Индивидуальная терапия* предварительные замечания

Прохаска и Норкросс (Prochaska &; Norcross, 1983) провели иссле­дование деятельности 410 психологов, принадлежащих 29-му под­разделению Американской психологической ассоциации (психоте­рапия), и сообщили о схожем исследовании (Prochaska & Norcross, 1982) репрезентативной выборки психологов, являющихся члена­ми 12-го подразделения АПА (клиническая психология). Результа­ты этих исследований указывают на то, что члены обоих подразде­лений большую часть своего рабочего времени посвящают индивидуальной терапии (63,3% — члены 29-го подразделения и 63,5% — 12-го). Несмотря на отсутствие данных о распределении рабочего времени терапевтов различных ориентации, вряд ли мож­но предполагать, что у РЭПТ-терапевтов будет иное соотношение.

* Части данной главы заимствованы из: W. Dryden, "Therapeutic Arenas", in Dryden (1984a).

Драйден (Dryden, 1984d) утверждает, что выбор терапевтом и клиентом модальности их совместной работы зависит от ряда фак­торов. Во-первых, на терапевта влияют условия, в которых он ра­ботает. Иногда условия и нормы деятельности терапевта благопри­ятствуют проведению терапии в определенной (например, индивидуальной) модальности, налагая практические ограничения на другие формы работы. Терапевты, занимающиеся частной прак­тикой, обычно считают, что крайности такого стиля работы озна­чают, что индивидуальная терапия составляет основную часть их рабочей нагрузки. Второе, что влияет на терапевтов, — это их спо­

соб объяснения причин нарушений клиента. Поскольку РЭПТ- модель психологических расстройств подчеркивает роль индиви- дуальной системы взглядов в возникновении психологических про- блем, это может побудить практикующих терапевтов чаще работать в модальности индивидуальной терапии, нежели в дру- гих модальностях. В-третьих, большое значение здесь имеют пред- почтения клиента, что' часто существенно влияет на выбор тера- певтической модальности. '

С учетом этого, мною (А. Э.) было замечена «Я обычно учитываю желания всех своих клиентов относительно проведения индивиду­альной, супружеской, семейной или групповой психотерапии. И лишь в относительно редких случаях я настаиваю на той форме те­рапии, которая им сначала не по душе» (Dryden, 1984а, р. 15). Необ­ходимо исследовать то, как влияют на работу терапевта предпочте­ния клиента относительно модальности до терапии. У нас до сих пор нет никаких данных относительно (1) распределения терапев­тами рабочего времени по различным терапевтическим модальнос­тям, (2) факторов, которые определяют подобные решения, и (3) принципов делегирования ответственности за принятие таких ре­шений, поэтому наши рассуждения по поводу того, когда нужно (а когда — нет) работать в режиме индивидуальной терапии, в боль­шей мере определены собственным клиническим опытом

Показания к индивидуальной терапии

1. Индивидуальная РЭПТ по своей сути гарантирует клиентам полную конфиденциальность. Поэтому она показана, когда для кли­ента важно иметь возможность раскрыться без страха, что инфор­мация может быть использована против него. Некоторые клиенты особенно обеспокоены тем, как другие (например, в условиях груп­повой терапии) отреагируют на их откровенность, а это препятствует продуктивной работе в данной модальности. Также клиентам, ко­торые не могут открыть «секретную» информацию никаким дру­гим образом, лучше всего пройти индивидуальную РЭПТ. Что каса­ется иных ситуаций, переход к другой модальности может быть рекомендован позже, когда такие клиенты будут более способны и/ или настроены раскрыться перед окружающими.

2. Индивидуальная терапия по своей диадической природе дает возможность создания более близких отношений между терапев­том и клиентом, чем в присутствии других людей (например, ко-терапевта или других клиентов). Этот фактор может иметь значе­ние для тех людей, которым не удалось создать в своей жизни близ­ких отношений со значимыми людьми, и для тех, кому групповая терапия, например, может казаться слишком пугающей.

