает к вечеру. Диспептические явления: гиперсаливация (обильное слюноотделение), вздутие живота, отрыжка воздухом или съеденным, отвращение к жирной пище, тошнота, рвота. Похудание обусловлено воздержанием от приема пищи (при голодании боль не наступает), а также внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, которая проявляется панкреатогенными поносами. В некоторых случаях отмечается возникновение красных пятнышек на коже живота груди и спины - симптом «красных капелек» или атрофия подкожной жировой клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы - признак Грота.

Диагностика

I. Клиническое обследование: выявляются характерные болезненные точки и зоны при пальпации живота. Копрограмма: позволяет судить о степени утраты поджелудочной железой своей внешнесекреторной функции. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости дает возможность выявить образования, вызывающие закупорку, на поздних стадиях.

Иногда: эзофагогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопическое ультразвуковое исследование – эти методв помогают определить вероятные осложнения панкреатита, сделать прогноз.

II. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – золотой стандарт диагностики панкреатита – позволяет оценить состояние двенадцатиперстной кишки, дуоденальных сосочков, желчного и панкреатического протоков. УЗИ – эффективно в диагностике у пациентов с ожирением. Компьютерная томография – можно выявить песок, камни, кисты, очаги некрозов, которые не обнаруживаются при УЗИ.

Проводится комплекс тестов для оценки функции поджелудочной железы.

Непрямые (неинвазивные,) – РАВА-тест; радионуклидные методы – тесты с «метками»

Прямые, требующие зондирования - тест Лунда, секретин-холецистокининовый тест.Эластазный тест - количественная оценка содержания панкреатических ферментов в кале

III. Эндоскопическая ультрасонография – позволяет выявить дегенеративные изменения в ткани и протоках поджелудочной железы на раннем этапе заболевания.

Диф.диагноз—язвенная болезнь ДПК

Лечение

Полный отказ от употребления алкоголя, дробное питание и соблюдение диеты с низким содержанием жира. При обострениях, которые сопровождаются частой рвотой, показана коррекция водно-электролитного баланса внутривенным введением раствора Рингера, глюкозы.ХОЛОД,ГОЛОД,ПОКОЙ.

Комплексная медикаментозная терапия

Анальгетики - ненаркотические и наркотические: парацетамол, анальгин, баралгин; трамадол. Сочетание ненаркотических анальгетиков с спазмолитиками - атропином, дротаверином, индометацином – более эффективно.

Миотропные спазмолитики – дротаверин, бенциклан - не только устраняют болевой синдром, но и корректируют нарушения желчного пузыря. Мебеверин снижает сократительную активность желчного пузыря, а также тонус (напряжение) панкреатического и желчных сфинктеров, не угнетая в то же время перистальтику кишечника.

Прокинетики — сульпирид, цизаприд, домперидон – назначают в случае снижения тонуса желчного пузыря (гипомоторных нарушений).

Желчегонные препараты гимекромона (одестон, холонертон) оказывают избирательное спазмолитическое (снимающее спазм) действие на желчевыводящие пути.

H2-блокатор тербуталин вызывает расслабление сфинктера Одди, сокращение которого препятствует оттоку. Если отток желчи нарушен из-за воспаления бактериальной природы, назначают антибиотики: пенициллины, тетрациклины, макролиды, цефалоспорины.

Производные соматостатина – сандостатин, октреотид – снижают образование ферментов.

Препараты - ингибиторы протонной помпы – омепразол, рабепразол, лансопразол - подавляют секрецию соляной кислоты, и как следствие, образование ферментов поджелудочной железы.

Препараты, которые тормозят выработку ферментов, гордокс, контрикал, трасилол - замедляют воспалительно-деструктивные процессы в поджелудочной железе, устраняют интоксикацию.

Заместительная ферментная терапия - креон, мезим форте и др. - назначается в случае прогрессирующего снижения массы тела. Курс - 6-12 месяцев. Критерии эффективности заместительной ферментной терапии - уменьшение симптомов диспепсии и стабилизация массы тела.