Преодоление препятствий в терапии

Когда РЭПТ проводится умело и эффективно и когда клиент пони­мает и готов к продолжительному внедрению в жизнь ее основных понятий, тогда она может привести к заметным результатам Одна­ко часто (и возможно, гораздо чаще, чем готовы признать многие терапевты!) в практике РЭПТ (как и во всех других формах тера­пии) встречаются различные препятствия выздоровлению клиента. В РЭПТ могут иметь место три основных формы препятствий: (1) препятствия со стороны терапевтических взаимоотношений, (2) препятствия со стороны терапевта, (3) препятствия со стороны кли­ента (Ellis, 1985с).

Препятствия со стороны терапевтических взаимоотношений

Их, в первую очередь, можно приписать несоответствию между те­рапевтом и клиентом Подобное несоответствие может случаться по ряду причин. Так, клиенту «может попасться терапевт, который, по его личному вкусу и разумению, слишком молод или слишком стар, слишком либерален или слишком консервативен, слишком активен или слишком пассивен* (Ellis, 1983, р. 29). Если препятствие «несоот­ветствия» непреодолимо, то предпочтительнее всего было бы напра­вить клиента к терапевту с более подходящими чертами Другие пре­пятствия со стороны взаимоотношений могут иметь место, когда терапевт и клиент сошлись «слишком хорошо» и отвлекаются от на­сущных задач терапии. В таких случаях парадокс заключается в том, что если клиенту становится лучше, «жизнь» приятных отношений ставится под угрозу. В результате между клиентом и терапевтом мо­жет произойти тайное соглашение, когда оба не будут стремиться сделать терапию как можно более эффективной. Эту проблему мож­но преодолеть, если терапевт сначала поможет себе, а затем и клиен­ту избавиться от философии низкой толерантности к фрустрации, которая стоит за этим обоюдным сиюминутным гедонизмом

Препятствия выздоровлению клиента со стороны терапевта

Со стороны терапевта может быть два основных типа препятствий: препятствия, связанные с умениями, и препятствия, связанные с беспокойством Препятствия выздоровлению клиента, которые мож­но отнести к недостатку навыков у терапевта, могут проявляться во множестве самых разных форм, но чаще всего терапевты замедля­ют улучшения у клиента по следующим причинам:

1. Неправильно вводят клиента в терапию и не исправляют его нереалистические ожидания наподобие «мой терапевт решит за меня все мои проблемы».

2. Неверно оценивают проблемы клиента и работают над теми ч «проблемами», которых у него нет.

3. Неудачно показывают клиентам, что их проблемы имеют идео- логические корни и что «С» в основном (хотя не всегда) опреде- ляется «В», а не «А». Неопытные терапевты часто неудачно осу- ществляют эту стратегию или просто пользуются другой — неэффективной.

4. Неудачно показывают клиентам, что идеологические корни их < проблем чаще всего выражаются в форме категоричных, абсо- лютистских «должен» или в форме одной из трех основных про- изводных долженствования. Вместо этого неопытные терапев- ты часто «застревают» на неэмпиричном и искаженном мышлении клиента.

5. Допускают, что клиент автоматически изменит свое абсолюти- стское мышление, как только поймет, что оно у него такое. Не- опытный РЭПТ-терапевт либо не обсуждает такое мышление вообще, либо редко и/или недостаточно убедительно использу­ет методы оспаривания. Кроме того, обычно неопытные РЭПТ-терапевты забывают (1) давать своим клиентам домашние зада­ния, которые предоставляют им возможность попрактиковать дискутирование своих иррациональных идей; (2) проверять ус­пешность выполнения клиентом домашних заданий и (3) по­могать клиентам определить и устранить мировоззренческие преграды, мешающие продолжать работу над самосовершен­ствованием

6. Не осознают, что у клиентов могут появляться проблемы по по­воду своих проблем, и поэтому работают исключительно с пер­вичными-проблемами, тогда как клиент поглощен вторичными.