1. Индивидуальная РЭПТ может подстраиваться под темп обу­чения данного клиента. Это особенно подходит для клиентов, кото­рые в силу текущего состояния или скорости обучения нуждаются в полном и безраздельном внимании терапевта. Особенно это важно для клиентов, находящихся в состоянии замешательства, которых сложные взаимодействия, имеющие место в других модальностях, будут только отвлекать.

3. Индивидуальная РЭПТ особенно показана в случаях, когда ос­новная проблема клиента связана с его самоотношением, а не с от­ношениями с другими людьми.

4. Индивидуальная терапия может быть показана тем клиентам, которые желают дифференцироваться от других (например тем, кто решил порвать отношения и хочет разобраться с индивидуальными проблемами, сопровождающими это решение). Здесь, однако, мен гут оказаться полезными несколько совместных занятий с партне­ром, особенно если есть надежда на примирение.

5. В главе 2 мы говорили о том, что терапевту лучше менять свой терапевтический стиль с клиентами, чтобы минимизировать риск закрепления проблемы клиента неподходящим стилем интеракции. Индивидуальная РЭПТ предоставляет терапевтам возможность ва­рьировать свой интерактивный стиль без опасения, что это может навредить другим присутствующим клиентам, как это бывает при работе в других терапевтических модальностях

6. Индивидуальная терапия особенно показана клиентам, кото­рые с трудом могут разделять терапевтическое время с другими кли­ентами.

7. Показания к индивидуальной терапии могут иметь негатив­ные основания. Так, клиента могут направить на индивидуальную терапию, если работа в других терапевтических модальностях не приносит ему пользы. Клиентам, которые монополизируют терапев­тическую группу или отчуждаются настолько, что вряд ли могут по­лучить от нее какую-либо пользу, или тем, которые кажутся слиш­ком уязвимыми для семейной терапии, часто рекомендуется индивидуальная РЭПТ.

Противопоказания к индивидуальной терапии

1. Индивидуальная терапия противопоказана клиентам, которые склонны впадать в излишнюю зависимость от терапевта, особенно если эта зависимость становится настолько сильной, что может при­вести к ухудшениям

2. Индивидуальная РЭПТ в целом не поощряет близкие межлич­ностные отношения между терапевтом и клиентом, но все же меж­ду ними в ходе терапии могут сложиться тесные взаимоотношения, и поэтому клиентам, которым такая степень интимности или ее перспектива кажется крайне пугающей, вряд ли можно рекомен­довать индивидуальную РЭПТ.

3. Индивидуальная РЭПТ может быть противопоказана клиен­там, которые находят данную модальность слишком комфортной. Опираясь на идею о том, что личностные изменения быстрее про­исходят в ситуации оптимального уровня возбуждения, можно по­лагать, что индивидуальная терапия не вызовет у таких клиентов необходимого напряжения. Рэвид (Ravid, 1969) обнаружил, что предложение индивидуальной терапии клиентам, имеющим бога­тый опыт индивидуальной терапии, но все еще нуждающимся в те­рапевтической помощи, может оказаться непродуктивным

4. Индивидуальная терапия может не подойти клиентам, кото­рые считают другие модальности более терапевтичными. Например, крайне застенчивые, пугливые клиенты, которые боятся взять на себя риск, получат больше пользы от групповой терапии (если их возможно убедить поучаствовать в ней), чем от менее рискованной ситуации индивидуальной терапии. Аналогичным образом партнеры, которые могут продуктивно использовать ситуацию совместной работы в суп­ружеской терапии, часто больше выигрывают от РЭПТ этой, а не инди­видуальной модальности. Это особенно верно для тех случаев, когда партнерам удалось по большей части преодолеть собственные патоло­гические чувства по поводу своих непродуктивных отношений, и они решают вопрос повышения удовлетворенности отношениями—ситу­ация, в которой без совместного участия не обойтись (см главу 5).

Дополнительные замечания

Как только терапевт и клиент выбрали, в какой модальности они будут работать, валено обратить внимание клиента, что это реше­ние может быть пересмотрено. Клиенты могут переходить от одной модальности к другой, и поэтому в данном контексте индивидуаль­ную терапию лучше всего было бы рассматривать как часть всесто­ронней терапевтической стратегии. Переход может случаться как по позитивным, так и по негативным причинам Продуктивное дви­жение к индивидуальной терапии и от нее может происходить, ког­да клиент получил какую-либо пользу в одной модальности, но мо­жет получить еще больше, перейдя.к другой. Негативное движение к индивидуальной терапии и от нее происходит, когда клиенту не становится лучше от работы в определенной терапевтической мо­дальности.

