Индивидуализация рэпт

Для индивидуальной РЭПТ характерно следующее: терапевт имеет дело только с одним клиентом и он стремится подогнать работу в РЭПТ к данному клиенту, не заботясь о том, что его стиль взаимо­действия (и использование индивидуально подобранной терапевти­ческой программы) может иметь обратный эффект для других кли­ентов (как, например, в супружеской, семейной или групповой те­рапии). Так, как уже было показано в главе 2, терапевт может моди­фицировать стиль участия в индивидуальной терапии в соответствии со структурой личности конкретного клиента для того, чтобы мак­симизировать обучение клиента и минимизировать возможность непроизвольного подкрепления его проблем Особенно это касает­ся индивидуализации РЭПТ в области связей (т. е. межличностных отношений терапевта и клиента) в терапевтическом альянсе (Bordin, 1979). Терапевтические связи в РЭПТ меняются со временем в за­висимости от степени улучшения клиента и от того, на какие связи клиент лучше всего реагирует.

В отношении последнего терапевт с самого начала может попро­бовать оценить, какого рода связь будет наиболее продуктивной с данным клиентом Так, терапевт может узнать у клиента (либо по­средством биографической формы, либо лично) чем, на его взгляд, характеризуется успешный терапевт и неуспешный. Терапевт мо­жет также расспросить клиента о его предшествующем опыте по­лучения помощи — формальном или неформальном — и выяснить, какие аспекты поведения другого ему помогли больше всего, а ка­кие — меньше. Однако важно воспринимать эту информацию кри­тически: то, что клиенту помогло в короткий срок, может не срабо­тать при долгосрочной терапии. Так, например, терапевт может облегчить состояние клиента на короткий срок, не изменяя его в долгосрочной перспективе (Ellis, 1972а, 1994с, 1996а). Несмотря на то, что полученная от клиента информация о возможных эффектив­ных способах взаимодействия с ним может оказаться полезной, РЭПТ-терапевт поступит мудро, если ответит на вопрос, какого рода связь будет наиболее продуктивна для данного клиента в данное время, посредством экспериментирования. Так, терапевт может ис­пробовать те или иные способы взаимодействия с различными кли­ентами и пронаблюдать, как они реагируют на разные формы тера­певтической интеракции.

Другой способ индивидуализации РЭПТ — привести в соответ­ствие цели клиента и цели терапии. Неэффективной РЭПТ часто ста­новится тогда, когда клиент хочет достичь одной цели, а терапевт ра­ботает над тем, чтобы помочь ему достичь другой. Однако мы не призываем терапевта некритично принимать цели своих клиентов как святыню. В действительности хороший РЭПТ-терапевт иногда уде­ляет некоторое время обсуждению с клиентом тех целей^ осуществ­ление которых сам клиент считает полезным, а терапевт вредным для благополучия клиента в долгосрочной перспективе. Эффективная РЭПТ, таким образом, предполагает значительную долю соглашения между терапевтом и клиентом относительно целей клиента. Важно, чтобы терапевт не настаивал догматично на том, чтобы клиент оста­вил свои нереалистические или деструктивные цели, поскольку такая настойчивость может добавить клиенту проблем!

Цели клиента могут изменяться — и меняются — со временем, и терапевт должен быть чувствителен к изменчивой природе целей клиента и пытаться прослеживать эти изменения в его высказыва­ниях. Особенно важно, чтобы РЭПТ-терапевт понимал (и помогал клиенту понять), что лежит в основе таких перемен в терапевтичес­ких целях. Помните о том, что начальные цели клиента зачастую окрашены характером его (клиента) расстройства и терапевту бу­дет выгодно призвать клиента не торопиться с фиксацией на опре­деленных целях до тех пор, пока им не будет достигнут более или менее значительный успех в преодолении своих эмоциональных и/ или поведенческих нарушений. Когда это происходит, РЭПТ-тера­певты помогают клиенту — ив этом их отличительная черта — дос­тичь его собственных индивидуализированных целей, потому что они считают, что конкретный клиент не обязан достигать удовлетворе­ния определенным образом/Так, клиента побуждают актуализиро­вать свой потенциал собственным индивидуалистическим способом (предпочтительно после значительного освобождения от эмоцио­нального или поведенческого расстройства). Таким образом, в це­лом РЭПТ-терапевт побуждает клиента сначала работать над целью преодоления своего эмоционального и/или поведенческого рас­стройства, а затем осуществлять свои индивидуалистические цели, которые сделают его счастливым

Кроме связей и целей, еще одним аспектом терапевтического альянса, где РЭПТ может индивидуализироваться, является область задач. Бордин (Bordin, 1979) подчеркивал, что каждая терапевти­ческая система предпочитает свои конкретные задачи для терапев­та и клиента, которые затем внедряются в практику данного подхо­да к терапии. В главе 2 мы рассмотрели эти задачи в разделе, посвященном терапевтическим стратегиям и главным терапевти­ческим техникам РЭПТ может принять индивидуализированный характер, если терапевт побуждает клиента выполнять задачи, наи­более подходящие для данного клиента и наиболее способствующие достижению им терапевтических целей. РЭПТ может считаться про­дуктивной, если практикуется именно таким образом (Ellis, 1980d).