7. Часто переключаются в течение сеанса с вопросов, связанных с расстройством эго, на проблемы, связанные с дискомфортом, поэтому клиенты путаются и отвлекаются от работы над тем или иным вопросом

8. Работают в темпе или на уровне, не соответствующем способ­ностям клиента, так что клиент может быть недостаточно во­влечен в терапевтический процесс из-за скуки или путаницы.

По этим причинам для РЭПТ-терапевта крайне желательно стре­миться постоянно совершенствовать свои навыки, участвуя в тре­нингах и проводя сеансы под супервизорством опытного наставни­ка (Dryden, 1983; Woods & Ellis, 1996).

Улучшениям клиента может препятствовать еще и то, что тера­певт привносит в терапевтический процесс свои собственные пере­живания. Я (А. Э.) выделил пять основных иррациональных идей, которые приводят'к терапевтической неэффективности (Ellis, 1985с):

«Я должен быть успешен со всеми своими клиентами практи­чески всегда».

«Я должен быть выдающимся терапевтом, лучше тех, которых я знаю или о которых мне приходилось слышать».

«Меня должны уважать и любить все мои клиенты».

«Поскольку я как терапевт усердно работаю, стараюсь изо всех сил, мои клиенты, со своей стороны, должны быть такими же трудолюбивыми и ответственными, должны внимательно меня слушать и должны всегда стремиться к изменениям».

«Поскольку я тоже человек, я должен иметь возможность полу­чать удовольствие во время терапевтических сеансов и исполь­зовать эти сеансы, чтобы решать свои личные проблемы так же, как я помогаю клиентам решать их проблемы».

В таких случаях РЭПТ-терапевтам рекомендуется применять РЭПТ-принципы и методы для поиска и оспаривания своих идей, вредных для них самих и их клиентов, потому что эти идеи (1) ме­шают противостоять клиентам, (2) отвлекают их самих и клиентов от выполнения терапевтической работы, (3) способствуют возник­новению у терапевта неправомерной тревоги или гнева и (4) приво­дят к нежелательному поведению, которое запрещено в практике эффективной и этичной терапии.

Препятствия выздоровлению клиента со стороны самого клиента

Чтобы действительно получить прок от РЭПТ, клиент должен дос­тичь трех форм инсайта: (1) психологическое нарушение главным образом определяется абсолютистскими Взглядами клиента на себя, других и мир; (2) даже если свои иррациональные идеи человек пе­ренял или создал в детстве, свои проблемы он закрепляет, убеждая себя в своих Взглядах в настоящем; (3) только постоянно работая и практикуя в настоящем и будущем способность думать, чувствовать и действовать вопреки этим иррациональным Верованиям, клиент может избавиться от своих иррациональностей и стать психологи­чески более здоровым человеком

В одном из наших (А. Э.) исследований характеристик клиентов, которым «не помогла» РЭПТ, выявилось следующее: (1) клиенты, которые показывали плохие результаты, не проводили постоянную когнитивную дискуссию с самими собой. Кроме всего прочего, они характеризовались крайней беспокойностью, чувством грандиозно­сти, недостаточной организованностью и прямо отказывались вы­полнять когнитивные задания; (2) «неуспешные» клиенты, которые отказывались принять ответственность за свои нездоровые эмоции и решительно и эмоционально изменить свои верования и действия, были более привязчивы, более подавлены и пассивны, чаще были претенциозными и чаще упрямились, чем клиенты, достигшие эф­фекта от РЭПТ; (3) «неудачные» клиенты, которые показывали слабые результаты в поведенческих аспектах РЭПТ, проявляли «край­не низкую толерантность к фрустрации, имели серьезные поведенче­ские аддикции, вели дезорганизованный образ жизни, отлынивали от выполнения домашних заданий и в целом от работы в ходе тера­пии; среди них чаше встречались психотики» (Ellis, 1983а, р. 185).