Несмотря на то что мы привели здесь показания и противопока­зания для индивидуальной терапии, в заключение хотелось бы под­черкнуть, что состояние терапевтичс ского искусства по данному воп­росу еще далеко от полноценной разработанности. Поэтому мы бы могли посоветовать РЭПТ-терапевтам работать с клиентами в той модальности, которая им кажется наиболее продуктивной, но при­знавать это решение пробным и по большей мере эксперименталь­ным Возможно, самым лучшим способом определить, получит ли кли­ент пользу от индивидуальной терапии, фактически является работа с ним в данной модальности и отслеживание реакции на нее.

ПРОЦЕСС ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РЭПТ

В этом параграфе мы очертим начальную, промежуточную и финаль­ную фазы индивидуальной РЭПТ.

Начальная фаза индивидуальной РЭПТ

Когда клиент приходит на индивидуальную РЭПТ, скорее всего он мало или практически ничего не знает о сути данного терапевтичес­кого подхода. Поэтому основной задачей индивидуального терапев­та является введение клиента в РЭПТ, облегчение понимания сути подхода и того, как в нем рассматривается вопрос участия терапев­та и клиента. Как отмечалось в главе 2, некоторые РЭПТ-терапевты пытаются ввести клиента в РЭПТ, вовлекая их в ознакомительную дотерапевтическ/ю деятельность. Даже если используются данные методы, в ходе начальной фазы РЭПТ важно проверить понимание клиентом РЭПТ и исправить те заблуждения, которые у него еще могут оставаться. Конечно, если никакие ознакомительные дотера-певтические методы не использовались, это становится основной задачей терапевта в начальной фазе индивидуальной РЭПТ.

Некоторые РЭПТ-терапевты предлагают своим клиентам запол­нить форму, которая предоставляет основную биографическую ин­формацию, касающуюся текущих проблем клиента. В Приложении 5 представлена форма биографических данных, которой обычно пользуются терапевты в Институте РЭПТ в Нью-Йорке.

Кроме этого терапевты Института обычно просят клиента запол­нить форму личностных данных, представленную в Приложении 2. Эта форма дает терапевту информацию относительно иррациональ­ных убеждений, которые, вероятно, лежат в основе проблем клиен­та. Эти формы, однако, разработаны в качестве дополнения, а не за­мены тщательной оценки терапевтом проблем клиента.

Большинство РЭПТ-терапевтов предпочитают структурировать терапевтический процесс с самого начала, чтобы подчеркнуть то, что терапия будет сфокусирована на проблеме. Например, такие воп­росы, как «Что вас больше всего беспокоит?» или «В чем Ваша глав­ная проблема в настоящее время?», задаются, чтобы побудить кли­ента сфокусироваться на решении проблемы. На практике я (А. Э.) обычно зачитываю вслух пункт 23 формы биографической инфор­мации и прошу его/ее начать рассказывать о том, что из перечис­ленных проблем беспокоит больше всего.

Перед тем как перейти к стадии оценки РЭПТ, терапевт часто договаривается с клиентом о том, с какой проблемой они начнут^;. работать. Когда согласие достигнуто, терапевт помогает клиенту понять свою проблему в рамках формулы А—В—С, рассмотренной в главе 1. В этот момент терапевт одновременно стремится понять проблему в соответствии с формулой А—В—С и рассказать клиенту о модели А—В—С эмоциональных расстройств. В ходе этого про­цесса терапевт исправляет заблуждения, которые могут иметься у клиента относительно терапии. Так, терапевт старается показать клиенту, что РЭПТ — это форма терапии, сконцентрированная на проблеме и по своей сути обучающая, в которой терапевт часто за­нимает активную и директивную позицию. Терапевт также помо­гает клиенту осознать, что его или ее начальная задача состоит в том, чтобы научиться сосредотачиваться на когнитивных детерминантах своей проблемы.