Некоторые клиенты получают больше пользы, работая с техни- ками, по своей сути когнитивными, в то время как другие выигры- вают больше от выполнения задач эмоциональных (есть и такие, которым больше подходят поведенческие задачи). Мы уже указыва- ли на то, что каждая терапевтическая техника затрагивает все три модальности, однако правда и то, что одна из модальностей может доминировать. Нет строгих правил определения того, какая из те- рапевтических техник больше других подойдет данному клиенту. Однако может оказаться полезным исследовать вместе с клиентом, как он добивался продуктивных изменений в прошлом, обращая внимание на то, какой модальностью он спонтанно воспользовался сам или его подтолкнули воспользоваться. Другими словами, РЭПТ- терапевту будет полезно обратить внимание на стиль обучения сво- его клиента в прошлом и в соответствии с ним модифицировать практику РЭПТ. Еще раз оговоримся, что, возможно, самым лучшим способом определения, какая техника будет наиболее эффективной для клиента, является экспериментирование. Какие бы задачи ни выполнял клиент, РЭПТ-терапевт помогает ему (1) понять, как вы- полнение этих задач соотносится с достижением поставленных це- лей; (2) преодолевать любые препятствия на пути к успешному вы- полнению этих задач; (3) уточнить, когда и в каких условиях можно решать эти задачи. Методы когнитивной и поведенческой репети- ции, которые могут применяться в рамках сеансов, иногда оказыва- ются в этом отношении особенно полезными. v

Часто к проблемам в сфере задач можно отнести и сопротивле­ние клиента терапии. Так, мною (У. Д.) замечено, что сопротивле­ние может возникнуть, когда (1) клиент не понимает, каковы его задачи и поэтому от него трудно ожидать их выполнения; (2) кли­ент понимает свои задачи, но не понимает, как их выполнение мо­жет способствовать достижению его целей; (3) клиент понимает свои задачи, но не верит, что в состоянии их выполнить; (4) клиент пони­мает свои задачи и верит в свою способность их осуществить, но не считает, что должен серьезно поработать в целях изменения...; (5) клиент не понимает задач своего терапевта и/или не может увидеть связи между своими задачами и целями и задачами терапевта; (6) клиент может быть действительно не в состоянии осуществить свои задачи (например, некоторые клиенты недостаточно умны, чтобы проводить сократическое оспаривание); (7) терапевт не подготовил соответствующим образом клиента для понимания и исполнения последующих задач; (8) терапевт плохо справляется со своими зада­чами (например, если рн недостаточно подготовлен к применению техник РЭПТ); (9) терапевт принудительно выносит ограниченное количество задач (например, часто использует когнитивные методы и редко — поведенческие), и (10) некоторые задачи не в достаточ­ной мере способствуют осуществлению целей клиента (например, оспаривание иррациональных идей без выхода на улицу вряд ли поможет страдающим агорафобией клиентам (Emmelkamp, Kuipers, & Eggeraat, 1978)). (Dryden, 1985a, p. XI)

Типичный сеанс индивидуальной РЭПТ

Как мы уже показали, проведение индивидуальной РЭПТ может в некоторой степени варьироваться, в зависимости от того, на какой стадии терапии — начальной, промежуточной или заключитель­ной — находится клиент. Нам бы хотелось, тем не менее, дать чита­телю представление о том, как проводится «типичный» сеанс В этих целях мы решили привести пример начальной стадии терапии. Важ­но отметить, что наше описание не является строгими рамками, это, скорее, гибкое руководство к действию.

Во-первых, если клиент на предшествующем сеансе согласился выполнить домашнее задание, необходимо посвятить некоторое время обсуждению того, насколько это ему удалось. Если задание было выполнено успешно, важно проверить, был ли этот успех обус­ловлен изменением иррациональных оценок-долженствований или искаженных выводов клиента, или же он был достигнут благодаря изменению активирующего события или поведения клиента. Если клиент не модифицировал свои определения долженствования, то терапевту необходимо помочь ему это осознать и понять, насколько важно при выполнении очередного задания прийти к такому изме­нению в философии. Если возникают какие-либо проблемы с выпол­нением домашних заданий, необходимо уделить некоторое время-улаживанию этих проблем. В частности, терапевт может помочь клиенту осознать существование каких-либо иррациональных убеж­дений, препятствующих выполнению задания. Если таковые име­ются, то терапевт уделяет некоторое время оспариванию этих убеж­дений и просит повторить задание (если это уместно).