Таким образом, крайний уровень обеспокоенности самих кли­ентов является значительной помехой их успехам в терапии. Хотя подробное обсуждение того, какие «специальные» терапевтические методы и техники можно применить к таким клиентам, выходит за рамки данной главы (см Ellis, 1985с), надо сказать, что их много, и терапевт может использовать любые, чтобы достичь терапевтичес­кого эффекта у этих «ТК» («трудных клиентов»). Среди прочих так­тик, терапевту в первую очередь рекомендуется постоянно и настой­чиво подбадривать клиента в своем с ним взаимодействии, показывая, что если он попытается, то сможет прийти к лучшим ре­зультатам Во-вторых, мудрый терапевт убедительно покажет этим сопротивляющимся клиентам, что он, терапевт, действительно бе­зусловно их принимает со всеми их психологическими сложностя­ми и что они сами могут научиться так же принимать себя. В-треть­их, часто бывает эффективным дать клиенту понять, что его отказ работать над своими проблемами в общем и целом приведет к не­благоприятным последствиям и ненужным страданиям В-четвер­тых, терапевтам советуют проявлять гибкость в экспериментирова­нии с множеством терапевтических техник (включая и самые необычные!) в своих настойчивых попытках помочь «трудным» кли­ентам Но самое главное, РЭПТ-терапевту желательно быть хоро­шим представителем своей терапевтической системы — принимать себя и быть терпимым к дискомфорту при работе с трудными кли­ентами, в то же время придерживаясь терапевтической задачи!

Окончание терапии происходит в РЭПТ тогда, когда клиенту ста­ло значительно лучше и он хорошо освоил техники РЭПТ по само­изменению. Так, прошедшим терапию клиентам желательно уметь (1) осознавать свои «нездоровые» негативные эмоции и дисфункци­ональное поведение, когда оно имеет место быть; (2) определять иррациональные и дисфункциональные идеи, лежащие в основе этих чувств и поступков; (3) отличать иррациональные взгляды от их ра­циональной альтернативы; (4) оспаривать эти дисфункциональные идеи и (5). противодействовать им, используя когнитивные, эмоци­ональные и поведенческие методы самоизменения. Кроме того, час­то оказывается полезным организовать для своих клиентов возмож­ность прийти после окончания терапии еще на несколько сеансов, чтобы отразить свои успехи и разобраться с оставшимися препят­ствиями, мешающими этим успехам

РЭПТ ПРЕДПОЧТЕНИЯ И ОБЩАЯ РЭПТ (КПТ)

Мы уже упоминали о различиях между РЭПТ предпочтения и об­щей РЭПТ, которая, как я (А. Э.) говорил, синонимична общей ког­нитивно-поведенческой терапии (КПТ) (Ellis, 1979с, 1980b). По­звольте закончить эту главу, обозначив эти различия более детально. ^Особенности РЭПТ предпочтения таковы:

1. Имеет явную философскую направленность, что является ее центральной чертой и чего часто не хватает другим формам КБТ. Так, она подчеркивает, что люди оценивают себя, других и мир в терминах (1) рациональной, предпочитающей, гибкой и толерант­ной философии и в терминах (2) иррациональной, обязывающей, ригидной, нетерпимой и абсолютистской философии.

% Ей свойственен эюистенциально-гуманистический подход, чего лишены большинство других форм КПТ. Так, она видит человека как «цельного, целенаправленного индивида, имеющего ценность уже только потому, что он человек и он живет, она безусловно при­нимает его со всеми его ограничениями и особое внимание обра­щает на его переживания и ценности, включая его потенциалы са­моактуализации» (Ellis, 1980b, p. 327). Она также разделяет взгляды этического гуманизма, побуждая людей предпочитать интерес к че­ловеку (к себе и другим — социальный интерес) интересам к боже­ствам и материальным объектам.

3. Одобряет стремление к устойчивым и продолжительным (ос­нованным на философии), а не к симптоматическим изменениям (Ellis, 1996а).