Другие задачи, которые РЭПТ-терапевт стремится решить на на­чальной стадии индивидуальной РЭПТ, включают в себя следующие: (1) помочь клиенту понять, что в РЭПТ терапевт обычно заинтересо­ван в решении клиентом прежде всего своих эмоциональных и пове­денческих проблем и лишь потом—проблем, связанных с карьерой и окружением (Griger & Boyd, 1980); (2) создать доверительную обста­новку и помочь клиенту прояснить свои затруднения и прийти к ин-сайту относительно своей проблемы при помощи вопросов и структу­рирующих утверждений и (3) искать понимания в вопросе о том,- какое действие симптомы клиента оказывают на его/ее собственное функ­ционирование и отношения с другими. Эта последняя задача ставится с целью определения, насколько оправданным будет привлечение зна­чимых других на более поздних стадиях терапии. Если это будет необ­ходимо, вопрос о переходе к более подходящей терапевтической мо­дальности должен иметься в виду для последующего обсуждения.

Оценка. Мы уже рассматривали тему оценки в главе 2. Однако при обсуждении практики индивидуальной РЭПТ уместным будет более подробная проработка этого вопроса. Мы уже говорили о том, что РЭПТ-терапевт начинает с самой угнетающей клиента пробле­мы. Альтернативный подход заключается в работе с наиболее легко решаемой проблемой. Это делается с целью повышения доверия к терапевту и чтобы вселить надежду. Какого подхода будет придер­живаться терапевт — «решения самой волнующей проблемы» или «решения самой легкой проблемы» — зависит от того, какая такти­ка полнее вовлечет клиента в процесс терапии.

В процессе оценки терапевт ориентирован на то, чтобы помочь клиенту осознать связь между «А», «В» и «О и особенно роль пере­менной «В». Кроме того, терапевт обращает особое внимание на возможное существование «проблем по поводу проблем» (которые описаны в главе 1). Если эти проблемы второго порядка определя­ются, для терапевта важно сделать так, чтобы клиент понял, почему проблемы подобного рода оцениваются и намечаются на отработку до решения основных его проблем Так, клиенту показывают, что если он, к примеру, испытывает чувство вины за свой гнев, ему труд­нее будет работать с гневом и преодолеть его, если он не справится с виной. Однако случается, что клиент, вопреки объяснениям тера­певта, не принимает это рациональное предложение. В таком слу­чае руководящее правило для терапевта — работать на уровне, ко­торый будет принят клиентом

Терапевтическое вмешательство. После того как терапевту удалось рассмотреть проблему клиента в рамках формулы А—В— С и клиент понял и принял эту формулу, можно переходить к ста­дии Дискутирования и использовать некоторые из методик, об­суждавшихся в главе 2. Исходная цель Дискуссии — помочь клиенту понять негативные последствия его/ее иррациональных опреде­лений долженствования и позитивные результаты их рациональ­ной альтернативы. Когда это достигнуто, клиент находится на той стадии, когда ему можно предложить домашнее задание для уси­ления его рациональных и ослабления иррациональных убеждений. Как говорилось в главе 2; домашнее задание может быть преиму­щественно когнитивным, эмоциональным и/или поведенческим по своей сути, а выбор подходящего домашнего задания будет дик­товаться природой проблем клиента и,его учебными способностя­ми на текущий момент. В качестве дополнения к домашнему зада­нию (или в качестве отдельного задания) многие РЭПТ-терапевты часто предлагают клиенту прочитать ряд книг по РЭПТ; знаком­ство с этой литературой помогает клиентам быстрее и глубже осоз­нать роль дисфункциональных оценок-долженствований в своих проблемах и важность замены этих Иррациональных Взглядов на более функциональную альтернативу. С этой целью многие тера­певты в Институте выдают своим клиентам пакет памяток и пред­лагают им прочитать начальные главы моей книги (A Guide to Ralional Living, Ellis & Harper, 1997). Эта книга, однако, может показаться некоторым клиентам слишком сложной, в таком слу­чае им можно рекомендовать другие (A Rational Counseling Primer, Young, 1974a; A Guide to Personal Happiness, Ellis & Becker, 1982; How to Stubbornly Refuse to Make Yourself Miserable About Anything — Yes, Anything, Ellis, 1988; Hold Your Head Up High, Hauck, 1991 и другие работы Пола Хока).