Если проблема клиента, затронутая на прошедшей неделе, в дос­таточной мере проработана, можно переходить к обсуждению дру­гой проблемы. Если проблема недостаточно проработана, на нее от­водится дополнительное время. Если допускается, что проблема проработана, то терапевт спрашивает, какая наиболее серьезная из основных проблем клиента еще не рассматривалась. Терапевт про­сит клиента кратко описать суть проблемы и использует любую воз­можность, чтобы помочь клиенту оценить ее в терминах формулы А—В—С, раскрытой в главе 1.

Используя метод образования цепочки умозаключений, тера­певт помогает клиенту идентифицировать наиболее релевантное в контексте его эмоциональной и/или поведенческой проблемы зак­лючение. Терапевт просит клиента на время представить, что это заключение верно. Перед тем как перейти на стадию Диспута, те­рапевт проверяет наличие у клиента вторичных проблем, обуслов­ленных его основными проблемами (например, депрессия из-за депрессии или тревога по поводу тревоги). Если вторичные про­блемы действительно имеются, терапевт убедительно доказывает, почему так важно еще до работы с основной проблемой посвятить некоторое терапевтическое время им Если вторичных проблем нет, терапевт может повторить проблему в форме А—В—С и продол­жать помогать клиенту увидеть связи между факторами «А», фак­торами «В» и факторами «С», особое внимание обращая на связи между «В» и «С». Эта же схема может использоваться при работе терапевта над вторичной проблемой клиента. Таким образом, те­рапевт помогает клиенту понять, что для ослабления проблемы., сначала нужно некоторое время уделить Дискутированию своих иррациональных убеждений. Затем терапевт оспаривает основные дисфункциональные Взгляды, спрашивая, существуют ли какие-либо доказательства в их пользу, например: «Где доказательства того, что...?» Терапевт помогает клиенту увидеть, что любое «доказатель­ство», которое он приводит, фактически всегда подтверждает его Рациональные Взгляды, а не Иррациональные. Например, суще­ствуют доказательства того, что для клиента было бы предпочти­тельнее быть успешным и одобряемым, но не того, что он поэтому «должен» добиваться успеха и одобрения.

Терапевт проводит этот процесс до тех пор, пока клиент не осоз­нает, что доказательства можно привести только в пользу рациональ­ных убеждений, но никак не в пользу иррациональных. После этого терапевт помогает клиенту увидеть отношение между Рациональ­ными Взглядами и конструктивными и желательными эмоциональ­ными и поведенческими изменениями. Терапевт подчеркивает, насколько важно клиенту продолжать оспаривать свои дисфункци­ональные Взгляды в условиях, обозначенных «А», и других релевант­ных ситуациях.

После того как это было проделано, терапевт договаривается с клиентом о домашнем задании, которое даст ему возможность оп­ровергнуть Иррациональное убеждение и вести Себя в соответствии с новыми Рациональными Взглядами. Как отмечалось выше, тера­певт работает осмотрительно, убеждаясь, что клиент понимает смысл выполнения задания, и помогает ему преодолеть любые сомнения, которые у него могут возникнуть в отношении выполнения зада­ния. Терапевт просит клиента быть конкретным в определении того, где и когда будет выполняться задание, и в целом сглаживает воз­можные трудности выполнения каждого задания до того, как оно будет сделано. Если уместно, терапевт организует в рамках сеанса практику (например, ролевую игру), во время которой клиент мо­жет отрепетировать задание, используя воображение и симулирую­щие упражнения.

Если позволяет время и если уместно, терапевт помогает клиен­ту идентифицировать и исправить любое искаженное умозаключе­ние, которое считалось верным, когда анализ А—В—С проводился в первый раз. Кроме того, опять-таки если позволяет время, терапевт может привлечь клиента к тренингу конструктивных умений, если ему не хватает таковых и если это относится к рассматриваемой проблеме Приведенная выше схема ясно показывает, что типичный сеанс РЭПТ последовательно структурирован. Важно повторить, что крайне желательным является понимание клиентом этой структу­ры и его согласие активно участвовать в ней.

Везде, где это возможно, терапевт стремится индивидуализиро­вать сеансы терапии, используя терапевтические стратегии и тех­ники, которые предположительно могут принести наибольшую пользу данному клиенту в данный период времени. Если предлага­ется тот или иной аудиоматериал или письменное домашнее зада­ние, оно должно отвечать терапевтическим требованиям клиента, Так, например, клиентам, которые не часто читают книги и не из­влекают из них большого прока, терапевт может посоветовать про­слушать аудиозаписи. Если клиент часто читает, но не привык к слож­ному материалу, терапевт может посоветовать популярные издания (типа A Rational Counseling Primer, Young, 1974) вместо книг по­сложнее (A Guide to Rational Living, Ellis & Harper, 1997).