4. Пытается помочь людям избавиться от любого оценивания себя и рассматривает понятие самооценки как саморазрушительное, побуждающее людей к условному оцениванию себя. Вместо этого она учит людей безусловному самопринятию (Ellis, 1972а,' 1976с, 1985с, 1994а, 1996b; Hauck, 1991; Mills, 1993).

3. Считает психологические нарушения отражением установки воспринимать жизнь «слишком» серьезно и таким образом одоб­ряет использование различных юмористических терапевтических методов (Ellis, 1977b, 1977с, 1981,1987а).

4. Отдает предпочтение не антиэмпирическим техникам диску-тирования, а тем, которые оспаривают философию долженствова­ния. Поскольку РЭПТ предпочтения полагает, что искажение выво­дов идет от догматических «должен», «обязан», «надо» и т. п., она приветствует исследование философского ядра эмоциональных на­рушений и оспаривание иррациональных идей, находящихся в этом ядре, а не просто опровержение антиэмпирических заключений, которые более поверхностны. РЭПТ предпочтения также вместо функционально ориентированных самоутверждений совладания чаще использует решительное логико-эмпирическое и прагматичес­кое оспаривание. Когда это возможно, РЭПТ предпочтения обучает клиентов тому, как стать своим собственным ученым, а не тому, как бездумно повторять внушенные терапевтом рациональные идеи.

5. Использует, но с осторожностью, смягчающие когнитивные методы, которые служат тому, чтобы отвлечь людей от их нездоро­вой философии (например, методы релаксации). РЭПТ предпочте­ния считает, что подобные техники предлагают клиенту кратко­срочное решение проблемы, но не побуждают его определиться со спорными вопросами и надолго изменить категоричную философию, которая лежит в основе его проблем Действительно, эти успокаива­ющие методы могут усложнить вовлечение клиента в философский диспут, потому что ему вряд ли захочется спорить в умиротворен­ном и расслабленном состоянии—к этому мотивирует эмоциональ­ный дистресс По этим причинам РЭПТ предпочтения использует методы тренинга умений и разрешения проблем параллельно с обу­чением людей работать над пониманием и изменением своих дис­функциональных убеждений, а не вместо него.

6. В отличие от других видов когнитивно-поведенческой терапии, в объяснении психологических нарушений центральную роль отда­ет понятию тревоги по поводу дискомфорта. Она определяется как «эмоциональная напряженность, которая возникает, когда человек чувствует, (1) что его жизнь или комфорт ставится под угрозу, (2) что он не должен переживать, а должен чувствовать себя легко и (3) что это ужасно (а не просто неудобно или невыгодно), когда он не получает того, что, как он полагал, должен получать» (Ellis, 1980а, р. 331). Несмотря на то что другие когнитивно-поведенческие под­ходы признают особые случаи тревоги по поводу дискомфорта (на­пример, боязнь страха [Mockay, 1984]), они не склонны признавать ее в качестве центральной подоплеки психологических проблем, как это делает РЭПТ предпочтения.

9. Чаще, чем другие подходы к КПТ, подчеркивает, что люди не- редко заставляют себя беспокоиться по поводу своих исходных на- рушений. Так, терапевт в РЭПТ предпочтения активно отыскивает вторичные или третичные симптомы нарушений и побуждает кли- ента работать над их преодолением, прежде чем перейти к основ- ной проблеме.

10. Имеет четкую теорию нарушений и их лечения, но эклектич­на или мультимодальна в своих техниках. Предпочитает одни тех--ники (например, активное оспаривание) больше других (например, когнитивное отвлечение) и стремится к глубокому или качествен­ному изменению философии там, где это возможно. Если с опреде­ленным клиентом не работает больше ничто другое, она достаточно гибка в использовании «иррациональных» или «антинаучных» ме­тодов (Ellis, 1994с, 1996а).