К концу начальной фазы РЭПТ у терапевта должно сложиться понимание основных эмоциональных и поведенческих проблем кли­ента, и он, при содействии клиента, должен начать расставлять при­оритеты, чтобы придать терапевтической практике индивидуальной РЭПТ некоторую структуру. В идеале на данной стадии как тера­певт, так и клиент имеют представление и согласие относительно того, в каком порядке они будут работать с проблемами клиента.

В главе 2 нами были рассмотрены некоторые из основных пре­пятствий успеху терапии. Но на пути к терапевтическому прогрессу есть множество и других подводных камней. Было замечено (Grieger & Boyd, 1980), что общей ошибкой терапевтов на начальной стадии индивидуальной РЭПТ является недостаточная концептуальная яс­ность относительно проблем клиента. Это может произойти, если терапевт не отводит достаточное количество времени на анализ каж­дой из проблем клиента, а быстро переходит от одной к другой. Дру­гой подводный камень может возникнуть, когда терапевт либо из­лишне сосредотачивается на исторических детерминантах проблем клиента, либо стремится составить полную картину прошлого, на­стоящего и будущего клиента еще до начала терапевтического вме­шательства. Кроме этого, терапевт может допустить ошибку, уделяя слишком большое внимание терапевтическим отношениям на на­чальной стадии РЭПТ. Хотя мы признаем, что создание отношений сотрудничества между терапевтом и клиентом важно для РЭПТ, мы утверждаем, что лучше всего это было бы осуществлять, подходя к проблемам клиента по-деловому, производя корректную оценку этих проблем и помогая клиенту без промедления приступать к их преодолению. Мы утверждаем, что сосредоточение на создании от­ношений самих по себе, без постановки перечисленных задач, ме­нее действенно и эффективно.

Мы уже говорили о том, что РЭПТ — терапия образовательная, и поэтому терапевту важно помогать клиенту учиться в его собствен­ном (клиента) темпе. Если этого не сделать, то на начальной стадии РЭПТ может появиться еще один камень преткновения. Здесь те­рапевт может стать чрезмерно нетерпеливым и требовать от клиен­та кооперации на стадии, когда было бы лучше проверить степень понимания клиентом того, чему его обучали. Нетерпеливость, веду­щая к принятию излишне лекционного стиля, нередко проявляется на данной стадии. Мы рекомендуем РЭПТ-терапевтам придержи­ваться установки терпимости по отношению к учебным возможно­стям клиента и экспериментировать с различными способами ком­муникации.

Как уже подчеркивалось, успешное введение клиента в процесс РЭПТ очень важно, и основная часть этой работы зачастую прово­дится на начальной стадии терапии. Клиенты могут приходить на РЭПТ, ожидая совсем не того, что мы намерены им предложить. Так, они могут считать, исходя из своего прошлого опыта или предыду­щих знаний, что терапия должна фокусироваться на прошедших событиях или вызывать драматичное выражение подавленных эмо­ций или что она включает близкие экзистенциальные отношения между терапевтом и клиентом Если не определить, не исправить, не проработать данные ошибочные ожидания, то может случиться досрочный выход клиента из терапии или возникнуть ненужная со­противляемость клиента в ходе терапевтического процесса. Когда же такие ожидания обнаруживаются, имеет смысл спросить у кли­ента, какие факторы, по его мнению, могут оказаться полезными в решении его проблем Этот начальный вопрос часто приводит к про­дуктивному обсуждению роли клиента в терапии.

Во время этого обсуждения терапевт может воспользоваться возможностью показать клиенту, что в процессе РЭПТ ему, клиен­ту, нужно будет решать более подходящие задачи. Если ожидания и предпочтения клиента существенно расходятся с получаемым им в ходе индивидуальной РЭПТ опытом, терапевт может продолжать настаивать на том, чтобы клиент отказался от них (тем самым идя на риск досрочного выхода клиента из терапии), попытаться как можно более близко подогнать РЭПТ к предпочтениям клиента без того, чтобы предлагать ему тот вид терапии, который кажется терапевту неэффективным, или направить клиента к терапевту, ко­торый будет больше соответствовать ожиданиям и предпочтени­ям клиента.

Еще одно препятствие прогрессу клиента может встретиться на данной стадии, если клиент сосредоточен либо на Активирую­щих событиях или несчастье («А»), либо на своих чувствах или по­веденческих проблемах и симптомах («О). Здесь терапевту целе­сообразно спросить клиента, как обсуждение «А» или «С» может реально помочь решить его проблемы («G>). Этот подход исполь-' зуется и для того, чтобы инициировать плодотворную дискуссию о том, решение каких задач соответствует клиенту и терапевту в про­цессе РЭПТ. И последний камень преткновения на данной ста­дии — вера клиентов в то, что понимания и согласия с тем фактом, что их эмоциональные и поведенческие проблемы обязаны своим происхождением их дисфункциональным убеждениям, достаточ­но для устойчивого изменения проблем в пункте «С». Как обсуж­далось в главе 2, терапевту важно помочь клиентам осознать, что этот инсайт очень редко является достаточным и что если они хо­тят надолго избавиться от своих проблем, им скорее всего будет необходимо очень основательно проработать свои Иррациональ­ные Взгляды.

Промежуточная фаза индивидуальной РЭПТ

Промежуточная фаза РЭПТ характеризуется работой терапевта и клиента над закреплением Рациональных и ослаблением дисфунк­циональных Взглядов. Кроме того, терапевт определяет препятствия улучшениям у клиента в этом отношении и помогает ему их пре­одолеть. Особое внимание уделяется тому, чему клиент научился из домашних заданий и как это можно использовать в будущем Так­же нужно обратить внимание на то, чему клиент не научился из до­машних заданий, а также на блоки в процессе обучения, которые необходимо найти и преодолеть.

Проводя РЭПТ, терапевт может фокусироваться в начале каж­дого сеанса на том, что беспокоило клиента больше всего на пред­шествующей неделе, но мы считаем это не самым эффективным образом работы. Мы скорее призываем терапевта привносить в те­рапевтический процесс некоторый порядок Это достигается, когда Терапевт помогает клиенту проработать определенную проблему, прежде чем переходить к другой. Поэтому более предпочтительна некоторая преемственность от сеанса к сеансу в отношении про­блемы, с которой проводится работа.

По мере совместной работы терапевта и клиента над определен­ной проблемой, терапевт старается помочь клиенту интернализо-вать следующий процесс Во-первых, клиент определяет беспокоя­щие его эмоции и поступки, связывает их с Активирующими событиями и затем определяет свои основные дисфункциональные Взгляды. Затем клиент Дискутирует по поводу этих Взглядов и прак­тикует альтернативные рациональные убеждения, выполняя соот­ветствующие задания. Итак; в промежуточной фазе РЭПТ терапевт заинтересован не только в том, чтобы помочь клиенту разрешить свои эмоциональные и поведенческие проблемы, но и в том, чтобы помочь ему интернализовать специфические РЭПТ-методы иденти­фикации и преодоления проблем

По мере того как клиент с успехом продвигается к преодолению той или иной проблемы, степень директивности терапевта нередко снижается, поскольку он побуждает клиента практиковать самоте­рапию. Помимо этого терапевт стремится показать клиенту, что последний может справиться с подобными проблемами, которые могут возникнуть в ином контексте. Так, терапевты зачастую пла­нируют терапевтическую генерализацию у клиента различных ситуаций и работают над ней. Нельзя считать, что этот процесс про­исходит естественным образом Так, клиент, который считал, что «Я должен отлично сдавать экзамены» и успешно опроверг это убеж­дение, действуя в соответствии с альтернативными рациональными взглядами, может не справиться с оспариванием похожих убежде­ний в области любовных отношений.