11. Проводит различия между «здоровыми» и «нездоровыми» негативными эмОциями. РЭПТ предпочтения считает такие нега­тивные эмоции, как грусть, раздражение, озабоченность, сожаление и разочарование «здоровыми» аффективными реакциями на нереа­лизованные желания, основанными на некатегоричной философии, считает их здоровыми, пока они не мешают целям и задачам чело­века. Однако депрессия, гнев, тревога, вина, стыд, жалость к себе й чувство неадекватности признаются обычно «нездоровыми» эмоци­ями, основанными на абсолютистских требованиях относительно нереализованных желаний. РЭПТ предпочтения рассматривает эти последние чувства как симптомы нарушения, потому что они очень часто (но не всегда) сбивают людей и мешают им конструктивно осуществлять свои цели и задачи. Другие подходы к КПТ не делают таких четких различий между «здоровыми» и «нездоровыми» нега­тивными эмоциями.

12. Приветствует скорее тех терапевтов, которые безусловно при­нимают клиента, нежели тех, кто дает им теплоту и одобрение. Дру­гие КПТ подходы не подчеркивают этой разницы. РЭПТ предпоч­тения полагает, что одобрение и теплое отношение терапевта таят в себе скрытую опасность, поскольку они могут непреднамеренно подтолкнуть клиента к усилению их потребности в любви и одобре­нии. Когда РЭПТ-терапевт безусловно принимает своих клиентов, он также служит хорошей ролевой моделью, потому что помогает клиенту принимать себя так же — безусловно.

10. Подчеркивает важность энергии и силы в противодействии иррациональной философии и поведению клиента (Dryden, 1984b; Ellis, 1979с, 1993& 1994с, 1995а, 1996а> РЭПТ предпочтения—один из немногих подходов КПТ, делающий акцент на том, что люди по большей части имеют биологическую предрасположенность к об­разованию и закреплению нарушений и часто испытывают огром­ные трудности в изменении идеологических корней этих проблем. Поскольку она придерживается такого взгляда, то призывает и те­рапевта, и клиента использовать значительную силу и энергию в раз­венчании иррациональных идей клиента.

10. Более селективна в выборе методов поведенческих измене­ний, чем другие виды КПТ. Так, она предпочитает использовать на­казание, побуждая сопротивляющихся клиентов измениться. Очень часто такие клиенты не хотят меняться, чтобы получить позитивное подкрепление, но их можно побудить к этому, чтобы они избежали сурового наказания. Более того, РЭПТ предпочтения имеет в запасе метод социального подкрепления в терапии. Она полагает, что люди настолько подвержены подкреплению, что часто поступки не адек­ватны причинам, их вызвавшим Так, они могут измениться, чтобы ублажить своего терапевта, который выступает здесь в роли соци­ального подкрепления, но, поступая так, они не обладают мотива­цией думать и действовать ради самих себя. РЭПТ предпочтения нацелена на то, чтобы помочь клиенту научиться полагаться только на себя и самому себя направлять, и поэтому иногда может исполь­зовать техники социального подкрепления. Наконец, РЭПТ пред­почтения часто приветствует использование методов наводнения и десенсибилизации in vivo вместо методов постепенной десенсиби­лизации, она утверждает, что первые лучше помогают клиентам под­нять уровень своей толерантности к фрустрации (Ellis, 1962,1983b, 1985с, 1994с, 1995а, 1996а).

Несмотря на то что РЭПТ-терапевты предпочитают использо­вать РЭПТ предпочтения всегда, когда это возможно, они не наста­ивают догматически на ее применении. Когда, по прагматическим причинам, они прибегают к общей РЭПТ, их терапевтическая прак-

тика зачастую неразличима с практикой других когнитивно-пове­денческих терапевтов.

В оставшихся главах мы покажем, как проводится РЭПТ в раз­личных терапевтических и образовательных модальностях, но сна­чала — в следующей главе — мы приведем пример из практики РЭПТ.