Таким образом, в промежуточной фазе РЭПТ терапевт побуж­дает клиента увидеть связи между проблемами, особенно теми, ко­торые характеризуются общими дисфункциональными Взглядами. Когда клиент достиг значительных успехов в определенной пробле­ме, РЭПТ-терапевт переходит к работе с новой проблемой и может стать фактически еще более директивным, помогая клиенту иден­тифицировать, оспорить и изменить Иррациональные Взгляды, ле­жащие в основе этой новой проблемы. Однако терапевт постоянно ищет возможности подтолкнуть клиента к использованию умений, которые он или она успешно продемонстрировал(а) при решении проблемы № 1 и которые можно было бы использовать для реше­ния проблемы № 2.

В то время как в начальной фазе РЭПТ терапевт обычно отвечает за предложения относительно домашних заданий, в промежуточ­ной фазе РЭПТ он призывает клиента самому придумывать себе домашние задания, а также учит его тому, что должно включать в себя эффективное домашнее задание.

g промежуточной фазе РЭПТ еще одной основной задачей тера­певта является адекватная оценка причин терапевтического изме­нения и помощь клиенту в их осознании и извлечении из них урока. Как отмечалось в главе 2, клиенты могут делать успехи в решении своих эмоциональных и поведенческих проблем по самым разным причинам Так, клиент может демонстрировать терапевтический прогресс, потому что он успешно изменил «А» или осуществил из­менение выводов или поведения, либо, что является идеальным в РЭПТ, изменил лежащую в основе проблемы философию (т. е. кли­ент успешно опроверг свои дисфункциональные оценки-должен­ствования и заменил их рациональными оценками-предпочтения­ми). Предполагая, что клиент демонстрирует терапевтический прогресс благодаря философским изменениям, терапевт может с ус­пехом перейти к другой проблеме. Однако если изменения можно приписать одной или нескольким причинам, упомянутым выше, терапевт использует эту информацию, чтобы показать клиенту, что центральная эмоциональная или поведенческая проблема не была успешно разрешена.

Григер и Бойд (Grieger & Boyd, 1980) считают, что промежуточ­ная фаза РЭПТ характеризуется тем, что терапевт помогает клиен­ту проработать свои эмоциональные или поведенческие проблемы и пройти РЭПТ-переобучение. Для того чтобы помочь клиентам со­хранить приобретенное и предотвратить рецидивы, им выдаются брошюры-памятки (типа приведенной в Приложении 1 данной книги). Мы уже указывали на некоторые источники сопротивления,, которое может возникнуть в этих двух измерениях, но в данной фазе могут встречаться еще и другие причины. Сначала рассмотрим по­мехи со стороны терапевта. Помимо того, что терапевт не иденти­фицирует неудачные попытки клиента выполнить домашнее зада­ние и не разбирается с ними (обычная ошибка, особенно среди терапевтов-новичков), он может принять излишне лекторский или философствующий подход — чего необходимо избегать на данной фаз*. Такая позиция в целом не способствует интернализации кли­ентом методов РЭПТ по идентификации и решению проблем, как указывалось ранее.

Терапевт может препятствовать прогрессу клиента также и тем, что не помогает ему закрыть ту или иную проблему. Если терапевт постоянно спрашивает клиента в начале сеанса: «Что вас больше всего беспокоило на этой неделе?», это может закончиться тем, что они будут работать Над мириадами различных проблем клиента от неде­ли к неделе, не доведя ни одной из них до удовлетворительного за­вершения. Ошибка терапевта может заключаться и в некритичном принятии сообщения клиента о его успехах, когда терапевт не про­веряет, действительно ли улучшения клиента можно отнести к из­менению его философии. Кроме того, некоторые РЭПТ-терапевты недостаточно настойчивы на данной стадии терапии и не повторя­ют то, что уже пройдено. В данном случае терапевт допускает, что сообщение клиента о прогрессе на предыдущем сеансе необходимо означает долговременное изменение. В ответ на вопросы своего су­первизора на данную тему терапевты-новички часто говорят: «Я ра­зобрался с этим на прошлом сеансе». Эти терапевты заблуждаются, думая, что, однажды разобравшись с тем или иным вопросом, кли­ент хорошо усвоил то, что он должен был усвоить.

Как отмечалось выше, одной из основных задач клиента на про­межуточной фазе РЭПТ является усиление своих рациональных и ослабление иррациональных Взглядов. Это зачастую подразумевает серьезную работу по постоянному опровержению дисфункциональ­ных взглядов и выполнению когнитивных, эмоциональных и пове­денческих заданий, чтобы осуществить данные изменения. Само по себе изменение, как показал Молтсби (Maultsby, 1984), может быть неприятным опытом Молтсби указывает на процесс, называемый когнитивно-эмоциональным диссонансом, когда клиенты чувствут ют себя «странно» в ходе работы по закреплению своих рациональ^ ных убеждений. Григер и Бойд (Grieger & Boyd, 1980) отмечали, что это состояние может принимать самые разные формы, например, форму синдрома «Это буду не я» или «Я стану роботом». Клиенты, которым не помогли принять негативные чувства как естественную составляющую переобучения, скорее всего не будут настойчивыми в изменении своих дисфункциональных идей.

Основная причина того, что клиенты не настойчивы в осуществ­лении процесса изменения, может скрываться ив философии низ­кой толерантности к фрустрации, когда клиенты верят, что «изме­няться слишком тяжело» или «изменение должно быть легким». Терапевту важно знать о существовании подобной философии у сво­их клиентов и должным образом помочь им определить, опроверг­нуть и изменить ее. Клиенты, которые интернализовали теорию РЭПТ как сумму знаний, а не как метод работы, часто демонстриру­ют сопротивление изменениям Такие клиенты часто достаточно осведомлены в теории РЭПТ и могут цитировать целые отрывки из различных книг, иногда почти дословно, но не обязательно ведут себя в соответствии с этим знанием Им часто свойственна философия низкой толерантности к фрустрации и/или вера в то, что знания теории достаточно для того, чтобы прийти к долговременным» эмо­циональным или поведенческим изменениям

Заключительная фаза индивидуальной РЭПТ

Основная цель заключительной фазы индивидуальной РЭПТ сводит­ся к подготовке клиента к тому, чтобы в будущем стать своим соб­ственным терапевтом В заключительной фазе индивидуальной РЭПТ терапевт стремится к тому, чтобы перестать быть необходимым кли­енту. Индивидуальная РЭПТ заканчивается не тогда, когда клиент решил все свои проблемы, но тогда, когда он чувствует себя готовым справиться с оставшимися проблемами самостоятельно и уверен в своей способности разобраться с любым затруднением в будущем. Терапевт может подходить к завершению, либо со временем делая сеансы более редкими, либо определив конкретную дату окончания терапии. В обоих случаях большинство РЭПТ-терапевтов договари­ваются о последующих сеансах для того, чтобы проконтролировать улучшения клиента. В преддверии завершения терапевт может про­дуктивно использовать время сеанса, помогая клиенту предугадать, с какими проблемами тот может столкнуться в будущем, и предста­вить, как он мог бы эффективно справиться с ними, используя уме­ния РЭПТ, которые, предположительно, были интернализованы им к настоящему моменту.

Кроме того, терапевт должен определить и устранить любую склонность к зависимости, которая может появиться у клиента из-за окончания терапии. Некоторые клиенты, добившись существен­ных успехов, все же верят, что для поддержания результатов им и дальше необходима помощь терапевта. Подобная проблема может проявить себя, когда клиент, добившийся улучшения, отказывается установить дату окончания терапии или сделать встречи более ред­кими. Однако есть клиенты с достаточно серьезными нарушения­ми, их очень мало, которым, по-видимому, действительно тяжело справляться со своими проблемами самостоятельно, и в таких слу­чаях терапевт может установить для них нечастые повторные сеансы.

Некоторые терапевты не торопятся завершить терапию с кли­ентами, которые демонстрируют значительный прогресс Такиете-рапевты могут считать, что им нужно более длительное доказатель­ство прогресса клиента, чтобы убедиться в своей компетентности и, следовательно, ценности. Нет необходимости говорить, что для та­ких терапевтов крайне желательным было бы определить и опро­вергнуть эту потребность в компетентности, используя методы, опи­санные в данной книге.